האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הטיפול בזיהומים ומניעתם בילדים חסרי טחול, או הלוקים בתפקוד הטחול - הנחיה קלינית"

מתוך ויקירפואה

(יצירת דף עם התוכן "{{ערך בבדיקה}} {{הנחיה קלינית |שם ההנחיה=הטיפול בזיהומים ומניעתם בילדים חסרי טחול, או הלוקי...")
 
 
(14 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
 
{{הנחיה קלינית
 
{{הנחיה קלינית
 
|שם ההנחיה=הטיפול בזיהומים ומניעתם בילדים חסרי טחול, או הלוקים בתפקוד הטחול (אספלניה והיפוספלניזם)
 
|שם ההנחיה=הטיפול בזיהומים ומניעתם בילדים חסרי טחול, או הלוקים בתפקוד הטחול (אספלניה והיפוספלניזם)
שורה 13: שורה 12:
 
|תאריך פרסום=ספטמבר 2023
 
|תאריך פרסום=ספטמבר 2023
 
}}
 
}}
 +
==מבוא==
 +
מצב של חסר טחול ([[אספלניה]]) או מצבים של חסר תפקודי של הטחול ([[היפוספלניזם]]) בילדים כרוכים בסיכון מוגבר לזיהום חיידקי פולשני ([[אלח דם]]) חמור ואף מסכן חיים{{הערה|שם=הערה1|Committee on Infectious Diseases AAoP. Red Book: 2021-2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, 32nd Edition. 32nd edition ed: American Academy of Pediatrics, 2021: 85-86}}. השכיחות המדויקת של אלח דם בילדים אלה אינה ידועה{{הערה|שם=הערה1}}. עיקר הנתונים בספרות מתבססים על מחקרים רטרוספקטיביים והשכיחות המתוארת במחקרים אלו נעה בין 4.2-3.3 אחוזים{{הערה|שם=הערה2|Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect 2001; 43 3:182-6}}{{הערה|שם=הערה3|Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus per-ceived risks. Br J Surg 1991; 78 9:1031-8}}{{הערה|שם=הערה4|Singer DB. Postsplenectomy sepsis. Perspectives in pediatric pathology 1973; 1:285-311}} וככל הנראה תלויה גם בגיל ובתחלואת רקע.
  
 +
הסיכון העיקרי לאלח דם הוא על ידי חיידקים בעלי קפסולה{{הערה|שם=הערה5|Danziger-Isakov LA, Rosen DA, Burns JL, Hunstad DA. Infectious Complications in Special Hosts. In: Long SSMD, Prober CGMD, Fischer MMDMPH, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Dis- eases2018}}. ההתייצגות הראשונית של אלח דם בחולים אלה עשויה להיות לא ספציפית, עם פרודרומה קצרה של מחלת [[חום]] ותסמינים כמו [[כאבי שרירים]], [[הקאות]] ו[[שלשולים]]{{הערה|שם=הערה6|Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice. Care of the asplenic patient. N Engl J Med 2014; 371 4:349-56}}, ללא מקור מובהק בבדיקה, והידרדרות מהירה בהמשך. החיידק השכיח שעלול לגרום לאלח-דם הוא [[Streptococcus pneumoniae]]{{הערה|שם=הערה7|Theilacker C, Ludewig K, Serr A, Schimpf J, Held J, Bogelein M, et al. Overwhelming Postsplenectomy Infection: A Prospective Multicenter Cohort Study. Clin Infect Dis 2016; 62 7:871-8}}.
  
