האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הטיפול באישה בגיל המעבר - נייר עמדה"

מתוך ויקירפואה

 
(30 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות)
שורה 5: שורה 5:
 
|סימוכין=
 
|סימוכין=
 
|קישור=[http://www.obgyn.org.il/niarEmda_info.asp?info_id=50775 באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
 
|קישור=[http://www.obgyn.org.il/niarEmda_info.asp?info_id=50775 באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=06 באפריל 2008
+
|תאריך פרסום=יוני 2021
 
|יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]
 
|יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|גיל המעבר}}
 
{{הרחבה|גיל המעבר}}
מאז שנת 2002, עת פרסום המאמר הראשון בסדרת מאמרי מחקר ה-WHI {{כ}}(Women's Health Initiative), (אשר שינה באופן דרמטי את הגישה לאישה בגיל-המעבר) התבררו המגבלות והיתרונות של המחקר, נלמדו המגבלות הסטטיסטיות שלו, הבעיות בתכנון המחקר והרלוונטיות של התוצאות.
+
==הקדמה==
 +
"'''מנופאוזה'''", (בעברית: תום הווסת), היא שלב ביולוגי בחיי האישה שבו נפסקת הפוריות ומתאפיינת על ידי הפסקת מחזור הווסת. השינויים הנלווים למנופאוזה מתרחשים כאשר תפקוד השחלה פוחת עד היעלמותו.
  
נושא גיל-המעבר זוכה לחשיפה תקשורתית רפואית ופופולארית עצומה. ריבוי המידע הביא לבלבול רב אצל המטופלות והרופאים המטפלים. נייר עמדה זה מסכם את הגישה לאישה בגיל-המעבר והטיפול בה ומציע הנחיות לטיפול.
+
התקופה המקדימה את המנופאוזה נקראת הפרה- מנופאוזה או תקופת המעבר, היא התקופה שבה יש לאישה מחזורים לא סדירים עם או בלי ביוצים.
  
נייר עמדה זה הינו עדכון והרחבה של נייר העמדה הקודם. הכנת נייר העמדה נעשתה בהתייחסות לניירות העמדה שהוצעו לאחרונה על ידי החברות הבינלאומיות והספרות העדכנית.
+
קבוצה נוספת חשובה, הן נשים הנכנסות לתום הווסת מוקדם (לפני גיל 40) בשל אי ספיקת שחלות מוקדמת או כתוצאה מכריתתן. ייחודה של קבוצה זו נובע מהגיל הצעיר יחסית של הפסקת הפרשת ה[[אסטרוגן]].
  
המנופאוזה (Menopause) מהווה נושא מרכזי בחיי החברה האנושית בתקופתנו. מספר הנשים בגילאים אלה גדל והולך. תקופה זו מהווה שיא בתפקוד, בניסיון, ובקריירה של האישה המודרנית; אך זו גם תקופה שבה מתחוללים שינויים משפחתיים וחברתיים משמעותיים, כמו גם שינויים בדימוי גוף, התחלת הופעתן של מחלות כרוניות, אצלה ובמשפחתה.  
+
הגיל הממוצע בישראל להופעת הפרה-מנופאוזה הוא 47 שנים, והגיל הממוצע של המנופאוזה הוא כ-49 שנה.
  
הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת ה[[אסטרוגן]] בגיל המעבר, מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם.
+
ברוב רקמות הגוף יש קולטנים לאסטרוגן, ולכן, לירידה ברמת האסטרוגן השפעות נוספות מעבר להיעלמות המחזור. רוב הנשים, חוות בתקופת הפרה-מנופאוזה והמנופאוזה מגוון של תסמינים בדרגות חומרה שונות מבחינת השפעתם על תפקוד האישה ואיכות חייה. חלק מן התסמינים, נעלמים עם הזמן, אך חלקם יכול להימשך זמן רב ואף למשך כל החיים. התלונות השכיחות ביותר הן תסמינים וזו-מוטוריים (גלי חום, הרגשה של דפיקות לב מהירות (פלפיטציות) והזעות לילה), תלונות של מצב רוח ירוד או תנודתי ותסמינים אורו-גניטליים (כדוגמת יובש נרתיקי). לחסר ההורמונלי, השפעה גם על מערכות נוספות כמו המוח, מערכת כלי הדם, העצם ורקמת החיבור. לפיכך, לחסר ההורמונלי השפעה משמעותית על ירידה באיכות החיים.
  
==דגשים מיוחדים==
+
קיים שוני משמעותי בביטוי במגוון התסמינים ודרגת חומרתם בין הנשים, שקשור, בין השאר, למוצא האתני/ חברתי, מצבן הסוציו-אקונומי וגורמים גנטיים וסביבתיים נוספים.
  
*נושא הזדקנות האישה ורפואת המנופאוזה הוא אחד הנושאים הנחקרים ביותר ברפואה ככלל וברפואת נשים בפרט. לפיכך, אין לשנות או לקבוע עמדה על סמך מאמר אחד או שניים, טובים ככל שיהיו, ללא התייחסות מעמיקה שתכלול את כל החומר המדעי הקיים
+
לעיתים, תסמינים מנופאוזליים יכולים להופיע גם בנוכחות מחזור סדיר, מספר שנים לפני הפסקת המחזור, גם כאשר הפרופיל ההורמונלי עדיין מתאים לתקופת הפוריות.
  
*קיים שוני עצום בהתבטאות גיל המעבר בין כלל הנשים, הן במגוון ודרגת התסמינים והן בהשפעה הקלינית של החסר ההורמונלי. מסיבה זו ההתייחסות לאישה המנופאוזלית חייבת להיות אישית
+
מטרת נייר עמדה זה היא לפרט את המלצות הוועד הישראלי לגיל המעבר לאבחון וטיפול בנשים הנמצאות בתקופה זו של החיים.
  
*המטרה העיקרית של רפואת גיל המעבר היא שמירה ושיפור איכות החיים של האישה המנופאוזלית בין אם האישה מתלוננת על תסמיני גיל מעבר ובין אם לא, תוך זיהוי והתייחסות לגורמי סיכון למחלות כרוניות
+
==האבחנה של פרי-מנופאוזה ומנופאוזה==
 +
'''ההגדרות המקובלות:'''
  
*הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related) מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון ל[[מחלות לב]] וכלי דם. האצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעליה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון [[דליפת שתן]] במאמץ, האצה בשכיחות [[דיכאון]], [[שיטיון]] (דמנציה) ו[[אלצהיימר]], ירידה בתפקוד המיני ופגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע, תקינות המפרקים ופגיעה באברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה בין השאר לשינויים המטבוליים שמתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של [[הסינדרום המטבולי]], כגון עמידות ל[[אינסולין]], [[הפרעה בשומני הדם|פרופיל השומנים]],  עליה ב[[לחץ דם]] ו[[קרישיות-יתר]]. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים (Superimposed).  משום כך בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי
+
'''פרה-מנופאוזה (Premenopause):''' התקופה שלפני המנופאוזה מאופיינת על ידי מחזורים סדירים. בתקופה זו, יש שינויים הדרגתיים לקראת המנופאוזה באורך המחזור הסדיר, שינויים בכאבי המחזור ובסימפטומים של [[תסמונת קדם וסתית]]. הגדרה החדשה של המעבר מפוריות למנופאוזה חשובה לניהול קליני של האישה.
  
*בהתייחסות לנשים במנופאוזה יש להבדיל בין הקבוצות הבאות, השונות זו מזו באופן משמעותי מבחינה קלינית, טיפולית ופרוגנוסטית:
+
'''פרי-מנופאוזה (perimenopause):''' תקופה שבה מתחילה אי סדירות במחזור הווסת עם איחורים הנמשכים 7–60 ימים עם תנודתיות חדות ברמת ההורמונים.
*#נשים סימפטומטיות שלא מכבר נכנסו למנופאוזה
 
*#נשים א-סימפטומטיות שלא מכבר נכנסו למנופאוזה
 
*#נשים מבוגרות מטופלות ב-HT {{כ}}(Hormone Therapy)
 
*#נשים מבוגרות א-סימפטומטיות לא מטופלות
 
:מחקרים אקראים מבוקרים [RCT {{כ}}(Randomized Control Trial) כמו ה-WHI וה-HERS{{כ}} (The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)] בדקו בעיקר נשים מהקבוצה הרביעית, ואילו המחקרים התצפיתיים מסוג מחקר האחיות בדקו בעיקר נשים מהקבוצות הראשונה והשנייה
 
  
*נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית [כריתת שחלות (BSO, Bilateral Salpingo-Oophorectomy) לפני מנופאוזה] דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית הינה בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל, שמייצר בין השאר כ-25% מה[[טסטוסטרון]] ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קלימקטרית קשה במיוחד, תגובה שונה לטיפול הורמונלי, ועליה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, [[אוסטאופורוזיס]] והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עליה בתמותה מכל הסיבות
+
'''מנופאוזה''': החל מתום השנה הראשונה ללא מחזור.
  
== הגדרות==
+
'''האבחנה של המצב הפרמנופאזלי או המנופאזלי היא אבחנה קלינית בעיקרה!'''
  
