כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דלקת אוזן תיכונה חדה - טיפול אנטיביוטי מושהה - Acute otitis media - delayed antibiotic therapy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול בכל ילד עם דלקת אוזן תיכונית חדה? לא כצעקתה! | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| ICD-10 | Chapter H 65. Chapter H 67. | |
| ICD-9 | 381
382 |
|
| MeSH | D010033 | |
| יוצר הערך | ד"ר צחי גרוסמן
|
|
ראו גם: דלקת אוזן תיכונה בילדים - הנחיה קלינית
ראו גם: דלקת חריפה של האוזן התיכונה – Acute otitis media
דלקת אוזן תיכונה חדה (דא"ח) שכיחה בילדים בגיל עד שנתיים. היעילות של טיפול אנטיביוטי בדא"ח לשם החשת הריפוי והיעלמות תסמיני המחלה שנויה במחלוקת. אין שום ספק שהעלייה בעמידות החיידקים הגורמים לזיהומים סיסטמיים (בקטרמיה או מנינגיטיס) וכן בדרכי הנשימה (ובכלל זה אלה הגורמים לדא"ח) קשורה בשימוש יתר באנטיביוטיקה. דא"ח היא המחלה המאובחנת והמטופלת ביותר באנטיביוטיקה ומכאן ה"תורם" העיקרי להתפתחות העמידויות. קיים מידע קליני מבוסס היטב המראה שבחלק הארי של הילדים בגיל חצי שנה עד שנתיים, המחלה חולפת עצמונית ויש צורך לטפל בעד 17 ילדים כדי להשיג שיפור סימפטומטי באחד (1 - 3). על סמך מידע זה, בהולנד (מזה זמן רב) ולאחרונה גם בישראל, בארצות הברית ובקנדה פורסמו הנחיות קליניות לפיהן ניתן בילדים בגילאים אילו להשהות את הטיפול כשמתקיימים תנאים מוגדרים, להמליץ על טיפול אנלגזי ואנלגטי, כולל מקומיי, ולטפל בהמשך רק אם אין שיפור או שיש החמרה במצב הילד. מחקרי "שטח" הראו, שניתן בבטחה להפחית את השימוש באנטיביוטיקה בעד 70% מהמקרים על כל המשמעות הנגזרת מכך.
באמצע ינואר השנה פורסמו ב NEJM שני מאמרים (4,5) הטוענים שלטיפול האנטיביוטי באוגמנטין יש עדיפות על המעקב בלבד. בעבודה הראשונה שבוצעה בפינלנד (4), נערך ניסוי אקראי כפול סמיות אשר בו נכללו תינוקות ופעוטות גילאי 6-35 חודשים שאובחנו על פי קריטריונים קפדניים כלוקים בדלקת אוזניים חריפה. 161 תינוקות טופלו באוגמנטין ו-156בפלצבו במשך 7 ימים. החוקרים עודדו טיפול כנגד כאבים כולל מקומי. התוצאה הראשונית שנמדדה הייתה הזמן לכישלון הטיפול מהמנה הראשונה עד לסיום הטיפול והביקור האחרון ביום השמיני. ההגדרה לכישלון טיפולי הייתה מבוססת על המצב הכללי של התינוק (כולל תופעות לוואי) והסימנים בבדיקה האוטוסקופית. תוצאות הניסוי הראו כי כשלון טיפולי הופיע ב-18.6% מן התינוקות שטופלו באוגמנטין, לעומת 44.9% בילדים שטופלו בפלצבו (0.001 >P). השוני בין הקבוצות הופיע כבר בביקור הראשון (3 ימים לאחר תחילת הטיפול). בזמן הזה, 13.7% מהילדים שטופלו באוגמנטין לעומת 25.3% מן הילדים שטופלו בפלצבו סבלו מכישלון טיפולי. ככלל, הטיפול באוגמנטין הקטין את הכישלון הטיפולי ב-62%, ואת הצורך בטיפול "הצלה" אנטיביוטי ב-81%. תרופות אנלגטיות או נוגדות חום ניתנו ל-84.2% ו-85.9% מן הילדים בקבוצת האוגמנטין ובקבוצת הפלצבו בהתאמה. תופעות לוואי היו שכיחות יותר באופן משמעותי בקבוצת המטופלים באוגמנטין. בסה"כ 47.8% מן התינוקות שטופלו באוגמנטין סבלו משלשול בהשוואה לקבוצת הפלצבו בה 26.6% סבלו משלשול (0.001 P<). דרמטיטיס הופיעה ב-8.7% מן התינוקות שטופלו באוגמנטין לעומת 3.2% שטופלו בפלצבו (0.04 = P). מסקנות החוקרים היו כי תינוקות הסובלים מדלקת אוזניים תיכונה חריפה ייהנו מטיפול אנטיביוטי בהשוואה לטיפול בפלצבו, זאת למרות שיסבלו מיותר תופעות לוואי. רצוי שיבוצעו מחקרים נוספים שיזהו במדויק את אותם התינוקות אשר יפיקו את מירב התועלת מהטיפול האנטיביוטי.
