מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

האבחנה והטיפול בזיהום על ידי הליקובקטר פילורי בילדים - נייר עמדה - Diagnosis and treatment of H Pylori in children

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־08:13, 7 במאי 2018 מאת Motyk (שיחה | תרומות)
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
האבחנה והטיפול בזיהום על ידי הליקובקטר פילורי בילדים - נייר עמדה 2012
תחום גסטרואנטרולוגיה, ילדים
EMpylori.jpg
האיגוד המפרסם האיגוד לרפואת ילדים
ילדים.png,
איגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים
קישור באתר האיגוד
תאריך פרסום 2012
יוצר הערך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהליקובקטר פילורי

חברי הוועדה

  • דר' רחלי לוינזון־קסטיאל, גסטרואנטרולוגית ילדים, מרכז בריאות הילד רמלה, שירותי בריאות כללית, והמכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, שרותי בריאות כללית — יו"ר
  • פרופ' יורם בוינובר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית חולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי "שיבא", תל השומר
  • דר' אפרת ברוידא, מנהלת יחידת גסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין
  • פרופ' מיכאל וילשנסקי, מנהל יחידת גסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי הדסה, ירושלים
  • פרופ' יעקב יהב, מרכז רפואי קפלן, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים
  • דר' ברוך ירושלמי, מנהל יחידת אנדוסקופיה בילדים, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע
  • דר' מיכל קורי, גסטרואנטרולוגית ילדים, מרכז רפואי קפלן
  • פרופ' שמעון רייף, מנהל יחידת גסטרואנטרולוגיה ילדים, בית חולים דנה לילדים, המרכז הרפואי תל אביב
  • דר' רון שאול, מנהל יחידת גסטרואנטרולוגיה ילדים, בית חולים רמב"ם
  • פרופ' רענן שמיר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, שרותי בריאות כללית. הפקולטה לרפואה על שם סאקלר, אוניברסיטת ת"א בשם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ילדים

ההנחיות מבוססות על ההנחיות של האיגודים האירופאי (ESPGHAN‏, The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) והצפון אמריקאי (NASPGHAN‏, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) לגסטרואנטרולוגיה (Gastroenterology) ילדים[1] תוך התאמתם לישראל הליקובקטר פילורי (Helicobacter Pylori) הוא אחד המזהמים השכיחים במערכת העיכול, ועד כמחצית מאוכלוסיית העולם מזוהמת בו. הזיהום נרכש בילדות והחיידק נותר בדופן הקיבה לאורך החיים אלא אם כן נעשית הכחדה. הסיבוכים העיקריים של החיידק כוללים גסטריטיס (Gastritis), כיב פפטי (Peptic ulcer), ועלייה בסיכון לממאירות הקיבה [אדנוקרצינומה (Adenocarcinoma) ו-MALT‏ (Mucosa Associated Lymphoid Tissue‏) (Lymphoma)]. עם זאת רוב האנשים לא מפתחים תסמינים. שכיחות הזיהום שונה במדינות מפותחות (נמוכה) לעומת מדינות מתפתחות (גבוהה). במדינות אירופה וצפון אמריקה חלה ירידה בשכיחות הזיהום בהליקובקטר פילורי בילדים והיא כעת מעל 10 אחוזים[1]. לעומת זאת, במחקרים שבוצעו בישראל בילדים, נמצאה שכיחות של 23–25 אחוזים ובאוכלוסייה הערבית בלבד עד 50 אחוזים ‏[2][3][4]. גם לאחר טיפול מוצלח בהליקובקטר פילורי, ישנה אפשרות של זיהום חוזר (הישנות הזיהום הראשוני או זיהום חדש). במחקרים במבוגרים נמצאה שכיחות זיהום חוזר (Reinfection) במדינות מפותחות של כ-2.6 אחוזים בשנה, ובמדינות מתפתחות עד 13 אחוזים בשנה[5].

ילדים שונים ממבוגרים בהיבטים רבים של הזיהום בהליקובקטר פילורי ובהם: שכיחות הזיהום וסיבוכיו, הבעייתיות בשימוש בבדיקות אבחון שונות ושיעור עמידות גבוה יותר של החיידק לתכשירים אנטיביוטיים (Antibiotics).

בהשוואה למבוגרים, שיעור ההיארעות של כיב פפטי בילדים עם זיהום בהליקובקטר פילורי פחותה.

ממאירויות בקיבה הקשורות להליקובקטר פילורי קיימות בעיקר במבוגרים. תוארו מקרים בודדים של לימפומות (Lymphomas) הקשורות להליקובקטר פילורי בילדים.

האבחנה המבדלת של כאבי בטן ודיספפסיה (Dyspepsia) שונה בילדים מזו במבוגרים, אי לכך גם הקווים המנחים לאבחנה וטיפול בזיהום הנגרם על ידי הליקובקטר פילורי בילדים שונים מאלה שבמבוגרים.

ההנחיות נועדו לענות על מספר שאלות בהקשר לזיהום בהליקובקטר פילורי בילדים:

  • את מי יש לבדוק?
  • כיצד לאבחן את הזיהום?
  • במי לטפל?
  • כיצד לטפל?

ילדים שמומלץ לבדוק כדי לאתר זיהום בהליקובקטר פילורי

ככלל, המטרה של בירור קליני של סימנים ותסמינים של מערכת העיכול בילדים היא לאבחן הגורם להם ולאו דווקא את הזיהום בהליקובקטר פילורי.

בדיקות לזיהום בהליקובקטר פילורי בילדים עם כאבי בטן פונקציונליים (Functional)

כאבי בטן חוזרים הם אחת התלונות השכיחות בילדים, עם שכיחות מתוארת במחקרים של 19-0.3 אחוזים, ללא קשר לשכיחות הזיהום בהליקובקטר פילורי[1]. מצבים פתולוגיים רבים יכולים לגרום לכאבי בטן חוזרים, אך ברבים מהילדים כאבי הבטן הם פונקציונליים, כלומר ללא עדות אובייקטיבית למחלה. כאבי בטן פונקציונליים אופייניים הם כאבים פריאומביליקלים (Perumbilical) המופיעים ללא סימני אזהרה- אינם מעירים משינה ואינם מלווים בבחילות/הקאות/שלשולים/ירידה במשקל/אנמיה (Anemia). תלונות כגון כאבי בטן, בחילות או דיספפסיה אינן ספציפיות ויכולות להיגרם ממגוון מחלות אורגניות במערכת העיכול ומחוצה לה. מחלה כזו יכולה שלא להיות מאובחנת, או הטיפול בה יכול להתעכב, אם בבדיקה לא חודרנית לזיהוי הליקובקטר פילורי מתקבלת תשובה חיובית ומותחל טיפול. בנוסף, ילדים, במיוחד צעירים, מתקשים לתת אנמנזה של מיקום, אופי וחומרת כאבי הבטן, ובדיקת הליקובקטר פילורי לא חודרנית לא תתרום לקידום האבחנה.

המלצה

בשלב זה, אפילו בנוכחות גסטריטיס מהליקובקטר פילורי אין הוכחה שיש קשר בינה לבין כאבי בטן בהיעדר כיב. לכן, לא מומלץ לבדוק לנוכחות הליקובקטר פילורי במקרים של כאבי בטן פונקציונליים.

אם מתקבלת החלטה להרחבת בירור כאבי בטן, יש להפנות לגסטרואנטרולוג ילדים לשם הערכה.

בדיקת ילדים שלהם יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מממאירות בקיבה (לימפומה, אדנוקרצינומה)

ישנו קשר סיבתי בין זיהום בהליקובקטר פילורי וסיכון מוגבר לממאירות בקיבה (אדנוקרצינומה של הקיבה במבוגרים, ולימפומה מסוג MALT Lymphoma. גידול מסוג אדנוקרצינומה של הקיבה הקשור להליקובקטר פילורי לא תואר בילדים, אך תוארו מספר מקרים של MALT Lymphoma בילדים. היסטוריה משפחתית של ממאירות קיבה נחשבת לגורם סיכון.