*'''מנופאוזה''' – (חידלון הווסת) הפסקת הווסת למשך 12 חודשים או יותר, מלווה ברמת [[FSH]] {{כ}}(Follicle stimulating hormone) גבוהה. הערה: במנופאוזה כירורגית או תרופתית ניתן להסתפק ברמות FSH גבוהות, מעל 40
+
לרוב, אין צורך להשתמש בבדיקות הורמונליות כמו רמות אסטרוגן LH FSH בסרום לאבחנת מנופאוזה.
*'''סביב המנופאוזה''' – (Perimenopause) התקופה שלפני ואחרי הפסקת הווסת המתאפיינת בדמם לא סדיר, תנודות הורמונליות ותסמינים מנופאוזלים
 
*'''מנופאוזה מוקדמת''' – מנופאוזה המופיעה לפני גיל 40
 
*'''מנופאוזה כירורגית''' – מנופאוזה שנובעת מכריתת השחלות
 
*'''HT''' – טיפול הורמונלי לנשים במנופאוזה
 
  
==אנמנזה==
+
רצוי לשקול שימוש ברמת FSH לאבחנת מנופאוזה במצבים הבאים:
 +
#בנשים מעל גיל 45 עם תסמינים לא טיפוסיים (לדוגמה ירידה באנרגיה, ירידה במצב הרוח, דפיקות לב מוגברות, ובעיקר, כתסמינים בודדים)
 +
#בנשים בגילאים 40–45 עם סימפטומים מנופאוזליים יחד עם שינוי במחזור הווסת
 +
#בנשים מתחת לגיל 40 וחשד למנופאוזה
  
* היסטוריה של דימומים לא סדירים
+
==תופעות גיל המעבר==
* מחלות שד
+
התסמינים המנופאוזליים הטיפוסיים השכיחים ביותר, כוללים: [[גלי חום]], דופק מהיר (פלפיטציות) [[הפרעות שינה]] ו[[עייפות]], שינויים במצב הרוח, כאבים מוסקולו-סקלטליים, [[מיגרנות]] וסימפטומים אורו-גניטליים. עשויות להופיע גם תלונות על התפקוד המיני סביב המנופאוזה והן כוללות יובש נרתיקי, וכאב במגע מיני. תיתכנה תלונות של חרדה, אי שקט, יובש, הזדקנות העור ונשירת שיער.
* תופעות טרומבואמבוליות
 
* מחלות כבד
 
* שברים
 
* גורמי סיכון למחלות לב ([[עישון]], [[סוכרת]], [[היפרליפידמיה]], [[יתר לחץ דם]], והיסטוריה משפחתית של כל אחד מהנ"ל)
 
* שימוש בתרופות
 
* כריתת רחם וניתוחים גינקולוגיים אחרים
 
* מחלות [[ממאירות]]
 
* היסטוריה של [[תסמונת קדם-ווסתית]] (PMS, Pre-Menstrual Syndrome)
 
* מצבים פסיכולוגיים/פסיכיאטריים, עיסוק נוכחי, מצב הבעל והמשפחה הקרובה
 
  
באנמנזה משפחתית יש לשים דגש על:
+
אין אחידות בין הנשים במשך ועוצמת התסמינים. הסימפטומים יכולים להופיע עד כשנתיים לפני המחזור האחרון ובמקרים מסוימים להימשך לכל החיים.
* אוסטאופורוזיס
 
* ממאירות ([[סרטן השד|שד]], [[סרטן השחלה|שחלה]], [[סרטן הרחם|רחם]], [[סרטן מעי גס וחלחולת|מעי גס]])
 
* טרומבופיליה משפחתית
 
* מחלות לב וכלי-דם
 
* מחלות נפש וניוון מוחי
 
  
==בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה==
+
==המלצות לטיפול בתסמיני גיל המעבר==
 +
הבחירה בסוג הטיפול מושפעת ממספר גורמים כמו העדפה אישית של המטופלת, גורמי סיכון פרטניים. הטיפול היעיל ביותר לנשים עם תסמיני גיל המעבר מתחת לגיל 60 ופחות מ-10 שנים מתום הווסת, הוא טיפול הורמונלי, המבוסס על אסטרוגן, והיתרונות עולים על הסיכונים.
  
===בדיקה גופנית===
+
לפני המלצה על טיפול תרופתי יש להמליץ, על שינוי אורחות חיים, [[ירידה במשקל]], [[הפסקת עישון]] ו[[פעילות גופנית]].
  
* בדיקה גינקולוגית
+
===טיפול אסטרוגני===
* בדיקת שד
+
[[טיפול הורמונלי]] אסטרוגני יכול להינתן במגוון רב של דרכים הכוללות מתן פומי, מתן דרך העור (טרנס דרמלי) ונרתיקי.
* בדיקת לחץ דם
 
* משקל וגובה
 
  
=== בדיקות דימות===
+
בנשים עם רחם, יש להוסיף לטיפול האסטרוגני מרכיב פרוגסטטיבי, על מנת למנוע היפרפלזיה וסרטן רירית הרחם ([[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]] כלולים בסל השירותים).
  
*[[אולטרה-סאונד]] אגני (אין הוריה לבדיקת שיגרה, לשיקולו הקליני של הרופא)
+
בנשים ללא רחם, יש להסתפק בטיפול אסטרוגני בלבד. בנשים שעברו כריתת רחם תת-שלמה עם שארית אנדומטריום ונשים עם רקע של [[אנדומטריוזיס]], יש להוסיף את הטיפול הפרוגסטגני כמו לנשים עם רחם.
* [[ממוגרפיה]] - בהתאם להנחיות העדכניות של משרד-הבריאות (אחת לשנתיים מעל גיל 50)
 
* [[בדיקת צפיפות עצם]]:
 
:הבדיקה המומלצת היא במכשיר DEXA בעמוד שדרה וצוואר הירך.
 
:קימות גם שיטות בדיקה נוספות של צפיפות העצם כגון אולטרא-סאונד ו[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, Computed Tomography).
 
:הבדיקה מומלצת בנשים:
 
:#בנשים בתחילת המנופאוזה
 
:#בנשים בכל גיל עם גורמי סיכון
 
:#בנשים מטופלות תרופתית (מעקב אחת לשנתיים)
 
  
===בדיקות דם===
+
ניתן במקרה הצורך להחליף את המרכיב הפרוגסטטיבי בתכשיר ממשפחת ה-SERM{{כ}} (Selective Estrogen Receptor Modulator) (כלול בסל השירותים לטיפול ב[[אוסטיאופורוזיס]]) טיפול זה מתאים במיוחד לנשים עם רגישות יתר לפרוגסטרון, או נשים שסבלו מתופעות לוואי קשות של פרוגסטרון, קבוצת תרופות אלו נקראת TSEC {{כ}}(Tissue Selective Estrogen Complex) (כלול בסל השירותים בתרכובת עם אסטרוגן).
  
יש לשקול קלינית ביצוע הבדיקות הבאות (אין חובה):
+
===GSM (Genitourinary Syndrome of Menopause) - תסמיני אורוגניטילים===
* [[TSH]] {{כ}}(Thyroid Stimulating Hormone)
+
חוסר האסטרוגן בנרתיק מביא לאובדן הקפלים, האלסטיות והרטיבות שבתורו מביא לתסמינים אורוגניטליים שכוללים יובש בנרתיק, לדיספראוניה, נטייה לדלקות חוזרות בנרתיק ודלקות שתן.
* [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בדם
 
* פרופיל שומני הדם
 
* [[תפקודי כבד]]
 
* אם ירידה בליבידו היא תלונה מרכזית - Total Testosterone ,SHBG
 
  
===בדיקות נוספות===
+
התסמינים האלה, משפיעים לרעה על התפקוד המיני ואיכות חיי האישה וניתנים לפתרון פשוט על יד תכשיר אסטרוגן מקומי נרתיקי. טיפול זה הוא בטוח ולמעשה, חסר התוויות נגד (חלק מהתכשירים נמכר ללא צורך במרשם). אין צורך לנטר את עובי רירית הרחם או לגבות את הטיפול בתכשירי פרוגסטרון.
  
* [[PAP]] - בהתאם להנחיות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
+
ניתן גם לטפל ב-GSM בתכשירים המכילים DHEA (כלול בסל השירותים, כמו גם האסטרוגן לטיפול המקומי), ועל ידי טיפול בלייזר לנרתיק - טיפול השנוי במחלוקת, שאינו כלול בסל השירותים.
* דיגום רירית הרחם – יש לשקול לדגום רירית רחם מעובה (מעל 5 מ"מ באישה ללא טיפול הורמונלי, ומעל 7 מ"מ באישה בטיפול הורמונלי) או בזמן דמם פוסט-מנופאוזלי
 
  
==נושאים הקשורים לרפואת המנופאוזה==
+
ישנם מחקרים, המצביעים על שיפור בתפקוד המיני בנשים מנופאוזליות, עם ירידה בליבידו עם טיפול ב[[טסטוסטרון]], כאשר טיפול הורמונלי סיסטמי ומקומי לא השפיע (הטיפול אינו כלול בסל השירותים בהתוויה זו).
  
רפואת המנופאוזה מטפלת בשני שטחים עיקריים:
+
התסמינים האורוגניטליים פוגעים ברוב הנשים המבוגרות, שמתביישות ומתקשות לדווח עליהם, ועל כן, מומלץ לכל רופא ליזום שיחה בנושא ולהציע טיפול.
*טיפול במצבים של חסר הורמונלי
 
*מניעה וטיפול במחלות כרוניות הקשורות למנופאוזה
 
 
הטיפול בתסמיני גיל המעבר ובתהליכים הנלווים הינו מורכב ורב-תחומי. מטרת נייר עמדה זה היא להגדיר את האפשרויות הטיפוליות, ובראשן הטיפול ההורמונלי, ולשים סייגים לטיפול.
 
  
יש להמליץ לאישה לאמץ אורח חיים בריא, הכולל תזונה נכונה, הפסקת עישון ו[[פעילות גופנית]] סדירה.
+
===טיפולים שאינם הורמונליים===
 +
בנשים שאינן יכולות או לא מעוניינות לקבל טיפול הורמונלי חלופי, ניתן לטפל בטיפולים שאינם הורמונליים.
  
==עקרונות הטיפול ההורמונלי==
+
תרופות המבוססות על מעכבי קליטת סרוטונין בסינפסה (SSRI SNRI שכלולים בסל השירותים), או תכשירים ותרופות המבוססים על מקור צמחי (שאינם בסל השירותים) כמו איזופלוונים, קוהוש שחור (שנגזרת שלו כלולה בסל השירותים), שיח אברהם וכדומה, או טיפול בדיקור (שאינו בסל השירותים). בנוסף, קיימים טיפולים המבוססים על שימוש בטכניקות פסיכולוגיות התנהגותיות והרפייה, כמו [[CBT]]{{כ}} (Cognitive Behavioral Therapy) (שכלולים בסל השירותים).
  
'''התכשירים''':  לאור הידע הנרחב על הפרמקולוגיה של התכשירים ההורמונליים השונים, המידע על סוג אחד של טיפול הורמונלי אינו מצביע בהכרח על פעילות של תכשירים אחרים.  
+
הפחד מנטילת הורמונים הביא לפופולריות של תחליפים הורמונליים מסוג BIOIDENTICAL, שמתיימרים להיות תחליפים "טבעיים" להורמונים ובעצם, מיוצרים מאותם החומרים מהם מיוצרים רוב ההורמונים שבפיקוח. אין עדות ליעילות תכשירים אלה, אין מידע על הנזק ואין בקרה על הייצור שלהם ולכן, הטיפול בהם אינו מומלץ (אינם כלולים בסל השירותים).
  
קיימים הבדלים מהותיים ביעילות ובתופעות הלוואי של כל אחד מהתכשירים. הבדלים אלה תלויים בצורת המתן (דרך הפה, דרך העור דרך הנרתיק או תוך רחמי), סוג התכשיר, המינון, הצרופים השונים בין התכשירים ההורמונליים ומשך הטיפול. לכל אחד פרופיל תועלת/סיכון שונה.  
+
==הוראות נגד לטיפול הורמונלי==
 +
הערה: הוראות נגד לטיפול הורמונלי מנופאוזלי מתייחסות רק לטיפול סיסטמי.
  
