הצגת המקור של הדף "הגישה האבחנתית בחשד לחסימת דרכי מרה - Biliary obstruction diagnosis"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הגישה האבחנתית בחשד לחסימת דרכי מרה
|שם לועזי= Biliary obstruction diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מנחם מושקוביץ וד"ר ארווין סנטו {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אבני מרה]], [[גידולי הלבלב]], [[גידול של דרכי המרה]], [[מחלות דרכי המרה]]}}
'''[[חסימת דרכי מרה]]''' (Biliary obstruction) היא בעיה רפואית שכיחה למדי. נתונים קליניים כגון הרקע הרפואי של החולה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה עשויים לקבוע את האבחנה בעד כ- 90% מהחולים הסובלים מ[[צהבת]] (Jaundice) שמקורה ב[[חסימת דרכי מרה חוץ-כבדית]] (Extrahepatic biliary tract obstruction). אולם, הערכה מלאה של חסימה חוץ-כבדית מחייבת בדרך כלל שימוש בשיטות הדמיה שמטרתן להדגים את נוכחות החסימה, מהותה ומיקומה, וברבים מן המקרים גם לסייע בתכנית הטיפולית. 

שיטות ההדמיה השונות, בכללן [[על-שמע שקיפתי]] (EUS {{כ}},Endoscopic Ultrasound), [[שקיפה רטרוגרדית של דרכי המרה והלבלב]] (ERCP {{כ}},[[Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography]]), [[תהודה מגנטית של דרכי המרה והלבלב]] (MRCP {{כ}},Magnetic Resonance Cholangiopancreatography), [[כולנגיוגרפיה מלעורית דרך הכבד]] (PTC {{כ}},Percutaneous Transhepatic Cholangiography), [[על שמע תוך-צינורי]] (IDUS {{כ}},Intraductal Ultrasonography), בדיקת [[טומוגרפיה ממוחשבת סלילית]] (hCT {{כ}},Helical Computed Tomography) ו[[כולנגריוגרפיה סלילית]] (hCTC {{כ}},Helical Cholangiography), נבדלות במאפייניהן, הצלחתן האבחונית, בטיחותן ויעילותן הכלכלית, ולכל אחת מהן יתרונות וחסרונות. ריבוי שיטות ההדמיה מחייב הערכה והסכמה בשאלה איזו מהן היא המתאימה ביותר והיעילה ביותר במצבים קליניים נתונים.

==הגורמים לחסימת דרכי מרה==

לרוב, הבעיה הראשונית בהערכת חולה המתייצג עם חשד ל[[חסימת דרכי מרה]] היא להבדיל בין [[חסימת דרכי מרה תוך-כבדית]] (Intrahepatic biliary tract obstruction) לחסימה חוץ-כבדית.

הגורמים העיקריים לחסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה הם [[אבנים בדרכי המרה]] (Choledocholithiasis) וממאירויות של ה[[סרטן הלבלב|לבלב]] ([[סרטן ראש הלבלב]], [[סרטן האמפולה]]) ו[[סרטן של דרכי המרה|דרכי המרה]]. גורמים פחות שכיחים כוללים [[היצרויות שפירות בדרכי המרה]] (Biliary stricture), [[דלקת לבלב כרונית]] (Chronic pancreatitis), פיזור גרורתי לבלוטות בשער הכבד ו[[דלקת צלקתית ראשונית של דרכי מרה]] (PSC {{כ}},Primary Sclerosing Cholangitis).

==שיטות ההדמיה בחשד לחסימת דרכי מרה חוץ-כבדית==

את שיטות ההדמיה בחשד ל[[חסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה]] אפשר לסווג לפי מידת ישירות הבדיקה (בדיקות ישירות או בדיקות שאינן ישירות). הבדיקות הישירות פולשניות יותר וכוללות את ERCP ו- PTC. בשל אופיין הפולשני, כרוכות שיטות אלו מחד גיסא בסיכון מוגבר לסיבוכים, אולם הן מאפשרות, מאידך גיסא, לדגום ממצאים בזמן הבדיקה, או לבצע פעולות טיפוליות כגון ניקוז מרתי או החדרת תותב לשם שחרור היצרות או חסימה. הסיבוכים העיקריים של שיטות אלו הם [[דלקת לבלב]] (Pancreatitis) או [[דלקת דרכי מרה]] (Cholangitis), וסיבוכים נדירים יותר הם התנקבות, דימום או [[דליפת מרה]] (Bile leak). אחת המגבלות של שיטות ההדמיה הישירות היא היעדר יכולתן להגדיר ממצאים מחוץ לצינור המרה כגון לחץ מבחוץ על צינור המרה על ידי גורם חיצוני. 

לעומת שיטות ההדמיה הישירות, ניצבות השיטות שאינן ישירות כגון EUS,{{כ}} MRCP ו- hCTC, המציעות הדמיה כוללת של הכבד ודרכי המרה תוך סיכון נמוך של סיבוכים, ומאפשרות דירוג של גידולים ממאירים הן כאשר מקורם בתוך דרכי המרה והן כאשר הוא מחוץ להן. ל- EUS, נוסף ליכולתו ליטול דגימות היסטולוגיות או ציטולוגיות, יש גם פוטנציאל טיפולי, אולם בניגוד לכל שאר הבדיקות שאינן ישירות, בדיקה זו מחייבת מתן [[סדציה]] (Sedation). 

{| class="wikitable" width="80%"
|-
|+טבלה 1: השוואת היתרונות והחסרונות של שיטות ההדמיה בחשד לחסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה
|-
|
|colspan="4"|בדיקות לא ישירות
|colspan="2"|בדיקות ישירות
|-
	|		||	US	||	hCTC	||	MRCP	||	EUS	||	ERCP	||	PTC
|-
	|	ניידות	||	+++	||{{רווח קשיח|2}}-||{{רווח קשיח|2}}-||	++	||	+||{{רווח קשיח|2}}-
|-
	|	בטיחות	||+++	||	++	||	+++	||	++	||	+||	+
|-
	|	תלות במבצע	||	+++	||	+||	++	||	+++	||++	||	++
|-
	|	עלות נמוכה	||	+++	||	+||	+	||	+||	+	||++
|-
	|	דירוג ממאירויות	||	+	||	+	||	+++	||	+++	||{{רווח קשיח|2}}-||{{רווח קשיח|2}}-
|-
	|	דגימת רקמה	||	+	||	+||{{רווח קשיח|2}}-||	+++	||	+++	||	++
|-
	|	טיפולי	||{{רווח קשיח|2}}-||{{רווח קשיח|2}}-||{{רווח קשיח|2}}-||	+	||	+++	||	+++

|}

==על-שמע (US) דרך דופן הבטן==

בדיקת [[על-שמע]] (US) שגרתית המבוצעת דרך דופן הבטן היא עדיין בדיקת הבחירה הראשונית ביותר להערכת חשד לחסימת דרכי מרה. הבדיקה אינה פולשנית, זולה וזמינה מיידית בכל מקום. תוצאותיה מסייעות בבחירת בדיקת ההדמיה הבאה, באם קיים צורך בבירור נוסף. 

הרחבת דרכי המרה מהווה לרוב הוכחה לחסימת דרכי מרה. לעומת זאת, ממצא של דרכי מרה תקינות ברוחבן אינו שולל חסימה, משום שבמקרים מסוימים חסימה אינה מלווה בהרחבה. כמו כן, הרחבת מה של דרכי מרה אפשר למצוא באופן תקין לאחר [[כריתת כיס מרה]] ובגיל מבוגר. למרות כל זאת, הרחבת דרכי מרה היא עדיין הרמז הטוב ביותר לקיום חסימה של דרכי המרה. 

מחקרים הראו כי לבדיקת US דיוק של 78-98% באבחון חסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה. בצירוף המידע הקליני, מאפשרת בדיקת US להבדיל בין מחלת כבד פרנכימתית ובין חסימה חוץ-כבדית באופן טוב למדי (רגישות 65%, סגוליות 92%, ערך מנבא שלילי 98%, ערך מנבא חיובי 92%). 

אף על פי כן, בדיקת US אינה יעילה דיה באבחון רמת וגורם החסימה, עם שיעורי דיוק של 27-95% ו- 23-88% בהתאמה. בדיקת US גם מוגבלת ביכולתה להבדיל בין גידול שפיר לגידול ממאירים, עם שיעורי דיוק של 47-90%. יעילותה נמוכה גם עבור אבחון אבנים בדרכי המרה, עם ערכי רגישות של 25-58% וסגוליות של 68-91%. תוצאות משתנות תוארו גם בקשר לממאירות של הלבלב ודרכי המרה, עם ערכי רגישות הנעים בין 5% בגילוי סרטן של האמפולה ל- 67-81% באבחון סרטן של הלבלב ודרכי המרה. 

ממצאים אלו מראים כי המגבלה העיקרית של בדיקת ה- US היא הדיוק הלקוי באבחון גורם ורמת החסימה. דיוק הבדיקה תלוי גם בניסיונו של הבודק ובתנאים שונים כמו הימצאות גז במעי הנבדק או [[השמנת יתר]].

==שקיפה רטרוגרדית של דרכי המרה והלבלב (ERCP)==
בבדיקה זו נעשה שימוש במשקף מעי (Duodenoscope) שבו העדשה האופטית ממוקמת בצד קצה המכשיר, דבר המאפשר הסתכלות נכוחה וישירה של האמפולה. צנתור הפפילה מתבצע באמצעות צנתר המוחדר דרך תעלת העבודה של המכשיר, ודרכו מוזרק חומר ניגוד המדגים את צינורות המרה והלבלב. פרט לבדיקה אפשר לבצע פעולות טיפוליות כגון חיתוך השוער (Sphincterotomy), הוצאת אבנים, הרחבת היצרויות, החדרת תותב או נטילת דגימת רקמה. בעבר נחשבה בדיקה זו ל- "מתכונת הזהב" (Gold standard) של הדמיית דרכי המרה והלבלב, בעיקר כאשר מתוכננת גם התערבות טיפולית. באמצעות [[ERCP]] אפשר להדגים היטב את גורם החסימה המרתית.
*'''אבנים בצינור המרה:''' פריי (Frei) ועמיתיו דיווחו על רגישות בשיעור של 90% וסגוליות של 96% באבחון אבנים בדרכי המרה באמצעות ERCP. פעולות טיפוליות כגון חיתוך השוער וניקוי האבנים באמצעות העברת בלון או שליפתן באמצעות סלסלה, נמצאו יעילות ב- 85-90% מהמקרים. ריסוק מכאני של האבנים נמצא יעיל באותם מקרים בהם לא ניתן היה להוציא את אבני צינור המרה בשיטות השגרתיות, והעלה את שיעור ההצלחה ליותר מ- 90%. החדרת תותב על מנת לאפשר ניקוז טוב של דרכי המרה שמורה למקרים של אבני צינור מרה בסיכון מוגבר.
*'''גידולי לבלב ומרה:''' ERCP יעיל גם באבחון גידולים של הלבלב ודרכי המרה, אולם אבחנה סופית דורשת דגימה היסטולוגית מהממצא החשוד כדי לתכנן מדיניות טיפולית מתאימה: ניתוח, החדרת תותב, [[הקרנות]] או כימותרפיה. השיטות המקובלות לנטילת דגימות בבדיקת ERCP, הכוללות הברשה לשם בדיקה ציטולוגית (Cytology brush), [[דיקור מחטי עדין]] (FNA {{כ}},Fine-Needle Aspiration) שקיפתי או נטילת דגימה באמצעות מלקחי ביופסיה, מדגימות רגישות נמוכה-בינונית (20-60%), אך סגוליות המגיעה לכמעט 100%. ניתן להעלות את שיעורי הרגישות בביצוע שתי שיטות אבחון או יותר. 
:רגישות דגימת הרקמה תלויה גם בסוג הגידול. הברשה ציטולוגית וביופסיה באמצעות מלקחי ביופסיה נמצאו רגישות באבחון סרטן דרכי המרה (44-100%), יותר מאשר באבחון סרטן הלבלב (33-65%). ביופסיה באמצעות מלקחיים היא השיטה הטובה ביותר לאבחון סרטן האמפולה, בדיוק של 77-88%. 
:במקרים שאינם ניתנים לריפוי, החדרת תותב (מתכתי או מפלסטיק) משמשת כ[[טיפול פליאטיבי]] (Palliative care) יעיל מבחינה כלכלית ומשפרת את איכות החיים של החולים. 

