כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "גרורות מוחיות - טיפול קרינתי - Brain metastases - radiation therapy"
| שורה 18: | שורה 18: | ||
בזמן האחרון יש עלייה בשכיחות גרורות במוח בשל מספר גורמים: שיפור בטיפול במחלת סרטן שמביא להישרדות ארוכה יותר (לדוגמה: Herceptin בסרטן שד), וכן גילוי מוקדם במקרים של גידולים עם נטייה ידועה לשליחת גרורות למוח. | בזמן האחרון יש עלייה בשכיחות גרורות במוח בשל מספר גורמים: שיפור בטיפול במחלת סרטן שמביא להישרדות ארוכה יותר (לדוגמה: Herceptin בסרטן שד), וכן גילוי מוקדם במקרים של גידולים עם נטייה ידועה לשליחת גרורות למוח. | ||
| − | גרורת במוח חייבות להיכלל באבחנה מבדלת של כל חולה סרטן המפתח סימנים נוירולוגיים חדשים. סימנים קליניים שכיחים הם כאבי ראש, חולשה פוקלית בגפיים, שינוים במצב מנטלי, פרכוסים | + | גרורת במוח חייבות להיכלל באבחנה מבדלת של כל חולה סרטן המפתח סימנים נוירולוגיים חדשים. סימנים קליניים שכיחים הם [[כאבי ראש]], חולשה פוקלית בגפיים, שינוים במצב מנטלי, [[פרכוסים]] ו[[אטקסיה]]. לפעמים דימום בתוך גרורה במוח יכול לגרום לסימנים נוירולוגיים חריפים. אולם, רק מספר קטן של חולים עם גרורות במוח היום הוא סימפטומטי, מכיוון שביותר ויותר מקרים מבצעים מראש בדיקות דימות וגם בדיקות הדימות היום רגישות יותר. |
| + | |||
השכיחות של גרורות במוח תלויה בסוג הסרטן. 50% מהמקרים של גרורות במוח הם מסרטן ריאה. גידולים אחרים עם נטייה לשלוח גרורות למוח הם סרטן שד, סרטן ממקור לא ידוע ומלנומה. מצד שני, גרורות במוח נדירות ביותר במקרים של סרטן לבלב, ערמונית, חלל הפה, לרינקס ועור.{{הערה|שם=הערה2|Delattre JK, Krol G, et al. Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988;45:741-744}} | השכיחות של גרורות במוח תלויה בסוג הסרטן. 50% מהמקרים של גרורות במוח הם מסרטן ריאה. גידולים אחרים עם נטייה לשלוח גרורות למוח הם סרטן שד, סרטן ממקור לא ידוע ומלנומה. מצד שני, גרורות במוח נדירות ביותר במקרים של סרטן לבלב, ערמונית, חלל הפה, לרינקס ועור.{{הערה|שם=הערה2|Delattre JK, Krol G, et al. Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988;45:741-744}} | ||
גרסה מ־14:34, 29 באוקטובר 2013
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| גרורות מוחיות - טיפול קרינתי | ||
|---|---|---|
| Brain metastases - radiation therapy | ||
| יוצר הערך | ד"ר סווטלנה זלמנוב-פיירמן
|
|
גרורות במוח הן הגידול התוך-מוחי השכיח ביותר אצל מבוגרים. כ-10% עד 30% מחולי הסרטן מפתחים גרורות במוח. גרורות במוח גורמות לתמותה בחלק ניכר של החולים האונקולוגיים.[1]
בזמן האחרון יש עלייה בשכיחות גרורות במוח בשל מספר גורמים: שיפור בטיפול במחלת סרטן שמביא להישרדות ארוכה יותר (לדוגמה: Herceptin בסרטן שד), וכן גילוי מוקדם במקרים של גידולים עם נטייה ידועה לשליחת גרורות למוח.
גרורת במוח חייבות להיכלל באבחנה מבדלת של כל חולה סרטן המפתח סימנים נוירולוגיים חדשים. סימנים קליניים שכיחים הם כאבי ראש, חולשה פוקלית בגפיים, שינוים במצב מנטלי, פרכוסים ואטקסיה. לפעמים דימום בתוך גרורה במוח יכול לגרום לסימנים נוירולוגיים חריפים. אולם, רק מספר קטן של חולים עם גרורות במוח היום הוא סימפטומטי, מכיוון שביותר ויותר מקרים מבצעים מראש בדיקות דימות וגם בדיקות הדימות היום רגישות יותר.
השכיחות של גרורות במוח תלויה בסוג הסרטן. 50% מהמקרים של גרורות במוח הם מסרטן ריאה. גידולים אחרים עם נטייה לשלוח גרורות למוח הם סרטן שד, סרטן ממקור לא ידוע ומלנומה. מצד שני, גרורות במוח נדירות ביותר במקרים של סרטן לבלב, ערמונית, חלל הפה, לרינקס ועור.[2]
הפרוגנוזה של חולים עם גרורות במוח גרועה מאוד, הישרדות חציונית ללא טיפול היא של כחודש אחד בלבד.[2]
המצב התפקודי של החולה ונוכחות מחלה חוץ-מוחית הם הגורמים המשפיעים ביותר על הפרוגנוזה. לאחר אנליזה של 1,200 חולים עם גרורות במוח הוגדרו 3 קבוצות חולים (RPA Classes – Recursive Partitioning Analysis): 1 RPA Class - כולל חולים במצב תפקודי טוב - KPS >70, גיל פחות מ-65, ואין עדות למחלה חוץ-מוחית. הישרדות חציונית בקבוצה זאת = 7.1 חודשים. ל-RPA Class 3 שייכים חולים עם KPS פחות מ-70. אצלם הישרדות חציונית של 2.3 חודשים בלבד. שאר החולים נמצאים ב-RPA Class 2 וההישרדות החציונית שלהם היא 4.2 חודשים.[3]
בהרבה מקרים היום גרורות במוח מתגלות מוקדם יחסית, כאשר החולים עדיין א-סימפטומטיים, וניתן להציע להם טיפול אגרסיבי מקומי, כמו כירורגיה או רדיוכירורגיה. לחולים המתאימים לטיפולים האלה יש פרוגנוזה טובה יותר, עם הישרדות חציונית של 14 עד 21 חודשים.[4][5][6]
טיפול בגרורות במוח
הטיפול ברוב המקרים מתחיל ממתן סטרואידים, שברוב המקרים משפרים סימנים נוירולוגיים ומורידים בצקת במוח. אף שניסיון קליני הוכיח יעילות של סטרואידים באופן חד-משמעי, הצורך במתן Dexamethasone בחולים א-סימפטומטיים נותר שנוי במחלוקת.
טיפול קרינתי למוח
(Whole Brain Radiotherapy)
השפעה חיובית של קרינה למוח במקרים של גרורות ידועה לפחות 50 שנה. קרינה למוח מביאה לשיפור קליני ב-60% של המקרים, וההישרדות החציונית עולה ל-6-3 חודשים בהשוואה ל-2-1 חודשים בלבד ללא טיפול.
למרות מספר גדול של מחקרים קליניים בנושא, אין עדיין קונצנזוס לגבי הפרקציונציה והמנה האופטימלית. ברוב המקרים מקובל לתת 30Gy ב-10 פרקציות. מנות גדולות יותר בכל פרקציה גורמות לעלייה בתופעות לוואי מאוחרות (Late Radiation Toxicity), ולכן מותר להציע קרינה "מקוצרת" בפרקציות גדולות (לדוגמה: 20Gy ב-5 מקטעים) רק למטופלים עם תוחלת חיים קצרה.[1] מומלץ להימנע מטיפול "מקוצר" אצל חולים שבהם גרורות במוח הן סימן קליני ראשון של מחלת סרטן ושעוד לא קיבלו טיפול כימי סיסטמי. הן תהליך המחלה והן התגובה לכימותרפיה אצל חולים אלו עוד לא ידועים, והם יכולים להישאר בחיים תקופה מספיק ארוכה לפתח תופעות לוואי מאוחרות.[7][8]
אצל חולים בRPA Class 1 - (עם פרוגנוזה טובה) מקובל להשתמש בטיפולים ארוכים יותר, עם מנות קרינה נמוכות יותר לכל מקטע, לדוגמה: 15 פרקציות של 2.5Gy או 20 פרקציות של 2Gy.
