כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק החזר שלפוחית-שופכן - טיפול אנטיביוטי מניעתי - Vesicoureteral reflux - prophylactic antibiotic therapy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| החזר שלפוחית-שופכן - טיפול אנטיביוטי מניעתי | ||
|---|---|---|
| Vesicoureteral reflux - prophylactic antibiotic therapy | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר בוריס צ'רטין, ד"ר אורלי פרט 
|
|
השילוב של החזר שלפוחית-שופכן ודלקת בדרכי השתן מגביר את הסיכון לחלות בדלקת גביעי הכלייה (פיילונפריטיס), להיווצרות צלקות בכליות, להופעת יתר לחץ דם ולאי ספיקה כלייתית כרונית.
נפרופתיה הקשורה להחזר שלפוחית-שופכן היא הסיבה לאי ספיקה כלייתית סופנית ב-3-25% מהילדים וב-10-15% מהמבוגרים על פי סדרות שונות. מרבית האורולוגים והנפרולוגים של הילד מתחילים בטיפול אנטיביוטי מניעתי מייד לאחר האבחנה, במטרה להפחית את אחוז הזיהומים ולמנוע היווצרות צלקות בכליות.
לאחרונה הצטברו הוכחות מוצקות אשר מעלות ספקות באשר ליעילות טיפול אנטיביוטי מונע בחולים עם החזר שלפוחית-שופכן, הן לצורך מניעת זיהומים והן למניעת היווצרות צלקת כלייתית חדשה.
מטרות הטיפול האנטיביוטי המניעתי
דלקת בדרכי השתן היא פתולוגיה שכיחה בילדים. שכיחות הדלקת נעה סביב 5% בבנות ו-1-2% בבנים.
השילוב של החזר שלפוחית-שופכן ודלקת בדרכי השתן מגביר את הסיכון לחלות בדלקת גביעי הכליה, להיווצרות צלקות בכליות, להופעת יתר לחץ דם ולאי ספיקה כלייתית כרונית.
נפרופתיה הקשורה להחזר שלפוחית-שופכן היא הסיבה לאי ספיקה כלייתית סופנית ב-3-25% מהילדים וב-10-15% מהמבוגרים על פי סדרות שונות. עד היום אין תמימות דעים לגבי התזמון וההחלטה על טיפול תרופתי או ניתוחי בהחזר שלפוחית-שופכן.
בשל העובדה שהשכיחות של החזר שלפוחית-שופכן יורדת עם גדילתו של הילד מחד, ושרק אחוז נמוך, אך לא מבוטל, מהילדים ממשיך לסבול מהמחלה ודורש פתרון ניתוחי בסופו של דבר מאידך, מרבית האורולוגים והנפרולוגים של הילד מתחילים בטיפול אנטיביוטי מניעתי מייד לאחר האבחנה, במטרה להפחית את אחוז הזיהומים ולמנוע היווצרות צלקות בכליות.
התפישה העומדת מאחורי ההחלטה לטפל בטיפול אנטיביוטי היא כי ניתן להרוויח זמן ללא אירועים של זיהומי שתן, עד אשר ההתארכות הטבעית של הקטע התוך-שלפוחיתי של השופכן תאפשר את בניית מנגנון הסגירה של המסתם השלפוחיתי-שופכתי ותמנע את החזרת השתן אל תוך השופכן, היינו היעלמות ספונטאנית של החזר שלפוחית-שופכן.
יעילות הטיפול האנטיביוטי המניעתי
על אף העובדה שטיפול אנטיביוטי מניעתי הומלץ על ידי אורולוגים ונפרולוגים רבים במשך שנים רבות, לא נמצאה הוכחה מוצקה בספרות הרפואית ליעילותו במניעת זיהומים חוזרים והיווצרות צלקת כלייתית.
אי לכך, ישנם מחקרים רבים המנסים למצוא תשובה לשאלה האם טיפול אנטיביוטי מניעתי בילדים עם החזר שלפוחית-שופכן אכן מפחית את אחוז הזיהומים בדרכי השתן, והאם הוא מהווה כלי בטוח למניעת צלקות, נפרופתיה ואי ספיקה כלייתית.
עד כה, במרבית המחקרים העוסקים בטיפול אנטיביוטי מניעתי לזיהומים והיווצרות צלקת כלייתית סיכמו קבוצות לא הומוגניות של חולים בגילאים שונים החל מגיל 6 חודשים ועד 14-18 שנים, בחלקן עם החזר שלפוחית-שופכן ובחלקן עם זיהומים חוזרים ללא הימצאות החזר.