ניתן להתאים לכל מטופלת תכשיר או צרוף תכשירים שיהיה בעל יעילות מירבית עם מינימום סיכונים.  
+
בטיפול נרתיקי, אין הוראות נגד למעט במצבים מסוימים של [[סרטן שד]] תחת טפול ב[[מעכבי ארומטז]] (במקרים אלו מומלץ, להתייעץ עם האונקולוג).
  
יש לטפל במינון "הנמוך ביותר המתאים" ולא לשאוף למינון "נמוך" או "גבוה".
+
הוראות הנגד לטיפול הורמונלי מנופאוזלי סיסטמי הן:
 +
*דמם וגינלי שלא בורר
 +
*סרטן שד בעבר
 +
*סרטן של רירית רחם משלב גבוה (שלב IV-1 III)
 +
*סרקומה של הרחם
 +
*הטיפול אינו מומלץ בסרטן שחלה מסוג ENDOMETROID או בדרגה נמוכה של סרטן שחלה מסוג SEROUS
 +
*סרטן תלוי אסטרוגן בעבר
 +
*קרישיות יתר: [[טרומבואמבוליזם]] בעבר או מצב של [[טרומבופיליה]]
 +
*מחלה טרומבואמבולית עורקית פעילה, או בזמן האחרון (אנגינה פקטוריס או MI)
 +
*Porphyria cutanea tarda
 +
*במקרים, בהם סבל האישה גבוה, יש מקום לשיקול דעת פרטני בשילוב עם רופא יועץ מן התחום הרלוונטי על מנת להתאים טיפול אישי
  
==תזמון==
+
===מועד התחלת הטיפול===
 +
מקובל להתחיל טיפול הורמונלי בנשים תסמיניות בתקופת חלון ההזדמנויות - נשים מתחת לגיל 60 ופחות מ-10 שנים מתום הווסת. במקרים אחרים, ניתן להתחיל טיפול לאחר דיון פרטני על היתרונות וגורמי הסיכון הטמונים בטיפול ההורמונלי.
  
במידה והוחלט על טיפול הורמונלי עיתוי התחלת הטיפול קובע את יעילותו. התחלת טיפול במועד קרוב למנופאוזה יעילה ביותר לטיפול בסימפטומים לסוגיהם, וכן למניעת אובדן עצם ושברים אוסטאופורוטיים ולמניעת אטרופיה של רקמת חיבור ואפיתל. להתחלת טיפול בתקופה זו יש תועלת קלינית למניעת מחלות לב כלי דם. וקרוב לודאי גם על תפקוד קוגניטיבי והופעת מחלות דמנטיות. התחלה מוקדמת קשורה כנראה לירידה בתמותה מכל הסיבות. 
+
===מועד סיום הטיפול===
                                                 
+
חלק מן הנשים שנוטלות טיפול הורמונלי עשויות להחליט בשלב כלשהו להפסיק טיפול.
התחלת טיפול שנים רבות (מעל 10 שנים) לאחר המנופאוזה נמצאה יעילה בהקלת תופעות גיל המעבר, בטיפול באטרופיה נרתיקית, במניעת שברים אוסטאופורוטים, הקטנת הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס והאטת הזדקנות העור, אך לעומת זאת ייתכן וכרוכה בעלייה מסוימת בסיכון למחלות לב וניוון מוחי בנשים בסיכון.  
 
  
יש לזכור שתופעות גיל המעבר יכולות להופיע עוד לפני הפסקת הוסת, וגם הן מגיבות היטב לטיפול הורמונלי מתאים{{הערה|שם=הערה1|Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1782-1787}},{{הערה|שם=הערה2|N Engl J Med 2007;356:2591-2602}}.
+
אין המלצה גורפת להפסיק טיפול כל עוד אין שינוי בהתוויות הנגד.
  
'''[[פרוגסטרון]]''':  תוספת פרוגסטין (Progestin) נחוצה כדי להגן על רירית הרחם בלבד. הסוג, המינון, והתכיפות צריכים להישקל מול תופעות הלוואי הרקמתיות והמטבוליות. ניתן להוסיף פרוגסטין באופן קבוע (Continuous) או לסירוגין (Sequential). אין העדפה קלינית לאחת מהשיטות. היענות המטופלת היא שתיקבע. אין צורך בתוספת פרוגסטין בנשים ללא רחם. למעט במקרים של [[אנדומטריוזיס]] (Endometriosis), ולאחר טיפול בסרטן רירית הרחם בדרגת ממאירות נמוכה שהסתיים בניתוח בלבד.
+
מומלץ, לדון עם האישה אחת לשנה על המשך הטיפול ההורמונלי בהתאם לרצונה ולמצבה הרפואי.
             
 
צריך להדגיש שהתגובה לטיפול באסטרוגן בלבד שונה משמעותית מהתגובה לטיפול באסטרוגן ופרוגסטרון. כנראה שתוספת פרוגסטרון סותרת בחלק מהמצבים את האפקט המיטיב של האסטרוגן, מוסיפה לתופעות הלוואי ומגדילה את הסיבוכים והסיכונים של הטיפול. כדאי, לכן להקטין ככל האפשר את תוספת הפרוגסטרון. או להימנע מטיפול סיסטמי על ידי מתן תוך רחמי{{הערה|שם=הערה3|Human reproduction 2007 ;22:1769-1777}},{{הערה|שם=הערה4|Classification and pharmacology of progestins. Maturitas. 2003 Dec 10;46 Suppl 1:S7-S16.}}.
 
  
קיימים הבדלים עקרוניים בין הסוגים השונים, צורת המתן והמינון של התכשירים הפרוגסטטיביים. התאמה אישית חשובה.
+
במקרים מסוימים, תסמיני גיל המעבר יחזרו לאחר הפסקת הטיפול. הפסקה הדרגתית יכולה להקטין במעט, את ההופעה החוזרת של התסמינים ומאפשרת הקטנת המינון למינימום הנדרש לשליטה בתסמיני גיל המעבר.
  
==טיפול מקומי באסטרוגן==
+
==מעקב אחר אישה בטיפול הורמונלי לגיל המעבר==
 +
מומלץ, להזמין את האישה לביקורת על מנת להעריך את התגובה לטיפול, ובהמשך, אחת לשנה לדון על המשך הטיפול וביצוע בדיקות כולל בדיקת שד.
  
הטיפול התוך-נרתיקי יעיל נגד תלונות אורוגניטליות וכמעט שאינו נספג, כך שאינו מוסיף לרמה הסיסטמית. ניתן לבדוק את pH הנרתיק להערכת הצלחת הטיפול. אין צורך בתוספת פרוגסטרון לטיפול וגינלי מקומי.
+
בטיפול הורמונלי סיסטמי, יש לעקוב באמצעות על-קול אחרי עובי רירית הרחם ולהעניק תשומת לב מיוחדת לתלונות של דימום נרתיקי.
 
 
סימפטומים וגינליים הכוללים יובש בנרתיק, עקצוץ, צריבה וכאבים בזמן יחסי מין. הסימפטומים פרוגרסיביים ואינם נעלמים מעצמם. אם אטרופיה וגינלית אינה מטופלת, קיימת השפעה משמעותית על איכות החיים.
 
 
 
מטרת הטיפול באטרופיה וגינלית, היא הפחתת הסימפטומים והחזרת הנרתיק למצבו הקודם. רוב התופעות הוגינליות הקשורות לחסר באסטרוגן, חולפות  במתן טיפול באסטרוגן מקומי.
 
 
 
לנשים שטופלו בסרטן שאינו תלוי הורמונים, ההתייחסות היא כמו לנשים רגילות.
 
 
 
אין מניעה בטיפול לידני לנשים עם היסטוריה של סרטן תלוי הורמונים, הטיפול יינתן בהתייעצות עם האונקולוג.
 
 
 
==תכשירים אנדרוגנים==
 
 
 
לנשים הסובלות מתסמונת חסר אנדרוגנים (שמתבטאת בירידה בליבידו, ירידה בהרגשת "אנרגיה", עייפות לא מסברת וירידה בהרגשה הכללית - General well being) למרות טיפול באסטרוגן ובפרוגסטרון, ניתן לשקול תוספת תכשירי טיפול אנדרוגנים כגון טסטוסטרון. לטיפול בטסטוסטרון אפקט חיובי על העצם והשריר.
 
 
 
היות ואין התאמה בין רמת הטסטוסטרון בדם לבין המצב הקליני, מדידות של רמות האנדרוגנים אינן יעילות לתכנון טיפול באנדרוגנים.
 
 
 
קבוצות הסיכון לתסמונת חסר האנדרוגנים הם: נשים אחרי כריתת שחלות, נשים עם מנופאוזה מוקדמת טבעית או יטרוגנית ונשים עם אי ספיקה אדרנלית.
 
 
 
לאחרונה נמצאה יעילות בשיפור התפקוד המיני בטיפול בטסטוסטרון גם ללא טיפול נלווה בתכשירים אסטרוגניים{{הערה|שם=הערה5|The Cochrane collaboration 2005 ,Issue 4}}.
 
 
 
התוספת של טיפול אנדרוגני תופס תאוצה בעולם ומאושר באירופה. בארצות הברית ובארץ עדיין אינו מאושר, וניתן לרשמו בטופס 29 ג'.
 
 
 
==מנופאוזה מוקדמת==
 
 
 
נשים הסובלות ממנופאוזה מוקדמת, כירורגית או עצמונית, נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר. בנשים אלו כדאי להמליץ על טיפול הורמונלי מוקדם.
 
 
 
==שילוב של טיפול הורמונלי עם תרופות מקבוצות אחרות==
 
 
 
טיפולים משולבים של הורמונים עם תרופות ממשפחות אחרות כמו SSRI {{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), [[ביספוספונטים]], [[סטטינים]], תכשירי תירואיד ואחרים, יכולים להיות יעילים בטיפול בתסמינים ואולי אף במניעת תחלואה (בעיקר אוסטאופורוזיס, מחלות לב או סרטן השד).
 
 
 
==משך הטיפול==
 
 
 
אין המלצה גורפת לגבי הגבלת משך הטיפול (יש להתחשב בשיקולי תועלת/סיכון). מאחר שההשפעה המיטיבה של הטיפול ההורמונלי קיימת כל עוד נוטלים את התרופות, ניתן להמשיכה כל עוד קיימת ההתוויה{{הערה|שם=הערה6| Latest IMS Recommendations on Post menopausal hormone therapy, Climacteric 2007;10:1-14}}.
 
