הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis"

דלקת מפרקים ספחתית
Psoriatic arthritis
Severe psoriatic arthritis of both feet and ankles. Note the changes to the nails

גרסה אחרונה מ־10:38, 19 בספטמבר 2022

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת מפרקים ספחתית

דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic arthritis) היא מחלת מפרקים בעלת ביטויים שונים בתוך המפרקים ומחוצה להם.

הלוקים במחלה זו סובלים מכאב ומנפיחות במפרקים שונים. בנוסף, החולים מתלוננים על נוקשות בוקר של המפרקים האורכת חצי שעה ויותר.

במרבית המקרים מופיעה מחלת העור לפני מחלת המפרקים. בכ-15 אחוזים מהלוקים במחלה, הופעת מחלת המפרקים קודמת למחלת העור. אצל 15 אחוזים מן החולים, מחלת העור והמפרקים מתפרצות בו זמנית.

אין קשר ישיר בין חומרת מחלת העור לחומרת דלקת המפרקים. לעיתים יש מעורבות עור לא נרחבת עם מחלת מפרקים משמעותית ולעיתים יש מחלת עור מפושטת ופעילה עם מחלת מפרקים קלה.

ביטוי מחלת המפרקים

קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו:

המפרקים המרוחקים (מפרקים הקרובים יותר לציפורניים) של אצבעות הידיים
מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו (Oligoarthritis, עד 4 מפרקים). הפיזור לרוב אינו סימטרי
מעורבות רב מפרקית העולה על 5 מפרקים, לעיתים סימטרית אם כי עשויה גם להיות אסימטרית, הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. לעיתים, צורה זו דומה לדלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) ולעיתים קשה להבחין ביניהן
דלקת מפרקים הרסנית הגורמת לנזקים ניכרים בעיקר במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו היא נדירה יחסית
מעורבת אקסיאלית (Axial) - עם פגיעה במפרקי העצה והכסל ועמוד השדרה

לעיתים קיים עירוב בין הצורות השונות. לדוגמה, רוב המטופלים הסובלים ממעורבות אקסיאלית מציגים גם מעורבות פריפרית או לסירוגין, שכיח למצוא מעורבות של המפרקים המעורבים של כפות הידיים במסגרת מעורבות Oligo (פחות מחמישה מפרקים מעורבים) או רב מפרקית.

מעורבות אתרים נוספים

מעורבות הציפורניים על ידי ספחת (פסוריאזיס) שכיחה מאוד בחולי דלקת מפרקים ספחתית. קיים קשר בין מידת מעורבות הציפורניים למעורבות המפרקית. מעורבות הציפורניים היא בעלת מראה אופייני, אם כי לעיתים קשה להבחין בין פטרת הציפורניים למעורבות ספחתית
דלקת בחיבורי הגידים, הרצועות והמפרק לעצמות - נקראים Enthesitis ועלולים לגרום לכאב ולעיתים להגבלת תנועה
מעורבות האצבע לכל אורכה עם נפיחות במפרקי האצבע ובין המפרקים, מצב המכונה Dactylitis או בעברת "אצבע נקניקיה"
אצל חלק קטן מהלוקים במחלה יכולה להתפתח דלקת בקרנית או בענביה (Uveitis)
תסמונת מטבולית מופיעה ביותר מ-40 אחוזים מחולי דלקת מפרקים ספחתית

אבחנה

אין בדיקות מעבדה ייחודיות לדלקת מפרקים ספחתית, עם זאת, בחלק מן המטופלים ניתן לזהות שינויים בבדיקות המעבדה האופייניים למחלות דלקתיות רבות כמו מספר כדוריות דם לבנות גבוה מהרגיל, שקיעת דם מוחשת או בדיקת C-Reactive Protein) CRP) מוגברת. בקרב למעלה ממחצית הלוקים במחלה, אין חריגה מהתקין בבדיקות אלו. קיים סמן גנטי, HLA-B27, המצוי בחלק מהלוקים, בעיקר במקרים שבהם יש מעורבות אקסיאלית. האבחנה של המחלה נעשית על ידי רופא מומחה בריאומטולוגיה ומתבססת על סיפור המחלה, בדיקת החולה, בדיקות המעבדה ובדיקות דימות שונות ושלילה של מחלות מפרקים אחרות. בדיקות אלו כוללות צילומי רנטגן במקרים מסוימים ובדיקת MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) או סונר (Ultrasound).

טיפול

קיים מגוון טיפולים רחב ומומלץ לקבוע טיפול ומעקב סדירים. הטיפול נועד להקל על הסתמנות המחלה ועל סבלו של החולה מחד ומאידך, למנוע נזקים עתידיים אפשריים. הגישה המומלצת היום היא גישה מולטידיסיפלינרית המתייחסת לכל היבטי המחלה. היות שמדובר במחלה בעלת פנים רבות וחומרה משתנה, הטיפול מותאם לחומרת הביטויים הקליניים. מטרת הטיפול היא להגיע להפוגה או לדרגת פעילות נמוכה.

בנוסף לטיפולי העור המקובלים לספחת, הטיפול הראשוני יהיה בדרך כלל בתרופה מקבוצת נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs ,Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs). בכוחן של תרופות אלו להקל על הסתמנות המחלה יחד עם הפחתת הפעילות הדלקתית. תרופות אלו אינן חסרות תופעות לוואי. אנשים הלוקים במחלת לב של כלי הדם, מחלות כיב במערכת העיכול ויתר לחץ דם עלולים להימצא בסיכון מוגבר לתופעות לואי.