 +
חיידקים נוספים הם - [[Neisseria meningitidis]], [[Haemophilus influenzae type B]] סטרפטוקוקים אחרים, [[Escherichia coli]] ומתגים גראם שליליים נוספים כגון Salmonella, Klebsiella ו-Pseudomonas.
 +
 +
הזיהום ב-Escherichia coli נפוץ במיוחד ביילודים ותינוקות עד גיל 3 חודשים. קיים סיכון מוגבר גם לאלח דם לאחר נשיכות של בעלי חיים (לדוגמה - אלח דם על ידי Capnocytophaga canimorsus אחרי נשיכות כלב). בנוסף לזיהומים חיידקיים, קיים סיכון מוגבר למחלות טפיליות כמו [[מלריה]] ו[[בבזיוזיס]] (Babesiosis){{הערה|שם=הערה8|Lynch AM, Kapila R. Overwhelming postsplenectomy infection. Infect Dis Clin North Am 1996; 10 4:693¬707}}.
 +
 +
הסיכון לאלח דם גבוה יותר בילדים מתחת גיל 6 שנים ואצל חולים שעוברים כריתת טחול, במיוחד בשנים הראשונות לאחר הניתוח, עם זאת עם זאת ידועים מקרים של זיהומים קשים שדווחו גם שנים רבות לאחר כריתת טחול{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה9|Waghorn DJ. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed. J Clin Pathol 2001; 54 3:214-8}}{{הערה|שם=הערה10|Hansen K, Singer DB. Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited. Pediatric and developmental pathology : the official journal of the Society for Pediatric Pathology and the Paediatric Pathology Society 2001; 4 2:105-21}}{{הערה|שם=הערה11|Eber SW, Langendorfer CM, Ditzig M, Reinhardt D, Stohr G, Soldan W, et al. Frequency of very late fatal sepsis after splenectomy for hereditary spherocytosis: impact of insufficient antibody response to pneu-mococcal infection. Annals of hematology 1999; 78 11:524-8}}.
 +
 +
כריתת הטחול כרוכה גם באופן נדיר בעלייה בסיכון לאירועים טרומבו-אמבוליים ורידיים ועורקיים, ובהופעה של [[יתר לחץ דם ריאתי|לחץ דם ריאתי מוגבר]], בעיקר בתקופה הבתר ניתוחית{{הערה|שם=הערה12|Mastenbroek S, de Wert G, Adashi EY. The Imperative of Responsible Innovation. in ReproductivIolascon A, Andolfo I, Barcellini W, Corcione F, Garcon L, De Franceschi L, et al. Recommendations re-garding splenectomy in hereditary hemolytic anemias. Haematologica 2017; 102 8:1304-13}}.
 +
 +
'''מטרת המסמך היא לפרט את הגישה המומלצת לילדים עם אספלניה או היפוספלניזם בקהילה, מבחינת הטיפול ומניעת הזיהומים.'''
 +
 +
הערה: לילדים עם מחלות כרוניות ראומטיות, גסטרואינטסטינליות וכיוצא בזה ישנה ואריאבילות גדולה בחומרת ההיפוספלניזם ויש לבחון כל מקרה לגופו, ולהיעזר בהערכה אימונולוגית במידת הצורך.
 +
 +
==הגורמים העיקריים לאספלניה או היפוספלניזם בילדים==
 +
#כריתה כירורגית של הטחול כתוצאה מטראומה או כחלק מהטיפול (במחלות שבהן יש המוליזה כרונית, ITP{{כ}} - Immune Thrombocytopenic Purpura, כרוני ובמצבים נוספים). ככלל, בחולים שעוברים כריתת טחול כחלק מהטיפול במחלה המטולוגית או ממארת, הסיכון לאלח דם גבוה יותר מהחולים שעוברים כריתה בעקבות חבלה
 +
#מצב מולד של היעדר טחול או פוליספלניה{{הערה|שם=הערה13|Loomba RS, Geddes GC, Basel D, Benson DW, Leuthner SR, Hehir DA, et al. Bacteremia in Patients with Heterotaxy: A Review and Implications for Management. Congenit Heart Dis 2016; 11 6:537-47}}, הטרוטאקסיה עם או בלי [[מום לבבי]], אלא אם בוצע בירור חיסוני ששלל את הירידה בתפקוד הטחול
 +
#אספלניה תפקודית או היפוספלניזם כתוצאה ממחלות המטולוגיות מסוג המוגלובינופתיות ([[אנמיה חרמשית]], [[תלסמיה מייג'ור]] ותלסמיות נדירות אחרות{{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה14|Gaston MH, Verter JI, Woods G, Pegelow C, Kelleher J, Presbury G, et al. Prophylaxis with oral penicillin in children with sickle cell anemia. A randomized trial. N Engl J Med 1986; 314 25:1593-9}}
 +
#תפקוד טחול לקוי יכול להתלוות למצבים נוספים המפורטים בסעיפים מטה. בחולים אלה לרוב אין ביטויים קליניים של תפקוד טחול לקוי ולכן הם יכללו בהגדרה של היפוספלניזם רק אם יעברו אבחון מתאים בעקבות חשד קליני
 +
#מחלות ראומטולוגיות: [[זאבת]] (Systemic Lupus Erythematosus), [[ווסקוליטיס]] סיסטמית כרונית אחרת דוגמת מחלות שיגרן (Sjogren's disease), [[סרקואידוזיס]]
 +
#מחלות גסטרואינטסטינליות: [[קוליטיס כיבית]], [[לימפאנגיאקטאזיה של המעי]], [[הפטיטיס כרונית]], [[שחמת הכבד]], [[מחלת צליאק]]{{הערה|שם=הערה15|Di Sabatino A, Brunetti L, Carnevale Maffe G, Giuffrida P, Corazza GR. Is it worth investigating splenic function in patients with celiac disease? World J Gastroenterol 2013; 19 15:2313-8. 12}}, מתן ממושך של הזנה פאראנטרלית (Total Parenteral Nutrition) ועוד
