האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME"

מתוך ויקירפואה
 
(42 גרסאות ביניים של 5 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
== כותרת ==
+
{{מחלה
−
שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת      כ  SOM  או SEROUS OTITIS MEDIA
+
|תמונה=
 +
|כיתוב תמונה=
 +
|שם עברי=דלקת אוזן תיכונה תפליטית
 +
|שם לועזי=Otitis media with effusion
 +
|שמות נוספים=OME
 +
|ICD-10={{ICD10|H|65||h|65}} {{ICD10|H|67||h|65}}
 +
|ICD-9={{ICD9|017.40}}, {{ICD9|055.2}}, {{ICD9|381.0}}, {{ICD9|381.1}}, {{ICD9|381.2}}, {{ICD9|381.3}}, {{ICD9|381.4}}, {{ICD9|382}}
 +
|MeSH={{MeSH|D010033}}
 +
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]
 +
|אחראי הערך=
 +
}}
  
−
== אפידמיולוגיה ==
+
'''דלקת אוזן תיכונה תפליטית''' שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה. תפליט מסוג זה יכול להיות רירי (צמיג) או נסיובי (מימי). כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ-(Serous otitis media (SOM.
−
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים.
 
−
שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.
 
  
−
== אטיולוגיה ==
+
==אפידמיולוגיה==
−
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
 
−
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:
 
  
−
חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )
+
התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים. נתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים. יתר על כן, מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי הגן ו-25% בגילאי בית הספר. העונה בה השכיחות הכי גבוהה היא החורף. שכיחות השיא של דלקת אוזן תיכונה תפליטית היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים. כ-80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של דלקת אוזן תיכונה תפליטית עד גיל 10 שנים.
  
−
פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס
+
==אטיולוגיה==
  
−
דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.
+
הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה תפליטית היא חסימת תעלת אוסטכיאן (Eustachian tube). תעלה זו, המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף (Nasopharynx), משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה, מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.
  
−
אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל  10%  מהם יימצא תפליט  3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.
+
פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:
−
 
+
* חסימה אנטומית - גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, [[גידול שפיר]] או [[גידול ממאיר|ממאיר]]).
−
עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.
+
* פגיעה בתפקוד - [[חיך שסוע]], [[תסמונת דאון]], חבלת לחץ של האוזן (Barotrauma), [[לייפת כיסתית]] (Cystic fibrosis).
−
+
* דלקת - אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, [[מחלת ההחזר הוושטי]].
−
הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.
 
−
 
 
−
== קליניקה ==
 
−
 
 
−
דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".
 
−
 
 
−
אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.
 
−
 
 
−
ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.
 
−
 
 
−
כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.
 
−
 
 
−
תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.
 
  
 +
אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא [[דלקת חריפה של האוזן התיכונה]], כאשר אצל כ-45% מהילדים תימצא דלקת אוזן תיכונה תפליטית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10%  מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה. הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בעלת הרכב דומה לזה של הדלקת החריפה – [[סטרפטוקוקוס פנאומוניה]], [[המופילוס אינפלואנזה]] ו[[מורקסלה קטאראליס]].
  
−
== אבחנה ==
+
עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן: האכלה מבקבוק, האכלה בשכיבה, נוכחות בגן, אלרגיות, מצב סוציואקונומי נמוך, [[עישון]] פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.
−
'''
 
−
אוטוסקופיה'''
 
  
−
האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.
+
דלקת אוזן תיכונה תפליטית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.
  
−
הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר נוזל או בועות אוויר.
+
==קליניקה==
−
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.                                        הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
 
−
לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.
 
  
−
במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.
+
דלקת אוזן תיכונה תפליטית היא הסיבה המובילה ל[[לקות שמיעה]] בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו, מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".
 +
אין תלונה על כאב אוזניים. מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.
 +
ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים. המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו [[הפרעות קשב וריכוז]] ([[ADHD]]) או ליקוי שמיעה תחושתי עצבי (Sensorineural) קודם.
  
−
'''איבחון אודיולוגי'''
+
כאשר דלקת אוזן תיכונה תפליטית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף (אטלקטזיס) באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.
  
−
'''טימפנומטריה''' היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך  כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.
+
תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג [[כולסטאטומה]] (Cholesteatoma). זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והזיז הפטמתי (Mastoid) כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.
−
 
−
'''פענוח תוצאות לפי Jerger''':
 
  
−
כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).
+
==אבחנה==
  
−
כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי  (עקומה מסוג C )
+
===בדיקת עור התוף - אוטוסקופיה===
  
−
כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)
+
האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית. חשיבות רבה נודעת לשימוש ב[[בדיקת אוזניים פנאומטית]] (Pneumatic otoscope examination), אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת אוזן תיכונה תפליטית בצורה משמעותית.
  
−
עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות  C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.
+
[[קובץ:תוף תקין.png|200px|thumb|left|תוף תקין להשוואה, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[http://pedsed.pitt.edu/]]]
  
−
בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.
+
הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת. ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם. לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.
  
−
'''בדיקת שמיעה התנהגותית'''  אשר מותאמת לגיל הנבדק  מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה  לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.
+
ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.
  
−
נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].
+
[[קובץ:SOM1.png|200px|thumb|left|תפליט צהבהב בחלל התוף, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [http://pedsed.pitt.edu/]]]
  
−
'''בדיקות דימות''' אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
+
הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה. האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי.
−
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.
+
לעתים, במקרים ממושכים, יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום (Hemotympanum).
 +
במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים ניווניים (Atrophy), שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.
  
−
== טיפול ==
+
===איבחון אודיולוגי===
  
−
'''טיפול שמרני'''
+
[[בדיקת היענות אקוסטית]] ([[Tympanometry]]) היא בדיקה אובייקטיבית, אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר. מדידה זו מתבצעת תוך  כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה ל[[אוטוסקופיה פנאומטית]]. זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת אוזן תיכונה תפליטית.
 
   
 
   
−
במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:
+
===פענוח תוצאות לפי Jerger===
  
−
המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]
+
כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A). כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C). כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B).
 +
עקומות מסוג B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות מסוג C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.
  
−
טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.
+
בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות מסוג B חיוביות כוזבות (False positive). בגילאים אלה מקובל כיום לבצע [[בדיקת היענות אקוסטית]] בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.
  
−
סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.
+
===בדיקת שמיעה התנהגותית===
  
−
סטרואידים במתן בתרסיס אפי.
+
בדיקה אשר מותאמת לגיל הנבדק, מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול, סוגו ודחיפותו. נמצא כי דלקת אוזן תיכונה תפליטית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך (שנים).
  
−
אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.
+
===בדיקות דימות===
  
−
החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]
+
אינן משמשות לאבחון דלקת אוזן תיכונה תפליטית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט.
 +
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת אוזן תיכונה תפליטית חד צדדית. צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.
  
−
לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:
+
==טיפול==
  
−
1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.
+
===טיפול שמרני===
−
 
+
−
2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.
+
במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר, כדלקמן:
−
 
+
* המנעות מגורמי סיכון ([[עישון]] פסיבי, אלרגנים, מניעת חשיפה לילדים חולים, הנקה וכולא).
−
3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.
+
* טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו [[Amoxycillin]] (אמוקסיצילין), [[Augmentin ]] (אוגמנטין) (Amoxycillin + Clavulanic acid),  {{כ}} [[Erythromycin]] (אריתרומיצין) ו-[[Sulfa]] (סולפה).
−
 
+
* סטרואידים - במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.
−
4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.
+
* סטרואידים במתן בתרסיס אפי.
−
 
+
* אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם תסמיני אלרגיה וגודש אפיים.
−
5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף  או האוזן התיכונה.
+
* החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת אוזן תיכונה תפליטית. לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת (Ear popper).
−
 
 
−
'''טיפול ניתוחי'''
 
−
 
 
−
הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.
 
−
 
 
−
ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב.
 
−
ההתוויות לניתוח:
 
−
 
 
−
1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.
 
  
−
2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.
+
לסיכום - הנחיות קליניות שפורסמו ב-2004 על ידי איגודי רופאי משפחה, א.א.ג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת אוזן תיכונה תפליטית:
 +
# תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.
 +
# זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי, התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה, דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.
 +
# בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.
 +
# הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.
 +
# ילדים עם דלקת אוזן תיכונה תפליטית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.
  
−
3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.
+
===טיפול ניתוחי===
  
−
ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:
+
הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת אוזן תיכונה תפליטית של האוזן התיכונה.
  
−
4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.
+
ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד בנפרד או משולב.
  
−
5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.  
+
;ההתוויות לניתוח
 +
# משך דלקת אוזן תיכונה תפליטית לכשעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.
 +
# ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.
 +
# רתיעה ממוקמת של עור התוף, בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.
  
−
6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.
+
;ילדים נמצאים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:
 +
# ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת. ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.
 +
# ילדים עם הפרעה ב[[אוטיזם|ספקטרום האוטיסטי]].
 +
# ילדים עם תסמונות ([[תסמונת דאון]] למשל) או הפרעות קרניופציאליות (Craniofacial), שכוללות עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.
 +
# ילדים עיוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.
 +
# ילדים עם [[חיך שסוע]].
 +
# עדות לעיכוב התפתחותי.
  
−
7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.
+
;ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:
 +
# כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע ניקור של עור התוף (Myringotomy) עם הכנסת צינורית אוורור.
 +
# כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך (חסימת אף, דלקת (Adenoiditis)).
 +
# ניתוח חוזר יכלול ניקור של עור התוף (עם או בלי צינורית) וכריתת אדנואיד.
 +
# כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה תפליטית.
  
−
8. ילדים עם חיך שסוע.
+
==פרוגנוזה==
  
−
9. עדות לעיכוב התפתחותי.
+
רוב מקרי דלקת אוזן תיכונה תפליטית אצל ילדים (70-80%) חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.
  
−
ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:
+
==דגלים אדומים==
  
−
1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.
+
דלקת אוזן תיכונה תפליטית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
  
−
2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]
+
==ביבליוגרפיה==
  
−
3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.
+
<blockquote>
 +
<div style="text-align: left; direction: ltr">
  
−
4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.
+
* [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
 +
[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
 +
[http://www.entnet.org/qualityimprovement/upload/AAPOME.pdf]
  
−
== פרוגנוזה ==
+
</div>
 +
</blockquote>
  
−
רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.
+
==קישורים חיצוניים==
  
−
== דגלים אדומים ==
 
  
−
דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.
+
{{ייחוס|[[משתמש:יהודה הולדשטיין|ד"ר יהודה הולדשטיין]]}}
−
== ביבליוגרפיה ==
 
  
−
[Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118
+
{{רישיון cc}}
−
.[http://www.medscape.com/medline/abstract/15138413]
 
−
== קישורים חיצוניים ==
 
  
−
[[קטגוריה:דלקת אוזן תיכונה נסיובית OTITIS MEDIA WITH EFFUSION OME]]
+
[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
 +
[[קטגוריה:ילדים]]
 +
[[קטגוריה:משפחה]]
 +
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

גרסה אחרונה מ־18:55, 16 באוקטובר 2013


דלקת אוזן תיכונה תפליטית
Otitis media with effusion
שמות נוספים OME
ICD-10 Chapter H 65. Chapter H 67.
ICD-9 017.40

, 055.2

, 381.0

, 381.1

, 381.2

, 381.3

, 381.4

, 382

MeSH D010033
יוצר הערך ד"ר יהודה הולדשטיין
 



דלקת אוזן תיכונה תפליטית שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה. תפליט מסוג זה יכול להיות רירי (צמיג) או נסיובי (מימי). כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ-(Serous otitis media (SOM.

אפידמיולוגיה

התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים. נתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים. יתר על כן, מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי הגן ו-25% בגילאי בית הספר. העונה בה השכיחות הכי גבוהה היא החורף. שכיחות השיא של דלקת אוזן תיכונה תפליטית היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים. כ-80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של דלקת אוזן תיכונה תפליטית עד גיל 10 שנים.

אטיולוגיה

הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה תפליטית היא חסימת תעלת אוסטכיאן (Eustachian tube). תעלה זו, המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף (Nasopharynx), משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה, מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.

פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת חריפה של האוזן התיכונה, כאשר אצל כ-45% מהילדים תימצא דלקת אוזן תיכונה תפליטית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה. הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בעלת הרכב דומה לזה של הדלקת החריפה – סטרפטוקוקוס פנאומוניה, המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן: האכלה מבקבוק, האכלה בשכיבה, נוכחות בגן, אלרגיות, מצב סוציואקונומי נמוך, עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

דלקת אוזן תיכונה תפליטית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

קליניקה

דלקת אוזן תיכונה תפליטית היא הסיבה המובילה ללקות שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו, מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?". אין תלונה על כאב אוזניים. מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה. ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים. המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו הפרעות קשב וריכוז (ADHD) או ליקוי שמיעה תחושתי עצבי (Sensorineural) קודם.

כאשר דלקת אוזן תיכונה תפליטית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף (אטלקטזיס) באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה (Cholesteatoma). זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והזיז הפטמתי (Mastoid) כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

אבחנה

בדיקת עור התוף - אוטוסקופיה

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית. חשיבות רבה נודעת לשימוש בבדיקת אוזניים פנאומטית (Pneumatic otoscope examination), אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת אוזן תיכונה תפליטית בצורה משמעותית.

תוף תקין להשוואה, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[1]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת. ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם. לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.

ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.

תפליט צהבהב בחלל התוף, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [2]

הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה. האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי. לעתים, במקרים ממושכים, יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום (Hemotympanum). במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים ניווניים (Atrophy), שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

איבחון אודיולוגי

בדיקת היענות אקוסטית (Tympanometry) היא בדיקה אובייקטיבית, אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר. מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית. זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת אוזן תיכונה תפליטית.

פענוח תוצאות לפי Jerger

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A). כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C). כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B). עקומות מסוג B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות מסוג C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת בדיקת היענות אקוסטית בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות מסוג B חיוביות כוזבות (False positive). בגילאים אלה מקובל כיום לבצע בדיקת היענות אקוסטית בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

בדיקת שמיעה התנהגותית

בדיקה אשר מותאמת לגיל הנבדק, מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול, סוגו ודחיפותו. נמצא כי דלקת אוזן תיכונה תפליטית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך (שנים).

בדיקות דימות

אינן משמשות לאבחון דלקת אוזן תיכונה תפליטית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת אוזן תיכונה תפליטית חד צדדית. צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

טיפול

טיפול שמרני

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר, כדלקמן:

  • המנעות מגורמי סיכון (עישון פסיבי, אלרגנים, מניעת חשיפה לילדים חולים, הנקה וכולא).
  • טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו Amoxycillin (אמוקסיצילין), Augmentin (אוגמנטין) (Amoxycillin + Clavulanic acid), ‏ Erythromycin (אריתרומיצין) ו-Sulfa (סולפה).
  • סטרואידים - במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.
  • סטרואידים במתן בתרסיס אפי.
  • אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם תסמיני אלרגיה וגודש אפיים.
  • החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת אוזן תיכונה תפליטית. לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת (Ear popper).

לסיכום - הנחיות קליניות שפורסמו ב-2004 על ידי איגודי רופאי משפחה, א.א.ג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת אוזן תיכונה תפליטית:

  1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.
  2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי, התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה, דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.
  3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.
  4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.
  5. ילדים עם דלקת אוזן תיכונה תפליטית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

טיפול ניתוחי

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת אוזן תיכונה תפליטית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד בנפרד או משולב.

ההתוויות לניתוח
  1. משך דלקת אוזן תיכונה תפליטית לכשעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.
  2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.
  3. רתיעה ממוקמת של עור התוף, בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.
ילדים נמצאים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים
  1. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת. ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.
  2. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.
  3. ילדים עם תסמונות (תסמונת דאון למשל) או הפרעות קרניופציאליות (Craniofacial), שכוללות עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.
  4. ילדים עיוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.
  5. ילדים עם חיך שסוע.
  6. עדות לעיכוב התפתחותי.
ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן
  1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע ניקור של עור התוף (Myringotomy) עם הכנסת צינורית אוורור.
  2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך (חסימת אף, דלקת (Adenoiditis)).
  3. ניתוח חוזר יכלול ניקור של עור התוף (עם או בלי צינורית) וכריתת אדנואיד.
  4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה תפליטית.

פרוגנוזה

רוב מקרי דלקת אוזן תיכונה תפליטית אצל ילדים (70-80%) חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

דגלים אדומים

דלקת אוזן תיכונה תפליטית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.

ביבליוגרפיה

  • [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118

[3] [4]

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יהודה הולדשטיין


עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.