כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "גרורות מוחיות - טיפול קרינתי - Brain metastases - radiation therapy"
| שורה 60: | שורה 60: | ||
==רדיוכירורגיה סטראוטקטית (SRS-Stereotactic Radiosurgery)== | ==רדיוכירורגיה סטראוטקטית (SRS-Stereotactic Radiosurgery)== | ||
| − | רדיוכירורגיה היא היום תחליף לכירורגיה רגילה. | + | [[רדיוכירורגיה]] היא היום תחליף לכירורגיה רגילה. העקרון העומד בבסיסה הוא מתן קרינה בצורה מרוכזת למטרה בודדת או למספר מוגבל של מטרות תוך-גולגולתיות. רדיוכירורגיה מתבצעת ע"י מכשיר [[קובלט]] (Gamma Knife) או ע"י [[מאיץ קווי]] (Linac). התפלגות מנת הקרינה והתוצאות הקליניות זהות לחלוטין בשתי השיטות, ובמדינת ישראל נעשה שימוש במאיצים קוויים בלבד. |
| − | + | תהליך הרדיוכירורגיה כולל מספר שלבים: בתחילה מקבעים מסגרת סטראוטקטית לראש המטופל (חשוב לציין שלאחרונה המסגרות החודרניות מוחלפות במסכות קשיחות מפלסטיק שאינן חודרניות), לאחר מכן מבצעים סימולציית CT עם המסגרת על ראש החולה. סימון המטרה ואיברים בריאים (עיניים, עצב אופטי, כיאזמה ואחרים) נעשה באמצעות MRI מקדים. | |
| + | |||
| + | לאחר מכן, תוכנה ייעודית מבצעת חיבור (Fusion) בין ה-MRI ל-CT-תכנון. השלב הבא הוא בניית שדות וחישוב המנה ע"י פיזיקאי. לאחר מכן, כאשר תוכנית הטיפול נבדקת ומאושרת ע"י רופא, המטופל מקבל את הטיפול ומיד לאחר סיום הקרינה מורידים את המסגרת. גודל הגרורות במוח המתאימות לטיפול ברדיוכירורגיה הוא מספר מ"מ עד 4-3 ס"מ. | ||
בעשור אחרון פורסמו מאות מחקרים קליניים רטרוספקטיביים שבדקו תוצאות של רדיוכירורגיה עם או בלי קרינה כל מוחית. התוצאות דומות ברוב העבודות: מנת הקרינה היתה בסביבות 15-20Gy, ב-90%-80% של המקרים הושגה בקרה מקומית בשנה ראשונה, לא נמצאה תלות בין מספר הגרורות לבקרה מקומית וההישרדות החציונית הייתה 12-6 חודשים. | בעשור אחרון פורסמו מאות מחקרים קליניים רטרוספקטיביים שבדקו תוצאות של רדיוכירורגיה עם או בלי קרינה כל מוחית. התוצאות דומות ברוב העבודות: מנת הקרינה היתה בסביבות 15-20Gy, ב-90%-80% של המקרים הושגה בקרה מקומית בשנה ראשונה, לא נמצאה תלות בין מספר הגרורות לבקרה מקומית וההישרדות החציונית הייתה 12-6 חודשים. | ||
גרסה מ־15:06, 25 בדצמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| גרורות מוחיות - טיפול קרינתי | ||
|---|---|---|
| Brain metastases - radiation therapy | ||
| יוצר הערך | ד"ר סווטלנה זלמנוב-פיירמן
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גידול מוחי
גרורות מוחיות הן הגידול התוך-מוחי השכיח ביותר אצל מבוגרים. כ-10% עד 30% מחולי הסרטן מפתחים גרורות במוח, והן גורמות לתמותה בחלק ניכר של החולים האונקולוגיים.[1]
שכיחות הגרורות במוח תלויה בסוג הסרטן. ב-50% מהמקרים הגרורות הן של סרטן הריאה. גידולים אחרים בעלי נטייה לשלוח גרורות למוח הם סרטן השד, סרטן ממקור לא ידוע ומלנומה. גרורות מוחיות הן נדירות ביותר במקרים של סרטן הלבלב, סרטן הערמונית, סרטן חלל הפה, סרטן הלרינקס וסרטן העור.[2]
לאחרונה אנו עדים לעלייה בשכיחות של גרורות מוחיות הנובעת משיפור בטיפול במחלת סרטן שמביא להישרדות ארוכה יותר (לדוגמה: Herceptin (Trastuzumab) ובסרטן שד), וכן מהגילוי המוקדם במקרים של גידולים עם נטייה ידועה לשליחת גרורות למוח.