 +
#[[מחלות אגירה]]: Gaucher’ disease, Niemann-Pick
 +
#Chronic graft versus host disease) GVHD)
 +
'''המסמך מתייחס לניהול של מניעת זיהומים בחולים אספלניים והיפוספלניים מכל סיבה שהיא, מהרגע שהוגדרו ככאלה.'''
 +
 +
==אבחון של אספלניה והיפוספלניה==
 +
היעדר טחול ניתן לאבחון בעזרת בדיקות דימות שונות. ברוב המקרים ניתן לבצע את האבחנה בצורה פשוטה על ידי אולטרסאונד, או במקרים חריגים בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT - Computed Tomography) או תהודה מגנטית ([[MRI]] - Magnetic Resonance Imaging). במקרים בהם יש חשד להפרעה בתפקוד הטחול, ניתן לבצע את הבדיקות הבאות:
 +
 +
# משטח דם היקפי לנוכחות גופיפי Howell-Jolly (שאריות חומצת גרעין הנשארות לאחר פליטת הגרעין מתא הדם האדום). במצב תקין תאים אלו יזוהו על ידי המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית בטחול ויסולקו, נוכחותם מדגימה היעדר טחול או ירידה בתפקוד שלו
 +
# מיפוי טחול בעזרת Technetium-99 labeled scan
 +
# חסר CD27+) [[IgM]] memory B cells) בבדיקת [[Flow cytometry]]
 +
 +
'''הדרכים העיקריות לטיפול ומניעה של הזיהומים החמורים בילדים עם אספלניה או היפוספלניזם בקהילה:'''
 +
 +
# הדרכת הילד ומשפחתו
 +
# [[טיפול אנטיביוטי]] מונע
 +
# טיפול אנטיביוטי במצבי חירום
 +
# [[חיסונים]]
 +
 +
==הדרכת הילד ומשפחתו==
 +
בשיחה עם הילד ומשפחתו יש להדגיש את הסיכון המוגבר לזיהומים פולשניים, להדגיש את חשיבות מתן החיסונים וההקפדה על הטיפול האנטיביוטי המונע.
 +
 +
בכל מחלה עם חום גבוה ו/או חשד לזיהום חיידקי יש לגשת באופן מידי לבדיקת רופא (לרבות הפנייה למיון). ההמלצה היא התחלת טיפול אנטיביוטי עד קבלת תרבית דם שלילית.
 +
 +
כאשר יש תסמינים של זיהום ויראלי של דרכי נשימה עליונות, בהיעדר חום וסימנים סיסטמיים של [[קוצר נשימה]], הטיפול יכול להיות דומה לטיפול בחולים עם טחול מתפקד.
 +
 +
חשוב לפנות מידית לבדיקת רופא לאחר נשיכות של בעלי חיים, על מנת לקבל טיפול אנטיביוטי מונע.
 +
 +
מחלת המלריה עלולה להיות מסוכנת במיוחד לחולים אלו ולכן, יש להקפיד לקבל ייעוץ מקצועי במרפאות מטיילים וליטול הטיפול האנטיביוטי המונע למלריה בהתאם ליעד הנסיעה.
 +
==טיפול אנטיביוטי מונע==
 +
מתן טיפול מונע כנגד זיהום בפנוימוקוק מבוסס על עבודות שהראו שבילדים עם אנמיה חרמשית, מתן טיפול זה הפחית משמעותית את שיעורי הזיהומים בפנוימוקוק{{הערה|שם=הערה14}}{{הערה|שם=הערה21|Jugenburg M, Haddock G, Freedman MH, Ford-Jones L, Ein SH. The morbidity and mortality of pediatric splenectomy: does prophylaxis make a difference? J Pediatr Surg 1999; 34 7:1064-7}}{{הערה|שם=הערה22|John AB, Ramlal A, Jackson H, Maude GH, Sharma AW, Serjeant GR. Prevention of pneumococcal infec- tion in children with homozygous sickle cell disease.  Br Med J (Clin Res Ed)1984; 288 6430:1567-70}}. על אף היעדר ספרות התומכת בטיפול מונע, מקובל לתת טיפול כזה בילדים צעירים וכן בתקופה שלאחר ניתוח לכריתת טחול.
 +
 +
לכן, מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי מונע לילדים חסרי טחול עד גיל 5 שנים (לפחות) ולפחות שנה אחת לאחר כריתת טחול. בילדים שיש להם חסר חיסוני נוסף ו/או לאחר זיהום פנוימוקוקלי מסכן חיים בעבר, יש לשקול הארכת משך המתן של טיפול אנטיביוטי מונע (עד גיל 18 שנים ואף יותר, בהתאם לנסיבות). התכשיר המועדף לטיפול אנטיביוטי היומיומי הוא בדרך כלל [[Amoxicillin]] במינון של 20 מיליגרם לקילוגרם פעם אחת ביממה (עד 500 מיליגרם). ניתן גם לרשום בהתוויה זאת [[Penicillin V]] (במינון של 125 מיליגרם פעמיים ביום עד גיל 3 שנים ו-250 מיליגרם פעמיים ביממה מעל גיל 3 שנים) או [[Azithromycin]] (לילדים עם אלרגיה מסוג [[אנפילקסיס]] לפניצילין) במינון של 5 מיליגרם לקילוגרם ליממה במנה אחת ביום. חשוב להדגיש כי טיפול אנטיביוטי מניעתי לא מונע את הצורך לגשת מיד לבדיקת רופא במקרה של חום.
 +
 +
==טיפול אנטיביוטי במצבי חירום==
 +
# ילדים עם סיכון גבוה לאלח דם, בדרך כלל מקבלים טיפול אנטיביוטי מונע (ראו לעיל). יש לשקול להמליץ על החזקה בבית של אנטיביוטיקה רחבת טווח יותר מהטיפול המונע לשם טיפול במקרה חירום רפואי - חום גבוה וחשד לאלח דם במצב בו אין נגישות לטיפול רפואי מהיר
 +
# הטיפול האנטיביוטי הפומי בקהילה במצבי החירום מתבסס על מנה חד פעמית של:
 +
## (14:1) Amoxicillin/clavulanate ES במינון של 45 מיליגרם/לקילוגרם
 +
## בילדים עם [[אלרגיה לפניצילין]] (אך לא אנפילקסיס) ניתן לרשום במצבים כאלה [[Cefuroxime]] במינון של 15 מיליגרם לקילוגרם
 +
