הצגת המקור של הדף "הגישה הטיפולית לפוליפ ממאיר"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הגישה הטיפולית לפוליפ ממאיר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' דן אדרקה
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[פוליפים]], [[סרטן מעי גס וחלחולת]]}} 
==מבוא==
שכיחות הגידולים הממאירים במעי הגס נמצאת בירידה בזכות בדיקות ה[[קולונוסקופיה]] השגרתיות המומלצות לאוכלוסייה בסיכון, כלומר עם סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס, ולאוכלוסייה הכללית שאין לה סיפור משפחתי, לה מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה מגיל 50 או [[דם סמוי בצואה]] (הבדיקה המומלצת על ידי משרד הבריאות).

אחד התרחישים השכיחים הוא גילוי פוליפ במהלך קולונוסקופיה, אשר בבדיקה הפתולוגית מזוהה בו התפתחות התחלתית של תהליך ממאיר. כאן עולה השאלה המיידית: האם היה די בכריתת הפוליפ אנדוסקופית או שמא נדרש ניתוח משלים, הכולל כריתת חלק המעי בו נמצא הפוליפ הממאיר. במקרה כזה יש חשיבות רבה לסימון מקום כריתת הפוליפ על ידי הגסטרואנטרולוג בעת כריתת הפוליפ, כדי שלמנתח לא תיווצר בעיה לזהות את מקטע המעי שממנו נכרת הפוליפ ושעליו לכרות.

סקירה קצרה זו דנה בסוגיית הגישה לפוליפ ממאיר, המוגדר כתהליך ממאיר בפוליפ החודר עד התת-רירית ( T1).

==סוגי הפוליפים ומידת חדירת המרכיב הממאיר==
קיימים שני סוגי פוליפים: פוליפ על גבעול (Pedunculated polyp) ופוליפ שטוח (Sessile polyp) (איור מס' 1). ההיבט החשוב ביותר ביחס לפוליפ הממאיר הוא עומק החדירה שלו ביחס לתת-רירית. ההתייחסות שונה אם מדובר בפוליפ על גבעול או בפוליפ שטוח.

[[קובץ:Sessile polyp.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|איור מס' 1 - רמות החדירה של גידול על פי סוגי הפוליפים: שטוח או על גבעול]]

יש הבדל בחלוקת רמות החדירה של שני סוגי הפוליפים:

'''פוליפ על גבעול''' מסווג לארבע רמות (איור מס' 1): רמות 2-1 ממקמות את הגידול בראש הפוליפ; רמה 3 - בגבעולו; ורמה 4 בחדירתו לתת-רירית. חלוקה זו נקבעה על ידי Haggitt{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology. 1985 Aug;89(2):328-36.}}. 

לעומת זאת, החלוקה לרמות חדירה של '''הפוליפ השטוח''', נטול הגבעול, מתייחסת למידת החדירה לתת-רירית של הגידול. סיווג זה הוצע על ידי Kodo{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colon cancer. Endoscopy. 1993 Sep;25(7):455-61.}} ו- Kikuchi{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Kikuchi R, Takano M, Takagi K, et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis. Colon Rectum. 1995 Dec;38(12):1286-95.}}. בתוך כך, גידול בפוליפ שטוח הנוגע בפחות מ- 1 מ"מ בתת-רירית מצוין כ- Sm1; גידול המגיע עד אמצע התת-רירית Sm20; וגידול החודר את כל התת-רירית בלא לגעת ממש בשכבה השרירית מוגדר Sm30 (איור מס' 1).

הימצאות הגידול בתת-רירית מנבא גילוי גרורות בבלוטות לימפה בכ-10% מהחולים {{הערה|שם=הערה4|Nivatvongs S, Rojanasakul A, Reiman HM, et al. The risk of lymph node metastasis in colorectal polyps with invasive adenocarcinoma. Dis. Colon Rectum. 1991 Apr;34(4):323-8.}}, אך הסיכון לגילוי בלוטות לימפה מעורבות הוא כ-23% בחולים עם Sm3 {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, et al. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum. 2002 Feb;45(2):200-6.}} וכ-27% בחולים עם גידול על גבעול ומעורבות התת-רירית {{הערה|שם=הערה4}}. נתונים אלה מהווים חלק מהשיקולים המנחים להמליץ על כריתת חלק המעי שבו היה הגידול במקרים בהם הגידול אכן הגיע לתת-רירית.

===גבול הכריתה===
ביחס לפוליפים אשר החלק הממאיר שלהם אינו נוגע בתת-רירית, יש חשיבות רבה למרחק בין גבול הכריתה למרכיב הממאיר. הדבר נובע מכך שכאשר גבול הכריתה היה פחות מ-1 מ"מ, הישנות מקומית נצפתה ב-33-21% מהחולים {{הערה|שם=הערה6|Bujanda L, Cosme A, Gil I, et al. Malignant colorectal polyps. World J Gastroenterol. 2010 Jul 7;16(25):3103-11.}}. לעומת זאת, כאשר גבול הכריתה היה במרחק של מעל 1 מ"מ מהגידול, ההישנות הייתה רק ב-2-1% מהחולים. אף שרוב החוקרים מעריכים כי גבול כריתה מעל 1 מ"מ הוא בטוח, יש המעדיפים גבול מעל 2 מ"מ {{הערה|שם=הערה6}}.

נושא גבול הכריתה הוא בעייתי במקרים קליניים מסוימים בהם הגסטרואנטרולוג הוציא את הפוליפ הממאיר בחלקים. במקרה זה לא ניתן לקבוע בוודאות את גבול הכריתה. לכן, אם מצבו הכללי של החולה מאפשר, יש הצדקה לכריתה כירורגית, למען הסר הספק.

===גורמי סיכון נוספים===
כאשר דנים בסוגיה של צורך בכריתה כירורגית נוספת לעומת הסתפקות בכריתה מקומית על ידי הגסטרואנטרולוג, יש להביא בחשבון מספר מדדים פתולוגיים נוספים, מלבד קביעת גבול הכריתה שנדון לעיל. אחד המדדים הוא אם פוליפ ממאיר מראה דרגת התמיינות נמוכה (poorly differentiated) או חדירה וסקולרית של הגידול. במקרה זה יש מקום לכריתה כירורגית ואין להסתפק בכריתה מקומית בלבד {{הערה|שם=הערה6}} {{הערה|שם=הערה7|Hassan C, Zullo A, Risio M, et al. Histologic risk factors and clinical outcome in colorectal malignant polyp: a pooled data analysis. Dis. Colon Rectum. 2005 Aug;48(8):1588-96.}} {{הערה|שם=הערה8|Tominaga K, Nakanishi Y, Nimura S, et al. Predictive histopathologic factors for lymph node metastases in nonpedunculated submucosal invasive colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):92-100.}}. ממצא נוסף הראוי לשימת לב הוא הימצאות tumor budding {{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Park KJ, Choi HJ, Roh MS, et al. Intensity of tumor budding and its prognostic implications in invasive colon carcinoma. Dis. Colon Rectum. 2005 Aug;48(8):1597-602.}} {{הערה|שם=הערה10|Choi DH, Sohn DK, Chang HJ, et al. Indications for subsequent surgery after endoscopic resection of submucosally invasive colorectal carcinomas: a prospective cohort study. Dis Colon Rectum. 2009 Mar;52(3):438-45.}} - תופעה בה נצפים צברים של תאי גידול מנותקים מהגוף העיקרי של החלק הממאיר. תופעה זו רומזת על יכולת נדידה של תאים בתוך הרקמה והתנתקות תאים מהגוש הגידולי העיקרי. במקרים אלה, גם אם יש גבול כריתה הנחשב לבטוח יחסית (מעל 1 מ"מ), יש הממליצים על כריתה כירורגית מחשש שתאים בכל זאת נדדו מעבר לגבול הכריתה. אין כיום קונצנזוס ביחס לסוגיה זו.

===סיכום גישת האונקולוג לבעיית הפוליפ הממאיר===
הסוגיה העיקרית בה נתקל האונקולוג ביחס לפוליפ ממאיר של המעי הגס, היא קביעת הצורך בהשלמת כריתה כירורגית של האזור ממנו הוצא הפוליפ. מבחינה מעשית, יש להעריך ביחס לפוליפ הממאיר לאחר כריתתו הראשונית את מידת הסיכון להישנות. לשם כך יש להתייחס לגורמי הסיכון שהוצגו לעיל ואשר מסוכמים בטבלה מס' 1.

אי לכך, המרכיב החשוב ביותר בהחלטת האונקולוג ביחס לצורך בניתוח אזור פוליפ ממאיר של המעי הגס אשר נכרת, טמון בתשובה פתולוגית שלמה, הכוללת את הפרמטרים המצוינים בטבלה מס' 1. על פי נתונים אלה, הימצאות חדירה לתת-רירית של הגידול, גבול כריתה קטן מ-1 מ"מ, גבול חיובי או שאינו ניתן לקביעה, דרגת התמיינות נמוכה, חדירה וסקולרית וקבלת הפוליפ בשברים ולא בשלמות, ינחו את האונקולוג להמליץ על כריתה כירורגית נוספת בשל סיכון ההישנות הגבוה יחסית, אם כריתה כזו לא תתבצע.

;טבלה מס' 1: גורמי הסיכון של פוליפ ממאיר המצדיקים הפניית המטופל לכריתה כירורגית של מקטע המעי בו שכן הפוליפ


{| class="wikitable"
|-
! פוליפ עם גורמי סיכון גבוהים
|-
| dir="ltr"|Sub-mucosal invasion
|-
| dir="ltr"|Resection margin <1 mm Positive, Undetermined margin
|-
| dir="ltr"|Poorly differentiated
|-
| dir="ltr"|Vascular invasion Piecemeal removal
|}

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.cancer.org.il/download/files/Book%20bama_2017_web.pdf במה] עמוד 84


{{ייחוס|פרופ' דן אדרקה - השירות לגידולי מערכת העיכול, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}


<center>'''פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, [[האגודה למלחמה בסרטן]]'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]