הצגת המקור של הדף "גרייה מוחית בזרם ישר - Transcranial direct current stimulation"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גרייה מוחית בזרם ישר
|שם לועזי= Transcranial direct current stimulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אלכסנדר טייטלבאום, פרופ' לאון גרינהאוס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גרייה מוחית}}
''' tDCS''' {{כ}}(Transcranial Direct Current Stimulation) היא שיטת גירוי מוחי לא פולשנית המבוססת על שימוש בזרם חשמלי ישר בעוצמה חלשה העובר דרך הקרקפת במטרה לשנות את הרגישות העצבית במוח. שימוש בזרם חשמלי לצורך שינוי תפקודי המוח הוא רעיון ישן מאוד. לפני יותר ממאתיים שנים הניח רופא איטלקי בשם Luigi Galvani, שבגוף בני האדם ובאבריהם קיימת פעילות חשמלית שמקורה במוח. אחד מממשיכי דרכו מגרמניה, Paul Meissner, התחקה אחרי הרעיון שמוח פועל כמצבר שדרך זרם חשמלי שולט על כוח רצון ותנועות גפיים. מאמצים מדעיים להבין את יסודות האלקטרו-פיזיולוגיה (Electro-physiology) של המוח השתלבו באותם זמנים עם ניסיונות כוזבים להשתמש בגרייה חשמלית דרך הקרקפת כאמצעי לתחיית מתים. בשני העשורים האחרונים קיימת התעוררות מרשימה בחקר השפעת tDCS על תפקודים מוחיים וממצאים ראשונים תומכים באפשרות של שימוש קליני עתידי בפסיכיאטריה. בין החוקרים המובילים בתחום יש לציין את Michael Nitsche ו-Walter Paulus מאוניברסיטת גוטינגן שבגרמניה.

==אפידמיולוגיה==

==התוויות לביצוע ההליך==

tDCS עדיין לא קיבל אישור לשימוש קליני מרשויות מורשות, לכן מדובר כעת בשימוש מחקרי בלבד. יש מקום לשימוש בשיטת גרייה מוחית זו במגוון הפרעות עצביות-פסיכיאטריות הכוללות [[כפיון]], [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[כאבים]] מתמשכים ממקור מרכזי, [[דאבת שרירים]] (Fibromyalgia), [[דיכאון]], [[שסעת]]  (Schizophrenia) ואחרים, שבהם קיימות הפרעות ברגישות עצבית בקליפת המוח.

בהשוואה ל[[גרייה מגנטית למח]] קל יותר לערוך מחקרים מבוקרים עם גירויי אינבו (Sham stimulation) עם tDCS, מכיוון ש-tDCS בדרך כלל גורם רק לתחושת עקצוץ קלה מתחת לאלקטרודה ב-60-30 שניות ראשונות של הטיפול ובהמשך היא נעלמת במהירות, אפשר לערוך גריות אינבו בפשטות דרך כיבוי המכשיר לאחר כ-30 שניות של גרייה פעילה. יש לציין, שבמכשירים שקיימים היום בשוק, אופציה של גריית אינבו יכולה להיות מתוכנתת מראש, דבר שמקל את ביצוע המחקרים עם סמיות כפולה (Double-blind).

==מטרת ההליך==

Lang {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Lang N, et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and trancallosal excitability. Exp Brain Res 2004;156:439-443}} מצא תגובה מוגברת בקליפה התנועתית בפלג מח שעברה גרייה חשמלית דרך האנודה (Anode) והיחלשות תגובה אחרי tDCS דרך הקטודה (Catode). אפשר לשפר את התפקודים התנועתיים של היד השלטת דרך גרייה חשמלית של קליפת מח תנועתית בפלג המח הלא שלט. במחקר מבוקר עם סמיות כפולה ושימוש בגריית אינבו של Hummel{{כ}} {{הערה|שםהערה10| Hummel F, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005;128:490-499}}, גרייה חשמלית של אזורים תנועתיים גרמה לשיפור תפקודים תנועתיים אצל מטופלים הסובלים מאירוע מוחי מתמשך. במחקר אחר של Fregni {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Fregni F, et al. A sham-controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain 2006;122:197-209}} דיווחו מטופלים הסובלים מכאבים אחרי פגיעה חבלתית של עמוד השדרה, על שיפור בעוצמת הכאבים אחרי 5 טיפולי גרייה חשמלית של קליפה תנועתית דרך אנודה. במחקר מבוקר אחר של אותו חוקר גרמה גרייה אנודלית של אזורים תנועתיים של קליפת המוח לשיפור בתפקודים התנועתיים אצל חולים הסובלים ממחלת פרקינסון. בדומה לאזורים התנועתיים של קליפת המח, מחקרים גילו השפעה דו-מצבית של גרייה חשמלית אנודלית וקטודלית על אזורים קליפתיים ראייתיים וחישתיים-תנועתיים.