בעבודה השנייה (5) נכללו 291 תינוקות בגילאי 6 – 23 חודש עם אבחנה של דלקת אוזניים חריפה חולקו באופן אקראי ל- 2 קבוצות, האחת טופלה מיידית באוגמנטין והשנייה בפלצבו למשך 10 ימים. לא הושם דגש על טיפול סימפטומטי מעבר להמלצה לשתי הקבוצות להשתמש לפי הצורך באצטאמינופן. נמדד המהלך הסימפטומטי ושעור הכישלון הקליני. התוצאות הראו כי ב-35% מהתינוקות שטופלו באוגמנטין חלה תחילת הפחתת הסימפטומים תוך יומיים, ב-61% תוך 4 ימים, וב-80% תוך 7 ימים. לעומת זאת,באלו שטופלו בפלצבו, ב-28% חלה תחילת הפחתת הסימפטומים תוך יומיים, ב-54% תוך 4 ימים, וב-74% תוך 7 ימים. (0.14=P ), כלומר הבדל לא משמעותי בין שתי קבוצות המחקר. הפחתה מתמשכת של הסימפטומים חלה בפרקי הזמן הללו ב- 20%, 41% ו-67% בקרב מטופלי אוגמנטין,, בהשוואה לערכים של 14%, 36% ו-53% בקרב מטופלי הפלצבו (0.04=P ). ממוצע ניקוד הסימפטומים ב-7 הימים הראשונים היה נמוך יותר בקרב התינוקות שטופלו באוגמנטין מאשר באלו שטופלו בפלצבו (0.02 = P). שעור הכישלון הקליני – המוגדר כהימשכות סימני דלקת האוזן התיכונה החריפה בבדיקה האוטוסקופית - היה גם הוא נמוך יותר בקבוצת התינוקות שטופלה באוגמנטין: 4% לעומת 23% ביום 4-5 (0.001 > P), ו-5% לעומת 16% ביום 10-12 (0.001 > P). מסטואידיטיס התפתחה בילד אחד אשר טופל בפלצבו. מבחינת תופעות הלוואי, שלשול ותפרחת בעכוז היו שכיחים יותר אצל התינוקות שטופלו באוגמנטין. לא היה הבדל משמעותי בשיעור המשטחים החיוביים מהנזופרינקס לפנוימוקוק עמיד לאנטיביוטיקה ב-2 הקבוצות. מסקנות החוקרים היו, כי בתינוקות בגילאי 6-23 ח' הלוקים בדלקת אוזניים חריפה, טיפול באוגמנטין למשך 10 ימים נטה להפחית את משך ועוצמת הסימפטומים, וכן להפחית את שעור הימשכות סימני הדלקת בבדיקה האוטוסקופית .
דיון
אין עוררין על כך שטיפול אנטיביוטי בדא"ח בילדים צעירים מגיל שנתיים מחיש את הריפוי. השהיית הטיפול משמעה הוא שניתן בכפוף למצב הילד להמתין עם הטיפול בילדים בגילאים > 6 חודשים - שנתיים ללא גורמי סיכון או מחלה קשה ותוך הבטחת מעקב נאות. זאת, מאחר ואצל חלק הארי שבהם המחלה חולפת עצמונית. קיים דגש חזר על המלצה לטיפול נוגד כאבים סיסטמי ומקומי. ובמידה ואחרי 48-72 שעות אין שיפור או החמרה – מומלץ טיפול. על פי מחקרי "שטח" (שנעשו בתנאים בהם אנו עובדים ביום יום) ושעליהם, בין היתר, התבססו ההנחיות שלנו, של ה AAP בסופו של דבר יטופלו 30-40% מהילדים. שני המאמרים המדוברים נעשו בתנאי "מעבדה" תוך בחירה מדוקדקת של הילדים (וההורים). מי מאיתנו מסוגל לעקוב ולבדוק ילדים כפי שנעשה במחקרים ?. גם אופן עריכת העבודות אינו תואם את המתרחש בשטח. בעבודה של הוברמן (5) מארצות הברית למשל, נדרשו שנתיים וחצי כדי לגייס 291 ילדים בבתי חולים ובמרפאות קהילה מה שמעיד על בחירה ב"פינצטה" של הורים (אפשר אצלינו ??). זאת ועוד, מכלל כמחצית מהילדים סבלו מדא"ח דו צדדית, מצב לא שכיח במקומותינו ומהווה התוויה לטיפול, מה שמטיל ספק ביכולת לבצע השוואה בין מחקר זה לבין מה שמתרחש באמת. למרות זאת, בקריאה מדוקדקת נראה שתוצאותיהם תומכות בגישת הטיפול המושהה. "טיפול הצלה" לילדים מקבוצת הפלסבו ניתן ביום ה 4-5 בעבודה של הוברמן וחב' (ארצות הברית)(5) ובסופו של דבר קצב השיפור היה זהה לזה של קבוצת המטופלים. טיפול "הצלנ מחתן ל – 23% מהילדים ו בעבודה של טאטינן וחב' (פינלנד)(4) ל – 20% (ובסה"כ לכ- 35%). הלוואי עלינו מציאות כזו בתנאי ה"שטח" שלנו. עוד חשוב להזכיר את שיעור תופעות הלוואי הגבוה מאד במטופלים באוגמנטין, שקרוב לוודאי במקומותינו היה מביא להפסקת הטיפול.
בחוברת הקודמת של עיתון זה הוצג מחקר שאף פורסם ב – PIDJ שבוצע בישראל על ידי גרוסמן וחב' (6) ושבדק את שיעור מתן אנטיביוטיקה על ידי רופאי ילדים, משפחה ואא'ג לטיפול בדא"ח מאובחן ראשון בילדים בגיל מעל חצי שנה שהשתייכו ל "מכבי שירותי בריאות" לפני ואחרי פרסום ההנחיות להשהיית הטיפול על ידי הר"י. המחקר הראה הפחתה משמעותית בשיעור מתן האנטיביוטיקה ובמקביל עליה ניכרת בשימוש בתרופות אנלגטיות במתן סיסטמי ומקומי (מה שלא קיים בשני המאמרים המתוארים). מידע המשכי (צ. גרוסמן – מידע שעדין לא פורסם) מראה על התמדת ההתנהגות הזו אצל הרופאים. בנוסף פילוח הנתונים על פי מקצועות מראה שרופאי ילדים הטמיעו את ההנחיות אודות טיפול מושהה יותר מאשר רופאי משפחה. בין השנים 2004-2009, רופאי משפחה נטו יותר מאשר רופאי ילדים ורופאי אאג לתת טיפול אנטיביוטי מיידי לדלקת אוזן תיכונה חדה בילדים. ממצא זה מחדד את הצורך לשוב ולהטמיע דווקא בקרב רופאי המשפחה את המדיניות של הטיפול המושהה.
לסיכום – הפוך על הפוך אולי – דווקא מאמרים אילו מחזקים את גישת הטיפול המושהה, מאחר והם מוכיחים שהיא נכונה, קרוב לוודאי גם בתנאים אידיאליים.
ביבליוגרפיה
- Takata GS, et al. Antibiotics for acute otitis media in children: the role of antibiotic treatment of
uncomplimplicated acute otitis media. Pediatrics 2001; 108: 239-247. .
- Damoiseux RAMJ, et al. Primary care randomized double blind trial of amoxicillin versus placebo
For acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320: 350-354.
- Glazious PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane database systemic
reviews. 2002: 3.
- Tähtinen PA, et al. Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis
Media. N Engl J Med 2011; 364:116-126http://www.nejm.org/toc/nejm/364/2/.
- Hoberman A, et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J
Med 2011; 364:105-115.
- Grossman Z, et al. Implementing the Delayed Antibiotic Therapy Approach
Significantly Reduced Antibiotics Consumption in Israeli Children With First Documented Acute Otitis Media. Pediatr Inf Dis J 2010; 7: 595-599.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צחי גרוסמן- ראש רשת המחקר של רופאי הילדים, מכבי שירותי בריאות. פרופ' דני מירון - המחלקה לרפואת ילדים א, מנהל תחום מחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה