הצגת המקור של הדף "דלקת מפרקים ניוונית של הברך - הזרקה תוך-מפרקית של חומצה היאלורונית - Osteoarthritis of the knee - intra-articular injections of hyaluranic acid"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= דלקת מפרקים ניוונית של הברך - הזרקה תוך-מפרקית של חומצה היאלורונית
|שם לועזי=Osteoarthritis of the knee - intra-articular injections of hyaluranic acid  
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר לינה קאסם, ד"ר אמנון להד {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה| אוסטאוארתריטיס}}

טיפול תוך-מפרקי בחומצה היאלורונית (HA ;{{כ}} Hyaluranic acid או Hyaluronan)  בחולים עם [[דלקת מפרקים ניוונית]] (OA;{{כ}} Osteoarthritis) של הברך נמצא כיעיל בחולים צעירים מגיל 65 עם מחלה קלה-בינונית ובחולים שאינם מגיבים או אינם יכולים לקבל טיפולים אחרים. נראה שיש לשקול להכליל טיפול זה כחלק מהאסטרטגיה הטיפולית ב- OA בשלב מוקדם של המחלה.

בשנים הקרובות נראה דרישה הולכת ועולה ל- HA, דבר שדורש הכשרת יותר רופאי משפחה, ראומטולוגים ואורתופדים להזרקות תוך-מפרקיות .

עד היום רוב ההזרקות של HA בארץ בוצעו על ידי רופאים יועצים, במסגרת רפואה פרטית. לנוכח היעילות המוכחת, אם כי המוגבלת, של HA, נראה שיש הצדקה לצרפו לטיפולים הניתנים על ידי רופאי משפחה במרפאותיהם. אומנם החומר עצמו איננו בסל התרופות, בין היתר כי ההתייחסות אליו היא כאל "תוסף תזונה" (ולכן גם לא נדרש מרשם לקנייתו), אולם אין כל סיבה להוסיף על כך את הצורך בתשלום ביקור אצל רופא פרטי. יש מקום לשקול גם את הוספתו כתרופה במסגרת סל התרופות העתידי מכיוון שנמצא כיעיל ואפילו חוסך הוצאות.

==דלקת מפרקים ניוונית==

[[דלקת מפרקים ניוונית]] (OA;{{כ}} Osteoarthritis) של הברך היא הסיבה השכיחה ביותר לנכות בארה"ב. בקרב מבוגרים מעל גיל 55 נמצא שב- 30% קיימת עדות דימותית ל- OA של הברך, ל- 10% סימפטומים של OA ול- 2.5% OA חמורה שגורמת לירידה תפקודית משמעותית . 

ישנם מספר גורמי סיכון אפשריים ל- OA: שימוש יתר, טראומה, עודף משקל וגורמים תורשתיים .

הסימנים הקליניים של OA כוללים: כאב אזורי, [[רגישות במפרק]], [[ירידה בטווח התנועה]], [[קרפיטוס]], [[נוזל מפרקי מוגבר|נוזל]] ודלקת. סימנים אלו עלולים לגרום לנכות ולירידה בתפקוד היום-יומי . הממצאים הרדיולוגיים כוללים: היצרות במרווח המפרקי, [[אוסטאופיטים]], טרשת תת-סחוסית (Subchondral sclerosis) וכיסות (ציסטות) בעצם. לא תמיד קיימת התאמה טובה בין הממצאים הרדיולוגיים לבין הקליניקה .

עקב הזדקנות האוכלוסייה המערבית ומכיוון ששכיחות OA עולה עם הגיל, צפוי שהשכיחות של נכות והגבלה עקב OA יגדלו בשנים הבאות. גם ההשמנה של האוכלוסייה צפויה לתרום לכך. העלויות הגבוהות, הן הישירות והן הבלתי ישירות, יגרמו ל- OA להפוך לאחת הבעיות המובילות בעולם הרפואה.