השלב השני מורכב מתרופות המשפיעות על מהלך מחלת המפרקים DMARDs (‏Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs). תרופות אלו כוללות 3 קבוצות תרופות:

DMARDs סינתטים
DMARDs ביולוגים
DMARDs מכווני מטרה

הקו הטיפולי הראשון כולל כ-2 תרופות וותיקות ממשפחת ה DMARDs הסינתטים. אלה תרופות ותיקות שיעילותן ניכרת בדרך כלל כשישה שבועות מתחילת נטילתן. התרופות מחייבות ניטור בדיקות שונות כגון ספירת דם ותפקודי כבד.

טיפולים נוספים

ערך מורחב – דלקת מפרקים ספחתית - טיפולים תרופתיים חדשים - Psoriatic arthritis - new pharmacological treatment

בנוסף לטיפולים מקבוצת ה-DMARDS הסינתטיים המהווים את הקו הטיפולי הראשוני, קיימות שתי קבוצות מרכזיות של טיפולים מתקדמים: טיפולים ביולוגיים וטיפולים מכווני מטרה למחלת המפרקים.

טיפולים ביולוגיים (DMARDs ביולוגיים)

הטיפולים הביולוגיים ניתנים בהזרקה והם מכוונים לנטרול גורם דלקת ספציפי. קיימות ארבע קבוצות של טיפולים ביולוגיים:

חוסמי TNF‏ (Tumor Necrosis Factor) - קבוצת התרופות הביולוגיות הראשונה היא תרופות המעכבות את החומר הפעיל TNF Alpha ‏(TNFα blockers). חומר פעיל זה נמנה עם החומרים שפעילותם חיונית לתהליך המתרחש בדלקת מפרקים שגרונית ובדלקות מפרקים נוספות, כולל דלקת מפרקים ספחתית. עיכוב פעילותו במנגנונים שונים גורם להפסקת הפעילות הדלקתית, מניעת כאבים ומגבלות בתנועה, צמצום נזק למפרקים, שיפור מחלת העור וכן מניעת נזקים עתידיים כתוצאה מנוכחות המחלה הדלקתית. נכון להיום קיימות חמש תרופות לבלימת פעילות TNFα עליהן נמנות: 4 נוגדנים חד שבטיים (Monoclonal antibodies) וקולטן מסיס אחד.
תופעות הלוואי העיקריות של תרופות אלו הן דיכוי מסוים של המערכת החיסונית ועל כן נטייה מסוימת לזיהומים. בנוסף, כמו שאר הטיפולים הביולוגיים, יש צורך בסיקור שחפת לפני תחילת הטיפול על מנת לאתר מקרים של שחפת סמויה העלולים להתעורר תחת טיפול ביולוגי
תרופות ביולוגיות המעכבות חוסמי IL17‏ (Interleukin 17) – קיימים 2 תכשירים זמינים בארץ אשר מאושרים בסל. שני תכשירים אלה יעילים ביותר למיגור מחלת העור ומטיבים משמעותית בדלקת המפרקים. הם גם מסוגלים לעצור את התקדמות מחלת המפרקים
תרופה ביולוגית נוספת, מעכבת חלבונים הנקראים Interleukin 12 ו-Interleukin 23. חלבונים אלה משפעלים חלקים נוספים בעלי חשיבות במנגנון יצירת דלקת המפרקים ומחלת העור. דיכוי פעילותם של חומרים אלה הוא בעל השפעה מיטיבה הן על המעורבות העורית של המחלה והן על המעורבות המפרקית. נמצאה האטה בנזק הנגרם למפרקים כתוצאה מהמחלה. תרופה זו ניתנת בזריקה תת-עורית
תרופות ביולוגיות המעכבות חוסמי IL23 – קיימים שני תכשירים בישראל אשר מאושרים לפסוריאזיס. שני הטיפולים נבדקו גם בדלקת מפרקים ספחתית ונמצאו יעילים. תרופות אלו מאושרות לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית אך אינן מאושרות בסל הבריאות

טיפולים מכווני מטרה

מדובר בטיפולים פומיים אשר מנטרלים אנזים המעורב בתהליך הדלקתי.

התרופה המכוונת הראשונה שאושרה בישראל מעכבת את פעילות האנזים Phosphodiesterase 4) PDE4) אנזים המעורב בתהליך הדלקתי. תרופה זו נמצאה יעילה בהפחתת פעילות מחלות העור והמפרקים. תופעות הלוואי העיקריות הן אי נוחות במערכת העיכול וירידה במשקל. תרופה זו מיועדת למטופלים עם מחלה מפרקית יחסית מוגבלת מן הסוג האוליגוארטיקולרי (Oligoarticular)
מעכבי JAK‏ (Janus kinase): קיימים שני תכשירים אשר מאושרים לשימוש לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. שני התכשירים נמצאו יעילים להפחת סימני דלקת מפרקים ספחתית ובהאטת התהליך הרדיולוגי

לסיכום, דלקת מפרקים ספחתית מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי. מגוון הטיפולים התרופתיים עשוי לשפר וברוב המקרים לעצור את התהליך הדלקתי, הן ברמת העור והן ברמת המפרקים.

המידע מוגש כשירות לציבור על ידי J C Healthcare בע"מ (Janssen ישראל) ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי. המידע נכון לתאריך: מאי 2022. מספר האישור- EM-103833.