## לילדים עם אלרגיה חמורה (אנפילקסיס) מומלץ לרשום Azithromycin במינון של 10 מיליגרם לקילוגרם
 +
## אפשרות מומלצת נוספת לילדים עם אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפניצילין [[Levofloxacin]] במינון של 10 מיליגרם לקילוגרם פעמיים ביממה
 +
# בכל מקרה ההורים צריכים לקבל הדרכה לפנות לבדיקה רפואית מיידית גם אם החליטו (בהתאם להדרכה שקיבלו) לתת לילד מנת חירום של אנטיביוטיקה
 +
# יש לבחור במשורה את הילדים שזקוקים להחזיק טיפול חירום, מכיוון שאין תחליף לבדיקה רפואית וקבלת החלטה מקצועית
 +
# ילד חסר טחול או ילד עם חסר תפקודי של הטחול בסיכון גבוה שמגיע למחלקה לרפואה דחופה - יקבל התייחסות מחמירה, ולאחר הערכה ראשונית ונטילת תרביות דם יקבל טיפול אנטיביוטי{{הערה|שם=הערה6}} (בדרך כלל - [[Ceftriaxone]], אלא אם קיימת התווית-נגד או שיקולים קליניים נוספים, אז יש להתייעץ עם המומחה למחלות זיהומיות)
 +
 +
==חיסונים==
 +
ככלל, מומלץ לחסן לפי לוח חיסוני השגרה, לרבות החיסונים החיים מוחלשים (להוציא פלומיסט הניתן בתרסיס נגד [[שפעת]] ולהוציא מצבים ספציפיים בהם בנוסף להיעדר טחול ישנה בעיה חיסונית נוספת).
 +
 +
בשל השכיחות המוגברת של זיהומים עם חיידקים בעלי קפסולה, ובעיקר Haemophilus influenzae type B, N. meningitidis ו-S. pneumoniae יש צורך בחיסונים נוספים על מנת לצמצם במידת האפשר זיהומים אלו.
 +
 +
במקרים בהם נדרשת כריתת טחול וניתן לתכנן ולדחות את הפעולה יש לקחת בחשבון את חשיבות ההתחסנות המיטבית של הילד, לרבות ההתחסנות לאנטיגנים פוליסאכארידיים, שאיננה אפשרית לפני גיל שנתיים. מומלץ להשלים את כל החיסונים המתוכננים לפחות שבועיים (ועדיף - 3 חודשים) לפני מועד הניתוח. במקרה של כריתת טחול דחופה מומלץ להתחיל את החיסונים שבועיים לאחר הניתוח.
 +
 +
בילדים שמקבלים כימותרפיה או טיפול אחר שמדכא את מערכת החיסון מומלץ להמתין 3 חודשים לאחר סיום הטיפול לפני תחילת מתן החיסונים.
 +
 +
=== פירוט החיסונים המומלצים (טבלאות מצורפות) ===
 +
==== חיסונים כנגד Streptococcus pneumoniae ====
 +
===== כללי =====
 +
ישנם שני סוגי חיסונים:
 +
# חיסון פוליסאכארידי Pneumovax23) (23PPV))
 +
# חיסון מצומד חלבון (13PCV) (Prevnar). בילדים עד גיל שנתיים התגובה החיסונית לחיסון PPV23 מוגבלת ולכן ילדים בגילאים אילו אלו מקבלים את ה-13PCV. חיסון זה, היעיל כבר בתינוקות מגיל חודשיים, מעלה את התגובה החיסונית בעזרת מנגנון המבוסס על הפעלת לימפוציטים מסוג T. בתוכנית חיסוני השגרה לילדים, החיסון ניתן בשלוש מנות בגיל 2,4,12 חודשים
 +
 +
<nowiki>*</nowiki>צפוי שינוי בהנחיות בעקבות כניסה הקרובה של חיסון (20PCV)
 +
 +
===== במצב של אספלניה או היפוספלניה =====
 +
 +
# ילדים עד גיל שנתיים, צריכים לקבל את מנות חיסון של PCV13 בהתאם לטבלה מספר 1 (ארבע מנות לילדים עד גיל שנה, לפחות שתי מנות לילדים מעל גיל שנה - ליתר פירוט ראה טבלה 1)
 +
# בילדים מעל גיל שנתיים, בנוסף ל PCV13 יש לתת PPV23 (ראה טבלה מספר 1). חיסון PPV23 יינתן לפחות 8 שבועות מהמנה האחרונה של PCV13. חמש שנים לאחר מתן המנה הראשונה של PPV23 יש לתת מנה שנייה, נוספת{{הערה|שם=הערה16|Kanhutu K, Jones P, Cheng AC, Grannell L, Best E, Spelman D. Spleen Australia guidelines for the pre-vention of sepsis in patients with asplenia and hyposplenism in Australia and New Zealand. Intern Med J 2017; 47 8:848-55}}{{הערה|שם=הערה17|Robinson CL, Bernstein H, Poehling K, Romero JR, Szilagyi P. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Young¬er - United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69 5:130-2}}
 +
# בילדים שלא קיבלו PCV13 (במסגרת חיסוני השגרה) אך קבלו PPV23, יש להמתין שנה ממתן החיסון PPSV23 לפני מתן חיסון PCV13 ]מכיוון שקיימת ירידה זמנית בתגובה החיסונית למתן חיסון PCV13{{הערה|שם=הערה18|Kobayashi M, Bennett NM, Gierke R, Almendares O, Moore MR, Whitney CG, et al. Intervals Between PCV13 and PPSV23 Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64 34:944-7}}
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+טבלה 1 - חיסונים נגד זיהומי Streptococcus pneumoniae
 +
| rowspan="2" |'''גיל המועמד'''
 +
| colspan="2" |'''מספר מנות החיסון בעבר'''
 +
|'''לוח מתן חיסון'''
 +
|
 +
|-
 +
|'''PCV7/PCV13'''
 +
|'''PPV23'''
 +
|'''PCV13'''
 +
|'''PPV23'''
 +
 +
'''(לבני שנתיים ומעלה)'''
 +
|-
 +
|עד גיל שנה
 +
|0
 +
|
 +
|ארבע מנות: שלוש מנות ברווח זמן של 8 שבועות ביניהן ומנה רביעית 8 שבועות לפחות אחרי מנה קודמת ולא לפני גיל 12 חודשים