==טיפול בדלקת מפרקים ניוונית==

* טיפול לא תרופתי כולל: חינוך, פעילות גופנית, ירידה במשקל, פיזיותרפיה, עזרי הליכה ותוספי מזון 
* טיפול תרופתי כולל: תכשירים [[נוגדי דלקת לא סטרואידיים]] (NSAIDs;{{כ}} Nonsteroidal anti-inflammatory drugs),{{כ}} [[Paracetamol]] ו[[אופיאטים]]  
* טיפול תוך-פרקי כולל: הזרקה של קורטיקוסטרואידים, [[שטיפת מפרק|שטיפות]] (Tidal irrigation) והזרקה של [[חומצה היאלורונית]] (HA;{{כ}} Hyaluranic acid או Hyaluronan)  {{כ}} 
* טיפול ניתוחי כולל: [[תצפית מפרק]] (ארתרוסקופיה), [[פיום עצם]] (Osteotomy) ו[[החלפת מפרק]]  
ההנחיות הקליניות היום ממליצות על שילוב של טיפולים תרופתיים ולא-תרופתיים בהתאם לגורמי הסיכון, חומרת הכאב והנזק המבני .

==טיפול בחומצה היאלורונית==

HA היא סוג של גליקוזאמינוגליקן (GAG;{{כ}} Glycosaminoglycan) המורכב מחומצה גלוקורונית וגלוקוזאמין, היוצרים פוליסכריד עם אורכים ומשקלים סגוליים שונים. HA היא חומר ויסקואלסטי (Viscoelastic) שעוזר למפרקים נושאי משקל בסיכה, בבלימת זעזועים ובשמירת נוזל במפרק תוך כדי תנועה . 

מנגנון הפעולה של HA מובן רק בחלקו. ההשפעה הפרמקולוגית של HA יכולה לנבוע מבקרה על יצירת סחוס, עיכוב של ציטוקינים ומתווכים דלקתיים, ועידוד של ייצור HA טבעית. הפעילות הנ"ל עשויה להיות קשורה למשקל הסגולי של HA.{{כ}} 

בארה"ב יש 5 סוגי תכשירים של HA (טבלה 1). 


[[קובץ: Osteoarthritis13.jpg |500px|center|]]


בארץ קיימים 3 סוגים של HA בשימוש: [[Ostenil]]{{כ}} (Euflexxa){{כ}}, [[Synvisc]] ו- [[Arthrease]]{{כ}} (Hyalgan). 

ה- American college of rheumatology וה- American pain society ממליצים היום על שימוש ב- HA לטיפול ב- OA של הברך בחולים שלא הגיבו ל- [[t:Paracetamol|Paracetamol]] ולנוגדי דלקת לא סטרואידיים.

===יעילות הטיפול===

המטרה של סקירה זו היא לסקור את הנתונים הקיימים בספרות לגבי היעלות והבטיחות של הזרקה תוך-מפרקית של HA לטיפול בכאב ברכיים הנגרם על ידי OA.

ניתוח-על (מטה-אנליזה; Meta-analysis) משנת 2005 שבדק את היעילות של הזרקת HA בהשוואה להזרקת [[אינבו]] (Placebo) לטיפול ב- OA של הברך כלל 22 מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT;{{כ}} Randomized controlled trials) על 8 תכשירים שונים של HA. נבדקה רמת הכאב בתנועה. בהשוואה לאינבו הייתה ירידה ממוצעת של 4% בדירוג הכאב עם HA לאחר 6-2 שבועות, 4% לאחר 14-10 שבועות ו- 7% לאחר 30-22 שבועות .

מניתוח-על אחר של 22 מחקרים אקראיים מבוקרים שכלל 2,927 חולים והשווה HA לאינבו, עולה גודל השפעה (Effect size) של 0.32 בשינוי הכאב מהמצב הבסיסי לאחר 4-2 חודשי טיפול לטובת HA. ניתוח זה מעלה גם של- HA בעלת משקל סגולי גבוה יותר, קיימת יעילות גבוהה יותר בהפחתת הכאב (תמונה 1). יש לציין שנצפתה יעילות נמוכה יותר של HA בחולים מעל גיל 65 ובחולים עם איבוד מלא של המרווח המפרקי .


[[קובץ: Osteoarthritis14.jpg |500px|center|]]


בשנת 2006 בוצע ניתוח-על על ידי מיזם שיתוף הפעולה קוכריין (Cochrane) שסקר 76 מחקרים אקראיים מבוקרים שהעריכו את האפקט של 12 סוגים שונים של HA על OA של הברך. המחקרים בדקו HA לעומת אינבו (40 מחקרים), לעומת הזרקת סטרואידים למפרק, ולעומת טיפול בנוגדי דלקת לא סטרואידיים , פיזיותרפיה ומאמץ.  טווח תקופת המעקב הוא יום עד 18 חודשים לאחר הזריקה האחרונה של HA.

באופן כללי המחברים הגיעו למסקנה שהזרקת HA לעומת אינבו מורידה כאב באופן משמעותי סטטיסטית, עם אפקט מקסימלי של הורדת כאב של 54%-28% ושיפור תפקוד של 32%-9% לאחר 13-5 שבועות. בהשוואה לנוגדי דלקת לא סטרואידיים, נמצאה יעילות דומה ל- HA בהפחתת הכאב. נמצאה השפעה חיובית ארוכת טווח של HA לעומת הזרקת סטרואידים תוך-מפרקית .

בסקירה של 6 מאמרי סקירה שיטתית (Systematic review) נמצאה השפעה קטנה, אך משמעותית של HA על הכאב והתפקוד, דומה לסטרואידים בהזרקה כעבור חודש, אך גדולה יותר כעבור 6 חודשים. מכאן נובע שהפעילות של HA היא איטית יותר מסטרואידים, אך נמשכת לפרק זמן ארוך יותר. מסקירה זאת עולה שההשפעה של HA מתחילה בשבועות ה- 4-2, מגיעה לשיא בשבועות 13-5, ונמשכת עד 6 חודשים. קיימת עדות לכך ש- HA דומה ביעילותה ואף עולה על נוגדי דלקת לא סטרואידיים{{כ}}. 

במחקר אקראי מבוקר שהשווה HA,{{כ}} [[Naproxen]] ואינבו, HA היה לא פחות יעיל מ- [[t:Naproxen|Naproxen]] בהפחתת כאב ושיפור תפקוד. לחולים שקיבלו HA היו פחות תופעות לוואי במערכת העיכול לעומת חולים שקיבלו Naproxen. השימוש ב- HA בשלב מוקדם של המחלה עשוי להפחית את הצורך בנוגדי דלקת לא סטרואידיים.

===בטיחות הטיפול===

לגבי הבטיחות של HA, הסקירות השונות מגיעות למסקנה שהתרופה נסבלת ובטוחה עם מעט תופעות לוואי גם בשימוש חוזר. התופעות השכיחות ביותר הן: נוזל מקומי (2.4%), [[נפיחות במפרק|נפיחות]] (1.3%), [[כאב מפרקים]] (Arthralgia){{כ}} (1.2%), חום מקומי (0.6%) ואודם (0.3%) (9). קיימים דיווחים נדירים על תופעות קשות יותר, כמו תגובה דלקתית חמורה, זיהום, [[תגובה אלרגית]] ו[[אנפילקסיס]] (Anaphylaxis){{כ}}.

===יעילות ביחס לעלות (Cost-effectiveness)===

הפרוטוקול של HA כולל 6-3 זריקות שבועיות כל 6 חודשים (תלוי בסוג ה- HA). העלות של HA בארה"ב היא 500-300 דולר לטיפול. העלות בארץ היא כ- 900 ש"ח לטיפול Ostenil,{{כ}}  1,463 ש"ח לטיפול Arthrease ו- 2,563 ש"ח לטיפול Synvisc.{{כ}}  HA אינו כלול בסל הבריאות. מבחינה כלכלית ומנקודת ראות של בריאות הציבור, אפילו טיפול ב- Synvisc היקר יחסית, הוריד בצרפת את הצורך בתרופות, בטיפולים לא-תרופתיים ובאשפוזים. בקנדה, הוספה של Synvisc לטיפול המקובל ב- OA של הברך נמצאה כיעילה ביחס לעלות (Cost-effective). בארה"ב, הוספה של HA לטיפול הסטנדרטי יכולה לחסוך 4,706 דולר לחולה במשך 3 שנים. HA בשילוב נוגדי דלקת לא סטרואידיים עשויה להשיג שיפור ב- 7 מ"מ ב- VAS{{כ}} (Visual analog scale) בעלות של 1,070 דולר. כמו כן, יש מספר דיווחים על כך ששימוש ב- HA עשוי לדחות את הצורך בניתוח החלפת ברך בממוצע של שנתיים בחולים עם מחלה מתקדמת .

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2602&sheetid=158 הזרקה תוך-מפרקית של חומצה היאלורונית באוסטאוארתריטיס של הברך], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר לינה קאסם, ד"ר אמנון להד - החוג לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית בירושלים, שירותי בריאות כללית, מחוז ירושלים }}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2009, גיליון מס' 150, מדיקל מדיה'''</center>

 [[קטגוריה: אורתופדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]