לאחרונה Wheeler וחבריו סיכמו תוצאות של 10 מחקרים אקראיים ומבוקרים במטרה לבדוק את תוצאת הטיפול בחולים הסובלים מהחזר שלפוחית-שופכן באמצעות מעקב בלבד, ללא התערבות כירורגית וללא טיפול מניעתי. הנקודות הסופיות של סקירה זו היו:
- האחוז הכולל של דלקות דרכי השתן
- הנזק הכלייתי
- אחוז החולים עם הופעת יתר לחץ דם
- תפקוד כלייתי כולל שנמדד על פי GFR
מחברי המאמר לא הגיעו למסקנה שגילוי מוקדם של החזר שלפוחית-שופכן והתחלה מיידית של טיפול אנטיביוטי מניעתי מפחיתים את אחוז הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ומונעים את התפתחות הנפרופתיה בחולים אלה. בנוסף לא ברור אם קיים יתרון לטיפול האנטיביוטי המניעתי על פני הטיפול הניתוחי. המחברים טענו שיש צורך במחקרים אקראיים פרוספקטיביים במטרה לברר האם קיים יתרון לטיפול האנטיביוטי ארוך הטווח בחולים עם החזר שלפוחית-שופכן.
במטרה לענות על השאלות הללו פורסמו לאחרונה מסקנות שני מחקרים פרוספקטיביים אקראיים אשר ניסו לבדוק האם טיפול אנטיביוטי מניעתי מונע נזק כלייתי בחולים עם החזר שלפוחית-שופכן.
Garin וחבריו סיכמו תוצאות של מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי אשר במהלכו גויסו 236 חולים לאחר אירוע של דלקת חריפה של הכליה. 218 חולים סיימו מעקב לאורך שנה. הנזק הכלייתי אצל כל החולים שהשתתפו במחקר נבדק בעזרת מיפוי כליות DMSA. צריך לציין, שחולים עם דרגות גבוהות של החזר שלפוחית-שופכן (דרגה IV ו-V) וחולים עם החזר שלפוחית-שופכן משני למחלה של שלפוחית השתן לא נכללו במחקר. לאחר תהליך של רנדומיזציה נחקרו שתי קבוצות חולים. קבוצה ראשונה של 113 חולים שנמצאו עם החזר שלפוחית-שופכן וקבוצה שנייה של 105 חולים ללא החזר שלפוחית-שופכן.
כמחצית החולים מכל קבוצה קיבלו טיפול אנטיביוטי מונע והחולים הנותרים היו במעקב בלבד. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין הקבוצות מבחינת גיל ומין החולים והדרגה של החזר שלפוחית-שופכן. סה"כ 17% של חולים סבלו מאירועים נוספים של UTI במהלך השנה, כאשר מרביתם היו דלקת של כיס השתן בלבד (Cystitis). רק אצל 5.5% מהחולים שסבלו מזיהום חוזר, התפתחה דלקת חריפה של הכליה. לא היה הבדל סטטיסטי מובהק מבחינת הזיהומים החוזרים בין אלה עם החזר שלפוחית-שופכן מול אלה ללא הימצאות של החזר שלפוחית-שופכן.
בנוגע ליעילות הטיפול האנטיביוטי המונע, לא נמצאה הוכחה מוצקת ליתרון טיפול זה בחולים עם החזר שלפוחית-שופכן. שבעה מתוך 55 חולים שקיבלו טיפול אנטיביוטי מונע פיתחו דלקת חוזרת בדרכי השתן, לעומת רק חולה אחת בתת-קבוצה אשר לא קיבלה טיפול מניעתי. יתר על כן, אצל כל 7 חולים עם זיהום חוזר למרות הטיפול אנטיביוטי, היה החיידק שצמח בתרבית השתן עמיד לאותו סוג של אנטיביוטיקה שהיה בשימוש במהלך הטיפול המונע. סוגיה זו מעלה שאלה האם טיפול אנטיביוטי מונע, אשר לעתים ניתן ביד רחבה, לא מעלה את אחוז החיידקים העמידים לטיפול אנטיביוטי.
למרות שמספר החולים שסבל מדלקת כלייתית במהלך המעקב היה גבוה יותר בקבוצת החולים עם ההחזר שלפוחית-שופכן, הבדל זה לא הגיע למובהקות סטטיסטית משמעותית.
התפתחות נזק כלייתי תחת טיפול אנטיביוטי
אחת המטרות העליונות של טיפול בהחזר שלפוחית-שופכן היא מניעה או הפחתת הנזק הכלייתי.