חסרונותיה העיקריים של הבדיקה הם עלות הציוד המשמש לביצוע הבדיקה, הצורך בסדציה והתלות הגבוהה בניסיונו של המבצע. קיים שיעור כישלונות לא מבוטל במקרים של שינוי אנטומי כמו לאחר ניתוח [[בילרוט II]]{{כ}} (Billroth II). היעילות הנמוכה של ERCP בהשגת דגימה היסטולוגית או ציטולוגית של חסימה ממארת מצריכה בדרך כלל בדיקה נוספת כגון EUS בתוספת ביופסיה או CT{{כ}} ו- FNA. קשה מאוד גם לדרג את הגידולים באמצעות ERCP. 

סיכום של סדרות גדולות מראה שיעור סיבוכים של 5-10% בבדיקת ERCP. הסיבוך השכיח ביותר הוא דלקת לבלב, המתרחשת בכ- 5% מהבדיקות, ובחומרה בינונית עד גבוהה בכ- 1% מהבדיקות. בשנים האחרונות נצפתה ירידה בשכיחות הסיבוכים עקב בחירה נאותה של הנבדקים. 

לאור התפתחות שיטות הדמיה שאינן פולשניות ועקב הסיבוכים האפשריים, בדיקת ERCP משמשת כיום בעיקר לפעולה טיפולית, ומהווה את בדיקת הבחירה לטיפול באבנים בדרכי המרה, או לטיפול פליאטיבי בחסימת דרכי מרה הנובעת מגידולים סרטניים.

==כולנגיוגרפיה מלעורית דרך הכבד (PTC)==

בדיקה זו מבוצעת לרוב על ידי רדיולוגים. מבוצע דיקור של הכבד בהנחיה פלואורוסקופית (Fluoroscopy), שמטרתו כניסה לאחד מצינורות המרה התוך-כבדיים שמעל לצינור המרה המשותף (CBD {{כ}},Common Bile Duct). חומר ניגוד מוזרק לתוך צינור המרה לשם הדגמת מקור החסימה. 

הדגמה מוצלחת של צינורות המרה מושגת בכ- 100% מהמקרים עם הרחבת צינורות המרה, ובכ- 60-80% מהמקרים ללא הרחבה שכזאת. הבדיקה יעילה מאוד באבחון מקור החסימה ורמתה, ומסוגלת להבדיל בצורה טובה בין חסימה שפירה לחסימה הנובעת מממאירות. כמו כן, משמשת הבדיקה גם כטיפול לצורך ניקוז דרכי המרה. 

שיעור הסיבוכים הכולל של בדיקה זו מגיע לפחות מ- 5%, עם אחוזי תמותה של פחות מ- 0.1%. הסיבוכים כוללים דליפה מדרכי המרה, [[מחלות של הצפק|דלקת צפק מרתית]] (Bile peritonitis), [[המוביליה]] (Haemobilia), [[אלח-דם]] (Sepsis), [[מחלות של הצפק|דימום תוך-ציפקי]] (Hemoperitoneum), [[נצור מרתי]] (Biliary fistula), דיקור כיס המרה, [[חזה-אוויר]] (Pneumothorax), [[מורסות בצפק - Peritoneal abscess#מורסות תת-סרעפתיות ותת-כבדיות|מורסה תת-כבדית]] (Subhepatic abscess), [[מפרצת-דמה]] (Pseudoaneurysm), [[חיבור עורקי-ורידי]] (Arteriovenous shunt) ו[[תגובה אלרגית]] (Allergic reaction) לחומר הניגוד. 

במחקר שהשווה יעילות ERCP מול PTC, בטיפול בחסימה הנובעת מגידול ממאיר נמצאה עדיפות ל- ERCP, הודות לשיעור הצלחה גבוה יותר ושיעור סיבוכים נמוך יותר. 

ההתוויה הנוכחית ל- PTC כיום היא כישלון של ERCP עקב בעיה אנטומית המונעת צנתור הפפילה (כגון לאחר ניתוח כריתת קיבה מסוג בילרוט 2).  כמו כן, נעשה שימוש ב- PTC גם כשיש צורך בניקוז המרה בחולים עם גידול לא-נתיח בשער הכבד או אבני מרה תוך-כבדיות.

==על-שמע שקיפתי (EUS)==
{{הרחבה|אנדוסקופיה}}
בדיקת [[על-שמע שקיפתי]] משלבת שקיפה ו- US, וביכולתה לספק תמונות באיכות טובה של מערכת הלבלב ודרכי המרה באמצעות מתמר US המוחדר לקיבה או לתריסריון. תדירות מערכת ה- US נעה בתחום של 7.5-12 מגה-הרץ, ועומק החדירה מגיע לכדי 8-10 סנטימטרים. אפשר לקבל בבדיקה זו גם דגימת רקמה באמצעות FNA. 

ל- EUS שיעורי דיוק גבוהים באבחון הגורם לחסימת דרכי המרה - שיעור רגישות של 97% וסגוליות של 88%. הדיוק גבוה באופן מיוחד באבחון אבנים בצינור המרה - רגישות של 95% וסגוליות של 96%. נתונים אלו טובים בהרבה מהנתונים המיוחסים ל- US דרך דופן הבטן ול- CT, ושווי ערך, אם לא טובים יותר, מאלו של ERCP או MRCP.

EUS יעיל במיוחד באבחון אבנים קטנות בצינור המרה, גם כאשר הצינור אינו מורחב במיוחד. כמו כן, EUS נמצא יעיל ביותר בהבדלה בין סוגים שונים של חסימה ממארת.  הדיוק המושג בשילוב של בדיקת EUS עם FNA של מסה לבלבית-מרתית מגיע ליותר מ- 80%, והדיוק טוב יותר במסה לבלבית מאשר במסה מרתית. מחקרים פרוספקטיביים (Prospective studies) רבים מראים כי ל- EUS רגישות גבוהה יותר מאשר כל שיטות ההדמיה האחרות ובכללן  CT {{כ}}(53-77%), US {{כ}}(50-67%),{{כ}} [[דימות תהודה מגנטית]] (MRI {{כ}},Magnetic Resonance Imaging){{כ}} (50-67%) ו- ERCP{{כ}} (90%) באבחון גידול בלבלב. עליונות ה- EUS הייתה אף גבוהה יותר בגידולים הקטנים משלושה סנטימטרים. לכך יש חשיבות מכרעת בשל העובדה שחולים אלו ייהנו מניתוח בצורה הטובה ביותר. 