גרורות מוחיות חייבות להיכלל באבחנה המבדלת של כל חולה סרטן המפתח סימנים נוירולוגיים חדשים. סימנים קליניים שכיחים הם כאבי ראש, חולשה מוקדית בגפיים, שינוים במצב הנפשי, פרכוסים ואטקסיה. לעיתים יסתמנו סימנים נוירולוגיים חריפים עקב דימום בתוך גרורה מוחית. יחד עם זאת, רק נתח קטן מהחולים עם גרורות מוחיות הם סימפטומטיים, הודות לבדיקות הדימות הרגישות המבוצעות כיום מראש ככלי לאיתור.
ככלל, הפרוגנוזה של חולים עם גרורות במוח היא גרועה מאוד, וההישרדות החציונית ללא טיפול היא של כחודש אחד בלבד.[2]
שני הגורמים שהכי משפיעים על הפרוגנוזה הם המצב התפקודי של החולה ונוכחות מחלה חוץ-מוחית. לאחר אנליזה של 1,200 חולים עם גרורות במוח הוגדרו 3 קבוצות חולים (RPA Classes – Recursive Partitioning Analysis):
- 1 RPA Class - כוללת חולים במצב תפקודי טוב - KPS >70 (Karnofsky Performance Status), גיל פחות מ-65, ואין עדות למחלה חוץ-מוחית. ההישרדות החציונית בקבוצה זאת היא 7.1 חודשים.
- ל-RPA Class 3 שייכים חולים עם KPS קטן מ-70. אצלם ההישרדות החציונית היא 2.3 חודשים בלבד.
- שאר החולים נמצאים ב-RPA Class 2 וההישרדות החציונית שלהם היא 4.2 חודשים.[3]
בהרבה מקרים היום גרורות מוחיות מתגלות מוקדם יחסית, כאשר החולים עדיין א-תסמיניים, וניתן להציע להם טיפול אגרסיבי מקומי, כמו כירורגיה או רדיוכירורגיה. לחולים המתאימים לטיפולים האלה יש פרוגנוזה טובה יותר, עם הישרדות חציונית של 14 עד 21 חודשים.[4][5][6]
טיפול בגרורות מוחיות
הטיפול בגרורות מוחיות מתחיל ברוב המקרים ממתן סטרואידים, שלרוב משפרים סימנים נוירולוגיים ומורידים בצקת מוחית. על אף שניסיון קליני הוכיח יעילות של סטרואידים באופן חד-משמעי, הצורך במתן Dexamethasone בחולים א-תסמיניים נותר שנוי במחלוקת.
טיפול קרינתי (Whole Brain Radiotherapy)
ההשפעה החיובית של קרינה על המוח לטיפול בגרורות ידועה לפחות מזה 50 שנה. הקרנת המוח מביאה לשיפור קליני ב-60% מהמקרים, וההישרדות החציונית עולה ל-3-6 חודשים בהשוואה ל-1-2 חודשים ללא טיפול.
למרות שבוצע מספר רב של מחקרים קליניים בנושא, אין עדיין קונצנזוס לגבי הפרקציונציה והמנה האופטימלית. ברוב המקרים מקובל לתת 30Gy ב-10 מקטעים. מנות גדולות יותר בכל מקטע גורמות לעלייה בתופעות לוואי מאוחרות (Late Radiation Toxicity), ולכן מותר להציע קרינה "מקוצרת" במקטעים גדולים (לדוגמה: 20Gy ב-5 מקטעים) רק למטופלים עם תוחלת חיים קצרה.[1] מומלץ להימנע מטיפול "מקוצר" אצל חולים שבהם גרורות מוחיות הן סימן קליני ראשון של מחלת הסרטן ושעוד לא קיבלו טיפול כימי סיסטמי. הן תהליך המחלה והן התגובה לכימותרפיה אצל חולים אלו עוד לא ידועים, והם יכולים להישאר בחיים תקופה מספיק ארוכה בכדי לפתח תופעות לוואי מאוחרות.[7][8]
אצל חולים ב-RPA Class 1 (עם פרוגנוזה טובה) מקובל להשתמש בטיפולים ארוכים יותר, עם מנות קרינה נמוכות יותר לכל מקטע, לדוגמה: 15 מקטעים של 2.5Gy או 20 מקטעים של 2Gy.
מקובל לחלק תופעות לוואי של טיפול קרינתי ל-3 קבוצות: חריפות (Acute), חריפות-מאוחרות (Acute Delayed) ומאוחרות (Delayed).
תופעות לוואי חריפות מתרחשות במהלך הטיפול ומיד לאחר סיומו, וכוללות: כאבי ראש, בחילות, הקאות, החמרה בסימפטומים נוירולוגיים מוקדיים ורפיון (Drowsiness). הסיבה לכל אלה היא בצקת מוחית, וטיפול בסטרואידים משפר את הסימפטומים.
תופעות לוואי חריפות מאוחרות מתרחשות במהלך 1-6 חודשים מסיום הטיפול הקרינתי. סימנים קליניים אופייניים הם כאבי ראש, ישנוניות, עייפות והחמרה בסימנים נוירולוגיים קיימים. דמייליניזציה מפוזרת היא כנראה האחראית לתופעות אלה, והן בדרך כלל חולפות לבד ללא טיפול (Self-Limited).[9]
תופעות לוואי מאוחרות, הכוללות ירידה בזיכרון, ירידה קוגניטיבית וירידה בריכוז מופיעות 6 חודשים ויותר לאחר סיום הטיפול הקרינתי ורק מחמירות עם הזמן. שכיחות תופעות אלו אינה ברורה מכיוון שבמקרים רבים לא ניתן להבדיל בינן לבין התקדמות המחלה המוחית. המחקר המפורסם ביותר בתחום, שפורסם ב-1989, מדווח על שכיחות דמנציה של 11% במהלך 10 שנים אצל מטופלים לאחר טיפול קרינתי, ללא חזרה של גרורות במוח.
ידוע שההיפוקמפוס הוא החלק במוח האחראי על יכולת לימוד, זיכרון וריכוז, ויש מחקרים שהראו רגישות יתר של ההיפוקמפוס לקרינה מייננת.[10] כיום נעשים מאמצים להקטין את תופעות הלוואי של הטיפול הקרינתי למוח, וטכניקות חדשות ברדיותרפיה, כמו Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) ו-Rapid Arc מאפשרות להקטין משמעותית את כמות הקרינה לאזור ההיפוקמפוס ללא פגיעה בהתפלגות הקרינה בשאר המוח.
טיפול ניתוחי
כריתה כירורגית של גרורות משמשת לאבחנה פתולוגית, להקלה של אפקט-מסה, לשיפור בקרה מקומית ולטיפול אחרון (Salvage) לאחר כישלון של קרינה. לאחרונה פורסמו שני מחקרים קליניים בפאזה 3 שבדקו יעילות של כריתה כירורגית של גרורה בודדת לאחר טיפול קרינתי לעומת טיפול קרינתי בלבד.[11][12] כריתה כירורגית של הגרורה לאחר קרינה שיפרה הישרדות כללית מ-3.5 ל-10 חודשים במחקר הראשון ומ-6 חודשים ל-10 חודשים במחקר השני. חשוב לציין שבשתי עבודות אלו נכללו רק חולים במצב תפקודי טוב.
רדיוכירורגיה סטראוטקטית (SRS-Stereotactic Radiosurgery)
רדיוכירורגיה היא היום תחליף לכירורגיה רגילה. העקרון העומד בבסיסה הוא מתן קרינה בצורה מרוכזת למטרה בודדת או למספר מוגבל של מטרות תוך-גולגולתיות. רדיוכירורגיה מתבצעת ע"י מכשיר קובלט (Gamma Knife) או ע"י מאיץ קווי (Linac). התפלגות מנת הקרינה והתוצאות הקליניות זהות לחלוטין בשתי השיטות, ובמדינת ישראל נעשה שימוש במאיצים קוויים בלבד.
תהליך הרדיוכירורגיה כולל מספר שלבים: בתחילה מקבעים מסגרת סטראוטקטית לראש המטופל (חשוב לציין שלאחרונה המסגרות החודרניות מוחלפות במסכות קשיחות מפלסטיק שאינן חודרניות), לאחר מכן מבצעים סימולציית CT עם המסגרת על ראש החולה. סימון המטרה ואיברים בריאים (עיניים, עצב אופטי, כיאזמה ואחרים) נעשה באמצעות MRI מקדים.
לאחר מכן, תוכנה ייעודית מבצעת חיבור (Fusion) בין ה-MRI ל-CT-תכנון. השלב הבא הוא בניית שדות וחישוב המנה ע"י פיזיקאי. לאחר מכן, כאשר תוכנית הטיפול נבדקת ומאושרת ע"י רופא, המטופל מקבל את הטיפול ומיד לאחר סיום הקרינה מורידים את המסגרת. גודל הגרורות במוח המתאימות לטיפול ברדיוכירורגיה הוא מספר מ"מ עד 4-3 ס"מ.
בעשור אחרון פורסמו מאות מחקרים קליניים רטרוספקטיביים שבדקו תוצאות של רדיוכירורגיה עם או בלי קרינה כל מוחית. התוצאות דומות ברוב העבודות: מנת הקרינה היתה בסביבות 15-20Gy, ב-90%-80% של המקרים הושגה בקרה מקומית בשנה ראשונה, לא נמצאה תלות בין מספר הגרורות לבקרה מקומית וההישרדות החציונית הייתה 12-6 חודשים.
טכנולוגיות מודרניות של רדיוכירורגיה מאפשרות לטפל במספר רב של גרורות במוח. השאלה היא מהו מספר הגרורות שעבורו כבר לא תהיה תועלת מרדיוכירורגיה? (How many are too many to treat?) בהיעדר תשובה ברורה בספרות, ברוב בתי החולים בעולם קובעים הנחיות מקומיות. חשוב לבחור חולים במצב תפקודי טוב וללא עדות למחלה מחוץ למוח. חולים אלו יכולים ליהנות מרדיוכירורגיה במקרים של מספר רב של גרורות במוח.
רדיוכירורגיה (בדומה לכירורגיה רגילה) נבדקה במחקרים קליניים פאזה 3 לאחר קרינה למוח לעומת קרינה למוח בלבד. הוכח חד-משמעית (Level 1 Evidence) שתוספת רדיוכירורגיה לקרינה למוח במקרים של 3-1 גרורות אצל חולים במצב תפקודי טוב משפרת הישרדות ובקרה מקומית.[13]
קרינה למוח לאחר רדיוכירורגיה או כירורגיה (Postoperative Whole Brain Radiotherapy)
אין תשובה ברורה לשאלה אם חולים זקוקים לקרינה למוח לאחר שעברו רדיוכירורגיה או כריתה כירורגית. הנושא נבדק במספר מחקרים קליניים פאזה 3.[14][15] חולים עם גרורות בודדות במוח חולקו באופן שרירותי לשתי קבוצות טיפול: כריתת הגרורה בלבד או כריתת גרורה עם קרינה מיידית למוח. החולים שקיבלו קרינה פיתחו פחות הישנויות מקומיות במוח, ותמותה מסיבות נוירולוגיות הייתה נמוכה באופן משמעותי אצל אלו שהוקרנו (14% לעומת 44%). עם-זאת, ההישרדות החציונית הייתה זהה בשתי הקבוצות.
מחקר פאזה 3 אחר בדק רדיוכירורגיה בלבד לעומת רדיוכירורגיה עם קרינה מיידית למוח. ההישרדות החציונית הייתה זהה בשתי הקבוצות, אבל ההישנות במוח נצפתה ב-47% בקבוצה של רדיוכירורגיה + קרינה כל מוחית, לעומת 74% בקבוצה של רדיוכירורגיה בלבד.[16]
המסקנה ממחקר זה היא שתוספת קרינה למוח לאחר רדיוכירורגיה או כירורגיה לא משפרת הישרדות כללית, אבל מורידה באופן משמעותי את הסיכוי לחזרת הגרורה במוח.
לאי-שימוש בקרינה למוח במקרים של גידולים עמידים לקרינה, כגון סרטן כליה, יכולות להיות השלכות חמורות, מכיוון שמנת הקרינה לגרורה במקרים של שילוב רדיוכירורגיה + קרינה כל מוחית היא גבוהה יותר.
לא ניתן להתעלם מתוצאות של מחקרים קליניים פאזה 3, לכן קרינה כל-מוחית לאחר רדיוכירורגיה או טיפול ניתוחי רגיל נחשב כיום לטיפול סטנדרטי.
מסקנות
קרינה כל מוחית (Whole Brain Radiotherapy) נשארת טיפול סטנדרטי ויעיל במקרים של גרורות מרובות במוח. למרות הטיפול, הפרגנוזה של החולים נשארת גרועה, ולא ניתן לרפאם. התקדמות בטכניקת ההקרנות בשנים אחרונות מאפשרת אופטימיות זהירה במקרים נבחרים היטב של חולים במצב כללי טוב, ללא עדות למחלה חוץ-מוחית ו-3-1 גרורות במוח.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 De Vita. Hellman and Rosenberg‘s Cancer, Principles and Practice of Oncology. 8th edition
- ↑ 2.0 2.1 Delattre JK, Krol G, et al. Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988;45:741-744
- ↑ Gaspar L, Scott C, et al. Recursive Partitioning Analysis (RPA) of prognostic factors in three RTOG brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-751
- ↑ Sneed PK, Suh JH, et al. A multi-institutionalreview of radiosurgery alone vs. radiosurgery with whole brain radiotherapy in the initial management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(3):519-526
- ↑ Agboola O, Benoit B, et al. Prognostic factors derived from recursive partition analysis (RPA) of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials applied to surgically resected and irradiated brain metastatic cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(1):155-159
- ↑ Tendulkar RD, Liu SW, et al. RPA classification has prognostic significance for surgically resected single brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(3):810-817
- ↑ Perez and Brady‘s. Principles and Practice of Radiation Oncology, Fifth edition
- ↑ de Angelis L M, Delattre JV, et al. Radiation Induced dementia in patients cured of brain metastases. Neurlog 1989;39:789-796
- ↑ van der Kogel J. Radiation induced damage in the central nervous system. Br J Cancer1986;(Suppl 7):207-217
- ↑ Peissner W, Kocher M, Treuer H, et al. Ionizing radiation-induced apoptosis of proliferating stem cells in the dentate gyrus of the adult rat hippocampus. Brain Res Mol Brain Res 1999;71(1):61-68
- ↑ Patchell RA, Tibbs PA. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. NEJM 1990;322(8):494-500
- ↑ Noordijk EM, Vecht CJ, et al. The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:711-717
- ↑ Andrews DW, Scott CB, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with on to three brain metastases: Phase III results of the RTOG 9508 randomized trial. Lancet 2004;363:1665-1672
- ↑ Patchell RA, Tibbs PA, et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 1998;280(17):1485-1489
- ↑ Rades D, Raabe A, et al. Treatment of solitary brain metastasis. Resection followed by whole brain radiation therapy (WBRT) and a radiation boost to the metastatic site. Strahlenther Onkol 2004;180(3):144
- ↑ Aoyma H, Shirato H, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases. JAMA 2006;295:2483-2491
קישורים חיצוניים
- גרורות מוחיות: טיפול קרינתי, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר סווטלנה זלמנוב-פיירמן