 
 
יש להמליץ על ביקורת חד-שנתית אשר בה:
 
*יבוצעו בדיקות השגרה
 
*ידון אורח החיים
 
*ידון המשך הטיפול
 
 
 
==הוריות נגד==
 
 
 
הוריות נגד לטיפול הורמונלי (ניתן לשקול התאמת טיפול בחלק מהמקרים): מחלת כבד פעילה, דמום נרתיקי ממקור לא ברור, טרומבוזיס וורידי, תסחיפים, קרישיות יתר, סמיכות לאירוע כלילי איסכמי, סרטן השד ורירית הרחם לפני סיום טיפול ראשוני.
 
 
 
רצוי להדגיש שהמצבים הבאים אינם הוראת נגד אך מחייבים התייחסות קלינית: [[שרירני רחם - Uterine myomas|רחם שרירני]], שד פיברוציסטי או פיברוגלנדולרי (במצב זה יש לשקול הפסקת טיפול כ 2-4 שבועות לפני ממוגרפיה), [[מיגרנה]], היפרטריגליצרידמיה משפחתית, [[אבני כיס המרה - Gallbladder stones|אבני כיס-מרה]], סיפור משפחתי של סרטן השד או סרטן שד ואנדומטריום בעבר, [[כריתת שחלות מניעתית - נייר עמדה|כריתת שחלות פרופילקטית]] בנשאיות 1/2{{כ}} [[BRCA]], הפרעה בתפקודי כבד ועישון.
 
 
 
יש לשקול הפסקת טיפול הורמונלי כ-2-4 שבועות לפני ניתוח אלקטיבי או מחלה המצריכים שכיבה ממושכת.
 
 
 
==האפקט הטיפולי של התכשירים ההורמונליים==
 
 
 
התסמינים:
 
ניתן לחלקם ל-4 קבוצות, שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה:
 
*תלונות וזו-מוטוריות כגון גלי חום, הזעות לילה, פלפיטציות ומיגרנות
 
*תלונות גופניות כגון [[נדודי שינה]], כאבי שרירים ומפרקים, יובש בנרתיק, צריבה במתן שתן
 
*תלונות נפשיות כגון דיכאון, מתח, עייפות לא מוסברת, שינויים במצב הרוח
 
*תלונות סקסואליות כגון ירידה בליבידו, קושי בהשגת אורגזמה, דיספראוניה וירידה כללית בתפקוד המיני
 
 
 
טיפול ההורמונלי בתכשירי אסטרוגן או אסטרוגן-פרוגסטין או אסטרוגן-אנדרוגן הוא הטיפול היעיל ביותר בתסמיני גיל המעבר ובתחלואה אורוגניטלית, הקשורה לחסר אסטרוגן.
 
 
 
===עור===
 
 
 
הטיפול ההורמונלי משפיע משמעותית על השינויים החלים בהזדקנות העור שקשורים לחסר אסטרוגני. הטבה בפרמטרים שונים של העור כמו עובי, כמות קולגן, ריכוז נוזלים והופעת קמטים נצפתה באזורים שונים בגוף. נצפה שיפור משמעותי בריפוי פצע בנשים מנופאוזליות שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות.
 
 
 
===איכות חיים===
 
                                               
 
לירידה ברמת הורמוני השחלה אפקט משמעותי על תפקוד רוב מערכות הגוף ועל הופעת סימפטומים אופייניים, כתוצאה מכך נגרמת פגיעה קשה באיכות החיים ובתפקוד המיני. פגיעה מידית או מאוחרת באיכות החיים דורשת התייחסות, תיעוד וטיפול.
 
 
 
נוכחות תסמיני גיל המעבר שמשבשים את מהלך החיים הרגיל, יכולה לשמש כסמן להופעת מחלות כרוניות בעתיד. לטיפול הורמונלי חלק מרכזי בשיפור איכות החיים בתקופה זו. משום כך בכל מצב של ירידה באיכות החיים על רקע תסמיני גיל המעבר מומלץ להתחיל טיפול הורמונלי מתאים.
 
 
 
יש לזכור שמכל הפרמטרים של רפואת גיל המעבר, נושא איכות החיים הוא האינדיווידואלי ביותר, ודורש התייחסות מותאמת.
 
 
 
===מיניות===
 
 
 
בריאות מינית אצל האישה המנופאוזלית היא מערכת מורכבת שמושפעת מגורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. משתנים כמו קיום בן-זוג, איכות היחסים איתו, וקשיים בתיפקודו המיני חשובים לא פחות מהשינויים ההורמונליים.
 
 
 
לירידה ברמת ההורמונים אפקט ישיר על מבנה ותפקוד הנרתיק. הסימפטומים האופייניים הם דיספראוניה, צריבה ועקצוץ, צריבה במתן שתן, והרגשת יובש נרתיקי. כל אלה יכולים להוסיף לירידה בליבידו. טיפול הורמונלי מקומי יכול לשפר את תפקוד ומצב הנרתיק{{הערה|שם=הערה7| The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society.  Menopause. 2007 May-Jun;14(3 Pt 1):355-69; quiz 370-1.}}.
 
 
 
בעיות גופניות נוספות יכולות להשפיע על התפקוד המיני כמו דליפת שתן מכל סוג, ארטריטיס (Arthritis), הופעת [[אירוע מוחי|מאורע מוחי]] ולעיתים סרטן השד.
 
 
 
ברור שהטיפול בהפרעות בתפקוד המיני צריך לכלול התייחסות לכל הגורמים. בין הגורמים הרלוונטיים קיימת השפעה חיובית ישירה או עקיפה של הטיפול ההורמונלי. במצבים מתאימים יש מקום לטיפול בתכשירים אנדרוגנייים.
 
 
 
===שונות===
 
 
 
ההשפעה הטיפולית על תלונות אחרות הקשורות למנופאוזה, כגון הפרעות שינה, תחלואת מפרקים, ושינויים במצב הרוח היא אינדיבידואלית. 
 
 
 
לטיפול הורמונלי השפעה חיובית על הסחוס והמפרקים המתבטאת, בין השאר, בהקטנת הסיכון לפתח אוסטאוארטריטיס.
 
 
 
הורמוני המין משתתפים באופן משמעותי במטבוליזם הקולגן. לכן, רקמת הסחוס רגישה ביותר לאסטרוגן וטיפול הורמונלי הוא בעל אפקט מגן על הסחוס.
 
 
 
==האפקט המניעתי של התכשירים ההורמונליים==
 
 
 
===[[אוסטאופורוזיס]]===
 
 
 
טיפול הורמונלי חליפי היא אופציה פרמקולוגית יעילה, אמינה וזולה למניעה וטיפול באוסטאופורוזיס בנשים פוסט-מנופאוזליות. הטיפול אפקטיבי למניעת שברים בכל האתרים – עמוד שדרה ועצמות אחרות כולל עצם הירך.
 
 
 
טיפול באסטרוגן, מקטין את הסיכויים לנפילה כנראה דרך שיפור שווי המשקל והיציבה, שיפור תפקוד השריר, ושיפור ה-Lean body mass.
 
 
 
בהתייחס ליעילות, לסיכון בהתחלת טיפול (בעיקר לפני גיל 60), ניתן לשקול טיפול הורמונלי כבחירה ראשונה בנשים במנופאוזה שנמצאות בסיכון לשברים אוסטאופורוטיים. יש להמליץ במיוחד על טיפול זה לנשים עם מנופאוזה מוקדמת פיזיולוגית או כירורגית.
 
 
 
===[[מחלות לב וכלי דם]]===
 
 
 
לאסטרוגן אפקט משמעותי על מערכת הלב וכלי הדם. חסר אסטרוגן כרוך בהאצת התחלואה הלבבית.
 
 
 
העובדות המצטברות היום ממחקרים מסוג אקראי מבוקר, מהבנה עמוקה יותר של מחקרי ה-WHI וממחקרים רבים אחרים (אקראיים מבוקרים ותצפיתיים) תומכות בהנחה שהתחלת טיפול הורמונלי בשנים הראשונות לאחר הפסקת הוסת הינה בעלת השפעה מגינה על מערכת הלב וכלי הדם. עבודות אלו הראו ירידה משמעותית במחלות לב אצל נשים שהחלו טיפול הורמונלי מיד עם המעבר למנופאוזה (מניעה ראשונית). ויש להתחשב בכך בתכנון ובהמלצות לגבי מועד התחלת הטיפול. לעומת זאת, תועלת זאת לא נצפתה, ואפילו קיימת עליה במאורעות קרדיאליים, בשימוש במינון סטנדרטי לנשים שהחלו טיפול מספר שנים רב לאחר המנופאוזה. יתכן שהסיבות קשורות לכך שהטיפול ההורמונלי מקטין משמעותית את הסיכוי לפתח סוכרת, משפר את פרופיל הליפידים ובכך מפחית את הסיכון לתסמונת מטבולית, ומשפיע על גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיו-וסקולריות כמו טרשת בדפנות כלי הדם, או תפקוד האנדותל של כלי הדם הקורונרים.
 
 
 
תוספת הפרוגסטרון כנראה מקטינה את האפקט ההגנתי של האסטרוגן על כלי הדם והלב. לכל תכשיר פרוגסטטיבי אפקט שונה, וצריך להתחשב בו הן בהערכת תוצאות מחקרים והן בתפירת הטיפול המשולב{{הערה|שם=הערה1}}.
 
 
 
נמצא בבדיקות קלציפיקציה של העורקים הקורונריים שטיפול מוקדם בסמוך להפסקת הוסת באסטרוגן הפחית באופן משמעותי (כ-60%) את שעור שקיעת ה[[סידן]] בכלי הדם לעומת טיפול בפלצבו. בדיקה זו משקפת בצורה מדויקת ביותר את נוכחות וכמות הפלקים הארטריו-סקלרוטיים בכלי הדם, ואת הסיכון למחלה כלילית.
 
 
 
ממצא זה בתוספת לידע על ההשפעה החיובית של טיפול הורמונלי על עובי אינטימה/מדיה של עורקי הקרוטיד (Carotid artery), מדגישים את יעילות הטיפול ההורמונלי במניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה8|JAMA. 2007;297:1465-1477}},{{הערה|שם=הערה9|Arch Intern Med. 2006;166:357-365.}},{{הערה|שם=הערה10|circulation 2003; 108e}},{{הערה|שם=הערה11|J of women Health 2006;15(1):35-44.}}.
 
 
 
===[[שיטיון|שיטיון (דמנציה) ואלצהיימר]]===
 
 
 
להורמוני המין תפקיד מפתח בתפקוד מערכות שונות במוח וחסרונם גורם להפרעות תפקודיות. השפעת טיפול הורמונלי על תפקודים שונים היא בעיקרה בשלבי מחקר.
 
 
 
חלק מהמחקרים מדגימים ירידה משמעותית במחלת אלצהיימר אצל נשים שהחלו טיפול הורמונלי מיד עם המעבר למנופאוזה, עד לסיכון דומה לסיכון הקיים לגברים בגילים אלה. לעומת זאת, אותם מחקרים הראו שטיפול הורמונלי אינו יעיל למניעה או טיפול בשיטיון בנשים שנים רבות לאחר הפסקת הוסת (מעל 65). לא נצפה אפקט חיובי של טיפול הורמונלי על נשים חולות בשיטיון{{הערה|שם=הערה12| Neuroscience. 2006;138(3):1031-9. Epub 2005 Nov 28. Review.}},{{הערה|שם=הערה13|Bagger YZ menopause 2005;12(1):12-7}}.
 
 
 
===[[סרטן המעי]]===
 
 
 
קיימים מספר רב של דיווחים על ירידה בשכיחות סרטן המעי אצל נשים שנוטלות טיפול הורמונלי{{הערה|שם=הערה14|JAMA 2002 :288:321-333}}.
 
 
 
===[[סוכרת]]===
 
 
 
טיפול הורמונלי מקטין את גורמי הסיכון לתסמונת מטבולית. [[השמנה]] ביטנית (אנדרוגנית), תנגודת לאינסולין, לחץ דם, והסיכון להופעה של [[סוכרת מסוג 2]]{{הערה|שם=הערה15|Diabetes, Obesity and Metabolism 8 2006 538-554 SR}},{{הערה|שם=הערה16|JAMA 2002 :288:321-333)}}.
 
 
 
===תמותה===
 
 
 
טיפול הורמונלי הניתן לנשים מוקדם, עם הופעת המנופאוזה (מתחת לגיל 60), גורם לירידה משמעותית בתמותה מכל הסיבות. טיפול הניתן מאוחר (מעל גיל 60) אינו משפיע על התמותה{{הערה|שם=הערה17| J Gen Intern Med 2004;19:791-804}}.
 
 
 
==הסיכונים הכרוכים בטיפול ההורמונלי==
 
 
 
===[[סרטן השד]]===
 
 
 
הקשר בין הטיפול ההורמונלי לסרטן השד אינו קשר פשוט. העלייה או הירידה שמדווחת היא קטנה, השכיחות שונה במדינות שונות, גורמי סיכון רבים מעורבים והקשר הביולוגי–גנטי–הורמונלי מסובך.
 
 
 
כנראה קיימת עלייה מסוימת בשכיחות סרטן השד לאחר כ-5 שנים של טיפול הורמונלי של אסטרוגן בשילוב פרוגסטרון. הסיכון האבסולוטי נמוך יחסית ואינו יותר גדול מהעלייה בסיכון הקיימת במצבי סיכון כגון מנרכה מוקדם (לפני גיל 12), מנופאוזה מאוחרת (מעל גיל 54), [[היריון]] ראשון מעל גיל 30, חוסר [[לידה|לידות]] (נוליפרה), [[השמנת יתר]] בנשים מנופאוזליות וצריכת [[אלכוהול]] בינונית.
 
 
 
אין נתונים מספיקים לגבי ההבדלים בהשפעת התכשירים השונים – אסטרוגנים, פרוגסטטינים, [[Livial]]{{כ}} (Tibolone), ואנדרוגנים לגבי סרטן השד.
 
 
 
טיפול באסטרוגן בלבד כנראה אינו כרוך בעליה בסיכון{{הערה|שם=הערה18|JAMA 2006;295:1647-1657}}.
 
 
 
הסיכון לעליה בשכיחות סרטן השד עקב טיפול הורמונלי נעלם מספר שנים לאחר הפסקת הטיפול.
 
בהתייחסות לביולוגיה של סרטן השד, המעבר מתא בריא לסרטני לוקח כ-8-11  שנים. מכאן שממצא של עליה בשכיחות במחקרים שנמשכו לא יותר מ-5 שנים הדגימה כנראה האצה של התהליך הממאיר (Propagation) ולא התחלתו (Initiation).
 
 
 
במקרים מסוימים קיימת בעקבות טיפול הורמונלי, בעיקר בטיפול משולב, עליה בצפיפות השד שיכולה לפגום בדיוק הממוגרפיה. אין לעליה זו קשר לעליה בשכיחות המחלה.
 
 
 
רוב המחקרים לא מצאו עלייה בתמותה מסרטן השד, אלא פרוגנוזה טובה יותר בנשים שחלו תוך כדי טיפול הורמונלי ותמותה  נמוכה יותר{{הערה|שם=הערה19|Trudy Bush et al,Obstet Gyncol, 2001, Sept, 98;3:498-508}},{{הערה|שם=הערה20|Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women's health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.}},{{הערה|שם=הערה21|JAMA 2004;291:1701-12.}},{{הערה|שם=הערה22|Am J Obstet Gynecol 2007;196:342e1-e}}.
 
 
 
===[[סרטן הרחם]]===
 
 
 
טיפול אסטרוגני בלבד לנשים עם רחם יכול לגרום להיפרפלזיה של האנדומטריום עד הופעת סרטן האנדומטריום בתלות במינון.
 
 
 
תוספת תכשיר פרוגסטטיבי מונעת את שגשוג האנדומטריום.
 
 
 
לכל התכשירים הפרוגסטטיבים הקיימים פעילות הגנתית על האנדומטריום. מאחר וקיימים הבדלים בתופעות הלוואי. יש צורך להתאים את התכשיר והמינון לכל מטופלת.
 
 
 
טיפול במינון נמוך ביותר של אסטרוגן ופרוגסטרון גורם להפחתת ההשפעה על האנדומטריום ולפחות דימומים{{הערה|שם=הערה23|Climacteric 2007;10:181-194}}.
 
 
 
ניתן להציע שימוש ב[[התקן תוך רחמי]] המכיל פרוגסטין בשילוב עם טיפול באסטרוגן סיסטמי. לא נמצאה עליה בהיפרפלזיה או סרטן האנדומטריום בטיפול זה.
 
 
 
דמם לא סדיר תוך טיפול הורמונלי דורש ברור.
 
 
 
הפרוגנוזה של סרטן רירית הרחם שמופיע כתוצאה מטיפול אסטרוגני טובה לעין ערוך מזו של סרטן רירית הרחם שמופיע ספונטנית (תמותה של 1:10000 לעומת 1:400).
 
 
 
אין מניעה לתת טיפול הורמונלי לנשים אחרי סרטן רירית הרחם STAGE 1.
 
 
 
===[[טרומבואמבוליזם]] ומאורעות קרדיו-וסקולרים===
 
 
 
קיימת עלייה ב-VTE {{כ}}(Venous Thrombo-Embolism) בטיפול הורמונלי בעיקר בשנה הראשונה לטיפול, אך הסיכון עדיין קטן. יש הבדל בסיכון בין התכשירים השונים, מינון וצורת מתן התרופה. הסיכון עולה עם הגיל (מינימלי מתחת לגיל 60), וקשור להשמנה וטרומבופיליה.
 
מסתמן שטיפול דרך העור אינו מעלה תופעות טרומבואמבוליות גם בנשים בסיכון{{הערה|שם=הערה24|Circulation 2007;115;820-822  }}.
 
 
 
==תכשירים נוספים לטיפול בתחלואה המלווה את גיל המעבר==
 
 
 
===[[Raloxifene]] ===
 
 
 
Raloxifene שייכת למשפחת הSERMs{{כ}} (Selective Estrogen Receptor Modulators). התרופות ממשפחה זו פועלות דרך הרצפטור לאסטרוגן על אתרים שונים בגוף בהתאם לריכוז קולטנים לאסטרוגן מסוג אלפא או בטא ומכאן השפעתן השונה בין הרקמות השונות בגוף: [[Evista]] פועלת בעצם בדומה לאסטרוגן, אולם בשד וברחם ההשפעה מנוגדת לאסטרוגן, ולכן לעיתים מחמיר גלי חום. Raloxifene יעיל במניעה וטיפול באוסטאופורוזיס, הוכח כמונע שברים בעמוד השדרה, לא הוכחה מניעת שברים לגבי העצמות הארוכות. מפחית סיכון לסרטן השד בנשים.
 
 
 
===[[ביספוספונטים]]===
 
 
 
מעכבי ספיגת עצם מקבוצת הביספוספונטים נמצאים בשימוש נרחב לטיפול באוסטיאופורוזיס ומניעתה הודות ליעילותם המוכחת בהפחתת היארעות שברים אוסטיאופורוטיים בעמוד השדרה וצואר הירך ועצירת תהליך דלדול העצם. הביספוספונאטים זמינים בגרסותיהם השונות יותר מעשור. לחשיפה ארוכת טווח (למשך 7-10 שנים) לביספוספונאטים פומיים אין השפעה שלילית על איכות העצם, והחששות שנבעו משיקולים תיאורטיים אינם נתמכים על ידי תוצאות מחקרים בחולי אוסטיאופורוזיס. יעילותם של תכשירים אלה בהאטת קצב דלדול העצם נשמרת במידה חלקית לאחר הפסקתם. קיים דיון עכשווי לגבי משך הטיפול המומלץ ולגבי שילוב עם טיפול הורמונלי.
 
 
 
===[[Calcitonin]]=== - חלבון סינתטי הניתן בהזרקה או בתרסיס לאף. לטיפול ממושך ב-Calcitonin השפעה חיובית על צפיפות העצם בחוליות, ובמידה פחותה בירך. כנראה עוזר בהפחתת כאבי גב, השפעה זו נופלת בעוצמתה מזו הנצפית לאחר טיפול עם ביספוספונאטים או הורמוני מין ונגזרותיהם. נטילת התרופה בתרסיס עלולה לגרום לגירוי באף.
 
 
 
===[[Teriparatide]]===
 
 
 
Teriparatide {{כ}}(rPTH) היא התרופה היחידה בעלת פעילות בונה עצם, בעלת השפעה טובה גם על שברים מחוץ לעמוד השידרה, (אין מספיק נתונים לגבי הירך), יעילה בנשים עם סיכון גבוה לשברים ובאוסטיאופורוזיס קשה שלא הגיבה לטיפולים אחרים המונעים ספיגת עצם. משך הטיפול מוגבל{{הערה|שם=הערה25|The position of the International Osteoporosis Foundation (PDF, 193.7 KB). Osteoporos Int (2005) 16:1-5.}}.
 
