גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים
Asthma - obstetric aspects
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אסתמה

גנחת הסימפונות הנה תהליך דלקתי כרוני של דרכי הנשימה ומערבת 4-8% מההריונות.

אפידמיולוגיה

4-8% מההריונות.

אטיולוגיה

פתופיזיולוגיה

חסימה הפיכה של דרכי הנשימה, הנובעת מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הסימפונות, גודש כלי דם, בצקת ברירית, והצטברות ריר. קיים גירוי סביבתי אלרגני כמו שפעת או עשן סיגריות, אבק, קור, Acetylsalicylic Acid ופעילות גופנית.

הדלקת נגרמת מתגובתיות של תאי פיטום (Mast cell), אאוזינופילים, לימפוציטים והאפיתל של הסימפונות, שמפרישים היסטמין, לויקוטריאנים (Leukotriene)‏, פרוסטגלנדינים (Prostaglandin) וציטוקינים (Cytokines).

פרוסטגלנדינים מסוג ergonovine- F גורמים להחמרה של גנחת הסימפונות.

קליניקה

הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הסימפונות, עבודת הנשימה עולה בהדרגה, מופיעים צפצופים וקוצר נשימה. הפיזור הלא שווה של האוויר יוצר אי התאמה בין אוורור לזילוח דם (Ventilation-perfusion mismatch). חומרת המחלה מתחלקת לפי תדירות ההתקפים, הופעת תסמינים בלילה, שימוש במפעילי קולטן בטא (Beta agonists), הפרעה בתפקוד היומי והשפעה על FEV1 (Forced expiratory volume in 1 second).

	intermittent	קל	בינוני	קשה
תסמינים	2≥ בשבוע	2< בשבוע	כל יום	כל היום
השכמה בלילה	2≥ בחודש	3-4 בחודש	פעם בשבוע	כל יום
טיפול במפעילי קולטן בטא	2≥ בשבוע	2< בשבוע	כל יום	מס' פעמים ביום
הפרעה בפעילות יומית	אין	הגבלה קלה	הגבלה	הגבלה קשה
FEV1	80% <	80% <	60-80%	60% >

שלבי ההידרדרות

• בשלבים הראשונים של מיעוט החמצון (Hypoxia), יש פיצוי טוב באמצעות נשימת יתר (Hyperventilation). התוצאה - בססת נשימתית קלה, לחץ חלקי של חמצן בדם (PO2) תקין, לחץ חלקי של פחמן דו-חמצני בדם (PCO2) נמוך.
• עם המשך ההיצרות מתגברת אי ההתאמה בין אוורור לזילוח דם, ומתפתח מיעוט חמצון עורקי. הלחץ החלקי של חמצן בדם יורד, הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני מתחיל לעלות, אך באופן פרדוקסלי נמדד תקין.
• בשלבים המתקדמים, המאמץ הנשימתי נחלש ומתחילה צבירת פחמן דו-חמצני, במקביל לירידה נוספת בלחץ החלקי של חמצן בדם.

העלייה בגובה הסרעפת בהיריון מביאה לירידה בקיבולת השארית התפקודית (FRC, ‏Functional Residual Capacity). הדבר מעמיד את הנשים ההרות בסכנה למיעוט חמצון גם בשלבים קלים של ההתקף/ מחלה.

השפעות ההיריון על גנחת הסימפונות

1/3 משתפרות, 1/3 מחמירות, 1/3 לא משתנות. נשים עם מחלה קשה נוטות יותר לפתח התלקחויות במהלך ההיריון. יש שדיווחו על סיכון מוגבר פי 18 להתלקחות לאחר ניתוח קיסרי בהשוואה ללידה רגילה.

טיפול

ניהול בהיריון

בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף להתלקחויות במהלך ההיריון. בגנחת סימפונות קלה או שנשלטת היטב (Well controlled) נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.

גנחת סימפונות קשה או שאיננה נשלטת היטב (Poorly controlled) קשורות לרעלת היריון, לידה מוקדמת, עיכוב בגדילה התוך רחמית(IUGR, ‏Intrauterine Growth Retardation) או תינוק קטן לגיל ההיריון (SGA, ‏Small for Gestational Age) , שיעור מוגבר של ניתוחים קיסרים ותחלואה ותמותה אימהית. המטרה בהיריון: שמירה על חמצון ומניעת אירועים של מיעוט חמצון.

תפקודי ריאות

המדד הטוב ביותר לחומרת המחלה הוא מדידת:

• Forced Expiratory Volume 1 sec = FEV1
• Peak Expiratory Flow Rate = PEFR -

FEV1 קטן מ- 1 ליטר או 80% מהצפוי נחשב פתולוגי.