כאשר מאובחן גידול בלבלב, יש לקבוע את דירוג ה- TNM של הגידול ורמת המפושטות שלו. לצורך קביעת דירוג ה- T וה- N של הגידול, ל- EUS עליונות על פני כל הבדיקות האחרות (80%{{כ}}-54{{כ}}=N{{כ}} ,94%{{כ}}-69{{כ}}=T). לצורך אבחון חדירה של הגידול לווריד שער הכבד (Portal vein), וריד הטחול (Splenic vein) ולאזור התכנסות וריד שער כבד ווריד מצע המעי העליון (SMV {{כ}},Superior Mesenteric Vein), שיעור הדיוק של EUS הגיע לכדי 87-95%, והיה עדיף על פני CT{{כ}} (41-75%), ו[[דימות כלי דם]] (Angiography) {{כ}}(75-79%). עם זאת, הדיוק של EUS נמצא נמוך יותר באבחון מעורבות ה- SMV וכלי הדם העורקיים. 

מחקרים רבים הראו כי לצורך אבחון גידולים של האמפולה, דיוק EUS {{כ}}(100%-95%) היה שווה בערכו ל- ERCP ועדיף על פני CT {{כ}}(5-68%) ו- US {{כ}}(5-24%). גם דירוג מקומי של גידולים של האמפולה היה מדויק יותר באמצעות EUS {{כ}}(71%{{כ}}-47{{כ}}=N{{כ}} ,82%{{כ}}-72{{כ}}=T) מאשר באמצעות כל שיטת הדמיה אחרת. 

לצורך אבחון סרטן דרכי המרה, לא נמצאה עדיפות ל- EUS על שיטות הדמיה אחרות. 

קיימים מאפיינים רבים שהופכים את בדיקת ה- EUS לעדיפה על שיטות אחרות. הבדיקה פחות פולשנית מ- ERCP, וביכולה לאבחן את רוב הגורמים לחסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה, אבנים בצינור המרה או גידולים של הלבלב ודרכי המרה בדיוק זהה, וקרוב לוודאי אף טוב יותר, בהשוואה ל- ERCP. הבדיקה אינה חושפת את הנבדק לקרינה או לחומר ניגוד ואפשר להשיג באמצעותה דגימת רקמה בעת הצורך. 

מגבלות הבדיקה כרוכות בתלותה במיומנות הבודק, עלות הציוד הנדרש, זמינות הבדיקה והצורך במתן סדציה בעת ביצוע הפעולה. עומק הראות מוגבל ל- 8-10 סנטימטרים וייתכנו הפרעות בראות כתוצאה מהימצאות [[אוויר בדרכי המרה]] (Pneumobilia), תותבים, סיכות ניתוחיות, הסתיידויות בלבלב או [[מחלת סעיף ודלקת סעיף של הכרכשת - Diverticulosis and diverticulitis|סעיף]] (Diverticulum) של התריסריון.

==תהודה מגנטית של דרכי המרה והלבלב (MRCP)==

בדיקה זו מבוצעת בשיטה שנועדה להגביר את האות המתקבל מנוזלים הנמצאים בצינורות המרה והלבלב, ללא שימוש בחומר ניגוד או קרינה מייננת. עיבוד ממוחשב של התמונות המתקבלות מספק תמונה תלת-ממדית של צינורות המרה. 

מטה-אנליזה (Meta-analysis) של סדרת מחקרים מראה כי ל- MRCP רגישות וסגוליות מצוינות (95% ו- 97% בהתאמה) באבחון קיום ורמת חסימה תת-כבדית של דרכי המרה. בדיקת MRCP הייתה רגישה פחות (91%) באבחון אבנים בדרכי המרה. יתרה מזו, הרגישות באבחון אבנים בדרכי המרה פחתה ככל שהאבנים קטנו: 67-100% לאבנים שקוטרן מעל עשרה מילימטרים, 89-94% לאבנים שקוטרן 6-10 מילימטרים ו- 33-71% לאבנים שקוטרן מתחת לששה מילימטרים. כלומר, יש מקום לבדיקה נוספת כאשר יש חשד לחסימה הנגרמת על ידי אבנים קטנות בדרכי המרה. 

כמו כן, בדיקת MRCP אינה מדויקת דיה בהבחנה בין חסימה הנובעת מגידול שפיר לזו הנובעת מגידול ממאיר (רגישות 88%). בדיקת MRCP שימושית מאוד באבחון סרטן דרכי המרה. ביכולתה לספק בדיוק רב את מיקום החסימה, מפושטות הגידול וחומרת החסימה. שילוב של MRI רגיל או בדיקת [[תהודה מגנטית להדגמת כלי דם]] (MRA {{כ}},Magnetic Resonance Angiography) מאפשר דירוג מלא של הגידול, גודלו, מעורבות דרכי המרה וחדירה לכלי דם. נתונים אלו חשובים בקביעת התכנית הטיפולית בחולים אלו. 

עבור סרטן הלבלב, מחקרים פרוספקטיביים מראים כי בדיקת MRCP רגישה כמו ERCP {{כ}}(84%) בגילוי הגידול כאשר קיימת הרחבת דרכי מרה. אולם, אבחון גידול בלבלב ללא הרחבת דרכי מרה באמצעות MRCP נעשה בקושי. גם גידולים של האמפולה עלולים להסתתר עקב הקירבה לדופן התריסריון והאוויר שבתוכו. בדיקת MRCP אינה מספקת מידע מלא על שלב הגידול ועל אפשרויות ניתוחו. 

היתרון הגדול של MRCP היא היותה לא פולשנית, אינה דורשת סדציה של הנבדק, אינה דורשת מתן חומר ניגוד ואינה חושפת את הנבדק לקרינה. אפשר לבצעה ברוב החולים, כולל אלו שעברו השקת מרה-כבד (Biliary-enteric anastomosis){{כ}}. MRCP מדגימה את דרכי המרה מעל ומתחת לחסימה. במקרים של סרטן דרכי המרה, מספקת הבדיקה תמונה תלת-ממדית של דרכי המרה שעשויה לסייע בתכנון ניתוח. 

החסרונות העיקריים של MRCP לעומת ERCP הם כושר הפרדה מרחבית נמוך, זמינות היחידה, העדר יכולת טיפול מיידית ברגע איתור החסימה וחוסר האפשרות לביצוע הבדיקה בתנאים מסוימים (פחד ממקומות סגורים או שתלים מתכתיים מכל סוג אצל הנבדק).

==טומוגרפיה ממוחשבת סלילית (hCT) וכולנגריוגרפיה סלילית (hCTC)==

hCTC מאפשרת הדגמה של צינורות המרה והערכה של מבנים מחוץ לצינורות המרה בשלבים שונים: שלב עורקי, ורידית ופרנכימטי. הדיוק של hCTC בגילוי ומיקום חסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה מגיע לכדי 81-94% ו- 88-92% בהתאמה. ברוב המקרים בדיקת CT שגרתית מסוגלת לגלות את סיבת החסימה ברמת דיוק גבוהה של 70-94%. 

במחקר פרוספקטיבי שבדק 131 מטופלים בחשד לחסימה מרתית, הדגימה בדיקת hCTC דיוק של 93% בהבדלה בין גורם שפיר או ממאיר לחסימה. באבחון אבנים בדרכי המרה השיגה בדיקת hCTC רגישות של 87%, סגוליות של 97% ודיוק כולל של 95% בהשוואה לבדיקות ישירות כגון ERCP או [[כולנגיוגרפיה תוך-ניתוחית]] (Intraoperative cholangiography). 

מטה-אנליזה של 68 מחקרים מבוקרים שבדקו את יעילות hCTC באבחון והערכה קדם-ניתוחית של סרטן הלבלב, מצאה כי בדיקה זו השיגה רמת דיוק גבוהה יותר (רגישות 91% וסגוליות 81%) מאשר US רגיל (רגישות 82% וסגוליות 75%) ו- MRI (רגישות 84% וסגוליות 76%).

באשר לאבחון והערכת מפושטות של גידולים באמפולה, נמצא במחקרים רבים כי בדיקת CT אינה אמינה, והיא בעלת שיעורי גילוי נמוכים (22-29%), פחותים במידה ניכרת בהשוואה ל- EUS. לגבי סרטן דרכי המרה נמצא כי ל- hCT רמת דיוק של עד 100% בשלב הכבדי העורקי, ו- 86% בשלב הוורידי. עם זאת, נמצא כי hCT אינה מדויקת בהערכת נתיחות הגידולים (60-86%) עקב מוגבלותה בזיהוי פיזור צפקי, גרורות כבדיות קטנות, גרורות לימפתיות בבלוטות שאינן מוגדלות ובהערכת המפושטות התוך-צינורית. 

היתרון הגדול של hCTC על פני ERCP או EUS הוא היעדר פולשנות, תלות נמוכה במיומנות המבצע, שיעור כישלון טכני נמוך ביותר (1%) והדגמה תלת-ממדית של העץ המרתי. החיסרון של hCTC כרוך בחשיפה לא מבוטלת לקרינה. כמו כן קיים סיכון להתפתחות תגובת לוואי לחומר הניגוד המופיע בכ- 1% מהמקרים. המגבלה העיקרית של טכניקה זו היא בחולים בעלי רמת חסימה גבוהה ורמת [[בילירובין]] (Bilirubin) גבוהה מאוד, שבהם חומר הניגוד אינו מתפנה די צרכו לדרכי המרה.

==קביעת הבדיקה המתאימה==

הגישה המיטבית למטופל בחשד לחסימה בדרכי המרה צריכה להתבסס בראש ובראשונה על המצב הקליני הייחודי הנידון. ההחלטה על בחירת הבדיקה הרצויה צריכה להתקבל תמיד על סמך הנתונים (סיפור המחלה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה) של החולה הנידון.

המידע והניסיון המצטברים בשנים האחרונות מצביעים על תפקיד עיקרי וחשוב של EUS ושיטות הדמיה לא פולשניות אחרות כגון MRCP ו- hCT לאחר ביצוע בדיקת [[על-שמע]] (Ultrasound) ראשונית של הבטן, לצורך הערכת חשד לחסימת דרכי המרה ולבחירת מועמדים המתאימים לטיפול ניתוחי או לביצוע ERCP טיפולי. הטיפול הכולל בחולים עם חשד לחסימה בדרכי המרה תלוי במידה רבה בניסיון הנרכש על ידי הצוות המטפל, זמינות הבדיקות האבחנתיות, המחיר ושיתוף הפעולה בין הרדיולוגים, המנתחים והגסטרואנטרולוגים.

[[קובץ:ERCP.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים זרימה המפרט את מדיניות הבירור בחשד לחסימת דרכי מרה]]

[[קובץ:ERCP1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1: {{ש}}א. ציור דרכי המרה והלבלב כפי שמודגם בבדיקת ERCP תקינה. {{ש}}ב. אבנים בדרכי מרה בבדיקת EUS {{ש}}ג. כולנגיוקרצינומה נמוכה {{ש}}ד. סרטן בראש הלבלב מודגם בבדיקת PTC]]

[[קובץ:ERCP2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2: סרטן הלבלב כפי שנצפה באמצעי הדמיה שונים:{{ש}}א. ERCP {{ש}}ב. EUS {{ש}}ג. CT בטן {{ש}}ד. EUS עם FNA]]


{{ייחוס|ד"ר מנחם מושקוביץ - המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, וד"ר ארווין סנטו - המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי}}


<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: הדמיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]