דלקת קרום ושריר הלב - Perimyocarditis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקת קרום ושריר הלב
Perimyocarditis
יוצר הערך	ד"ר מרינה לייטמן ופרופ' צבי ורד

פריקרדיטיס היא דלקת של קרום הלב.

מיוקרדיטיס היא דלקת של שריר הלב.

פריקרדיטיס לעתים קרובות מלווה בדרגה מסוימת של מיוקרדיטיס . פריקרדיטיס ומיוקרדיטיס לעתים קרובות מתקיימים ביחד ונגרמים על ידי אותם הגורמים. הסיבה השכיחה ביותר לפריקרדיטיס ומיוקרדיטיס - וירוסים קרדיו טרופיים שיכולים לגרום לדלקת בקרום הלב ובשריר הלב .

Table. Etiology of myopericarditis/perimyocarditis

• Infectious (2/3 of cases)

Viral (common): Enteroviruses (Coxsackie A and B, Echoviruses), Epstein–Barr virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), Human Herpes Virus 6 (HHV6), Adenoviruses, Influenza A and B, Parvovirus B19, Hepatitis B and C, HIV, Varicella. Mumps, Rubeola, Rubella, Poliomyelitis, Rhinoviruses, Vaccinia.

Bacterial (most common): tuberculeous (4-5%), Coxiella burnetti; other bacteria (rare): pneumococci, meningococci, gonococci, staphylococci, haemophilus, Chlamydia, mycoplasma, legonella, leptospira, listeria.

Fungi rare: histoplasma (immunocompetent), aspergillosis, blastomycosis, candida (immunosupressed) Parasitic very rare: echinococci, toxoplasma

• Noninfectious (1/3 of cases)

Autoimmune pericarditis (<10%) Post-myocardial/pericardial injury syndromes: post-myocardial infarction syndrome, postpericardiotomy syndrome, posttraumatic pericardits including iatrogenic: post-percutaneous coronary interventions, post-pacemaker insertion, postablation

Vasculitis-connective tissue disease (Systemic lupus erythematosus, Rheumatoid arthritis, Sarcoidosis, Churg–Strauss syndrome, Acute rheumatic fever, Sjogren's syndrome, systemic sclerosis, systemic vasculitides, Bechchet syndrome, Familial Mediterranean fever) Inflammatory bowel diseases (Crohn's disease, ulcerative colitis)

Neoplastic pericarditis (5-7%) Primary tumors (rare, pericardial mesothelioma) Secondary metastatic tumors (common; lung and breast cancer, lymphoma)

Metabolic percarditis (common; uremia, myxedema) Post-irradiation Drugs (rare): Procainamide, Hydralazine, Isoniazid, Phenytoin (lupus-like syndrome), penicillines (hypersensitivity percarditis with eosinophilia), Doxorubicin, Daunorubicin, Methyldopa, Methysergide, Sulphonamides, Cytosine Arabinoside, Phenylbutazone, Cocaine)

פגיעה ישירה של הוירוסים בשריר הלב מעוררת שחרור של חלבונים תוך-תאים ותגובה של מערכת האימונית לפעמים על רקע גנטי. מנגנון זה גורם לפגיעה בשריר הלב ובקרום הלב אחרי זיהום וירלי, במחלות רקמת החיבור, מחלות דלקתיות של המעיים, אחרי קרינה או שימוש בתרופות: טבלה, .

תמונה קלינית: סיפור אפייני לזיהום וירלי עם חום, תופעות סיסטמיות, כאבי שרירים, כאבי גרון, שלשולים, הקאות. בהמשך התפתחות של כאבים בעלי אופי פלואוריטי (מתגברים בנשימה ובשכיבה פרקדן), חולשה, חוסר סיבולת למאמץ, דפיקות לב. כאבים בחזה – מאפיינים מעורבות של קרום הלב, כאשר תלונות סיסטמיות כגון חולשה, עייפות, ודפיקות לב - אופייני יותר למעורבות של שריר הלב.

ברוב המקרים של פריקרדיטיס יש מעורבות של קרום הלב וגם של שריר הלב [2]. הפרעה אזורית באקו קרדיוגרפיה ועלייה של אנזימי לב (במיוחד טרופונין, המאפיין פגיעה בשריר) מצביעה על פגיעה בשריר הלב. דלקת בקרום הלב כוללת טווח רחב של התסמונות, החל מדלקת שמערבת רק את קרום הלב, עד למקרים של דלקת רק בשריר הלב, אך ברוב המקרים יש מערובות של דלקת בקרום הלב ובשריר הלב ביחד - perimyocarditis / myopericarditis‏.

שינויים באקג האופייניים לתהליך זה כוללים 4 שלבים:

1. שלב 1 (שעות הראשונות-ימים ראשונים): עליות דיפוזיות של מקטע ST וצניחות PR בולטות בחיבוריםV5 וV6 , (Figure ).
2. שלב 2 : נורמליזציה של ST וPR
3. שלב 3: היפוך גלי T אחרי נורמליזציה של ST
4. שלב 4: נורמליזציה של אקג או לחליפין שינויי גלי T נשארים

לא תמיד השינויים באקג קלאסיים כמתואר. פעמים לעתים קרובות השנויים באקג פחות טיפוסיים ויחד עם כאבים בחזה יכולים לחקות תסמונת תעוקתית חדה.

בבדיקה אפשר למצאו Pericardial Friction Rub (שפשוף פריקרדיאלי), בדרך כלל שומעים את הלב במצב של ישיבה ובעצירת נשימה בזמן הנשיפה (בתנאים האלו הלב מתקרב לדופן בית החזה). שפשוף פריקרדיאלי ניתן לשמוע כאשר כמות הנוזל הפריקרדיאלי קטנה או מינימלית. כאשר כמות הנוזל בקרום הלב הולכת וגדלה, השפשוף הפריקרדיאלי נעלם. בחולים עם Large pericardial effusion קולות הלב מרוחקים ומהירים, יכול להיות פרפור פרוזדורים, לחץ דם נמוך, סימנים של אי ספיקת לב ימנית. בחלק מהמקרים עלולים להיות הפרעות קצב חדריות המחייבות ניטור קפדני במסגרת מחלקה קרדיאלית. במידה וכמות הנוזל גדולה מאד, או לחליפין מצטברת במהירות, נוצר לחץ על חללי הלב הימניים המונע התרחבות תקינה של חללים אלה. מצב זה, המלווה בקיפוח המודינמי נקרא TAMPONADE – ומחייב הוצאת הנוזל בדיקור של קרום הלב או בניתוח.

אנזימי לב (Troponin , CK), עשויים להיות מוגברים, בהתאם למידת הפגיעה בשריר הלב.

מרקרים של דלקת : שקיעת דם וCRP בדרך כלל מוגברים במחלות דלקתיות של קרום הלב ושריר הלב, אך יש מקרים נדירים של דלקת בקרום הלב עם CRP תקין.

אקו לב: ברוב המקרים של דלקת בקרום הלב תפקוד הגלובלי של חדר שמאל שמור. ההפרעה האזורית השכיכה ביותר - ירידה בהתכווצות בדופן אינפריורית ופוסטרו-לטרלית. תפליט פריקריאלי להיות קיים לעתים קרובות, וברוב החולים בכמות קטנה-בינונית, אך יכול להגיע לכמות גדולה ולגרום ללחץ על מדורי הלב כמפורט לעיל. העדר של נוזל פריקרדיאלי לא שולל קיום האבחנה של perimyocarditis.

Cardiac MRI ‏ יכול לגלות שינויים ברקמת הלב האופיניים ל-Pericarditis/Myocarditis/Perimyocarditis . הבדיקה מתבצעת עם הזרקת חומר ניגוד- Dotarem (ניגזרת של גדוליניום). חומר ניגוד (3)עובר דרך כלי הדם ולא יכול לחדור לתוך התאים. במקומות שיש בהם תאי שריר הלב פגועים בעקבות הדלקת, חומר הניגוד מגיע, אך מאוחר יותר, כ 10 דקות אחרי הזרקתו לתוך הוריד: האדרה מאוחרת. במחלות דלקתיות של שריר הלב האדרה מאוחרת קיימת באזור Epicardium ו Mid-Layer ולא בEndocardium. סימן זה מבדיל בין מחלה דלקתית של שריר הלב לבין מחלת לב איסכמית, בה אזורים של האדרה מאוחרת נמצאים בעיקר ב Endocardial layer. מסתבר שוירוסים שונים פגעים קודם בקרום הלב ומשם מגעים לשריר הלב, ולכן אזורים של האדרה מאוחרת יותר בולטים ב Epicardium וב Mid-layer . בדרך כלל באזורים עם האדרה מאוחרת (Delayed Enhancement ) יש גם הפרעה בהתכווצות שאפשר לצפות בה ב MRI וגם באקו לב.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מרינה לייטמן ופרופ' צבי ורד