ה- PEFR נמצא בקורלציה ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל בדקה.

נשים עם גנחת הסימפונות moderate-severe צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.

הטיפול בהיריון כולל

• הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם גנחת הסימפונות.
• מעקב אחר תפקודי הריאות - PEFR ו-FEV1
• מניעת טריגרים.
• טיפול תרופתי מתאים בטיפול המינימלי שישמור על איזון.

טיפול תרופתי

1. β אגוניסטים: מסייעים לטיפול בברונכוספאזם. קטגוריה C. יש לבצע מעקב אישי באמצעות PEFR.
   • טווח קצר: ונטולין (סלבוטמול), בריקלין (טרבוטלין)
   • טווח ארוך: Oxis ,serevent.
2. סטרואידים: מטפלים בתהליך הדלקתי. משאף -כל 3-4 שעות. הסטרואידים במשאף אינם עוברים שליה. Budenoside (בודיקורט) עדיף בהיריון.
3. טאופילין - מתיל קסנטין נחשב ברונכו-דילטור ואנטי אינפלמטורי. פחות בשימוש מאז כניסת הסטרואידים במשאף. דורש מעקב רמות בדם.
4. כרומולין סודיום: מייצב תאי מאסט. אינו יעיל בטיפול אקוטי. יעיל בטיפול כרוני.
5. אנטי-לויקוטריאנים (singulair) - במתן PO או בשאיפה. אינם יעילים בטיפול אקוטי.
6. אנטי כולינרגי - Ipratropium bromide =ארובנט.

במחלה אינטרמיטנטית קלה: β אגוניסטים לפי הצורך.

מחלה פרסיסטנטית קלה: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או קרומולין/ סינגולייר/ טאופילין.

במחלה פרסיסטנטית בינונית: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או בינוני ו- β אגוניסטים ארוכי טווח או לויקטוריאנים או טאופילין.

במחלה פרסיסטנטית קשה: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון גבוה ו- β אגוניסטים ארוכי טווח. אם צריך, סטרואידים PO ו/או טאופילין.

בזמן התקף

• הטיפול כמו באישה לא בהיריון. ההבדל: אשפוז בקלות יתר.
• חמצן במסיכה, ומעקב באוקסימטר.
• המטרה: PO2 מעל 60 ממ"כ וסטורציה מעל 95%.
• נעקוב אחר PEFR או FEV1 .
• ניטור עוברי.
• קו טיפולי ראשון: β אגוניסטים: טרבוטלין, אפינפרין.
• סטרואידים במשאף .
• בהתקף קשה: ארובנט.
• בהעדר תגובה לטיפולים עד כה, נעבור לטיפול IV: מתילפרדניזולון 40-60 IV מ"ג כל 6 שעות. (או פרדניזון PO).

סטטוס אסמטיקוס: אין תגובה לאחר 30-60 דקות טיפול. עייפות נשימתית, צבירת CO2 והיפוקסמיה מהווים אינדיקציות להנשמה !

בלידה

אם האישה טופלה בסטרואידים סיסטמיים (לא במשאף) במהלך 4 השבועות לפני הלידה, יש לתת לה stress dose של סטרואידים בלידה. לרוב הידרוקורטיזון 100 מ"ג כל 8 שעות במהלך הלידה ו-24 שעות שאחריה.

• יש למדוד PEFR או FEV1 בקבלתה.
• אפשר להשתמש בפיטוצין, PGE1 ו- PGE2.
• לא לתת PGF2a או ergonovine (מטרגין).
• בקיסרי: אינטובציה יכולה לגרות ברונכוספאזם קשה.

טרטוגניות אפשרית: סטרואידים, אפינפרין.

פרוגנוזה

תוצאות ההיריון

תוצאות ההיריון טובות לרוב, בעיקר בהעדר מחלה קשה.

שיעור יתר ל.ד: 11%, 12% - IUGR, לידה מוקדמת -12%.

יש מחקרים שהראו עליה גם ^PROM ובהיפרדות שליה ובשיעור הניתוחיים הקיסריים. מחקר של ^MFMU הראה שה-FEV1 היה ביחס ישר למשקל הלידה - וביחס הפוך ליתר ל.ד ולידה מוקדמת. שיעור התחלואה והתמותה האימהיים גבוה כאשר נדרשת הנשמה מלאכותית בהיריון.

ביבליוגרפיה

• Willians 23rd 996, ACOG 90 February 2008

ראו גם

• לנושא הקודם: מום בתעלה העצבית - Neural tube defect
• לנושא הבא: זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון