כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת גת - Sinusitis"
שני כהן-סדן (שיחה | תרומות) |
|||
| שורה 12: | שורה 12: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|דלקת גת}} | {{הרחבה|דלקת גת}} | ||
| − | '''סינוסיטיס''' (באנגלית: '''Sinusitis'''; בעברית: '''דלקת גַּת''') היא דלקת של הגתות (הסינוסים). הגתות הן כיסי אוויר המצופים באפיתל נשימתי, העשוי תאי אפיתל עם שׂעריות (Cilia) ותאים המייצרים ריר. הגתות נפתחות לחלל האף ומתנקזות לכיוון הלוע האחורי (Nasopharynx) ומשם ללוע התחתון. דלקת גת מתפתחת במצבים שבהם קיים ייצור מוגבר של ריר, חסימת הפתחים ועיכוב בפעילות השׂעריות. | + | '''סינוסיטיס''' (באנגלית: '''Sinusitis'''; בעברית: '''דלקת גַּת''') היא דלקת של הגתות (הסינוסים). הגתות הן כיסי אוויר המצופים באפיתל נשימתי, העשוי תאי אפיתל עם שׂעריות ([[Cilia]]) ותאים המייצרים ריר. הגתות נפתחות לחלל האף ומתנקזות לכיוון הלוע האחורי (Nasopharynx) ומשם ללוע התחתון. דלקת גת מתפתחת במצבים שבהם קיים ייצור מוגבר של ריר, חסימת הפתחים ועיכוב בפעילות השׂעריות. |
== אפידמיולוגיה == | == אפידמיולוגיה == | ||
| − | האבחנה העשירית בשכיחותה ברפואה אמבולטורית | + | דלקת גת היא האבחנה העשירית בשכיחותה ברפואה אמבולטורית והאבחנה החמישית בשכיחותה בעטיה נרשמת אנטיביוטיקה. |
| − | Rhinosinusitis חדה חולפת לרוב ללא כל טיפול, גם כאשר האטיולוגיה היא חיידקית. | + | Rhinosinusitis חדה חולפת לרוב ללא כל טיפול, גם כאשר האטיולוגיה היא חיידקית. רק 0.2-2 אחוזים מהזיהומים הוויראליים של דרכי הנשימה העליונות מסתבכים ב-Rhinosinusitis. |
| − | + | גורמי סיכון כוללים [[פוליפים]] נזלים, סטיית מחיצת אף, [[טראומה]], [[גוף זר]], שינויי גובה מהירים. | |
| − | |||
| − | |||
== אטיולוגיה == | == אטיולוגיה == | ||
דלקת גת מתפתחת במצבים שבהם קיים ייצור מוגבר של ריר (למשל, זיהום נגיפי, המהווה את הסיבה השכיחה לדלקת), חסימת הפתחים ועיכוב בפעילות השׂעריות. דלקת גת יכולה להיות חריפה או כרונית, כאשר דלקת חריפה יכולה להיות חד פעמית. | דלקת גת מתפתחת במצבים שבהם קיים ייצור מוגבר של ריר (למשל, זיהום נגיפי, המהווה את הסיבה השכיחה לדלקת), חסימת הפתחים ועיכוב בפעילות השׂעריות. דלקת גת יכולה להיות חריפה או כרונית, כאשר דלקת חריפה יכולה להיות חד פעמית. | ||
| − | הגורם הנפוץ ביותר לדלקת גת חריפה, הוא זיהום ויראלי, כגון [[הצטננות]] חורף רגילה. אלרגיות יכולות לגרום נפיחות מקומית ולהפריע למנגנוני ההגנה הנורמליים, כך שתיתכן נטייה לדלקת גת חוזרת. הגורמים העיקריים לדלקת גת חיידקית הם [[סטרפטוקוקוס פנאומוניה]] (Streptococcus pneumoniae או Pneumococcus) ו[[המופילוס אינפלואנזה]] (Haemophilus influenzae). גורמים נוספים ונדירים יותר לדלקת גת יכולים להיות דלקת בשורש שן בלסת העליונה הנכנסת לגת הלסת, מחלת ה[[לייפת כיסתית|לייפת הכיסתית]] (Cystic fibrosis), פטרת, או גידולים. | + | הגורם הנפוץ ביותר לדלקת גת חריפה, הוא זיהום ויראלי, כגון [[הצטננות]] חורף רגילה. [[אלרגיות]] יכולות לגרום נפיחות מקומית ולהפריע למנגנוני ההגנה הנורמליים, כך שתיתכן נטייה לדלקת גת חוזרת. הגורמים העיקריים לדלקת גת חיידקית הם [[סטרפטוקוקוס פנאומוניה]] (Streptococcus pneumoniae או Pneumococcus) ו[[המופילוס אינפלואנזה]] (Haemophilus influenzae). גורמים נוספים ונדירים יותר לדלקת גת יכולים להיות דלקת בשורש שן בלסת העליונה הנכנסת לגת הלסת, מחלת ה[[לייפת כיסתית|לייפת הכיסתית]] (Cystic fibrosis), [[פטרת]], או [[גידול|גידולים]]. |
== קליניקה == | == קליניקה == | ||
| − | + | דלקת גת מאופיינת בתסמינים של גודש אפי ו[[נזלת - Rhinorrhea|נזלת]] שנמשכים מעבר ל-7 עד 10 ימים. [[נזלת מוגלתית]], [[בריאות השן וחלל הפה|כאבי שיניים]] מקסילריים, היעדר תגובה לתרופות נגד צינון וכאב סינוס חד צדדי תומכים באבחנה, וכך גם סיפור של (Upper Respiratory Tract Infection ([[URTI]] עם שיפור התחלתי ולאחריו החרפה בתסמיני נזלת. | |
| − | |||
| − | [[נזלת מוגלתית]], [[בריאות השן וחלל הפה|כאבי שיניים]] מקסילריים, היעדר תגובה לתרופות נגד צינון וכאב סינוס חד צדדי תומכים באבחנה, | ||
כאבים שמוחמרים ברכינה קדימה לא נמצאו כמנבאים המצאות סינוסיטיס בהדמיה על-פי מספר עבודות. | כאבים שמוחמרים ברכינה קדימה לא נמצאו כמנבאים המצאות סינוסיטיס בהדמיה על-פי מספר עבודות. | ||
| − | |||
| − | |||
== אבחנה == | == אבחנה == | ||
אין תבחין פשוט וחד משמעי לאבחנה של סינוסיטיס חיידקית חדה. | אין תבחין פשוט וחד משמעי לאבחנה של סינוסיטיס חיידקית חדה. | ||
| − | יש יתר אבחנה של סינסיטיס חיידקית – משך תסמיני URTI אינו מספק (זיהום | + | יש יתר אבחנה של סינסיטיס חיידקית – משך תסמיני URTI אינו מספק (זיהום ב-Rhinovirus יכול להימשך 1–33 יום). רוב החולים עם URTI משתפרים תוך 7–10 ימים. פחות מ־7 ימי מחלה הסיכוי לסינוסיטיס חיידקית קטן. |
| − | |||
| − | רוב החולים עם URTI משתפרים תוך 7–10 ימים. פחות מ־7 ימי מחלה הסיכוי לסינוסיטיס חיידקית קטן. | ||
=== בדיקה גופנית === | === בדיקה גופנית === | ||
| שורה 49: | שורה 41: | ||
=== מעבדה === | === מעבדה === | ||
| − | תרבית מהסינוס היא ה-Gold Standard למטרות מחקר בלבד. | + | [[תרבית]] מהסינוס היא ה-Gold Standard למטרות מחקר בלבד. |
| − | מדדי דלקת | + | מדדי דלקת [(Erythrocyte Sedimentation Rate ([[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|ESR]],{{כ}} (C-Reactive Protein ([[CRP]]] יהיו מוגברים, אך לא נהוג לבדוק אותם. |
=== הדמיה === | === הדמיה === | ||
| − | רגישות וסגוליות נמוכות מאוד (קרובות לממצאים בבדיקה על ידי רופא מיומן) | + | לבדיקות הדמיה רגישות וסגוליות נמוכות מאוד באבחנת דלקת גת (קרובות לממצאים בבדיקה על ידי רופא מיומן), ולכן אין מקום לדימות באבחנה של סינוסיטיס ללא סיבוכים. |
;צילום סינוסים: | ;צילום סינוסים: | ||
| − | ב-60 אחוזים מהמקרים ימצאו פלסי אוויר/נוזל או עכירות מלאה של הסינוס שנותנים ערך ניבוי חיובי של 80–100 אחוזים. | + | ב-60 אחוזים מהמקרים ימצאו פלסי אוויר/נוזל או עכירות מלאה של הסינוס שנותנים ערך ניבוי חיובי (Positive predictive value) של 80–100 אחוזים. |
עיבוי הרירית הוא מדד רגיש אך לא ספציפי. | עיבוי הרירית הוא מדד רגיש אך לא ספציפי. | ||
| − | צילום תקין שולל סינוסיטיס פרונטלית או מקסילרית ערך הניבוי השלילי הוא 90–100 אחוזים | + | צילום תקין שולל סינוסיטיס פרונטלית או מקסילרית ערך הניבוי השלילי (Negative predictive value) הוא 90–100 אחוזים. |
קשה יותר לשלול סינוסיטיס אתמואידלית. במחלה כרונית ניתן לראות ארוזיות גרמיות. | קשה יותר לשלול סינוסיטיס אתמואידלית. במחלה כרונית ניתן לראות ארוזיות גרמיות. | ||
;CT ו-MRI: | ;CT ו-MRI: | ||
| − | רגישות (Computed Tomography ([[Computed tomography|CT]] גבוהה מאוד על חשבון ספציפיות. | + | רגישות בדיקת (Computed Tomography ([[Computed tomography|CT]] גבוהה מאוד על חשבון ספציפיות. הדמיה זו משמשת במקרה של סיבוכים וחיפוש מחלה אתמואידלית בחולים עם תסמינים עמידים לטיפול וצילומים תקינים ולפני ניתוח. הדמיה באמצעות (Magnetic Resonanse Imaging ([[MRI]] עוזרת באבחנה בין דלקת של הרירית לגידול. |
;סונר: | ;סונר: | ||
| − | רגישות נמוכה משל צילום סינוסים אך ספציפיות גבוהה יותר. | + | לבדיקת סונר רגישות נמוכה משל צילום סינוסים אך ספציפיות גבוהה יותר. |
== טיפול == | == טיפול == | ||
=== סינוסיטיס מוגלתית חריפה === | === סינוסיטיס מוגלתית חריפה === | ||
| − | על פי מחקרים אקראיים ומבוקרים אין עדיפות לשימוש באנטיביוטיקה על פני | + | על פי מחקרים אקראיים ומבוקרים אין עדיפות לשימוש באנטיביוטיקה על פני תרופת דמה (אינבו, Placebo). |
'''נוגדי-גודש''': יש להנחות לגבי אופן השימוש. | '''נוגדי-גודש''': יש להנחות לגבי אופן השימוש. | ||
| − | אם יש מרכיב אלרגי יש לשקול הוספת אנטי-היסטמינים | + | אם יש מרכיב אלרגי יש לשקול הוספת אנטי-היסטמינים ו[[סטרואידים]] נזליים. אנטי-היסטמינים אינה יעילים בשימוש רגיל מאחר שבהיעדר תהליך אלרגי הם מעבים את ההפרשות ומחמירים חסימת פתחי הסינוסים. שימוש בסטרואידים באופן מקומי יכול לעזור אם יש סיפור של נזלת אלרגית כרונית או סינוסיטיס חריפה חוזרת. '''חימום מקומי''' יכול להקל וכן '''שטיפות אף ואדים''' (הקלה על הגודש). |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | שימוש בסטרואידים באופן מקומי יכול לעזור אם יש סיפור של נזלת אלרגית כרונית או סינוסיטיס חריפה חוזרת. '''חימום מקומי''' יכול להקל וכן '''שטיפות אף ואדים''' (הקלה על הגודש). | ||
| − | '''אנטיביוטיקה''': יש לשמור למקרים הקשים יותר. [[T:Amoxicillin|Amoxicillin]]{{כ}} | + | '''אנטיביוטיקה''': יש לשמור למקרים הקשים יותר. [[T:Amoxicillin|Amoxicillin]]{{כ}} 500 מ"ג שלוש פעמים ביום או [[t:רספרים - Resprim|Resprim]]{{כ}} פעמיים ביום. אם יש רגישות לפניצילין ולסולפה ניתן להשתמש ב-[[T:Doxycycline|Doxycycline]]. אין עדיפות לשימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח יותר למעט אם ידועה נוכחות חיידק עמיד באוכלוסייה המטופלת. |
| − | '''תזמון ומשך הטיפול''': הידרציה והפחתת גודש מתחילת | + | '''תזמון ומשך הטיפול''': [[הידרציה]] והפחתת גודש מומלצים מתחילת התסמינים. יש לשקול טיפול אנטיביוטי אם התסמינים לא חולפים כעבור 7–10 ימים (מחשיד למחלה חיידקית). משך טיפול מומלץ 7–10 ימים. |
| − | תגובה חלקית או היעדר תגובה - יש להמשיך בטיפול לשבוע נוסף. בהיעדר שיפור לאחר שבועיים או החמרה קודם לכן יש לבצע צילום סינוסים ולהמיר לאנטיביוטיקה | + | במקרה של תגובה חלקית או היעדר תגובה - יש להמשיך בטיפול לשבוע נוסף. בהיעדר שיפור לאחר שבועיים או החמרה קודם לכן יש לבצע צילום סינוסים ולהמיר לאנטיביוטיקה רחבת טווח. אם הטיפול אינו מועיל יש להפנות למומחה אף-אוזן-גרון. יש להימנע מפעולה פולשנית במהלך סינוסיטיס חריפה, למעט בהיעדר תגובה לטיפול שמרני או במקרה של סיבוכים. |
=== סינוסיטיס חוזרת וכרונית === | === סינוסיטיס חוזרת וכרונית === | ||
| שורה 92: | שורה 80: | ||
=== התוויות לאשפוז ולהפניה === | === התוויות לאשפוז ולהפניה === | ||
| − | מראה טוקסי, עדות קלינית להתפשטות לארובה, עצם, מוח או Cavernous sinus – יש להפנות מיידית לבירור דחוף וטיפול | + | במקרה של מראה טוקסי, עדות קלינית להתפשטות לארובה, עצם, מוח או Cavernous sinus – יש להפנות מיידית לבירור דחוף וטיפול תוך ורידי. |
| − | '''סימני אזהרה כוללים''': חום גבוה, צמרמורות, בצקת בעפעפיים, כפל-ראייה (Diplopia), שינויים באישונים, Ptosis, שיתוק שרירי ארובת | + | '''סימני אזהרה כוללים''': [[חום - Fever|חום]] גבוה, [[צמרמורות]], בצקת בעפעפיים, כפל-ראייה ([[Diplopia]]), שינויים באישונים, [[Ptosis]], שיתוק שרירי ארובת העין. במקרים אלו יש להפנות למומחה אף-אוזן-גרון ולזיהומולוג. יש צורך בטיפול אנטיביוטי מכוון ל[[סטאפילוקוק]] ולחיידקים גרם שליליים, ייתכן ויהיה צורך דחוף בניקוז. |
| − | '''הפניה למומחה אף-אוזן-גרון''' אם יש כישלון בטיפול בשתי תרופות אנטיביוטיות, הפרעות אנטומיות | + | '''הפניה למומחה אף-אוזן-גרון''' מומלצת אם יש כישלון בטיפול בשתי תרופות אנטיביוטיות, הפרעות אנטומיות או חזרות תכופות (מעל 3 לשנה). במקרים אלו יש לשקול ביצוע (Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS. בחשד לתהליך בשיניים יש להפנות ל'''רופא שיניים''' ולהוסיף כיסוי אנטיביוטי לאנארובים. |
== פרוגנוזה == | == פרוגנוזה == | ||
גרסה מ־16:30, 23 בפברואר 2021
| דלקת גת | ||
|---|---|---|
| Sinusitis | ||
| ||
סינוסיטיס מקסילארית בצד שמאל. יש לשים לב להעדר השקיפות של האוויר (הנראה בצבע שחור ברנטגן) המעידה על נוכחות נוזל (הנותן צבע לבן) בניגוד לצד השני.
| ||
| שמות נוספים | סינוסיטיס | |
| ICD-10 | Chapter J 01. Chapter J 32. | |
| ICD-9 | 461
473 |
|
| MeSH | D012852 | |
| יוצר הערך | מערכת ויקירפואה | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת גת
סינוסיטיס (באנגלית: Sinusitis; בעברית: דלקת גַּת) היא דלקת של הגתות (הסינוסים). הגתות הן כיסי אוויר המצופים באפיתל נשימתי, העשוי תאי אפיתל עם שׂעריות (Cilia) ותאים המייצרים ריר. הגתות נפתחות לחלל האף ומתנקזות לכיוון הלוע האחורי (Nasopharynx) ומשם ללוע התחתון. דלקת גת מתפתחת במצבים שבהם קיים ייצור מוגבר של ריר, חסימת הפתחים ועיכוב בפעילות השׂעריות.