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|1
 +
|
 +
|שלוש מנות: שתי מנות ברווח זמן של 8 שבועות ביניהן ו8 שבועות לאחר המנה שניתנה בעבר. מנה נוספת לא לפני גיל 12 חודשים ושמונה שבועות לפחות אחרי מנה קודמת
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|2
 +
|
 +
|שתי מנות: מנה אחת 8 שבועות לאחר מנה אחרונה שניתנה בעבר ומנה נוספת לא לפני גיל 12 חודשים ושמונה שבועות לפחות אחרי מנה קודמת
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|3
 +
|
 +
|מנה אחת: לא לפני גיל 12 חודשים ו8 שבועות לפחות אחרי המנה האחרונה
 +
|
 +
|-
 +
|בני שנה עד 6 שנים
 +
|0
 +
|
 +
|שתי מנות ברווח זמן של שמונה שבועות
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|מנה אחת לפני גיל 12 חודשים
 +
|
 +
|שתי מנות: מנה אחת 8 שבועות לאחר מנה אחרונה שניתנה בעבר ומנה נוספת 8 שבועות אחרי מנה קודמת
 +
|לבני שנתיים ומעלה:
 +
|-
 +
|
 +
|שתיים-שלוש מנות לפני גיל 12 חודשים
 +
|
 +
|מנה אחת שמונה שבועות לאחר המנה הקודמת
 +
|מנה אחת, 8 שבועות (לפחות) לאחר מנה של PCV, בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה של PPV23
 +
|-
 +
|
 +
|מנה אחת מעל גיל שנה
 +
|
 +
|מנה אחת שמונה שבועות לאחר המנה הקודמת
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|שתי מנות מעל גיל שנה
 +
|
 +
|אין צורך במתן מנות נוספות
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|0
 +
|מנה אחת אחרי גיל שנתיים
 +
|שתי מנות ברווח זמן של שמונה שבועות, כאשר מנה ראשונה ניתנת 8 שבועות לאחר מנה של PPV23 שניתנה בעבר
 +
|מנה נוספת חמש שנים אחרי מנה ראשונה של PPV23 ושמונה שבועות אחרי מנה אחרונה של PCV
 +
|-
 +
|
 +
|0
 +
|שתי מנות אחרי גיל שנתיים
 +
|שתי מנות ברווח זמן של שמונה שבועות, כאשר מנה ראשונה ניתנת 8 שבועות לאחר מנה של PPV23 שניתנה בעבר
 +
|אין צורך במנות נוספות
 +
|-
 +
|בני 6–18 שנים
 +
|0
 +
|0
 +
|מנה אחת
 +
|מנה אחת, 8 שבועות (לפחות) לאחר מנה של PCV, בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה של PPV23
 +
|-
 +
|
 +
|0
 +
|1
 +
|מנה אחת 8 שבועות לפחות לאחר מנה של PPV23
 +
|בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה
 +
|-
 +
|
 +
|0
 +
|2 או יותר
 +
|מנה אחת 8 שבועות לפחות לאחר מנה של PPV23
 +
|אין צורך במנות נוספות
 +
|-
 +
|
 +
|מנה אחת או יותר
 +
|0
 +
|אין צורך במנות נוספות
 +
|מנה אחת, 8 שבועות (לפחות) לאחר מנה של PCV, בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה של PPV23
 +
|-
 +
|
 +
|מנה אחת או יותר
 +
|1
 +
|אין צורך במנות נוספות
 +
|בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה
 +
|-
 +
|
 +
|מנה אחת או יותר
 +
|2 או יותר
 +
|אין צורך במנות נוספות
 +
|
 +
|}
 +
 +
=== חיסונים נגד Haemophilus influenzae type B ===
 +
ישנם ששה זנים ידועים של H. influenzae (a-f). כאשר (Hib) H. Influenzae type B הוא הווירולנטי ביותר, ובעידן טרום החיסונים היה אחראי לכ-80 אחוזים ממקרי הזיהום עם H. influenzae בילדים עד גיל 5 שנים. בעידן שלאחר מתן חיסון כנגד Hib לכלל הילדים כחלק מתוכנית חיסוני השגרה, שיעור הזיהומים מחיידק זה פחת באופן דרמטי. בתוכנית חיסוני השגרה לילדים, החיסון כנגד Hib ניתן בשלוש מנות בגיל 2,4,6 חודשים וכן מנת דחף בגיל 12 חודשים.
 +
{| class="wikitable"
 +
|+טבלה 2 - חיסוני שיגרה נגד Haemophilus influenzae type B
 +
|גיל התחלת החיסון (חודשים)
 +
|מספר מנות כולל
 +
| colspan="2" |לוח החיסון הראשוני
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|חיסון בסיסי
 +
|דחף
 +
|-
 +
|6-2
 +
|4
 +
|שלוש מנות במרווח של 8 שבועות ביניהן
 +
|מגיל 12 חודשים: 8 שבועות לפחות לאחר מנה קודמת
 +
|-
 +
|11-7
 +
|3
 +
|שתי מנות במרווח של 8 שבועות ביניהן
 +
|מגיל 12 חודשים: 8 שבועות לפחות לאחר מנה קודמת
 +
|-
 +
|14-12
 +
|2
 +
|שתי מנות במרווח של 8 שבועות ביניהן
 +
|ללא צורך במנת דחף
 +
|-
 +
|23-15
 +
|1
 +
|מנה אחת
 +
|ללא צורך במנת דחף
 +
|-
 +
|מעל 24 חודשים (קבוצות סיכון)
 +
|1
 +
|מנה אחת
 +
|ללא צורך במנת דחף
 +
|}
 +
 +
'''במצב של אספלניה או היפוספלניה:'''
 +
# לילדים עד גיל חמש שנים שלא חוסנו נגד Hib בכלל, או קיבלו רק מנה אחת של החיסון המצומד נגד Hib, יש לתת שתי מנות של חיסון, עם רווח מינימלי של 8 שבועות בין המנה הראשונה לשנייה{{הערה|שם=הערה19|[[תדריך חיסונים]], אגף האפידמיולוגיה, משרד הבריאות,}}. אם הילד עם אספלניה השלים רק שתי מנות חיסון לפני גיל שנה - יש לתת לו מנת דחף שלישית
 +
# לילדים מעל גיל 5 שנים שלא חוסנו על פי שגרת החיסונים יש לתת לפחות מנה אחת של החיסון נגד Hib
 +