ל-tDCS קיימת יכולת של כלי לא פולשני נוסף לגרייה ואיפנון עצבי מוחי. עקרונות אפשריים שלו הם: יעילות במיוחד בדיכאון, יכולת ייחודית לגרום לעוררות מתחת למוליך אחד בו-זמנית עם עיכוב עצבי מתחת למוליך השני, פשטות בשימוש, בטיחות, קלות ביצוע של גריית אינבו. שימוש בשילוב עם טיפול תרופתי או שיטות גרייה מוחית אחרות יכולות להרחיב ולהאריך השפעות טיפוליות ולשפר את הסגוליות והבררנות של הטיפול.

==בחירת המטופלים==

==מטופלים שאינם מתאימים לביצוע הניתוח/הליך==
צריך להיזהר מאוד בשימוש בשיטת גרייה מוחית זאת כאשר קיימים פגמים בגולגולת, כאשר אין מגע מספק בין מוליך וקרקפת, כאשר מטופל סובל ממחלות עור חריפות באזור הקרקפת או נמצא במצב גופני-עצבי לא יציב. יש להימנע מלשים מוליכים ליד שתלים מתכתיים.

==סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם==

[[קובץ: Stimulation02.jpg‏ |center|]]

בנהלים הנוכחים של tDCS משתמשים בזרם חשמלי בחוזק של mA {{כ}}1-2 בניגוד לחוזק בין μA{{כ}} 150{{כ}} ו- μA {{כ}}500 במחקרים בשנות השישים. משתמשים במוליכים מספוג מורטבים במים או תמיסת מלח הפיזיולוגית ולא במוליכים חמשליים בכדי למנוע תהליך של אלקטרוליזה (Electrolysis). לעתים יש צורך להכנה של קרקפת להורדת התנגדות חשמלית. גודל של מוליכים נע בין 25 ל-35 ס"מ מרובה. הצפיפות של הזרם החשמלי משתנה בין ma/cm2 {{כ}}0.029 ל-ma/cm2{{כ}} 0.08. שימוש במוליכים יחסית גדולים מוריד מקומיות של פעולה על אזורים מסויימים של קליפת המוח. כדי לשפר את דיוק ההשפעה, אפשר להוריד את גודל המוליכים. בהרבה מחקרים מבצעים tDCS כאשר שני מוליכים נמצאים על הקרקפת (Bipolar tDCS) ושניהם בעלי השפעה חשמלית-פיזיולוגית על המוח. זאת אומרת, שגם מוליך ייחוס (Reference electrode) יכול לגרום לאיפנון (Modulation) עצבי באזורים שמתחתיו. כדי למנוע את השפעתו אפשר להגדיל את גודלו ובכך להוריד את צפיפות הזרם החשמלי ואת יעילות הגירוי.

על פי מחקרים שנעשו, קיים קשר ישיר בין יעילות של tDCS לצפיפות זרם חשמלי ומשך הגרייה. הגדלת צפיפות זרם תגרום ליצירת שדות חשמליים יותר עמוקים המגרים שכבות עצביות, אך נוסף על כך, צפיפות גבוהה של זרם יכולה לגרום לכאבים ולתחושות של גירויי עור לא נעימים. לכן, כדי לגרום להשפעות יותר חזקות ומתמשכות משתמשים ברוב המחקרים בהגדלת משך הפעולה. במחקרים קליניים שבדקו יעילות tDCS בדיכאון, השתמשו בטיפולים שנמשכו 20-10 דקות על בסיס יומי במשך 10-5 ימים [6] [7].

===שימוש tDCS בשילוב שיטות טיפול אחרות===

גרייה חשמלית יכולה לשנות רגישות של תאי העצב במוח ולעשות אותם יותר או פחות רגישים להשפעת גרייה מגנטית למח. יתרה מזאת, גרייה חשמלית המקדימה גרייה מגנטית משנה השפעות של גרייה מגנטית למח לכיוון הפוך, זאת אומרת שאחרי גרייה אנודלית שמעלה עוררות של תאי עצב בקליפת המח התנועתית, תגרום הגרייה המגנטית להשפעה של עיכוב. לעומת זאת, גרייה מגנטית אחרי גרייה חשמלית מקדימה דרך קטודה תגרום לעלייה בעוררות עצבית.
איפנון תרופתי של השפעות של tDCS מהווה אפשרות לשפר את דיוק השפעתו על אזורים ומבנים קליפתיים מסוימים. למשל, [[Carbamazepine]], מעכב תעלות נתרן או [[Sibelium]] {{כ}}(Flunarizine), מעכב תעלות [[סידן]], מבטלים השפעות לטווח קצר וארוך של גרייה חשמלית אנודלית ולא משנה בכלל אם היו השפעות של גרייה קטודלית. [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam){{כ}}, [[D-Cycloserine]]  או [[אמפטמין]] (Amphetamine) יכולים לשפר יעילות טיפולית של גרייה חשמלית אנודלית.

==תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי==

===השפעה על תפקודים קוגניטיביים===

על פי תוצאות מעט המחקרים שעסקו בתחום, tDCS יכולה גם לשפר וגם להפריע לתפקודים הקוגניטיביים. גרייה אנודלית באזורים קדם-מצחיים (Prefrontal) משמאל משפרת למידה וזיכרון עבודה. {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Kincses TZ. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex in human. Neuropsychologia 2004;42:113-117}} {{הערה|שם=הערה13| Fregni F, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex enhances working memory. Exp Brain Res 2005;166:23-30}} גרייה דו-מצחית ( עם אנודה על אזור קדם-מצחי משמאל או ימין וקטודה על הצד ההפוך מורידה התנהגות עם נטילת סיכונים וזמן תגובה במהלך משימה של זיכרון עבודה {{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Fecteau S, et al. Activation of prefrontal cortex by transcranial direct current stimulation reduces appetite for risk during ambiguous decision making. J Neurosci 2007;27:6212-6218}}.

===מחקרים קליניים בדיכאון===

בשנות ה-60 וה-70 נעשו מעט מחקרים שחקרו יעילותו של ה-tDCS ב[[דיכאון]]. אף שחלקם הביאו תוצאות חיוביות מאוד, תוצאות כלליות של מחקרים סבלו מחוסר עקביות, כנראה בגלל שוני שיטתי רב, חוסר ידע על מיקום מיטבי של מוליכים, עוצמת הזרם חשמלי ומשך הגרייה. מיקום המוליכים במחקרים הישנים היה כמה שיותר קרוב לעיניים במטרה להשיג גרייה של גזע המוח, המח התיכון. במחקרים הישנים השתמשו במוליכים קטנים מאוד, בכוח חשמל קטן מדי ומשך השפעה עד ל-8 שעות ביום. לרוב לא השתמשו בגריית אינבו הולמת שהקשה על סמיות כפולה.

במחקרים חדשניים מתרכזים בגירוי אנודלי של אזור קדם-מצחי משמאל (DLPFC, {{כ}}Dorsolateral Left Prefrontal Cortex), משתמשים במוליכים גדולים בהרבה, 35-25 סמ"ר, עוצמת הזרם Ma {{כ}}2-1 ומשך גרייה של 20-10 דקות בכל טיפול.

במחקר מבוקר עם גריית אינבו וסמיות כפולה של Fregni{{כ}} {{הערה|שם= הערה5|Fregni F, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8:203-204}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} קיבלו 10 מטופלים הסובלים מדיכאון קשה (Major depression){{כ}}, 5 טיפולים יום כן יום לא לסירוגין. בקבוצת המחקר נצפה שיפור מרשים עם 69% ירידה ב[[ סולם הדיכאון של המילטון]] (Hamilton depression rating scale) לעומת 30% בקבוצת ביקורת.

במחקר של Boggio{{כ}} {{הערה|שם=הערה6|Boggio PS, et al. A randomized, double blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;11:249-254}} הירידה בסולם של המילטון הייתה 40.5% בקבוצת המחקר בהשוואה ל-10.4% בקבוצת הביקורת. ההבדלים בין הקבוצות נשמרו אחרי חודש של מעקב. השוואה עם קבוצת ביקורת נוספת שקיבלה [[Fluoxetine]]{{כ}} 20 מ"ג על בסיס התוויה פתוחה הביאה לתגובה טיפולית זהה בשתי הקבוצות עם השפעה מהירה יותר בקבוצה שקיבלה גרייה חשמלית. לא נצפו תופעות לוואי בולטות או רציניות פרט ל[[כאבי ראש]] חולפים, עקצוץ ואדמומיות בעור.

[[קובץ: Stimulation03.jpg |center|]]

==סיבוכים==

ניסיון רב על חיות ובני אדם וידע עייוני בתחום מצביעים על כך שנהלים נוכחיים של tDCS הם בטיחותיים. הם נבדקו במעבדות רבות ברחבי העולם, בין 2,000 ל-3,000 מטופלים נחשפו לטיפול ב-tDCS ללא עדות לתופעות לוואי קשות פרט לעקצוץ קל בעור מתחת למוליכים, כאבי ראש נדירים, [[עייפות]] ו[[בחילות]] קלות {{הערה|שם=הערה7| Poreisz C, et al. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bul 2007;72:208-214}}. 

ייצור רעלים כימיים כתוצאה מתהליך של אלקטרוליזה מתחת למוליכים במהלך שימוש חוזר יום-יומי ב-tDCS יכול לגרום במקרים מסוימים לגירוי עור, אף על פי ששימוש במוליכים מספוג לרוב מונע פגיעות עור משמעותיות. אין עדות שטיפול ב-tDCS גורם להתחממות של אלקטרודות או מעלה רמות של אנולאז ייחודי לעצב (Neurone-specific enolase), אנזים המשמש מדד רגיש של פגיעה עצבית. על פי בדיקות שבוצעו בעזרת [[תהודה מגנטית]], {{כ}}tDCS אינו גורם ל[[בצקת]] ברקמת המוח, ולא משנה את תפקודו של מחסום הדם-מוח (Blood-brain barrier). גרייה על ידי tDCS בנהלים מתמשכים, אפילו עד 50 דקות על אנשים בריאים, לא גרמו לשינויים בתפקודים קוגניטיביים או רגשיים. כמו כן, לא נמצאה עדות לירידה קוגניטיבית בשל טיפול ב-tDCS בנהלים של טיפול במטופלים הסובלים מדיכאון. 

אין עדות, נכון להיום, שחשיפה ל-tDCS יכולה לגרום להתכווצויות. ביצוע של tDCS על פי נהלים ישנים משנות ה-60 הראה, ששימוש בגרייה של אזורים עמוקים של מוח, כולל גזע המוח, עלולים לגרום לתופעות לוואי רציניות יותר, כולל הפרעות נשימה, שיתוק זמני ו[[מצבים פסיכוטיים]] {{הערה|שם=הערה8| Lipooold OCJ, Redfearn JWT. Mental changes resulting from the passage of small direct current through the human brain. Br J Psychiatry 1964;110:768-772 }}. 

שימוש בעוצמות חזקות של צפיפות זרם חשמלי יכול לגרום לכאבים באזורי עור שמתחת לאלקטרודות. יש להזהיר מטופל מפני הופעת תופעות לוואי אפשריות.

==פרוגנוזה==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged non-invasive modulation of brain excitability. Clin Neurophysiol 2003;114:589-595
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1947&sheetid=129  tDCS -Transcranial Direct Current Stimulation: כלי חדשני נוסף לגרייה ונוירומודולציה מוחית], מדיקל מדיה


{{ייחוס| "ר אלכסנדר טייטלבאום - מנהל מחלקה, בי"ח ממשלתי לחולי נפש, כפר שאול, ירושלים; מורה חוץ, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, פרופ' לאון גרינהאוס - מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}


<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>




[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]