אפידמיולוגיה
דלקת גת היא האבחנה העשירית בשכיחותה ברפואה אמבולטורית והאבחנה החמישית בשכיחותה בעטיה נרשמת אנטיביוטיקה.
Rhinosinusitis חדה חולפת לרוב ללא כל טיפול, גם כאשר האטיולוגיה היא חיידקית. רק 0.2-2 אחוזים מהזיהומים הוויראליים של דרכי הנשימה העליונות מסתבכים ב-Rhinosinusitis.
גורמי סיכון כוללים פוליפים נזלים, סטיית מחיצת אף, טראומה, גוף זר, שינויי גובה מהירים.
אטיולוגיה
דלקת גת מתפתחת במצבים שבהם קיים ייצור מוגבר של ריר (למשל, זיהום נגיפי, המהווה את הסיבה השכיחה לדלקת), חסימת הפתחים ועיכוב בפעילות השׂעריות. דלקת גת יכולה להיות חריפה או כרונית, כאשר דלקת חריפה יכולה להיות חד פעמית. הגורם הנפוץ ביותר לדלקת גת חריפה, הוא זיהום ויראלי, כגון הצטננות חורף רגילה. אלרגיות יכולות לגרום נפיחות מקומית ולהפריע למנגנוני ההגנה הנורמליים, כך שתיתכן נטייה לדלקת גת חוזרת. הגורמים העיקריים לדלקת גת חיידקית הם סטרפטוקוקוס פנאומוניה (Streptococcus pneumoniae או Pneumococcus) והמופילוס אינפלואנזה (Haemophilus influenzae). גורמים נוספים ונדירים יותר לדלקת גת יכולים להיות דלקת בשורש שן בלסת העליונה הנכנסת לגת הלסת, מחלת הלייפת הכיסתית (Cystic fibrosis), פטרת, או גידולים.
קליניקה
דלקת גת מאופיינת בתסמינים של גודש אפי ונזלת שנמשכים מעבר ל-7 עד 10 ימים. נזלת מוגלתית, כאבי שיניים מקסילריים, היעדר תגובה לתרופות נגד צינון וכאב סינוס חד צדדי תומכים באבחנה, וכך גם סיפור של (Upper Respiratory Tract Infection (URTI עם שיפור התחלתי ולאחריו החרפה בתסמיני נזלת.
כאבים שמוחמרים ברכינה קדימה לא נמצאו כמנבאים המצאות סינוסיטיס בהדמיה על-פי מספר עבודות.
אבחנה
אין תבחין פשוט וחד משמעי לאבחנה של סינוסיטיס חיידקית חדה.
יש יתר אבחנה של סינסיטיס חיידקית – משך תסמיני URTI אינו מספק (זיהום ב-Rhinovirus יכול להימשך 1–33 יום). רוב החולים עם URTI משתפרים תוך 7–10 ימים. פחות מ־7 ימי מחלה הסיכוי לסינוסיטיס חיידקית קטן.
בדיקה גופנית
בדיקת מערות האף (הפרשה מוגלתית, עדויות לחסימה), טרנסאילומינציה (Transillumination) של הסינוסים המקסילריים.
רגישות בניקוש על פני הסינוסים הפרונטלים והמקסילריים איננה עוזרת באבחנה.
מעבדה
תרבית מהסינוס היא ה-Gold Standard למטרות מחקר בלבד.
מדדי דלקת [(Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR, (C-Reactive Protein (CRP] יהיו מוגברים, אך לא נהוג לבדוק אותם.
הדמיה
לבדיקות הדמיה רגישות וסגוליות נמוכות מאוד באבחנת דלקת גת (קרובות לממצאים בבדיקה על ידי רופא מיומן), ולכן אין מקום לדימות באבחנה של סינוסיטיס ללא סיבוכים.
- צילום סינוסים
ב-60 אחוזים מהמקרים ימצאו פלסי אוויר/נוזל או עכירות מלאה של הסינוס שנותנים ערך ניבוי חיובי (Positive predictive value) של 80–100 אחוזים. עיבוי הרירית הוא מדד רגיש אך לא ספציפי.
צילום תקין שולל סינוסיטיס פרונטלית או מקסילרית ערך הניבוי השלילי (Negative predictive value) הוא 90–100 אחוזים. קשה יותר לשלול סינוסיטיס אתמואידלית. במחלה כרונית ניתן לראות ארוזיות גרמיות.
- CT ו-MRI
רגישות בדיקת (Computed Tomography (CT גבוהה מאוד על חשבון ספציפיות. הדמיה זו משמשת במקרה של סיבוכים וחיפוש מחלה אתמואידלית בחולים עם תסמינים עמידים לטיפול וצילומים תקינים ולפני ניתוח. הדמיה באמצעות (Magnetic Resonanse Imaging (MRI עוזרת באבחנה בין דלקת של הרירית לגידול.
- סונר
לבדיקת סונר רגישות נמוכה משל צילום סינוסים אך ספציפיות גבוהה יותר.
טיפול
סינוסיטיס מוגלתית חריפה
על פי מחקרים אקראיים ומבוקרים אין עדיפות לשימוש באנטיביוטיקה על פני תרופת דמה (אינבו, Placebo).
נוגדי-גודש: יש להנחות לגבי אופן השימוש.
אם יש מרכיב אלרגי יש לשקול הוספת אנטי-היסטמינים וסטרואידים נזליים. אנטי-היסטמינים אינה יעילים בשימוש רגיל מאחר שבהיעדר תהליך אלרגי הם מעבים את ההפרשות ומחמירים חסימת פתחי הסינוסים. שימוש בסטרואידים באופן מקומי יכול לעזור אם יש סיפור של נזלת אלרגית כרונית או סינוסיטיס חריפה חוזרת. חימום מקומי יכול להקל וכן שטיפות אף ואדים (הקלה על הגודש).
אנטיביוטיקה: יש לשמור למקרים הקשים יותר. Amoxicillin 500 מ"ג שלוש פעמים ביום או Resprim פעמיים ביום. אם יש רגישות לפניצילין ולסולפה ניתן להשתמש ב-Doxycycline. אין עדיפות לשימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח יותר למעט אם ידועה נוכחות חיידק עמיד באוכלוסייה המטופלת.
תזמון ומשך הטיפול: הידרציה והפחתת גודש מומלצים מתחילת התסמינים. יש לשקול טיפול אנטיביוטי אם התסמינים לא חולפים כעבור 7–10 ימים (מחשיד למחלה חיידקית). משך טיפול מומלץ 7–10 ימים.
במקרה של תגובה חלקית או היעדר תגובה - יש להמשיך בטיפול לשבוע נוסף. בהיעדר שיפור לאחר שבועיים או החמרה קודם לכן יש לבצע צילום סינוסים ולהמיר לאנטיביוטיקה רחבת טווח. אם הטיפול אינו מועיל יש להפנות למומחה אף-אוזן-גרון. יש להימנע מפעולה פולשנית במהלך סינוסיטיס חריפה, למעט בהיעדר תגובה לטיפול שמרני או במקרה של סיבוכים.
סינוסיטיס חוזרת וכרונית
סינוסיטיס חוזרת באה בדרך כלל על רקע מחלה אלרגית או מום אנטומי ודורשת טיפול בבעיה הבסיסית. סינוסיטיס כרונית (מעל לשלושה חודשים) מערבת חיידקים שונים שדורשים כיסוי רחב יותר וממושך יותר (שבועות).
התוויות לאשפוז ולהפניה
במקרה של מראה טוקסי, עדות קלינית להתפשטות לארובה, עצם, מוח או Cavernous sinus – יש להפנות מיידית לבירור דחוף וטיפול תוך ורידי.
סימני אזהרה כוללים: חום גבוה, צמרמורות, בצקת בעפעפיים, כפל-ראייה (Diplopia), שינויים באישונים, Ptosis, שיתוק שרירי ארובת העין. במקרים אלו יש להפנות למומחה אף-אוזן-גרון ולזיהומולוג. יש צורך בטיפול אנטיביוטי מכוון לסטאפילוקוק ולחיידקים גרם שליליים, ייתכן ויהיה צורך דחוף בניקוז.
הפניה למומחה אף-אוזן-גרון מומלצת אם יש כישלון בטיפול בשתי תרופות אנטיביוטיות, הפרעות אנטומיות או חזרות תכופות (מעל 3 לשנה). במקרים אלו יש לשקול ביצוע (Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS. בחשד לתהליך בשיניים יש להפנות לרופא שיניים ולהוסיף כיסוי אנטיביוטי לאנארובים.