ביבליוגרפיה

FitzGerald O, Ogdie A, Chandran V, Coates LC, Kavanaugh A, Tillett W, Leung YY, deWit M, Scher JU, Mease PJ. Psoriatic arthritis . Nat Rev Dis Primers. 2021 Aug 12;7(1):59

Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2095-6

Baraliakos X, Conaghan PG, D'Agostino MA, Maksymowych W, Naredo E, Ostergaard M, Schett G, Emery P. Imaging in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, axial pondyloarthritis,and osteoarthritis: An international viewpoint on the current knowledge and future research priorities. Eur J Rheumatol. 2019 Jan;6(1):38-47

Chao R, Kavanaugh A. Psoriatic Arthritis: Newer and Older Therapies. Curr Rheumatol Rep. 2019 Dec 21;21(12):75.

Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A,Dubreuil M, Dunham J, Husni ME, Kenny S, Kwan-Morley J, Lin J,Marchetta P, Mease PJ, Merola JF, Miner J, Ritchlin CT,Siaton B, Smith BJ, Van Voorhees AS, Jonsson AH, Shah AA, Sullivan N, Turgunbaev M, Coates LC, Gottlieb A, Magrey M,Nowell WB, Orbai AM, Reddy SM, Scher JU, Siegel E, Siegel M, Walsh JA, Turner AS, Reston J. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jan;71(1):2-29

Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, Emery P, Landewé R, Oliver S, Aletaha D, Betteridge N, Braun J, Burmester G, Cañete JD, Damjanov N, FitzGerald O, Haglund E, Helliwell P, Kvien TK, Lories R, Luger T, Maccarone M,Marzo-Ortega H, cGonagle D, McInnes IB, Olivieri I, Pavelka K,Schett G, Sieper J, van den Bosch F, Veale DJ, Wollenhaupt J,Zink A, van der Heijde D. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):499-510.

Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta-Felquer M, Armstrong AW, Bautista-Molano W, Boehncke WH, Campbell W, Cauli A, Espinoza LR, FitzGerald O, Gladman DD, Gottlieb A,Helliwell PS, Husni ME, Love TJ, Lubrano E, McHugh N, Nash P, Ogdie A, Orbai AM, Parkinson A, O'Sullivan D, Rosen CF, Schwartzman S, Siegel EL, Toloza S, Tuong W, Ritchlin CT. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 May;68(5):1060-71

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי אלקיים - מנהלת המכון הראומטולוגי, מרכז רפואי איכילוב, תל אביב

@@ שורה 4: / שורה 4: @@
 |שם עברי=דלקת מפרקים ספחתית
 |שם לועזי=Psoriatic arthritis
-|שמות נוספים=
+|שמות נוספים=Arthritis psoriatica, arthropathic psoriasis, psoriatic arthropathy
 |ICD-10={{ICD10|L|40|5|l|40}} {{ICD10|M|07||m|05}}
 |ICD-9={{ICD9|696.0}}
 |MeSH={{MeSH|D015535}}
-|יוצר הערך=
+|יוצר הערך=פרופ' אורי אלקיים
 |אחראי הערך=
 }}
 {{הרחבה|דלקת מפרקים ספחתית}}
-'''דלקת מפרקים ספחתית''' היא מחלה שכיחה - כיום כ-4-3 אחוזים מהאוכלוסיה סובלים מ[[ספחת]] (Psoriasis) וכ-10 אחוזים מהחולים מפתחים [[דלקת מפרקים]]. מבחינה קלינית ניתן לראות דלקת במספר מועט או רב של מפרקים פריפריים (Peripheral) ואקסיאליים (Axial) ומעורבות של הציפורניים. כמו כן במחלה יכולות להופיע דלקות של האצבע, ושל חיבור הגיד לעצם. בנוסף יש חולים הסובלים מ[[תסמונת מטבולית]] (Metabolic syndrome) התורמת לפרוגנוזה (Prognosis) פחות טובה. האבחנה מתבצעת על ידי התאמה לקריטריונים שנקבעו (CASPAR{{כ}}, Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) ובדיקות הדמייה. הטיפולים הנהוגים כיום הינם משככי כאבים, טיפולים משני מהלך מחלה ותכשירים ביולוגיים.
+'''דלקת מפרקים ספחתית''' (Psoriatic arthritis) היא מחלת מפרקים בעלת ביטויים שונים בתוך המפרקים ומחוצה להם.
-==אפידמיולוגיה==
+הלוקים במחלה זו סובלים מ[[כאב]] ומנפיחות במפרקים שונים. בנוסף, החולים מתלוננים על נוקשות בוקר של המפרקים האורכת חצי שעה ויותר.
-דלקת מפרקים ספחתית היא מחלה שכיחה, 4-3 אחוזים מהאוכלוסיה סובלים מספחת וכ-10 אחוזים מהם יכולים לפתח דלקת מפרקים.
+במרבית המקרים מופיעה מחלת העור לפני מחלת המפרקים. בכ-15 אחוזים מהלוקים במחלה, הופעת מחלת המפרקים קודמת למחלת העור. אצל 15 אחוזים מן החולים, מחלת העור והמפרקים מתפרצות בו זמנית.
-המחלה מעט יותר שכיחה בגברים ביחס של 1.5 לכל אישה.
+אין קשר ישיר בין חומרת מחלת העור לחומרת דלקת המפרקים. לעיתים יש מעורבות עור לא נרחבת עם מחלת מפרקים משמעותית ולעיתים יש מחלת עור מפושטת ופעילה עם מחלת מפרקים קלה.
-==אטיולוגיה==
+==ביטוי מחלת המפרקים==
+קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו:
+#המפרקים המרוחקים (מפרקים הקרובים יותר לציפורניים) של אצבעות הידיים
+#מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו (Oligoarthritis, עד 4 מפרקים). הפיזור לרוב אינו סימטרי
+#מעורבות רב מפרקית העולה על 5 מפרקים, לעיתים סימטרית אם כי עשויה גם להיות אסימטרית, הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. לעיתים, צורה זו דומה ל[[דלקת מפרקים שגרונית]] (Rheumatoid arthritis) ולעיתים קשה להבחין ביניהן
+#דלקת מפרקים הרסנית הגורמת לנזקים ניכרים בעיקר במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו היא נדירה יחסית
+#מעורבת אקסיאלית (Axial) - עם פגיעה במפרקי העצה והכסל ועמוד השדרה
-קיים מרכיב גנטי מובהק אבל הוא פחות ברור מאשר ב[[דלקת חוליות מקשחת]] (Ankylosing Spondylitis).
+לעיתים קיים עירוב בין הצורות השונות. לדוגמה, רוב המטופלים הסובלים ממעורבות אקסיאלית מציגים גם מעורבות פריפרית או לסירוגין, שכיח למצוא מעורבות של המפרקים המעורבים של כפות הידיים במסגרת מעורבות Oligo (פחות מחמישה מפרקים מעורבים) או רב מפרקית.
-המחלה נקשרה לסוגי אנטיגנים לויקוציטים אנושיים (Human Leukocyte Antigens, [[HLA]]) מסוימים אבל בצורה פחות מובהקת מאשר בדלקת חוליות מקשחת ולכן לא מבצעים בדיקה כזאת בחולים אלו. ישנה שכיחות גבוהה של HLA B27, אך פחות מבדלקת חוליות מקשחת ורק כאשר ישנה מעורבות אקסיאלית.
-הפתוגנזה (Pathogenesis) כוללת בעיקר [[תאי T]]. בנגעים העוריים של ספחת יש הסננה של תאי T, תאים דנדריטיים (Dendritic) ותאים נוספים. יש הפעלה של התאים הללו שמפרישים ציטוקינים (Cytokins) שונים כמו [[TNF]]{{כ}} (Tumoe Necrosis Factor){{כ}} Alpha ורשת שלמה של ציטוקינים נוספים.
+;מעורבות אתרים נוספים
-אין התאמה בין מחלת העור לבין המחלה במפרקים והקשר ביניהן הוא לא קשר ישר. הרקע הגנטי של שתי המחלות שונה כמו גם סוג ה-HLA הנפוץ בכל אחת מהמחלות.
+*מעורבות הציפורניים על ידי ספחת (פסוריאזיס) שכיחה מאוד בחולי דלקת מפרקים ספחתית. קיים קשר בין מידת מעורבות הציפורניים למעורבות המפרקית. מעורבות הציפורניים היא בעלת מראה אופייני, אם כי לעיתים קשה להבחין בין פטרת הציפורניים למעורבות ספחתית
+*דלקת בחיבורי הגידים, הרצועות והמפרק לעצמות - נקראים [[Enthesitis]] ועלולים לגרום לכאב ולעיתים להגבלת תנועה
+*מעורבות האצבע לכל אורכה עם נפיחות במפרקי האצבע ובין המפרקים, מצב המכונה [[Dactylitis]] או בעברת "אצבע נקניקיה"
+*אצל חלק קטן מהלוקים במחלה יכולה להתפתח [[דלקת בקרנית]] או [[דלקת בענביה|בענביה]] (Uveitis)
+*[[תסמונת מטבולית]] מופיעה ביותר מ-40 אחוזים מחולי דלקת מפרקים ספחתית
-==קליניקה==
+==אבחנה ==
+אין בדיקות מעבדה ייחודיות לדלקת מפרקים ספחתית, עם זאת, בחלק מן המטופלים ניתן לזהות שינויים בבדיקות המעבדה האופייניים למחלות דלקתיות רבות כמו מספר [[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|כדוריות דם לבנות]] גבוה מהרגיל, [[שקיעת דם]] מוחשת או בדיקת C-Reactive Protein) [[CRP]]) מוגברת. בקרב למעלה ממחצית הלוקים במחלה, אין חריגה מהתקין בבדיקות אלו. קיים סמן גנטי, [[HLA-B27]], המצוי בחלק מהלוקים, בעיקר במקרים שבהם יש מעורבות אקסיאלית. האבחנה של המחלה נעשית על ידי רופא מומחה בריאומטולוגיה ומתבססת על סיפור המחלה, בדיקת החולה, בדיקות המעבדה ובדיקות דימות שונות ושלילה של מחלות מפרקים אחרות. בדיקות אלו כוללות [[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]] במקרים מסוימים ובדיקת [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) או סונר ([[Ultrasound]]).
-===ספחת===
+==טיפול ==
+קיים מגוון טיפולים רחב ומומלץ לקבוע טיפול ומעקב סדירים. הטיפול נועד להקל על הסתמנות המחלה ועל סבלו של החולה מחד ומאידך, למנוע נזקים עתידיים אפשריים. הגישה המומלצת היום היא גישה מולטידיסיפלינרית המתייחסת לכל היבטי המחלה. היות שמדובר במחלה בעלת פנים רבות וחומרה משתנה, הטיפול מותאם לחומרת הביטויים הקליניים. מטרת הטיפול היא להגיע להפוגה או לדרגת פעילות נמוכה.
-ספחת הינה מחלה של אדמנת (אריתמה) עם קשקשת באיזורים אקסטנסוריים (Extensor) כגון הצד האחורי של המרפקים וקדמת הברכיים. יכולים להיות חולים עם נגע קטן וחולים עם מחלה מפושטת. האדמנת יכולה להיות נרחבת ולכלול את איזור הקרקפת והציפורניים. תמונה של גומות בציפורניים (Pitting) שכיחה במחלה ובמיוחד כשהמחלה כוללת גם דלקת מפרקים ספחתית. יכולים להיות חולים עם מעורבות ציפורניים בלבד וקשה לדעת שהם חולי ספחת אם לא בודקים את האיזור. בנוסף למעורבות המפרקים, יש בספחת ביטויים מערכתיים נוספים הכוללים [[דלקת של הענבית]] (Uveitis) ב-20-15 אחוזים מהחולים ו[[כיבים בפה|כיבים (Aphthous ulcers) בפה]].
+בנוסף לטיפולי העור המקובלים לספחת, הטיפול הראשוני יהיה בדרך כלל בתרופה מקבוצת [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] (NSAIDs ,Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs). בכוחן של תרופות אלו להקל על הסתמנות המחלה יחד עם הפחתת הפעילות הדלקתית. תרופות אלו אינן חסרות תופעות לוואי. אנשים הלוקים ב[[מחלת לב]] של כלי הדם, [[כיב פפטי|מחלות כיב במערכת העיכול]] ו[[יתר לחץ דם]] עלולים להימצא בסיכון מוגבר לתופעות לואי.
-לקריאה נוספת בנוגע למחלת הספחת, ניתן לפנות לערך המורחב העוסק בנושא -
+השלב השני מורכב מתרופות המשפיעות על מהלך מחלת המפרקים [[DMARDS|DMARDs]] ({{כ}}Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs). תרופות אלו כוללות 3 קבוצות תרופות:
-{{הפניה לערך מורחב|ספחת - Psoriasis}}
+#DMARDs סינתטים
+#DMARDs ביולוגים
+#DMARDs מכווני מטרה
-===דלקת מפרקים ספחתית===
+הקו הטיפולי הראשון כולל כ-2 תרופות וותיקות ממשפחת ה DMARDs הסינתטים. אלה תרופות ותיקות שיעילותן ניכרת בדרך כלל כשישה שבועות מתחילת נטילתן. התרופות מחייבות ניטור בדיקות שונות כגון [[ספירת דם]] ו[[תפקודי כבד]].
-מחלת העור מקדימה את מחלת המפרקים ב-70 אחוזים מהחולים. לרוב החולים יש מחלה עורית במשך 10 שנים לפני הופעת הדלקת במפרקים. בכ-15 אחוזים מהחולים התסמינים בעור ובמפרקים מופיעים בו זמנית. בכ-15-10 אחוזים מחלקת המפרקים מופיעה קודם ואז ישנה דלקת מפרקים ספחתית ללא ספחת, לכן פותחו לאחרונה קריטריונים שעוזרים לאבחנה של חולים אלה. ברוב החולים עם דלקת מפרקים ספחתית ישנה מעורבות של הציפורניים.
+==טיפולים נוספים==
+{{הפניה לערך מורחב|דלקת מפרקים ספחתית - טיפולים תרופתיים חדשים - Psoriatic arthritis - new pharmacological treatment}}
+בנוסף לטיפולים מקבוצת ה-DMARDS הסינתטיים המהווים את הקו הטיפולי הראשוני, קיימות שתי קבוצות מרכזיות של טיפולים מתקדמים: טיפולים ביולוגיים וטיפולים מכווני מטרה למחלת המפרקים.
-קיים סיווג קליני לדלקת מפרקים ספחתית העשוי להיראות מלאכותי משום שלמרבית החולים יש עירוב של כמה צורות קליניות, אך הוא מתאר את הממצאים במחלה. יש 5 קבוצות של תבניות התייצגות:
+===טיפולים ביולוגיים (DMARDs ביולוגיים)===
-# מעורבות של מפרקי קצות האצבעות (Distal Interphalangeal ,DIP) הנדירה ב[[דלקת מפרקים שגרונתית]] (Rheumatoid arthritis). חושבים שהתהליך הדלקתי מתחיל בציפורן ומגיע דרך חיבור הגיד לעצם (Enthesis) למפרקי קצות האצבעות
+הטיפולים הביולוגיים ניתנים בהזרקה והם מכוונים לנטרול גורם דלקת ספציפי. קיימות ארבע קבוצות של טיפולים ביולוגיים:
-# דלקת מפרקים הרסנית (Arthritis mutilans) הנה מחלת מפרקים קשה עם הרס של המפרק ועם מראה ייחודי ב[[צילום רנטגן]]. ניתן לראות חולים עם מעורבות של מפרקי קצות האצבעות, הרס של מפרקי האצבעות הפרוקסימליים (Proximal Interphalangeal ,PIP) ואצבעות מקוצרות. למצב זה קוראים "אצבע טלסקופית" כי ניתן למשוך אותה החוצה
+#'''חוסמי TNF'''{{כ}} (Tumor Necrosis Factor) - קבוצת התרופות הביולוגיות הראשונה היא תרופות המעכבות את החומר הפעיל [[בטיחות הטיפול בתכשירים נוגדי Safety of TNF-α blockers therapy - TNF-α|TNF Alpha]] {{כ}}(TNFα blockers). חומר פעיל זה נמנה עם החומרים שפעילותם חיונית לתהליך המתרחש בדלקת מפרקים שגרונית ובדלקות מפרקים נוספות, כולל דלקת מפרקים ספחתית. עיכוב פעילותו במנגנונים שונים גורם להפסקת הפעילות הדלקתית, מניעת כאבים ומגבלות בתנועה, צמצום נזק למפרקים, שיפור מחלת העור וכן מניעת נזקים עתידיים כתוצאה מנוכחות המחלה הדלקתית. נכון להיום קיימות חמש תרופות לבלימת פעילות TNFα עליהן נמנות: 4 נוגדנים חד שבטיים (Monoclonal antibodies) וקולטן מסיס אחד.{{ש}}תופעות הלוואי העיקריות של תרופות אלו הן דיכוי מסוים של המערכת החיסונית ועל כן נטייה מסוימת לזיהומים. בנוסף, כמו שאר הטיפולים הביולוגיים, יש צורך בסיקור [[שחפת]] לפני תחילת הטיפול על מנת לאתר מקרים של שחפת סמויה העלולים להתעורר תחת טיפול ביולוגי
-# דלקת במפרקים מרובים (Polyarthritis) עם מעורבות של מעל ל-5 מפרקים שהינה סימטרית (Symmetric) ודומה לדלקת מפרקים שגרונתית
+#'''תרופות ביולוגיות המעכבות חוסמי IL17'''{{כ}} ([[IL-17|Interleukin 17]]) – קיימים 2 תכשירים זמינים בארץ אשר מאושרים בסל. שני תכשירים אלה יעילים ביותר למיגור מחלת העור ומטיבים משמעותית בדלקת המפרקים. הם גם מסוגלים לעצור את התקדמות מחלת המפרקים
-# דלקת במעט מפרקים (Oligoarthritis) המערבת פחות מ-5 מפרקים והינה א-סימטרית (Asymmetric)
+#'''תרופה''' ביולוגית נוספת, '''מעכבת חלבונים''' הנקראים [[Interleukin 12]] ו-[[Interleukin 23]]. חלבונים אלה משפעלים חלקים נוספים בעלי חשיבות במנגנון יצירת דלקת המפרקים ומחלת העור. דיכוי פעילותם של חומרים אלה הוא בעל השפעה מיטיבה הן על המעורבות העורית של המחלה והן על המעורבות המפרקית. נמצאה האטה בנזק הנגרם למפרקים כתוצאה מהמחלה. תרופה זו ניתנת בזריקה תת-עורית
-# מחלה של מפרקי עמוד השדרה (Spondyloarthropathy)
+#'''תרופות ביולוגיות המעכבות חוסמי IL23''' – קיימים שני תכשירים בישראל אשר מאושרים ל[[פסוריאזיס]]. שני הטיפולים נבדקו גם בדלקת מפרקים ספחתית ונמצאו יעילים. תרופות אלו מאושרות לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית אך אינן מאושרות בסל הבריאות
-{{ש}}הסיווג חשוב היות ומשמעותו היא שיכולים להיות ביטויים שונים למחלה. כאמור לרוב החולים יש שילוב של כמה תבניות התייצגות. לחולה עם דלקת במפרקים מרובים יכולה להיות מעורבות של מפרקי קצות האצבעות. יש לציין כי אין חולים עם מחלה של מפרקי עמוד השדרה בלבד ובחולים כאלה תהיה גם מעורבות פריפרית.
+===טיפולים מכווני מטרה ===
+מדובר בטיפולים פומיים אשר מנטרלים אנזים המעורב בתהליך הדלקתי.
+*התרופה המכוונת הראשונה שאושרה בישראל מעכבת את פעילות האנזים Phosphodiesterase 4) [[PDE4]]) אנזים המעורב בתהליך הדלקתי. תרופה זו נמצאה יעילה בהפחתת פעילות מחלות העור והמפרקים. תופעות הלוואי העיקריות הן אי נוחות במערכת העיכול וירידה במשקל. תרופה זו מיועדת למטופלים עם מחלה מפרקית יחסית מוגבלת מן הסוג האוליגוארטיקולרי (Oligoarticular)
+*[[JAK inhibitors|מעכבי JAK]]{{כ}} (Janus kinase): קיימים שני תכשירים אשר מאושרים לשימוש לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. שני התכשירים נמצאו יעילים להפחת סימני דלקת מפרקים ספחתית ובהאטת התהליך הרדיולוגי
-ניתן לראות גם מצבים של דלקת בחיבור הגיד לעצם (Enthesitis), בעיקר בצורה המערבת את מפרקי קצות האצבעות משום שאין שם סינוביה (Synovia) אלא חיבור של גיד לעצם.
+'''לסיכום''', דלקת מפרקים ספחתית מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי. מגוון הטיפולים התרופתיים עשוי לשפר וברוב המקרים לעצור את התהליך הדלקתי, הן ברמת העור והן ברמת המפרקים.
-בחלק מהחולים ניתן למצוא דלקת בכל האצבע ([[Dactylitis]]) המכונה "אצבע נקניקיה". במצב זה כל האצבע מודלקת כולל הגידים והוא מופיע בעיקר בדלקת מפרקים ספחתית.
+המידע מוגש כשירות לציבור על ידי J C Healthcare בע"מ (Janssen ישראל) ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי. המידע נכון לתאריך: מאי 2022.
+מספר האישור- EM-103833.
-חולים עם דלקת מפרקים ספחתית סובלים מתסמונת מטבולית הכוללת [[השמנת יתר]], ו[[יתר שומנים בדם]] באחוז גבוה משאר האוכלוסיה. אפשרי כי מצב זה קשור לגנטיקה או להערכה עצמית נמוכה של החולים.
-==אבחנה==
-===קריטריונים===
-קריטריונים לאבחנה הנקראים CASPAR, יצרו תִקנון (סטנדרטיזציה) והחליפו את הקריטריונים הקודמים. על פי קריטריונים אלו חייב להמצא תהליך דלקתי של השריר והשלד (מוסקולוסקלטלי, Musculoskeletal) במפרק, בעמוד השדרה או בחיבור הגיד לעצם.
-בנוסף צריך 3 נקודות על פי המקרא הבא:
-* ספחת - 2 נקודות
-* ספחת בעבר או סיפור משפחתי של ספחת - נקודה אחת
-* פגיעה בציפורנים - נקודה אחת
-* [[גורם שיגרוני]] ([[Rheumatoid factor]]) חיובי - נקודה אחת
-* דלקת של כל האצבע או מקרה כזה בעבר - נקודה אחת
-* עדות רדיוגרפית (Radiographic) ליצירת עצם בקרבת המפרק - נקודה אחת
-===אנמנזה===
-יש לשאול על סיפור משפחתי של ספחת או דלקת מפרקים.
-===בדיקות הדמיה===
-בצילום רנטגן ישנם ממצאים טיפוסיים שמבדילים דלקת מפרקים ספחתית מדלקת מפרקים שגרונתית. התהליך הוא לא רק תהליך של ארוזיות (Erosions) שמאפיין דלקת מפרקים שגרונתית. בנוסף לארוזיות יש גם עדות לצמיחת עצם וחיבור של החלקים הנעים של המפרק (Ankylosis) במפרקים הפרוקסימלים (Proximal) והדיסטלים (Distal) של האצבעות. יש שילוב של תגובה פריאוסטאלית (Periostal) עם צמיחה של עצם וארוזיה. בחולים המפתחים דלקת במפרק האגן (Sacro-illeitis) יכולים להיות דסמופיטים (Desmophytes) כמו בדלקת חוליות מקשחת. במצב מתקדם המפרק מוצר ולא ניתן לראות אותו.
-==טיפול==
-===נוגדי דלקת לא סטרואידלים===
-נוגדי דלקת לא סטרואידלים ([[NSAIDs]],{{כ}} Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs) מהווים את הקו הראשון של הטיפול במחלה.
-===טיפולים משני מהלך מחלה===
-* [[Methotrexate]] - משמשת גם היא כקו ראשון של טיפול במחלה. התרופה מאוד מקובלת בראומטולוגיה, הנה תרופת הבחירה בדלקת מפרקים שגרונתית, ועוזרת גם לספחת בעור. התרופה מעכבת יצירת פורינים (Purins) ובכך מעכבת את התהליך החיסוני (Immune). יעילות התרופה כטיפול בספחת תוארה לראשונה בשנות ה-60 אך מאז המחקרים מאוד מאכזבים, ונמנעים מביצוע מחקרים על תרופה זו משום שהיא גנרית (Generic). על אף כי אין מחקר טוב אודות הטיפול בתרופה השימוש בה מאוד מקובל
-* [[Sulfasalazine]] {{כ}}([[Salazopyrin]]) - יעילות התרופה היא בינונית. יש הרבה מחקרים אודות הטיפול בתרופה זו. הראומטולוגים טוענים כי לרוב טיפול זה לא עוזר על אף שמחקרים מראים שהוא יותר טוב מאינבו (Placebo). התרופה יכולה לשפר את מצבם של מפרקים רגישים אך אינה עוזרת למעורבות אקסיאלית ולא מועילה לספחת בעור
-* [[Azathioprine]]{{כ}} ([[Imuran]])
-* [[Ciclosporin]]
-* [[Leflunomide]]{{כ}} ([[Arava]]) - תרופה המעכבת יצירה של פירימידינים (Pyrimidines) (פעולה משלימה ל-Methotrexate). מחקר בהשתתפות 188 חולים הראה תוצאות טובות מבחינת יעילות בשיפור מצב העור והמפרקים. התרופת כלולה בסל התרופות לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית
-* [[סטרואידים]] הניתנים בהזרקה - מנסים להימנע משימוש בסטרואידים במתן סיסטמי משום שכאשר מפסיקים את הטיפול יש החמרה של המחלה בעור
-===טיפולים בעבר===
-* ציקלוספורין - כאמור, ניתן לשקול טיפול זה גם כיום.
-* זהב - קיימים מחקרים מעטים אודות טיפול זה.
-===תכשירים ביולוגים===
-ניתנים לחולים שכל הטיפולים האחרים נכשלו אצלם.
-* נוגדי גורם נמק גידול ((Tumor necrosis factor (TNF) אלפא - מסייעים לדלקת המפרקים. ישנן רמות גבוהות של TNF בנסיוב ובנוזל המפרקי של החולים. מספר מחקרים בהשתתפות מאות חולים ניסו להעריך את יעילות הטיפול. באחד המחקרים 205 חולים עם מחלה פעילה קיבלו [[Enbrel]] {{כ}} (Etanercept) (אנברל ; אתאנרספט) או אינבו ומעל ל-60% מהחולים הגיבו בצורה משמעותית לטיפול באנברל. כל המדדים שכללו הערכה של הרופא והחולה, עוצמת כאבים, נוקשות בוקר, מדדים של דלקת כמו [[חלבון מגיב C]] {{כ}} ([[CRP]]) ומדדים של העור השתפרו. התוצאות דומות גם בנוגדנים ל-TNF אלפא. כל התכשירים השונים יעילים כטיפול בדלקת מפרקים פריפרית ואקסיאלית, אבל לטיפול בעור הנוגדנים כמו [[Humira]]‏ (adalimumab) (הומירה ; אדאלימומאב) ו-  [[Remicade]] ‏(infliximab) (רמיקייד ; אינפליקסימאב)יותר טובים.
-* תכשירים ביולוגיים שחוסמים את תאי T הנמצאים בשימוש רוטיני ב[[ספחת]] כמו [[Amevive]] {{כ}}(Alefacept) (אמבייב ; אלפספט).
-===גישה לחולה===
-יש להעריך מעורבות פריפרית, אקסיאלית, עורית, ונוכחות של מחלה בציפורניים, דלקת של כל האצבע או דלקת בחיבור הגיד לעצם:
-* במחלה אקסיאלית לא נותנים מתוטרקסאט או סולפסלזין אלא [[NSAIDs]], פיזיותרפיה ונוגדי TNF אלפא.
-* אם המחלה קלה יחסית ומערבת מספר מועט של מפרקים נותנים NSAIDs לטווח קצר כדי לטפל בהתלקחות.
-* אם המחלה בינונית ומערבת מספר גדול יותר של מפרקים ניתן לטפל ב-NSAIDs בהזרקה למפרק.
-* במחלה המערבת הרבה מפרקים מטפלים במתוטרקסאט, סולפסלזין, ומוסיפים לפחות שני מחזורים של נוגדי TNF אלפא.
-==פרוגנוזה==
-גורמים לפרוגנוזה פחות טובה;
-* מחלה קשה המערבת מעל ל-5 מפרקים כבר בהתחלה.
-* סוגי HLA מסוימים, כיום לא מבצעים את הבדיקה הזו.
-* נוכחות [[תסמונת מטבולית]] או [[אוטם שריר הלב]], מחלות קרדיווסקולריות המביאות להפחתה בתוחלת החיים.
-==דגלים אדומים==
 ==ביבליוגרפיה==
+<blockquote>
-==קישורים חיצוניים==
+<div style="text-align: left; direction: ltr">
+#FitzGerald O, Ogdie A, Chandran V, Coates LC, Kavanaugh A, Tillett W, Leung YY, deWit M, Scher JU, Mease PJ. Psoriatic arthritis . Nat Rev Dis Primers. 2021 Aug 12;7(1):59
-{{רישיון cc}}
+#Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2095-6
+#Baraliakos X, Conaghan PG, D'Agostino MA, Maksymowych W, Naredo E, Ostergaard M, Schett G, Emery P. Imaging in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, axial pondyloarthritis,and osteoarthritis: An international viewpoint on the current knowledge and future research priorities. Eur J Rheumatol. 2019 Jan;6(1):38-47
+#Chao R, Kavanaugh A. Psoriatic Arthritis: Newer and Older Therapies. Curr Rheumatol Rep. 2019 Dec 21;21(12):75.
+#Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A,Dubreuil M, Dunham J, Husni ME, Kenny S, Kwan-Morley J, Lin J,Marchetta P, Mease PJ, Merola JF, Miner J, Ritchlin CT,Siaton B, Smith BJ, Van Voorhees AS, Jonsson AH, Shah AA, Sullivan N, Turgunbaev M, Coates LC, Gottlieb A, Magrey M,Nowell WB, Orbai AM, Reddy SM, Scher JU, Siegel E, Siegel M, Walsh JA, Turner AS, Reston J. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jan;71(1):2-29
+#Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, Emery P, Landewé R, Oliver S, Aletaha D, Betteridge N, Braun J, Burmester G, Cañete JD, Damjanov N, FitzGerald O, Haglund E, Helliwell P, Kvien TK, Lories R, Luger T, Maccarone M,Marzo-Ortega H, cGonagle D, McInnes IB, Olivieri I, Pavelka K,Schett G, Sieper J, van den Bosch F, Veale DJ, Wollenhaupt J,Zink A, van der Heijde D. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):499-510.
+#Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta-Felquer M, Armstrong AW, Bautista-Molano W, Boehncke WH, Campbell W, Cauli A, Espinoza LR, FitzGerald O, Gladman DD, Gottlieb A,Helliwell PS, Husni ME, Love TJ, Lubrano E, McHugh N, Nash P, Ogdie A, Orbai AM, Parkinson A, O'Sullivan D, Rosen CF, Schwartzman S, Siegel EL, Toloza S, Tuong W, Ritchlin CT. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 May;68(5):1060-71
+</div>
+</blockquote>
+{{שש}}
+{{ייחוס|פרופ' אורי אלקיים  - מנהלת המכון הראומטולוגי, מרכז רפואי איכילוב, תל אביב}}
 [[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
 [[קטגוריה:עור ומין]]

דלקת מפרקים ספחתית
Psoriatic arthritis

Severe psoriatic arthritis of both feet and ankles. Note the changes to the nails
שמות נוספים	Arthritis psoriatica, arthropathic psoriasis, psoriatic arthropathy
ICD-10	Chapter L 40.5 Chapter M 07.
ICD-9	696.0
MeSH	D015535
יוצר הערך	פרופ' אורי אלקיים