המלצה

יש לבצע בדיקה לנוכחות זיהום בהליקובקטר פילורי בקיבה בילדים שלהם יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מממאירות בקיבה. אם מאובחן זיהום כזה — יש להמליץ על טיפול ולוודא את מיגור (Eradication) החיידק.

בדיקת ילדים הסובלים מאנמיה מחוסר ברזל, שלא מגיבה לטיפול פומי

פורסמו מחקרים התומכים בקשר שבין אנמיה מחסר ברזל וזיהום בהליקובקטר פילורי בילדים.

המלצה

במקרים של אנמיה מחסר ברזל בילדים שאינה מגיבה לטיפול פומי בברזל, מומלץ לבצע גסטרוסקופיה (Gastroscopy). בנוסף לביופסיות מהמעי לשם איבחון/שלילת מחלת צליאק (Celiac), מומלץ לקחת דגימות גם מאנטרום הקיבה לשם זיהוי זיהום בהליקובקטר פילורי ואם יש עדות לזיהום [גם בהעדר ארוזיות (Erosions) או כיבים] יש לשקול טיפול לשם מיגורו. עם זאת, נכון ל-2011, יש עדויות סותרות לגבי יעילות המיגור בשיפור משק הברזל בילדים[6][7][8][9].

אין עדות מספקת לקשר סיבתי בין זיהום בהליקובקטר פילורי לבין

לכן בכל המצבים הנזכרים למעלה אינם התוויה לביצוע בדיקה לזיהוי זיהום בהליקובקטר פילורי בילדים.

כיצד יש לאבחן זיהום בהליקובקטר פילורי

  1. בדיקות חודרניות בהן נלקחת דגימת רקמה מהקיבה באמצעות גסטרוסקופיה. על הדגימה מבוצעות הבדיקות לזיהוי הליקובקטר פילורי שכוללות: תרבית, מבחן אוריאז (Urease breath test) מהיר, היסטופתולוגיה (Histopathology) ועוד
  2. בדיקות לא חודרניות הכוללות מבחן נשיפה (מתבצע על ידי בליעת 13C-Urea ואם נמצא חיידק הליקובקטר פילורי בקיבה, האוריאז של החיידק מפרק את האוריאה (Urea) המסומנת ונוצר C02 מסומן הנמדד בנשיפה, ובדיקת אנטיגן (Antigen) להליקובקטר פילורי בצואה

ניתן לבצע את כל הבדיקות בילדים, אך בדיקה כגון בדיקת נשיפה קשה לביצוע בתינוקות וילדים הצעירים מ-5 שנים ובילדים עם מגבלות. תרבית רקמה היא הבדיקה היחידה עם סגוליות (ספציפיות) של 100 אחוזים.

לפני ביצוע בדיקות איבחון כלשהן יש להמתין לפחות שבועיים מהפסקת טיפול במעכבי משאבת מימן (PPI‏, Proton Pump Inhibitors) ולפחות 4 שבועות מהפסקת הטיפול להכחדת החיידק.

המלצות

  1. האבחנה הראשונית של זיהום בהליקובקטר פילורי תתבסס על בדיקה אנדוסקופית ובדיקת הליקובקטר פילורי ברקמת קיבה
  2. מבחן נשיפה המבוסס על 13C-Urea הוא אמצעי לא חודרני מהימן לוודא את מיגור ההליקובקטר פילורי
  3. בדיקת ELISA‏ (The Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) מונוקלונאלית (Monoclonal) לזיהוי אנטיגן ההליקובקטר פילורי בצואה היא אמצעי לא חודרני מהימן כדי לוודא את מיגור החיידק
  4. בדיקות נוגדנים [מסוג IgG‏ (Immunoglobulin G) או IgA‏ (Immunoglobulin A)] להליקובקטר פילורי בדם, סרום (Serum), שתן או רוק אינן מהימנות ואין להשתמש בהן

ככלל אסטרטגיה של בדוק וטפל (Test and treat) אינה מומלצת בילדים. ההחלטה על טיפול צריכה להיעשות על פי הממצא בגסטרוסקופיה.

המלצות — מצבים בהם מומלץ טיפול

  1. בנוכחות כיב פפטי וזיהום בהליקובקטר פילורי
  2. בילדים עם אנמיה מחסר ברזל ללא תגובה מספקת לטיפול פומי כשנשללו סיבות אחרות ויש עדות לגסטריטיס מהליקובקטר פילורי
  3. ניתן לשקול טיפול כשמאובחן זיהום בהליקובקטר פילורי בביופסיה (Biopsy) גם בהיעדר כיב פפטי
  4. יש להציע טיפול בילדים עם זיהום בהליקובקטר פילורי שלהם יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ממאירות בקיבה

טיפול בזיהום בהליקובקטר פילורי

תרופות לטיפול קו ראשון להליקובקטר פילורי
תרופה - שם גנרי מינון יומי מספר מנות ליום
Omeprazole 1 מיליגרם /קילוגרם/ליום (עד 40 מיליגרם /יום) 2
Amoxicillin 50 מיליגרם /קילוגרם/ליום (עד 2 גרם/יום) 2
Metronidazole 20 מיליגרם /קילוגרם/ליום (עד 1 גרם/יום) 2
Clarithromycin 20 מיליגרם /קילוגרם/ליום (עד 1 גרם/יום) 2


  • פרוטוקולים לטיפול - קו טיפול ראשון :
  • PPI‏ + Amoxycillin‏ + Flagyl‏ (Metronidazole)
  • PPI‏ + Amoxycillin‏ + Clarithromycin
במקרה של רגישות ל-Moxypen(Amoxycillin):
  • PPI‏ + Flagyl‏ + Clarithromycin
  • אין להחליף PPI בחוסם רצפטורי H2 כגון סירופ Zantac
  • משך הטיפול: מומלץ שמשך הטיפול יהיה 7–14 ימים
  • 8-4 שבועות לאחר סיום הטיפול רצוי לבצע מבחן מהימן לא חודרני (מבחן נשיפה או בדיקת אנטיגן בצואה) לוודא מיגור
אם יש כישלון טיפולי מומלץ להפנות לייעוץ חוזר של גסטרואנטרולוג ילדים.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ, et al. Evidence based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:230-43
  2. Kori M, Goldstein E, Granot E. Helicobacter pylori infection in young children detected by a monoclonal stool antigen immunoassay. Pediatr Infect Dis J 2009;28:157-59
  3. Muhsen KH, Nir A, Spungin-Bialik A, et al. Interaction among ethnicity, socioeconomic status, and Helicobacter pylori seroprevalence in israeli children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:524-27
  4. Muhsen KH, Athamna A, Athamna M, et al. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori infection among healthy 3-5-year-old Israeli Arab children. Epidemiol Infect 2006;134:990-96
  5. Niv Y, Hazazi R, Helicobacter pylori recurrence in developed and developing countries: meta-analysis of 13c-urea breath test follow up after eradication. Helicobacter 2008;13:56-61
  6. Choe YH, Kim SK, Son BK, et al. Randomized placebo-controlled trial of Helicobacter pylori eradication for iron-deficiency anemia in pre-adolescent children and adolescents. Helicobacter 1999;4:135-39
  7. Emin-Kurekci A, Avni-Atay A, Umit-Sarici S, et al. is there a relationship between childhood Helicobacter pylori infection and iron deficiency anemia? J Trop Pediatr 2005;51:166-69
  8. Gesner BD, Bagget HC, Muth PT, et al. A controlled household randomized, open label trial of the effect that treatment of Helicobacter pylori infection has on iron deficiency in children in rural Alaska. J Infect Dis 2006;193:537-46
  9. Sarker SA, Mahmud H, Davidsson L, et al. Causal relationship of Helicobacter pylori with iron deficiency anemia or failure of iron supplementation in children. Gastroenterology 2008;135:1534-42

,