מקובל לחלק תופעות לוואי של טיפול קרינתי ל-3 קבוצות: חריפות, חריפות-מאוחרות (Acute Delayed) ומאוחרות. תופעות לוואי חריפות מתרחשות במהלך הטיפול ומיד לאחר סיומו, וכוללות: כאבי ראש, בחילות, הקאות, החמרה בסימפטומים נוירולוגיים פוקליים ורפיון (Drowsiness). הסיבה לכל אלה היא בצקת במוח, וטיפול בסטרואידים משפר את הסימפטומים.
תופעות לוואי חריפות מאוחרות מתרחשות במהלך 6-1 חודשים מסיום טיפול קרינתי. סימנים קליניים אופייניים הם כאבי ראש, ישנוניות, עייפות והחמרה בסימנים נוירולוגיים קיימים. דמייליניזציה דיפוזית כנראה אחראית לתופעות אלה. כל הסימנים בדרך כלל חולפים לבד ללא טיפול (Self-Limited).[9]
תופעות לוואי מאוחרות, הכוללות ירידה בזיכרון, ירידה קוגניטיבית ואי יכולת להתרכז, מופיעות 6 חודשים ויותר לאחר סיום הטיפול הקרינתי, והן רק מחמירות עם הזמן. שכיחות תופעות אלו אינה ברורה מכיוון שבמקרים רבים לא ניתן להבדיל ביניהן לבין התקדמות המחלה במוח. המחקר המצוטט ביותר בנושא הוא של De Angelis,[8] והוא מספר על 11% של דמנציה במהלך 10 שנים אצל מטופלים ללא חזרה של גרורות במוח לאחר טיפול קרינתי. מחקר זה פורסם ב-1989.
למרות זאת נעשים מאמצים להקטין תופעות לוואי של טיפול קרינתי למוח. ההיפוקמפוס אחראי על יכולת לימוד, זיכרון וריכוז, ויש מחקרים שהראו רגישות יתר של ההיפוקמפוס לקרינה מייננת.[10] היום טכניקות חדשות ברדיותרפיה, כמו IMRT ו-Rapid Arc מאפשרים להקטין משמעותית את כמות הקרינה לאזור ההיפוקמפוס ללא פגיעה בהתפלגות הקרינה בשאר המוח.
כירורגיה
כריתה כירורגית של גרורות משמשת לאבחנה פתולוגית, להקלה של אפקט-מסה, לשיפור בקרה מקומית ולטיפול אחרון (Salvage) לאחר כישלון של קרינה. לאחרונה פורסמו 2 מחקרים קליניים בפאזה 3 שבדקו יעילות של כריתה כירורגית של גרורה בודדת לאחר טיפול קרינתי לעומת טיפול קרינתי בלבד.[11][12] כריתה כירורגית של הגרורה לאחר קרינה שיפרה הישרדות כללית מ-3.5 ל-10 חודשים במחקר ראשון ומ-6 חודשים ל-10 חודשים במחקר שני. חשוב לציין שבשתי עבודות אלו נכללו רק חולים במצב תפקודי טוב.
רדיוכירורגיה סטראוטקטית (SRS (Stereotactic Radiosurgery
רדיוכירורגיה היא היום תחליף לכירורגיה רגילה. עקרון ה-SRS הוא מתן קרינה בצורה קונפורמית מאוד למטרה בודדת או למספר מוגבל של מטרות תוך-גולגולתיות. SRS מתבצעת ע"י מכשיר קובלט (Gamma Knife) או מאיץ קווי (Linac). התפלגות המנה והתוצאות הקליניות זהות לחלוטין בשתי השיטות האלה. במדינת ישראל במחלקות לרדיותרפיה מבצעים רדיוכירורגיה במאיצים קוויים.
התהליך של SRS כולל מספר שלבים: בתחילה מקבעים מסגרת סטראוטקטית לראש המטופל (חשוב לציין שלאחרונה המסגרות החודרניות מוחלפות במסכות קשיחות מפלסטיק שאינן חודרניות), לאחר מכן מבצעים CT-סימולציה עם המסגרת על ראש החולה. חייב להיות MRI מעדכן, וסימון המטרה ואברים בריאים (עיניים, עצב אופטי, כיאזמה ואחרים) נעשה על MRI. לאחר מכן, תוכנה ייעודית מבצעת חיבור (Fusion) בין ה-MRI ל-CT-תכנון. השלב הבא הוא בניית שדות וחישוב המנה ע"י פיזיקאי. לאחר מכן, כאשר תוכנית הטיפול נבדקת ומאושרת ע"י רופא, המטופל מקבל את הטיפול ומיד לאחר סיום הקרינה מורידים את המסגרת. גודל הגרורות במוח המתאימות לטיפול ברדיוכירורגיה הוא מספר מ"מ עד 4-3 ס"מ.
בעשור אחרון פורסמו מאות מחקרים קליניים רטרוספקטיביים שבדקו תוצאות של רדיוכירורגיה עם או בלי קרינה לכל המוח. התוצאות דומות ברוב העבודות: מנת הקרינה היתה בסביבות 15-20Gy, ב-90%-80% של המקרים הושגה בקרה מקומית בשנה ראשונה, לא נמצאה תלות בין מספר הגרורות לבקרה מקומית, וההישרדות החציונית הייתה 12-6 חודשים.
טכנולוגיות מודרניות של SRS מאפשרות לטפל במספר רב של גרורות במוח. השאלה היא מהו מספר הגרורות שעבורו כבר לא תהיה תועלת מרדיוכירורגיה? (How many are too many to treat?) בהיעדר תשובה ברורה בספרות, ברוב בתי החולים בעולם קובעים הנחיות מקומיות. חשוב לבחור חולים במצב תפקודי טוב וללא עדות למחלה מחוץ למוח. החולים האלו יכולים ליהנות מ-SRS במקרים של מספר רב של גרורות במוח.
רדיוכירורגיה (בדומה לכירורגיה רגילה) נבדקה במחקרים קליניים פאזה 3 לאחר קרינה למוח לעומת קרינה למוח בלבד. הוכח (Level 1 Evidence) חד-משמעית שתוספת SRS לקרינה למוח במקרים של 3-1 גרורות אצל חולים במצב תפקודי טוב משפרת הישרדות ובקרה מקומית.[13]
קרינה למוח לאחר רדיוכירורגיה או כירורגיה (Postoperative WBRT)
אין תשובה ברורה לשאלה אם חולים זקוקים לקרינה למוח לאחר שעברו SRS או כריתה כירורגית. הנושא נבדק במספר מחקרים קליניים פאזה 3.[14][15] חולים עם גרורות בודדות במוח עברו רנדומיזציה לכריתת גרורה או כריתת גרורה עם קרינה מיידית למוח. החולים שקיבלו קרינה פיתחו פחות הישנויות מקומיות במוח, ותמותה מסיבות נוירולוגיות הייתה נמוכה באופן משמעותי אצל אלו שהוקרנו (14% לעומת 44%), אבל ההישרדות החציונית הייתה זהה בשתי הקבוצות.
מחקר פאזה 3 אחר בדק SRS בלבד לעומת SRS עם קרינה מיידית למוח. ההישרדות החציונית הייתה זהה בשתי הקבוצות, אבל ההישנות במוח נצפתה ב-47% בקבוצה של WBRT + SRS, לעומת 74% בקבוצה של SRS בלבד.[16]
המסקנה: תוספת קרינה למוח לאחר SRS או כירורגיה לא משפרת הישרדות כללית, אבל מורידה באופן משמעותי סיכוי לחזרת הגרורה במוח.
לאי-שימוש בקרינה למוח במקרים של גידולים עמידים לקרינה, כגון סרטן כליה, יכולות להיות השלכות חמורות, מכיוון שמנת הקרינה לגרורה במקרים של שילוב WBRT & SRS היא גבוהה יותר.
לא ניתן להתעלם מתוצאות של מחקרים קליניים פאזה 3, לכן קרינה כל-מוחית לאחר SRS או כירורגיה נחשב לטיפול סטנדרטי.
מסקנות
קרינה כל מוחית (Whole Brain Radiotherapy) נשארת טיפול סטנדרטי ויעיל במקרים של גרורות מרובות במוח. למרות הטיפול, הפרגנוזה של החולים נשארת גרועה, ולא ניתן לרפאם. התקדמות בטכניקת ההקרנות בשנים אחרונות מאפשרת אופטימיות זהירה במקרים נבחרים היטב של חולים במצב כללי טוב, ללא עדות למחלה חוץ-מוחית ו-3-1 גרורות במוח.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 De Vita. Hellman and Rosenberg‘s Cancer, Principles and Practice of Oncology. 8th edition
- ↑ 2.0 2.1 Delattre JK, Krol G, et al. Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988;45:741-744
- ↑ Gaspar L, Scott C, et al. Recursive Partitioning Analysis (RPA) of prognostic factors in three RTOG brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-751
- ↑ Sneed PK, Suh JH, et al. A multi-institutionalreview of radiosurgery alone vs. radiosurgery with whole brain radiotherapy in the initial management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(3):519-526
- ↑ Agboola O, Benoit B, et al. Prognostic factors derived from recursive partition analysis (RPA) of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials applied to surgically resected and irradiated brain metastatic cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(1):155-159
- ↑ Tendulkar RD, Liu SW, et al. RPA classification has prognostic significance for surgically resected single brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(3):810-817
- ↑ Perez and Brady‘s. Principles and Practice of Radiation Oncology, Fifth edition
- ↑ 8.0 8.1 de Angelis L M, Delattre JV, et al. Radiation Induced dementia in patients cured of brain metastases. Neurlog 1989;39:789-796
- ↑ van der Kogel J. Radiation induced damage in the central nervous system. Br J Cancer1986;(Suppl 7):207-217
- ↑ Peissner W, Kocher M, Treuer H, et al. Ionizing radiation-induced apoptosis of proliferating stem cells in the dentate gyrus of the adult rat hippocampus. Brain Res Mol Brain Res 1999;71(1):61-68
- ↑ Patchell RA, Tibbs PA. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. NEJM 1990;322(8):494-500
- ↑ Noordijk EM, Vecht CJ, et al. The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:711-717
- ↑ Andrews DW, Scott CB, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with on to three brain metastases: Phase III results of the RTOG 9508 randomized trial. Lancet 2004;363:1665-1672
- ↑ Patchell RA, Tibbs PA, et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 1998;280(17):1485-1489
- ↑ Rades D, Raabe A, et al. Treatment of solitary brain metastasis. Resection followed by whole brain radiation therapy (WBRT) and a radiation boost to the metastatic site. Strahlenther Onkol 2004;180(3):144
- ↑ Aoyma H, Shirato H, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases. JAMA 2006;295:2483-2491
קישורים חיצוניים
- גרורות מוחיות: טיפול קרינתי, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר סווטלנה זלמנוב-פיירמן