במחקר של Garin וחב' שתואר לעיל, רק 5.9% מכלל החולים פיתחו צלקת כלייתית במהלך שנת המעקב. מתוכם 7 חולים היו עם החזר שלפוחית-שופכן מול 6 חולים ללא החזר שלפוחית-שופכן. לא היה הבדל בין הקבוצות עם וללא טיפול אנטיביוטי מניעתי.
הממצאים במחקר של Garin וחבריו קיבלו תמיכה גם בעבודה אקראית פרספקטיבית של Pennesi וחבריו. מחברים ממרכזים שונים סיכמו תוצאות של מעקב שנמשך 4 שנים בחולים עם דרגות החזר שלפוחית-שופכן מ-II עד IV אשר אובחן לאחר אירוע של דלקת חריפה של הכליה. כמו במחקר הקודם, חולקו החולים בצורה אקראית לשתי קבוצות. קבוצה אחת שקיבלה טיפול אנטיביוטי מניעתי וקבוצה שנייה ללא טיפול אנטיביוטי. שוב מיפוי כליות DMSA שירת ככלי מרכזי בקביעת נוכחות של צלקת כלייתית.
אחד האפיונים של המחקר היה שחולים שקיבלו טיפול אנטיביוטי מניעתי הפסיקו אותו לאחר השנתיים הראשונות למרות שהמשיכו לסבול מהחזר שלפוחית-שופכן.
במחקר השתתפו 100 חולים שמחציתם קיבלו טיפול אנטיביוטי מונע ומחצית של החולים הנותרים היוו קבוצת ביקורת. שוב לא היה הבדל סטטיסטי משמעותי, הן מבחינת דרגת ההחזר והן מבחינת גיל ומין המטופלים בין שתי הקבוצות.
במעקב לא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי מבחינת אירועי ה-UTI בין שתי הקבוצות בשנתיים ראשונות של המעקב, כאשר 33% מכלל החולים סבלו מאירוע אחד לפחות של דלקת חריפה של הכליה. כמו כן, לא נמצא הבדל בדרגת ההחזר בין החולים אשר סבלו מדלקת חריפה של הכליה בקבוצה של מקבלי הטיפול אנטיביוטי לבין קבוצת הבקרה.
במעקב בן שנתיים, לאחר שהטיפול האנטיביוטי הופסק אצל כל החולים, פיתחו UTI רק 3 מתוך 100. כמחצית החולים מכל קבוצה המשיכו לסבול מהחזר שלפוחית-שופכן על פי בדיקות הדמיה לאחר מעקב של 4 שנים.
הממצא החשוב ביותר במחקר היה שאצל אף חולה לא נוצרה צלקת חדשה במהלך 4 שנות המעקב, כולל אצל אלה שסבלו מאירוע של Acute Pyelonephritis. מחברי המאמר סיכמו שטיפול אנטיביוטי מניעתי לא מועיל בחולים עם החזר שלפוחית-שופכן, ולעומת זאת מעקב קפדני וטיפול אנטיביוטי אגרסיבי, מייד עם התחלת הסימפטומים, הם דרך טובה ויעילה למניעת נזק כלייתי.
קיימות כמובן נקודות תורפה רבות להמלצות אלה. אחוז החולים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן היה גבוה עד 33%. למרות שמרביתם סבלו מ-Cystitis. גם אחוז החולים שסבלו במהלך המעקב מ- Acute Pyelonephritis היה לא קטן. כל החולים היו תחת השגחה צמודה ומעקב קפדני אשר אפשרו התחלה מהירה של טיפול אנטיביוטי, עם התחלת הסימפטומים של Acute Pyelonephritis, ומניעת היווצרות צלקת חדשה בכליות. מצב זה לא תמיד תואם למתרחש במציאות היומיומית בילדים עם מחלת החזר שלפוחית-שופכן.
הטיפול הכירורגי
הזמינות של טיפול אנדוסקופי ויעילותו בכל הדרגות של החזר שלפוחית-שופכן, מעלה את השאלה האם אין מקום להמלצה לתיקון כירורגי בחולים עם החזר שלפוחית-שופכן כאשר הסיכוי להיעלמות ספונטאנית של המחלה קטן, ללא צורך בתקופת המתנה מיותרת.
מתעוררת גם השאלה האם הילדים, ללא טיפול אנטיביוטי מניעתי, לאחר אירוע של UTI במהלך המעקב מועמדים לטיפול כירורגי בהחזר שלפוחית-שופכן כמקובל במקרה של ילדים המפתחים Breakthrough UTI בזמן טיפול אנטיביוטי מניעתי?