 
 
===[[Tibolone]]===
 
 
 
Tibolone הוא הורמון הפועל בצורה סלקטיבית ברקמות השונות. התוויות הנגד זהות לתכשירים ההורמונליים משולבים. יעיל בשיפור תסמיני מנופאוזה (כולל ירידה בליבידו). ישנן עדויות כי יעיל גם במניעת ירידה בצפיפות העצם. השימוש ב-Tibolone כמעט אינו מעלה את סמיכות השד בבדיקות ממוגרפיה. בדומה לטיפול המשולב באסטרוגן ופרוגסטין גם בשימוש ב-Tibolone קיימים סיכונים לסרטן שד, רחם ושבץ מוחי.
 
 
 
===[[סידן]]===
 
 
 
צריכת הסידן צריכה להיות בתקופה זו של חיי האישה כ-1,000-1,500 מיליגרם (מ"ג) סידן ליום. לא ניתן להשיג רמה זו במזון רגיל ולכן בנוסף להקפדה על צריכת סידן במזון, יש ליטול תוספת סידן בכדורים במינון של לא פחות מ-500 מ"ג סידן ליום{{הערה|שם=הערה26|Int J Nurs Pract 2006;12:21-27.}}.
 
 
 
===[[ויטמין D]]===
 
 
 
בזכות קרני השמש מקבל הגוף גם ויטמין D החשוב לבניית העצם. מאחר והאוכלוסייה, בעיקר המבוגרת, נמנעת מסיבות מובנות מהחשיפה הרבה לשמש, יש מקום לצרוך גם תוספת ויטמין D {{כ}}- 400-800 יחידות בינלאומיות (רוב תכשירי הסידן המצויים בשוק מכילים גם תוספת זו), שהוכחה בטיפול ובמניעת אוסטיאופורוזיס ויש לנטלה בכל מקרה, ללא קשר לסוג הטיפול אותו נוטלים.
 
 
 
===תחליפים תרופתיים===
 
 
 
ישנם תחליפים תרופתיים [כגון [[Clonidine]], תכשירי {{כ}} SSRI{{כ}}, [[SNRI]]{{כ}} (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors), {{כ}}[[Gabapentin]]{{כ}}] אשר נמצאו יעילים בדרגות שונות בהקלת התסמינים הוזומוטוריים.
 
 
 
===תוספי מזון===
 
 
 
יש דיווחים סותרים באשר ליעילותם של תוספי מזון שונים (בעיקר איזופלאבונים ותמצית קוהוש-שחור) בשיפור תסמיני גיל-המעבר. ישנן עדויות כי תזונה עשירה בתכשירי סויה משפרת פרופיל שומני הדם ותורמת לבריאות העצם{{הערה|שם=הערה27|Menopause. 2007: 14(3 Pt 1):347-9.}},{{הערה|שם=הערה28|JAMA. 2006;295:2057-2071.}},{{הערה|שם=הערה29|Ann. Intern. Med. 2006 Dec 19;145(12):924-5}}.
 
 
 
===Bio-identical===
 
 
 
התכשירים המשווקים כ-"bio-identical" לא נבדקו לניקיון, יעילות וסיכונים. מדידת רמות הורמוני המין השונים ברוק, שעל פיה נרשמים "הורמונים" אלה,  אינה אמינה ולא יכולה לשמש בסיס לתכנון טיפול.
 
  
 
==צוות הכנת נייר העמדה==
 
==צוות הכנת נייר העמדה==
 +
*פרופ' ברי קפלן
 +
*ד"ר גדעון קופרניק
 +
*פרופ' אמנון בז'זינסקי
 +
*פרופ' איתן פאר
 +
*ד"ר יוסף מאי
 +
*ד"ר נועה חובב
 +
*ד"ר מרב פרייברג
 +
*ד"ר עמוס בר
 +
*ד"ר יאיר פרנקל
 +
*פרופ' יואב פלד
 +
*ד"ר יהודה יגר
 +
*ד"ר נחום רוית
 +
*ד"ר רונית אלמוג
 +
*ד"ר צבי זהבי
 +
*ד"ר מיכאל הירש
 +
*פרופ' רונית קוכמן ז"ל
  
 +
;צוות הכנת המהדורה השנייה מאפריל 2008
 
*פרופ' ברי קפלן
 
*פרופ' ברי קפלן
 
*פרופ' אמנון בז'זינסקי
 
*פרופ' אמנון בז'זינסקי
 
*ד"ר גדעון קופרניק
 
*ד"ר גדעון קופרניק
*ד"ר מיכאל הירש  
+
*ד"ר מיכאל הירש
 
*ד"ר עמוס בר
 
*ד"ר עמוס בר
 
*ד"ר משה זלוצובר
 
*ד"ר משה זלוצובר
 
*ד"ר רוית נחום
 
*ד"ר רוית נחום
 
==תוספת 1 - עידכון טיפול הורמונלי WHI 2007==
 
 
הגישה הנוכחית לגבי הטיפול ההורמונלי מבוססת על אינטרפרטציה ראשונית וחלקית של תוצאות מחקר ה-WHI  שפורסם ב-2002. פרסום מסקנות המחקרים גרם להיווצרות ספקות, פחדים ובעיקר בלבול בקרב נשים והמטפלים בהן. בשל השפעתן המכריעה של המחקרים על הגישה לטיפול ההורמונלי, יש צורך להבהיר את המגבלות ואת המסקנות שהתבררו מניתוחים נוספים של מחקר ה-WHI וממחקרים נוספים שהתפרסמו לאחרונה. 
 
 
ה-WHI הוא מחקר רנדומאלי אקראי שתוכנן בין השאר לבדוק את היחס תועלת/נזק של טיפול הורמונלי לאחר המנופאוזה, בעיקר בקשר למניעת מחלות לב, הזדקנות מוחית וסיכון לסרטן השד, אבל נבדקה גם השפעת הטיפול על הסיכון לאוסטאופורוזיס, סרטן המעי, סכרת והסיכון לתופעות טרומבואמבוליות. החלק ההורמונלי של המחקר כלל זרוע של טיפול משולב אסטרוגן+פרוגטרון, וזרוע של אסטרוגן בלבד [נשים לאחר כריתת רחם (Hysterectomy)].  התוצאות הוערכו ב-Global index. הטיפול כלל [[Premarin]] {{כ}}0.625 ו-[[Aragest]]{{כ}} 2.5 מ"ג רצוף מול פלצבו. הנשירה היתה 42% במטופלות ו-38% בקבוצת הפלצבו. הזרוע  אסטרוגן+פרוגסטרון הופסקה לאחר 5.2 שנים בשל Global index שהראה שהסיכון גדול מהתועלת. נמצאה עליה בסיכון למחלות לב וכלי דם ועליה בסיכון לחלות בסרטן השד. הזרוע של האסטרוגן בלבד הופסקה ב-2004 לאחר 7.1 שנים.
 
 
===המגבלות העיקריות של המחקרים===
 
 
*שני מחקרי ה-WHI בדקו את האפקט של טיפול הורמונלי על נשים בטווח הגילים שבין 50 ל-79. כאשר הגיל הממוצע היה 63, והמטופלות היו בממוצע 18 שנה לאחר המנופאוזה. בשני המחקרים כמעט לא היה ייצוג לקבוצת הגיל הקריטית, של השנים הראשונות שלאחר מכאן, ברור שנשים סימפטומטיות כמעט שלא נכללו במחקר. המשמעות של עובדה זו נחקרה במחקרים נוספים, וכן בקבוצת הגיל המתאימה במחקר ה-WHI עצמו, והתוצאות שונות לחלוטין 
 
:רק לאחרונה פורסמו הנתונים של אותו מחקר ה-WHI עם התייחסות לגיל המשתתפות והמרחק שלהן מהמנופאוזה. מסתבר שהסיכון לחלות במחלת לב בגילים 50-59 או עד 10 שנות מנופאוזה היה נמוך מקבוצת הפלצבו. רק בקבוצת הנשים שהחלו טיפול הורמונלי אחרי גיל 70-79 הייתה עליה קלה בסיכון. בנוסף דווחו החוקרים על ירידה משמעותית סטטיסטית בתמותה בנשים שהחלו טיפול מוקדם יחסית לקבוצת הפלצבו
 
*תיקון התוצאות נעשה גם לגבי סרטן השד, ומאמר נוסף מאותו מחקר הראה שבזרוע אסטרוגן+פרוגסטרון העלייה בשכיחות סרטן השד הייתה לא משמעותית סטטיסטית ולא הייתה כלל בנשים שלא טופלו הורמונלית לפני גיוסם למחקר. בנוסף, תוצאות הזרוע של האסטרוגן בלבד לא זכו לאותה תהודה של הזרוע אסטרון+פרוגסטרון. הפחד הגדול מסרטן השד שתואר בזרוע של אסטרוגן+פרוגסטרון לא נמצא בזרוע אסטרוגן בלבד. ולהיפך, נמצאה ירידה משמעותית בסרטן השד מסוג Ductal בקבוצת הטיפול לעומת הפלצבו. כלומר אסטרוגן בלבד נמצא מגן מפני סרטן השד לאחר 7.1 שנות טיפול
 
*קבוצת המחקר הייתה שונה במהותה מהאישה הרגילה הפונה לקבלת טיפול הורמונלי בעיקר בגורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם: מעל 70% היו בקטגוריה של השמנה או השמנת יתר לפי ה-BMI שתואר, וסבלו משכיחות רבה של יתר לחץ דם עורקי לפני התחלת הטיפול. לפי נתוני הבסיס לרובם היו גורם או גורמי סיכון ואפשר להניח על נוכחות רובד טרשתי על הקורונרים או כלי הדם הצרברליים עוד לפני התחלת המחקר
 
*מכיוון שהמחקר תוכנן לבדוק מחלות כרוניות, קיימים הבדלים פתופיזיולוגיים בין נשים סימפטומטיות במנופאוזה לבין א-סימפטומטיות. מול פלצבו, המגויסות למחקר היו חופשיות מסימפטומים קלימקטריים. מכאן קשה להסיק מקבוצה אחת על השניה
 
*במחקר השתמשו בתרופה אחת וצרוף אחד של אסטרוגן ופרוגסטרון. כיום ידועים הבדלים עקרוניים בין התכשירים השונים, המינונים השונים והצרופים בניהם
 
*הצגת תוצאות המחקר כ "סיכון יחסי" (RR, Relative Risk) היא מטעה ומבלבלת. לדוגמא, הסיכון היחסי לחלות בסרטן השד היה כ-30% בקבוצת הטיפול אסטרוגן+פרוגסטרון. במקרה זה מדובר בעליה מ-30 מקרים ל-10,000 מטופלות ל-38 מקרים ל-10,000 מטופלות לשנה. כלומר הסיכון האמיתי הוא בעצם 8 מקרים ל-10,000 מטופלות. התייחסות פשוטה לסיכון האבסולוטי נותנת אפשרות טובה יותר למטפל ולמטופלת לקבוע דעה לגבי הטיפול
 
:התייחסות כזו לתוצאות מתאימה לממצאים של מחקרי תצפית (Observational), כמו מחקר האחיות שבדקו נשים בתקופת המעבר
 
 
מאז 2002 פורסמו מספר מאמרים שבדקו את תוצאות המחקרים בהסתכלות יותר מדוקדקת. האחרון שבהם בדק את הקשר בין כל הפרמטרים שנבדקו לגיל המטופלת.
 
 
מה שנמצא בעיון מחדש בתוצאות ה-WHI לגבי נשים צעירות (מתחילות טיפול לפני גיל 60) הוא:
 
*יחסית לפלצבו, CE מפחית מחלת לב איסכמית (CHD, Coronary heart disease) ב-37% (11 מאורעות פחות ל-10,000 נשים לשנה)
 
* ארוע מוחי ב-11% (2 מקרים פחות ל-10,000 נשים לשנה)
 
* התחלה חדשה של סוכרת ב-12% (14 מקרים פחות ל-10,000 נשים לשנה)
 
*שברי עצמות ב-30% (56 מקרים פחות ל-10,000 נשים לשנה)
 
*סרטן השד ב-18% (8 מקרים פחות ל-10,000 נשים לשנה)
 
* סך הכל תמותה ב-29% (11 מקרים פחות ל-10,000 נשים לשנה)
 
 
הירידה המשמעותית ביותר בשכיחות סרטן השד הייתה אצל נשים שהיו יותר מ-80% הענות בזמן המחקר (80% < Compliance) .
 
 
כלומר ה-WHI מאשש 40 שנות מחקר תצפיתי ואחר שהדגים את אפקט ההגנה הראשוני של טיפול הורמונלי על מחלות לב ותמותה. בנוסף הוא הראה שאסטרוגן מפחית את שכיחות סרטן השד. הסיכון בגיל זה זניח, ולא יותר גדול מכל טיפול אחר למניעת מחלות לב שקיים היום.
 
 
מסתמן מכך שהנשים המנופאוזליות מגיבות באופן שונה מהותית לאסטרוגן+פרוגסטרון מאשר לאסטרוגן בלבד. אצל שטופלו באסטרוגן ללא תוספת פרוגסטרון נמצא פחות אוטם לבבי (MI, Myocardial Infarction), אירועים תרומבואמבוליים ורידיים, סרטן שד וקצת יותר סרטן הקולון, יחסית למטופלות באסטרוגן+פרוגסטרון. בכל שאר הפרמטרים לא היה הבדל: שברים, אירוע מוחי ותמותה. מחקר אנגלי על כ-10% מתושבי אנגליה (111,000) עשה סימולציה ל-WHI וגם הוא מצא שנשים אחרי כריתת רחם שונות מאלה שלא נותחו, בדומה ל-WHI.
 
 
==תוספת 2 - המלצות למתן טיפול הורמונלי פרטני==
 
 
* שיפור איכות החיים היא המטרה
 
* לפני מתן תרופתי יש להמליץ על אורח חיים בריא עם הדגשה על פעילות גופנית
 
* מינון הנמוך ביותר האפקטיבי
 
* להמעיט ככל האפשר במינון פרוגסטרון לנשים עם רחם
 
* להתחיל קרוב ככל האפשר להפסקת הוסת
 
* במקרים של סיכון לתופעות טרומבואמבוליות ובנשים מעשנות, להעדיף טיפול דרך העור
 
* במקרים של ירידה ב"אנרגיה" ובליבידו לשקול תוספת תכשיר אנדרוגני
 
* במקרים של סימפטומטולוגיה עמידה באופן חלקי או מלא לברר אבחנה מבדלת ולשקול תוספת SSRI
 
* להמעיט בכריתת שחלות פרופילקטית אצל נשים פרה-מנופאוזליות
 
* לנשים עם צפיפות עצם נמוכה 2.5 > T-score או שלא עוצרות את הירידה בצפיפות העצם עם אסטרוגן ניתן להוסיף תכשירים מסוגים אחרים
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
 
+
<blockquote>
<blockquote>  
 
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
+
#Panay, N., Hamoda, H., Arya, R., & Savvas, M. (2013). The 2013 British Menopause Society & Women’s Health Concern recommendations on hormone replacement therapy. Menopause International, 19)2(, 59-68. doi. org/10.1177/1754045313489645.
{{הערות שוליים}}
+
#Stute P, Ceausu I, Depypere H, et al. A model of care for healthy menopause and ageing: EMAS position statement. Maturitas. 2016;92:1-6. doi:10.1016/j.maturitas.2016.06.018.
 
+
#Baber, R. J., Panay, N., & Fenton, A. )2016). 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric, 19)2(, 109¬150. doi:10.3109/13697137.2015.1129166.
 +
#The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. )2018(. Menopause, 25(11), 1362-1387. doi:10.1097/gme.0000000000001241.
 +
#National Collaborating Centre for Women's and Children's Health )UK(. Menopause: Full Guideline. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); November 12, 2015.
 +
#Sinno, A. K., Pinkerton, J., Febbraro, T., Jones, N., Khanna, N., Temkin, S., ... Pothuri, B. (2020). Hormone therapy (HT) in women with gynecologic cancers and in women at high risk for developing a gynecologic cancer: A Society of Gynecologic Oncology (SGO) clinical practice statement. Gynecologic Oncology. doi:10.1016/j. ygyno.2020.01.035.
 +
#Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011. doi:10.1210/jc.2015-2236.
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>

גרסה אחרונה מ־22:10, 9 במאי 2022

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הגישה והטיפול באישה בגיל-המעבר

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום גינקולוגיה
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום יוני 2021
יוצר הערך צוות הכנת נייר העמדה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםגיל המעבר

הקדמה

"מנופאוזה", (בעברית: תום הווסת), היא שלב ביולוגי בחיי האישה שבו נפסקת הפוריות ומתאפיינת על ידי הפסקת מחזור הווסת. השינויים הנלווים למנופאוזה מתרחשים כאשר תפקוד השחלה פוחת עד היעלמותו.

התקופה המקדימה את המנופאוזה נקראת הפרה- מנופאוזה או תקופת המעבר, היא התקופה שבה יש לאישה מחזורים לא סדירים עם או בלי ביוצים.

קבוצה נוספת חשובה, הן נשים הנכנסות לתום הווסת מוקדם (לפני גיל 40) בשל אי ספיקת שחלות מוקדמת או כתוצאה מכריתתן. ייחודה של קבוצה זו נובע מהגיל הצעיר יחסית של הפסקת הפרשת האסטרוגן.

הגיל הממוצע בישראל להופעת הפרה-מנופאוזה הוא 47 שנים, והגיל הממוצע של המנופאוזה הוא כ-49 שנה.

ברוב רקמות הגוף יש קולטנים לאסטרוגן, ולכן, לירידה ברמת האסטרוגן השפעות נוספות מעבר להיעלמות המחזור. רוב הנשים, חוות בתקופת הפרה-מנופאוזה והמנופאוזה מגוון של תסמינים בדרגות חומרה שונות מבחינת השפעתם על תפקוד האישה ואיכות חייה. חלק מן התסמינים, נעלמים עם הזמן, אך חלקם יכול להימשך זמן רב ואף למשך כל החיים. התלונות השכיחות ביותר הן תסמינים וזו-מוטוריים (גלי חום, הרגשה של דפיקות לב מהירות (פלפיטציות) והזעות לילה), תלונות של מצב רוח ירוד או תנודתי ותסמינים אורו-גניטליים (כדוגמת יובש נרתיקי). לחסר ההורמונלי, השפעה גם על מערכות נוספות כמו המוח, מערכת כלי הדם, העצם ורקמת החיבור. לפיכך, לחסר ההורמונלי השפעה משמעותית על ירידה באיכות החיים.

קיים שוני משמעותי בביטוי במגוון התסמינים ודרגת חומרתם בין הנשים, שקשור, בין השאר, למוצא האתני/ חברתי, מצבן הסוציו-אקונומי וגורמים גנטיים וסביבתיים נוספים.

לעיתים, תסמינים מנופאוזליים יכולים להופיע גם בנוכחות מחזור סדיר, מספר שנים לפני הפסקת המחזור, גם כאשר הפרופיל ההורמונלי עדיין מתאים לתקופת הפוריות.

מטרת נייר עמדה זה היא לפרט את המלצות הוועד הישראלי לגיל המעבר לאבחון וטיפול בנשים הנמצאות בתקופה זו של החיים.

האבחנה של פרי-מנופאוזה ומנופאוזה

ההגדרות המקובלות:

פרה-מנופאוזה (Premenopause): התקופה שלפני המנופאוזה מאופיינת על ידי מחזורים סדירים. בתקופה זו, יש שינויים הדרגתיים לקראת המנופאוזה באורך המחזור הסדיר, שינויים בכאבי המחזור ובסימפטומים של תסמונת קדם וסתית. הגדרה החדשה של המעבר מפוריות למנופאוזה חשובה לניהול קליני של האישה.

פרי-מנופאוזה (perimenopause): תקופה שבה מתחילה אי סדירות במחזור הווסת עם איחורים הנמשכים 7–60 ימים עם תנודתיות חדות ברמת ההורמונים.

מנופאוזה: החל מתום השנה הראשונה ללא מחזור.

האבחנה של המצב הפרמנופאזלי או המנופאזלי היא אבחנה קלינית בעיקרה!

לרוב, אין צורך להשתמש בבדיקות הורמונליות כמו רמות אסטרוגן LH FSH בסרום לאבחנת מנופאוזה.

רצוי לשקול שימוש ברמת FSH לאבחנת מנופאוזה במצבים הבאים:

  1. בנשים מעל גיל 45 עם תסמינים לא טיפוסיים (לדוגמה ירידה באנרגיה, ירידה במצב הרוח, דפיקות לב מוגברות, ובעיקר, כתסמינים בודדים)
  2. בנשים בגילאים 40–45 עם סימפטומים מנופאוזליים יחד עם שינוי במחזור הווסת
  3. בנשים מתחת לגיל 40 וחשד למנופאוזה

תופעות גיל המעבר

התסמינים המנופאוזליים הטיפוסיים השכיחים ביותר, כוללים: גלי חום, דופק מהיר (פלפיטציות) הפרעות שינה ועייפות, שינויים במצב הרוח, כאבים מוסקולו-סקלטליים, מיגרנות וסימפטומים אורו-גניטליים. עשויות להופיע גם תלונות על התפקוד המיני סביב המנופאוזה והן כוללות יובש נרתיקי, וכאב במגע מיני. תיתכנה תלונות של חרדה, אי שקט, יובש, הזדקנות העור ונשירת שיער.

אין אחידות בין הנשים במשך ועוצמת התסמינים. הסימפטומים יכולים להופיע עד כשנתיים לפני המחזור האחרון ובמקרים מסוימים להימשך לכל החיים.

המלצות לטיפול בתסמיני גיל המעבר

הבחירה בסוג הטיפול מושפעת ממספר גורמים כמו העדפה אישית של המטופלת, גורמי סיכון פרטניים. הטיפול היעיל ביותר לנשים עם תסמיני גיל המעבר מתחת לגיל 60 ופחות מ-10 שנים מתום הווסת, הוא טיפול הורמונלי, המבוסס על אסטרוגן, והיתרונות עולים על הסיכונים.

לפני המלצה על טיפול תרופתי יש להמליץ, על שינוי אורחות חיים, ירידה במשקל, הפסקת עישון ופעילות גופנית.

טיפול אסטרוגני

טיפול הורמונלי אסטרוגני יכול להינתן במגוון רב של דרכים הכוללות מתן פומי, מתן דרך העור (טרנס דרמלי) ונרתיקי.

בנשים עם רחם, יש להוסיף לטיפול האסטרוגני מרכיב פרוגסטטיבי, על מנת למנוע היפרפלזיה וסרטן רירית הרחם (אסטרוגן ופרוגסטרון כלולים בסל השירותים).

בנשים ללא רחם, יש להסתפק בטיפול אסטרוגני בלבד. בנשים שעברו כריתת רחם תת-שלמה עם שארית אנדומטריום ונשים עם רקע של אנדומטריוזיס, יש להוסיף את הטיפול הפרוגסטגני כמו לנשים עם רחם.

ניתן במקרה הצורך להחליף את המרכיב הפרוגסטטיבי בתכשיר ממשפחת ה-SERM‏ (Selective Estrogen Receptor Modulator) (כלול בסל השירותים לטיפול באוסטיאופורוזיס) טיפול זה מתאים במיוחד לנשים עם רגישות יתר לפרוגסטרון, או נשים שסבלו מתופעות לוואי קשות של פרוגסטרון, קבוצת תרופות אלו נקראת TSEC ‏(Tissue Selective Estrogen Complex) (כלול בסל השירותים בתרכובת עם אסטרוגן).

GSM (Genitourinary Syndrome of Menopause) - תסמיני אורוגניטילים

חוסר האסטרוגן בנרתיק מביא לאובדן הקפלים, האלסטיות והרטיבות שבתורו מביא לתסמינים אורוגניטליים שכוללים יובש בנרתיק, לדיספראוניה, נטייה לדלקות חוזרות בנרתיק ודלקות שתן.

התסמינים האלה, משפיעים לרעה על התפקוד המיני ואיכות חיי האישה וניתנים לפתרון פשוט על יד תכשיר אסטרוגן מקומי נרתיקי. טיפול זה הוא בטוח ולמעשה, חסר התוויות נגד (חלק מהתכשירים נמכר ללא צורך במרשם). אין צורך לנטר את עובי רירית הרחם או לגבות את הטיפול בתכשירי פרוגסטרון.

ניתן גם לטפל ב-GSM בתכשירים המכילים DHEA (כלול בסל השירותים, כמו גם האסטרוגן לטיפול המקומי), ועל ידי טיפול בלייזר לנרתיק - טיפול השנוי במחלוקת, שאינו כלול בסל השירותים.

ישנם מחקרים, המצביעים על שיפור בתפקוד המיני בנשים מנופאוזליות, עם ירידה בליבידו עם טיפול בטסטוסטרון, כאשר טיפול הורמונלי סיסטמי ומקומי לא השפיע (הטיפול אינו כלול בסל השירותים בהתוויה זו).

התסמינים האורוגניטליים פוגעים ברוב הנשים המבוגרות, שמתביישות ומתקשות לדווח עליהם, ועל כן, מומלץ לכל רופא ליזום שיחה בנושא ולהציע טיפול.

טיפולים שאינם הורמונליים

בנשים שאינן יכולות או לא מעוניינות לקבל טיפול הורמונלי חלופי, ניתן לטפל בטיפולים שאינם הורמונליים.

תרופות המבוססות על מעכבי קליטת סרוטונין בסינפסה (SSRI SNRI שכלולים בסל השירותים), או תכשירים ותרופות המבוססים על מקור צמחי (שאינם בסל השירותים) כמו איזופלוונים, קוהוש שחור (שנגזרת שלו כלולה בסל השירותים), שיח אברהם וכדומה, או טיפול בדיקור (שאינו בסל השירותים). בנוסף, קיימים טיפולים המבוססים על שימוש בטכניקות פסיכולוגיות התנהגותיות והרפייה, כמו CBT‏ (Cognitive Behavioral Therapy) (שכלולים בסל השירותים).

הפחד מנטילת הורמונים הביא לפופולריות של תחליפים הורמונליים מסוג BIOIDENTICAL, שמתיימרים להיות תחליפים "טבעיים" להורמונים ובעצם, מיוצרים מאותם החומרים מהם מיוצרים רוב ההורמונים שבפיקוח. אין עדות ליעילות תכשירים אלה, אין מידע על הנזק ואין בקרה על הייצור שלהם ולכן, הטיפול בהם אינו מומלץ (אינם כלולים בסל השירותים).

הוראות נגד לטיפול הורמונלי

הערה: הוראות נגד לטיפול הורמונלי מנופאוזלי מתייחסות רק לטיפול סיסטמי.

בטיפול נרתיקי, אין הוראות נגד למעט במצבים מסוימים של סרטן שד תחת טפול במעכבי ארומטז (במקרים אלו מומלץ, להתייעץ עם האונקולוג).

הוראות הנגד לטיפול הורמונלי מנופאוזלי סיסטמי הן:

  • דמם וגינלי שלא בורר
  • סרטן שד בעבר
  • סרטן של רירית רחם משלב גבוה (שלב IV-1 III)
  • סרקומה של הרחם
  • הטיפול אינו מומלץ בסרטן שחלה מסוג ENDOMETROID או בדרגה נמוכה של סרטן שחלה מסוג SEROUS
  • סרטן תלוי אסטרוגן בעבר
  • קרישיות יתר: טרומבואמבוליזם בעבר או מצב של טרומבופיליה
  • מחלה טרומבואמבולית עורקית פעילה, או בזמן האחרון (אנגינה פקטוריס או MI)
  • Porphyria cutanea tarda
  • במקרים, בהם סבל האישה גבוה, יש מקום לשיקול דעת פרטני בשילוב עם רופא יועץ מן התחום הרלוונטי על מנת להתאים טיפול אישי

מועד התחלת הטיפול

מקובל להתחיל טיפול הורמונלי בנשים תסמיניות בתקופת חלון ההזדמנויות - נשים מתחת לגיל 60 ופחות מ-10 שנים מתום הווסת. במקרים אחרים, ניתן להתחיל טיפול לאחר דיון פרטני על היתרונות וגורמי הסיכון הטמונים בטיפול ההורמונלי.

מועד סיום הטיפול

חלק מן הנשים שנוטלות טיפול הורמונלי עשויות להחליט בשלב כלשהו להפסיק טיפול.

אין המלצה גורפת להפסיק טיפול כל עוד אין שינוי בהתוויות הנגד.

מומלץ, לדון עם האישה אחת לשנה על המשך הטיפול ההורמונלי בהתאם לרצונה ולמצבה הרפואי.

במקרים מסוימים, תסמיני גיל המעבר יחזרו לאחר הפסקת הטיפול. הפסקה הדרגתית יכולה להקטין במעט, את ההופעה החוזרת של התסמינים ומאפשרת הקטנת המינון למינימום הנדרש לשליטה בתסמיני גיל המעבר.

מעקב אחר אישה בטיפול הורמונלי לגיל המעבר

מומלץ, להזמין את האישה לביקורת על מנת להעריך את התגובה לטיפול, ובהמשך, אחת לשנה לדון על המשך הטיפול וביצוע בדיקות כולל בדיקת שד.

בטיפול הורמונלי סיסטמי, יש לעקוב באמצעות על-קול אחרי עובי רירית הרחם ולהעניק תשומת לב מיוחדת לתלונות של דימום נרתיקי.

צוות הכנת נייר העמדה

  • פרופ' ברי קפלן
  • ד"ר גדעון קופרניק
  • פרופ' אמנון בז'זינסקי
  • פרופ' איתן פאר
  • ד"ר יוסף מאי
  • ד"ר נועה חובב
  • ד"ר מרב פרייברג
  • ד"ר עמוס בר
  • ד"ר יאיר פרנקל
  • פרופ' יואב פלד
  • ד"ר יהודה יגר
  • ד"ר נחום רוית
  • ד"ר רונית אלמוג
  • ד"ר צבי זהבי
  • ד"ר מיכאל הירש
  • פרופ' רונית קוכמן ז"ל
צוות הכנת המהדורה השנייה מאפריל 2008
  • פרופ' ברי קפלן
  • פרופ' אמנון בז'זינסקי
  • ד"ר גדעון קופרניק
  • ד"ר מיכאל הירש
  • ד"ר עמוס בר
  • ד"ר משה זלוצובר
  • ד"ר רוית נחום

ביבליוגרפיה

  1. Panay, N., Hamoda, H., Arya, R., & Savvas, M. (2013). The 2013 British Menopause Society & Women’s Health Concern recommendations on hormone replacement therapy. Menopause International, 19)2(, 59-68. doi. org/10.1177/1754045313489645.
  2. Stute P, Ceausu I, Depypere H, et al. A model of care for healthy menopause and ageing: EMAS position statement. Maturitas. 2016;92:1-6. doi:10.1016/j.maturitas.2016.06.018.
  3. Baber, R. J., Panay, N., & Fenton, A. )2016). 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric, 19)2(, 109¬150. doi:10.3109/13697137.2015.1129166.
  4. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. )2018(. Menopause, 25(11), 1362-1387. doi:10.1097/gme.0000000000001241.
  5. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health )UK(. Menopause: Full Guideline. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); November 12, 2015.
  6. Sinno, A. K., Pinkerton, J., Febbraro, T., Jones, N., Khanna, N., Temkin, S., ... Pothuri, B. (2020). Hormone therapy (HT) in women with gynecologic cancers and in women at high risk for developing a gynecologic cancer: A Society of Gynecologic Oncology (SGO) clinical practice statement. Gynecologic Oncology. doi:10.1016/j. ygyno.2020.01.035.
  7. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011. doi:10.1210/jc.2015-2236.

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה