דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

כותרת

שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה אשר לפי צמיגותו יכול להיות רירי [צמיג] או נסיובי [מימי].כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ SOM או SEROUS OTITIS MEDIA

אפידמיולוגיה

התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים ונתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים.יתר על כן,מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי גן ו25% בגילאי בית ספר.שכיחות השיא היא בתקופת החורף וכ80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של OME עד גיל 10 שנים. שכיחות השיא של OME היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים.

אטיולוגיה

הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה נסיובית היא חסימת תעלת אוסטכי.תעלה זו,המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף ,משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה,מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה. פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

חסימה אנטומית-גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר )

פגיעה בתפקוד -חיך שסוע,תסמונת דאון,חבלה (ברוטראומה),ציסטיק פיברוזיס

דלקת-אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות,רפלוקס.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת אוזן תיכונה חריפה,כאשר אצל כ45% מהילדים תמצא דלקת נסיובית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה.הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בהרכב דומה לזה של הדלקת החריפה –סטרפטוקוקוס פנאומוניה,המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן:האכלה מבקבוק,האכלה בשכיבה,נוכחות בגן,אלרגיות,מצב סוציו אקונומי נמוך,עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

הדלקת הנסיובית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

קליניקה

דלקת נסיובית היא הסיבה המובילה לליקוי שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר .ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו,מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?".

אין תלונת כאב אוזניים.מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה.

ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים .המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו ADHD או ליקוי שמיעה קודם תחושתי עצבי.

כאשר הדלקת הנסיובית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף [אטלקטזיס] באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה.זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והמסטואיד כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

אבחנה

אוטוסקופיה

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית.חשיבות רבה נודעת לשימוש באוטוסקופיה פנאומטית,אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת נסיובית בצורה משמעותית.

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת.ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם.לעיתים ניתן לראות פלס אוויר נוזל או בועות אוויר. ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף. הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה.האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי. לעיתים,במקרים ממושכים,יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום.

במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים אטרופיים, שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

איבחון אודיולוגי

טימפנומטריה היא בדיקה אובייקטיבית ,אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר.מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית.זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת נסיובית.

פענוח תוצאות לפי Jerger:

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A ).

כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C )

כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B)

עקומות B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת טימפנומטריה בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות B חיוביות כזובות.בגילאים אלה מקובל כיום לבצע טימפנומטריה בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

בדיקת שמיעה התנהגותית אשר מותאמת לגיל הנבדק מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול ,סוגו ודחיפותו.

נמצא ,כי דלקת נסיובית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך [שנים].

בדיקות דימות אינן משמשות לאבחון דלקת נסיובית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ,למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת נסיובית חד צדדית.צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

טיפול

טיפול שמרני

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר,כדלקמן:

המנעות מגורמי סיכון [עישון פסיבי,אלרגנים,מניעת חשיפה לילדים חולים,הנקה וכו]

טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו אמוקסיצילין,אוגמנטין,אריתרומיצין וסולפה.

סטרואידים-במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.

סטרואידים במתן בתרסיס אפי.

אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם בתסמיני אלרגיה וגודש אפיים.

החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת נסיובית.לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת [Ear popper]

לסיכום-הנחיות קליניות שפורסמו ב2004 ע"י איגודי רופאי משפחה ,אאג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת נסיובית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.

2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי,התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה,דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.

3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.

4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.

5. ילדים עם דלקת נסיובית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

טיפול ניתוחי

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת נסיובית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד ביחד או במשולב. ההתוויות לניתוח:

1. משך הדלקת הנסיובית כשלעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.

2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.

3. רתיעה ממוקמת של עור התוף,בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים:

4. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת.ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.

5. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.

6. ילדים עם סינדרומים [תסמונת דאון למשל] או הפרעות קרניופציאליות, שכוללים עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.

7. ילדים עוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.

8. ילדים עם חיך שסוע.

9. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן:

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע מירינגוטומיה עם הכנסת צינורית אוורור.

2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך [חסימת אף,אדנואידיטיס]

3. ניתוח חוזר יכלול מירינגוטומיה [עם או בלי צינורית] וכריתת אדנואיד.

4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה נסיובית.

פרוגנוזה

רוב מקרי דלקת נסיובית אצל ילדים [70-80%] חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

דגלים אדומים

דלקת נסיובית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.