עם שינוי הגישה לטיפול הכירורגי בהחזר שלפוחית-שופכן ופיתוח חומרים המאושרים על ידי ה-FDA לטיפול אנדוסקופי בהחזר שלפוחית-שופכן, גדל מספר החוקרים התומכים בטיפול מיני פולשני מוקדם או במקרים אחרים, במקום טיפול אנטיביוטי מניעתי.
לפני מספר שנים השוותה קבוצה של חוקרים מאיטליה בין יעילות הטיפול האנדוסקופי בהחזר שלפוחית-שופכן לבין יעילות הטיפול האנטיביוטי המניעתי. התוצאה של שנת מעקב הצביעה בצורה חד משמעית שאחוז אירועי ה-UTI ונזק כלייתי היה נמוך בהרבה בקבוצת החולים אשר עברו טיפול אנדוסקופי בהחזר שלפוחית-שופכן מאשר בקבוצת החולים אשר קיבלו טיפול אנטיביוטי מניעתי.
סקירת הספרות בנושא הטיפול האנדוסקופי בהחזר שלפוחית-שופכן מצביעה על כך שטיפול אנדוסקופי בהחזר שלפוחית-שופכן מפחית את הסיכון לדלקת חריפה של כליה וגם מפחית את אירועי ה-Cystitis בצורה משמעותית, ושכיחותו בין 5.5%-3% על פי סדרות גדולות.
לנוכח העובדה שהטיפול האנדוסקופי במחלקות מסויימות הוא טיפול הבחירה בכל דרגות ההחזר שלפוחית-שופכן, נבדק לאחרונה האם טיפול זה יעיל במניעת הזיהומים בדרכי השתן ומאפשר הגנה לכליה. תוצאות העבודה יתפרסמו בכינוס הקרוב של American Academy of Pediatrics בבוסטון (Unpublished data). חמש מאות ושבעה ילדים הסובלים מהחזר שלפוחית-שופכן ראשוני עברו טיפול אנדוסקופי. דרגות ההחזר שלפוחית-שופכן היו III ,II ו-VI 25%, 47% ו-26% בהתאמה. מרבית הילדים עברו את הערכת הנזק הכלייתי בעזרת מיפוי כליה DMSA.
מעקב החציון היה 13 שנה ואצל כ-78% מכלל החולים נמצאה צלקת כלייתית לפני הטיפול הכירורגי.
הידרדרות נוספת בתפקוד הכלייתי, למרות תיקון מוצלח של החזר שלפוחית-שופכן, התרחש בכמחצית החולים עם פגיעה כלייתית קשה (תפקוד יחסי של פחות מ-20% במיפוי DMSA לקראת הניתוח). יחד עם זאת, החולים הנותרים לא הדגימו הידרדרות נוספת בתפקוד הכלייתי, לאחר תיקון מוצלח של ההחזר שלפוחית-שופכן. כמו כן החולים שאצלם החזר שלפוחית-שופכן השתפר משמעותית (ירד בדרגה) אך לא תוקן, לא הדגימו החמרה בתפקוד הכלייתי היחסי או הגלובלי או היווצרות של צלקת חדשה.
רק 5.6% מהחולים סבלו מאירועי Cystitis במהלך המעקב ללא עדות לחזרת המחלה. לעומת זאת, בבדיקת 11 (2.2%) ילדים שסבלו מאירועים של Febrile UTI נמצאה חזרת המחלה אשר הובילה לניתוח אנדוסקופי נוסף ב-78% מהמקרים.
מסקנות המחקר ברורות: טיפול אנדוסקופי מוצלח מונע היווצרות של צלקת כלייתית חדשה ומלווה באחוז מזערי של זיהומים חוזרים בדרכי השתן. יחד עם זאת, אותם חולים אשר חוזרים עם סימנים של Acute Pyelonephritis דורשים עיבוד מחדש במטרה לשלול חזרת המחלה וטיפול בהתאם.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Fanos V, Cataldi L. Antibiotics or surgery for vesicoureteral reflux in children. The Lancet 2004;364:1720-1722
- Garin EH, Olavarria F, Nieto VG, et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006;3:626-632
- Pennesi M, Travan L, Peratoner L, et al, for the North East Italy Prophylaxis in VUR study group. Pediatrics 2008;121:1489-1494
- Capozza N, Caoine P. Dextranomer/hyaluronic acid copolymer implantation for vesico-ureteral reflux: a randomized comparison with antibiotic prophylaxis. J Pediatr 2002;140 (2):230-234
- Koyle MK, Clement M, Cooper CS, et al. Critical appraisal: antibiotic prophylaxis and endoscopic injection for VUR. Issues in Urology 2006;18(3)
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר בוריס צ'רטין - מנהל יחידה לאורולוגיית ילדים, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ד"ר אורלי פרט- המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים