מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy

מתוך ויקירפואה

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דלקת ריאות, טיפול אנטיביוטי

טבלה 1: אפידמיולוגיה

טבלה 1: אפידמיולוגיה[1] ,[2]
מס' האפיון הערה
1. הגדרה
  • ≤ 48 שעות לאחר האשפוז
  • אינו בדגירה בעת הקבלה
2. שכיחות
  • זהו הזיהום הנוזוקומיאלי (Nosocomial) השני בשכיחותו
  • 10-5 ל-1,000 אשפוזים
  • שכיח פי 20-6 יותר בחולים מונשמים
  • עד 68 אחוזים מכלל המונשמים (27-9 אחוזים)
3. תמותה
  • תמותה גולמית (Crude)‏ 70-30 אחוזים
  • תמותה מיוחסת (Attributable)‏ 50-33 אחוזים

מניעת דלקת ריאות במונשמים – המלצות בדרגה גבוהה בלבד (Level I)

  1. הימנעות מאינטובציה (Intubation) חוזרת ושימוש ב- Non-invasive ventilation כאשר מצבו של החולה מאפשר זאת
  2. Continuous aspiration של הפרשות מאזור ה-Subglottis – כאשר ניתן לבצע זאת
  3. תנוחת החולה בזווית של 45-30 מעלות במקום שכיבה אפרקדן מונעת אספירציה (Aspiration)
  4. הזנה אנטרלית (Enteral) עדיפה על מתן הזנה פאר-אנטרלית (Parenteral). כך נמנעים זיהומים הקשורים בעירוי מרכזי, וכן נמנעת אטרופיה (Atrophy) של רירית המעי הקשורה ב-Bacterial translocation

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית[3]
מספר משתנה Odds ratio
1. שכיחות (Incidence)
אספירציה של תוכן קיבה 5.1
אינטובציה > 1 5.0
COPD‏ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 1.9
PEEP‏ (Positive End-Expiratory Pressure) 1.7
משך הנשמה מעל 3 ימים 1.2
2. תמותה
הידרדרות בתפקוד הכלייתי 11.9
מחלת רקע מחמירה 8.8
טיפול אנטיביוטי (Antibiotics) שאינו מתאים 5.8
ניתוח 3.4
הלם 2.8

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית[4]
מספר אבחנה מבדלת
1. אי-ספיקת לב
2. (Adult Respiratory Distress Syndrome) ‏ARDS
3. תסחיף ריאתי
4. דימום ריאתי
5. תרופתי [כגון כימותרפיה (Chemotherapy)]
6. מחלה אחרת, כגון: SLE Vasculitis‏ (Systemic Lupus Erythematosus), סרטן ריאות

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS‏ (American Thoracic Society)‏‏[5] ,[6]
מס' קבוצה המחוללים השכיחים
1.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז, או
  • דלקת ריאות קשה המתפתחת בפחות מ-5 ימים מאז הקבלה
2. דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז עם גורמי סיכון נוספים:
  • ניתוח בטני לאחרונה או אספירציה מסיבית: אנאארוביים (Anaerobes)
  • חוסר הכרה, חבלת ראש, סוכרת או אי-ספיקה כלייתית: S. aureus
  • אשפוז ממושך או אנטיביוטיקה קודמת: MRSA‏ (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus), מתגים עמידים מאד (Pseudomonas ,Acinetobacter)
3. דלקת ריאות קשה המופיעה
  • מוקדם (פחות מ-5 ימים) עם גורמי סיכון נוספים, או
  • מאוחר ( 5 ימים או יותר)
  • MRSA
  • Multidrug Resistant Bacilli (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter)

תרביות עקרות מדרכי הנשימה התחתונות יכולות לעזור בקבלת החלטה להפסקת טיפול אנטיביוטי, אם לא חל שינוי בטיפול ב-72 השעות האחרונות לפני הבדיקה. יש לשקול צמצום טווח הטיפול האנטיביוטי על פי תוצאות תרביות מדרכי הנשימה התחתונות.

טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 5: הטיפול האמפירי (Empiric) בדלקת ריאות נוזוקומיאלית[7]
סעיף סוג דלקת הריאות על פי עיתוי וחומרה[8] הטיפול המומלץ
א.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית ללא גורמי סיכון נוספים, או
  • דלקת ריאות קשה המופיעה עד 5 ימים מהקבלה ללא גורמי סיכון נוספים
1. IV Cefuroxime 750 mg x 3, או

2. IV Ceftriaxone 2 gr x 1
3. במקרה של רגישות יתר ל- β-לקטמים (Beta-Lactams):
IV Clindamycin 600 mg x 3 +
IV/PO Ciprofloxacin
(אם החולה סופג כלכלה, יינתן PO, אחרת IV)

ב. דלקת ריאות קלה-בינונית מלווה בגורמי סיכון במהלך האשפוז 1. במקרה של ניתוח בטן או אספירציה מסיבית: כמו בסעיף א' 1–2, ובנוסף
Metronidazole 500 mg x 3

או סעיף א' 3 לעיל
2. במקרה של חשש ל- MRSA:
תוספת IV Vancomycin עד שנשלל MRSA על ידי תרביות רלוונטיות
3. במקרה של חשש ל-Legionella, תוספת IV Azithromycin 500 mg x 1
4. במקרה של חשד למתגים Gram-שליליים עמידים [שהייה ב-ICU‏ (Intensive Care Unit), טיפול בסטרואידים (Steroids), מתן קודם של אנטיביוטיקה רחבת טווח), ראה סעיף ג' להלן

ג. דלקת ריאות קשה עם
  • גורמי סיכון נוספים בכל שלב באשפוז,
    או
  • ללא גורמי סיכון נוספים אך שהופיעה לאחר 5 ימים

בחולים אלה חובה להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות בטרם תחילת הטיפול, 24 שעות ביממה, והייעוץ חייב להירשם בתיק החולה

1. מתן IV Amikacin[9] על פי חישוב פינוי קריאטינין (Creatinine) (ראה בפרקים המתאימים),
ובנוסף:
2. IV Ceftazidime, או

IV Piperacillin-Tazobactam ו/או Colistin בחשד ל- MDR‏ (Multidrug Resistance)‏ Acinetobacter
3. לנזכר למעלה יש להוסיף Vancomycin אם חושדים ב-MRSA עד שנשלל על ידי תרביות רלוונטיות

mg=miligram, gr=gram

PO=Per Os, IV=IntraVenous

משך הטיפול האנטיביוטי

משך קצר של 7–8 ימים מומלץ בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים, כולל VAP‏ (Ventilator Associated Pneumonia), אם חל שיפור קליני במצבם, אם הפתוגן הגורם אינו Pseudomonas ואם לא התרחשו סיבוכים במהלך הטיפול.[10]

הערות שוליים

  1. G. Höffken, et al. Chest 2002; 122:2183-96.
  2. ATS and IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 71:388-416.
  3. A. Torres, et al. Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-8.
  4. Cunha BA. Med Clin N Am 2001; 85:79-114.
  5. * לאיסוף דגימות לתרבית כמותית (quantitative) בעזרת BAL (bronchoscopic alveolar lavage) או ל- endotracheal aspirate עשויה להיות השלכה טיפולית חשובה.
  6. ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
  7. אם מאובחנת דלקת ריאות שמתפתחת תוך כדי מתן טיפול אנטיביוטי – רצוי להתייעץ.
  8. הפתוגנים הצפויים בכל אחד מהסוגים מוצגים בטבלה 4 לעיל.
    ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
    Cross JT, et al. Med Clin N Am 2001; 85:1583-94.
  9. במקרה של פינוי קריאטינין פחות מ-30 סמ"ק, לא יינתן amika.
    בחולים מונשמים ב-ICU או במחלקות יישקל מתן IV meropenem, עם או בלי vanco, עם או בלי sulbactam.
  10. Chastre J, et al. JAMA 2003; 290:2588-98

ראו גם