# לילדים שקבלו את כל חיסוני השגרה ניתן לשקול לתת מנת דחף נוספת של החיסון נגד Hib{{כ}} 14 ימים לפחות לפני הניתוח המתוכנן של כריתת טחול
 +
 +
=== חיסונים נגד Neisseria meningitidis ===
 +
זיהומים בחיידק N. meningitidis גורמים לתחלואה קשה בקרב כלל האוכלוסייה, ובעיקר בתינוקות ובחולים עם מצבי דיכוי חיסוני כגון אספלניה/היפוספלניזם. נכון להיום, קיימים בישראל שני סוגי חיסון עיקריים נגד מנינגוקוק - החיסונים המצומדים נגד הזנים A ,C ,Y ,W135 והחיסונים נגד מנינגוקוק זן B.
 +
 +
'''החיסון המצומד נגד זני מנינגוקוק Menactra, Nimenrix) A ,C ,Y, W135):'''
 +
 +
חיסונים האלה ניתנים בשתי מנות בהפרש של 8 שבועות.
 +
 +
Menactra רשום לבני 9 חודשים עד 55 שנים. לא ניתן לתת חיסון זה בו-זמנית עם חיסון PCV13 ויש להמתין 4 שבועות בין החיסונים האלה. לילדים שטרם השלימו את סדרת החיסונים שניתנים עד גיל שנה, ניתן לתת Menactra יחד עם [[DTaP vaccine|DTaP]]{{כ}} ([[Diphtheria]], [[Tetanus]], [[Pertussis]]) אך יש להמתין 6 חודשים אחרי מתן Menactra עד למתן המנה הבאה של DTaP.
 +
 +
Nimenrix רשום לבני 12 חודשים ומעלה. ניתן לתת חיסון זה יחד עם החיסונים שמכילים אנטיגן נגד טטנוס (T), אך יש להמתין חודש אחרי מתן ה-Nimenrix לפני מתן המנה הבאה של חיסון נגד טטנוס. בילדים עד גיל שנתיים יש לתת מנה נוספת כעבור שלושה חודשים, ובהמשך לתת מנות דחף על פי הפירוט בטבלה 3.
 +
 +
לילד שחוסן לפני גיל 7 שנים, מומלץ לתת מנת דחף לאחר 3 שנים עד גיל 7 ולאחר מכן כל 5 שנים. לילד שחוסן מגיל 7 שנים ואילך, מומלץ לתת מנת דחף כל 5 שנים (מפורט בטבלה 3).
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|גיל
 +
|סדרת חיסון ראשונית
 +
|מנת דחף
 +
|-
 +
|מגיל שנה עד שנתיים
 +
|שתי מנות של Nimenrix בהפרש של 8–12 שבועות
 +
|מגיל שנה עד גיל 6 שנים (כולל) כל 3 שנים; מגיל 7 שנים ומעלה - כל 5 שנים
 +
|-
 +
|מגיל שנתיים עד 55 שנים*
 +
|שתי מנות של Menactra או Nimenrix בהפרש של 8–12 שבועות**
 +
|עד גיל 6 שנים (כולל) כל 3 שנים; מגיל 7 שנים ומעלה - כל 5 שנים
 +
|}
 +
 +
<nowiki>*</nowiki>מגיל 56 ומעלה התרכיב המצומד הרשום הוא Nimenrix
 +
 +
<nowiki>**</nowiki>יש להתחיל לחסן ב־Menactra לפחות 4 שבועות לאחר סיום סדרת החיסונים המצומדים נגד פנוימוקוק
 +
 +
'''חיסון נגד N. meningitidis זן B{{כ}} - (Bexsero (4CMenB), Trumenba (MenB-FHbp:'''
 +
 +
BEXSERO - החיסון שאינו כלול בסל חיסוני השגרה, רשום לכל הילדים מגיל חודשיים וניתן לפחות בשתי מנות על פי הפירוט (טבלה 4) באופן פרטי. לילדים חסרי טחול, החיסון כלול ב[[סל הבריאות]].
 +
 +
ההוריות ופרקי הזמן בין החיסונים מפורטים בתדריך החיסונים הישראלי, בפרק "דרכי מניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית"{{הערה|שם=הערה19}}.
 +
 +
TRUMENBA - מאושר לגילאי 10–25 שנים, חסרים נתוני בטיחות בגילאים צעירים יותר. החיסון ניתן בשלוש מנות - מנה ראשונה, מנה שנייה כעבור חודש-עד חודשיים ומנה שלישית שישה חודשים מהמנה הראשונה. ניתן לשקול מנת דחף החל משנה אחרי השלמת הסדרה הראשונה, כל שנתיים-שלוש.
 +
{| class="wikitable"
 +
|+טבלה 4 - חיסון BEXSERO נגד זיהומי N. meningitidis זן B
 +
|קבוצת גיל
 +
|סדרה ראשונית
 +
|מרווח בין המנות בסדרה הראשונית
 +
|מנת דחף
 +
|-
 +
|חודשיים - חמישה חודשים
 +
|שלוש מנות
 +
|חודש אחד
 +
|מנה אחת בגיל 12–15 חודשים חצי שנה לפחות אחר המנה הקודמת
 +
|-
 +
|שישה חודשים עד שנה
 +
|שתי מנות
 +
|חודשיים
 +
|מגיל 12 חודשים וחודשיים לפחות לאחר מנה קודמת (מומלץ להשלים עד גיל שנתיים)
 +
|-
 +
|שנה - עד גיל שנתיים
 +
|שתי מנות
 +
|חודשיים
 +
|מנה אחת בין 12 ל-23 חודשים אחרי המנה הקודמת
 +
|-
 +
|שנתיים - 10 שנים
 +
|שתי מנות
 +
|חודשיים
 +
|אין המלצות למנות דחף
 +
|-
 +
|מגיל 11 שנים ואילך
 +
|שתי מנות
 +
|חודש אחד
 +
|אין המלצות למנות דחף
 +
|}
 +
 +
=== חיסון נגד שפעת ===
 +
מכיוון שמחלת השפעת העונתית היא אחת מגורמי הסיכון המשמעותיים לזיהום חיידקי משני על ידי פנוימוקוק ו/או המופילוס, חשוב מאוד להקפיד לתת את החיסון נגד שפעת כל שנה{{הערה|שם=הערה20|Langley JM, Dodds L, Fell D, Langley GR. Pneumococcal and influenza immunization in asplenic per¬sons: a retrospective population-based cohort study 1990-2002. BMC infectious diseases 2010; 10:219}}. מצב של היעדר טחול מופיע כאחת מההתוויות נגד למתן חיסון חי מוחלש נגד שפעת (הניתן כתרסיס לאף) ולכן צריך לתת חיסון מומת נגד שפעת (הניתן בזריקה) ולא את החיסון שניתן בתרסיס.
 +
 +
==ביבליוגרפיה==
 +
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
  
 
==כותבי המסמך==
 
==כותבי המסמך==
שורה 33: שורה 359:
 
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
 
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
 
[[קטגוריה:ילדים]]
 
[[קטגוריה:ילדים]]
 +
[[קטגוריה:זיהומיות]]

גרסה אחרונה מ־15:40, 2 במאי 2024

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הטיפול בזיהומים ומניעתם בילדים חסרי טחול, או הלוקים בתפקוד הטחול (אספלניה והיפוספלניזם)
Illu spleen.jpg
הוועדה המקצועית  
  • האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות - החוג למחלות זיהומיות בילדים
  • האיגוד הישראלי להמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים
  • האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
עריכה כותבים
תחום ילדים
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום ספטמבר 2023
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

מבוא

מצב של חסר טחול (אספלניה) או מצבים של חסר תפקודי של הטחול (היפוספלניזם) בילדים כרוכים בסיכון מוגבר לזיהום חיידקי פולשני (אלח דם) חמור ואף מסכן חיים[1]. השכיחות המדויקת של אלח דם בילדים אלה אינה ידועה[1]. עיקר הנתונים בספרות מתבססים על מחקרים רטרוספקטיביים והשכיחות המתוארת במחקרים אלו נעה בין 4.2-3.3 אחוזים[2][3][4] וככל הנראה תלויה גם בגיל ובתחלואת רקע.

הסיכון העיקרי לאלח דם הוא על ידי חיידקים בעלי קפסולה[5]. ההתייצגות הראשונית של אלח דם בחולים אלה עשויה להיות לא ספציפית, עם פרודרומה קצרה של מחלת חום ותסמינים כמו כאבי שרירים, הקאות ושלשולים[6], ללא מקור מובהק בבדיקה, והידרדרות מהירה בהמשך. החיידק השכיח שעלול לגרום לאלח-דם הוא Streptococcus pneumoniae[7].

חיידקים נוספים הם - Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type B סטרפטוקוקים אחרים, Escherichia coli ומתגים גראם שליליים נוספים כגון Salmonella, Klebsiella ו-Pseudomonas.

הזיהום ב-Escherichia coli נפוץ במיוחד ביילודים ותינוקות עד גיל 3 חודשים. קיים סיכון מוגבר גם לאלח דם לאחר נשיכות של בעלי חיים (לדוגמה - אלח דם על ידי Capnocytophaga canimorsus אחרי נשיכות כלב). בנוסף לזיהומים חיידקיים, קיים סיכון מוגבר למחלות טפיליות כמו מלריה ובבזיוזיס (Babesiosis)[8].

הסיכון לאלח דם גבוה יותר בילדים מתחת גיל 6 שנים ואצל חולים שעוברים כריתת טחול, במיוחד בשנים הראשונות לאחר הניתוח, עם זאת עם זאת ידועים מקרים של זיהומים קשים שדווחו גם שנים רבות לאחר כריתת טחול[2][9][10][11].

כריתת הטחול כרוכה גם באופן נדיר בעלייה בסיכון לאירועים טרומבו-אמבוליים ורידיים ועורקיים, ובהופעה של לחץ דם ריאתי מוגבר, בעיקר בתקופה הבתר ניתוחית[12].

מטרת המסמך היא לפרט את הגישה המומלצת לילדים עם אספלניה או היפוספלניזם בקהילה, מבחינת הטיפול ומניעת הזיהומים.

הערה: לילדים עם מחלות כרוניות ראומטיות, גסטרואינטסטינליות וכיוצא בזה ישנה ואריאבילות גדולה בחומרת ההיפוספלניזם ויש לבחון כל מקרה לגופו, ולהיעזר בהערכה אימונולוגית במידת הצורך.

הגורמים העיקריים לאספלניה או היפוספלניזם בילדים

  1. כריתה כירורגית של הטחול כתוצאה מטראומה או כחלק מהטיפול (במחלות שבהן יש המוליזה כרונית, ITP‏ - Immune Thrombocytopenic Purpura, כרוני ובמצבים נוספים). ככלל, בחולים שעוברים כריתת טחול כחלק מהטיפול במחלה המטולוגית או ממארת, הסיכון לאלח דם גבוה יותר מהחולים שעוברים כריתה בעקבות חבלה
  2. מצב מולד של היעדר טחול או פוליספלניה[13], הטרוטאקסיה עם או בלי מום לבבי, אלא אם בוצע בירור חיסוני ששלל את הירידה בתפקוד הטחול
  3. אספלניה תפקודית או היפוספלניזם כתוצאה ממחלות המטולוגיות מסוג המוגלובינופתיות (אנמיה חרמשית, תלסמיה מייג'ור ותלסמיות נדירות אחרות[11][14]
  4. תפקוד טחול לקוי יכול להתלוות למצבים נוספים המפורטים בסעיפים מטה. בחולים אלה לרוב אין ביטויים קליניים של תפקוד טחול לקוי ולכן הם יכללו בהגדרה של היפוספלניזם רק אם יעברו אבחון מתאים בעקבות חשד קליני
  5. מחלות ראומטולוגיות: זאבת (Systemic Lupus Erythematosus), ווסקוליטיס סיסטמית כרונית אחרת דוגמת מחלות שיגרן (Sjogren's disease), סרקואידוזיס
  6. מחלות גסטרואינטסטינליות: קוליטיס כיבית, לימפאנגיאקטאזיה של המעי, הפטיטיס כרונית, שחמת הכבד, מחלת צליאק[15], מתן ממושך של הזנה פאראנטרלית (Total Parenteral Nutrition) ועוד
  7. מחלות אגירה: Gaucher’ disease, Niemann-Pick
  8. Chronic graft versus host disease) GVHD)

המסמך מתייחס לניהול של מניעת זיהומים בחולים אספלניים והיפוספלניים מכל סיבה שהיא, מהרגע שהוגדרו ככאלה.

אבחון של אספלניה והיפוספלניה

היעדר טחול ניתן לאבחון בעזרת בדיקות דימות שונות. ברוב המקרים ניתן לבצע את האבחנה בצורה פשוטה על ידי אולטרסאונד, או במקרים חריגים בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT - Computed Tomography) או תהודה מגנטית (MRI - Magnetic Resonance Imaging). במקרים בהם יש חשד להפרעה בתפקוד הטחול, ניתן לבצע את הבדיקות הבאות:

  1. משטח דם היקפי לנוכחות גופיפי Howell-Jolly (שאריות חומצת גרעין הנשארות לאחר פליטת הגרעין מתא הדם האדום). במצב תקין תאים אלו יזוהו על ידי המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית בטחול ויסולקו, נוכחותם מדגימה היעדר טחול או ירידה בתפקוד שלו
  2. מיפוי טחול בעזרת Technetium-99 labeled scan
  3. חסר CD27+) IgM memory B cells) בבדיקת Flow cytometry

הדרכים העיקריות לטיפול ומניעה של הזיהומים החמורים בילדים עם אספלניה או היפוספלניזם בקהילה:

  1. הדרכת הילד ומשפחתו
  2. טיפול אנטיביוטי מונע
  3. טיפול אנטיביוטי במצבי חירום
  4. חיסונים

הדרכת הילד ומשפחתו

בשיחה עם הילד ומשפחתו יש להדגיש את הסיכון המוגבר לזיהומים פולשניים, להדגיש את חשיבות מתן החיסונים וההקפדה על הטיפול האנטיביוטי המונע.

בכל מחלה עם חום גבוה ו/או חשד לזיהום חיידקי יש לגשת באופן מידי לבדיקת רופא (לרבות הפנייה למיון). ההמלצה היא התחלת טיפול אנטיביוטי עד קבלת תרבית דם שלילית.

כאשר יש תסמינים של זיהום ויראלי של דרכי נשימה עליונות, בהיעדר חום וסימנים סיסטמיים של קוצר נשימה, הטיפול יכול להיות דומה לטיפול בחולים עם טחול מתפקד.

חשוב לפנות מידית לבדיקת רופא לאחר נשיכות של בעלי חיים, על מנת לקבל טיפול אנטיביוטי מונע.

מחלת המלריה עלולה להיות מסוכנת במיוחד לחולים אלו ולכן, יש להקפיד לקבל ייעוץ מקצועי במרפאות מטיילים וליטול הטיפול האנטיביוטי המונע למלריה בהתאם ליעד הנסיעה.

טיפול אנטיביוטי מונע

מתן טיפול מונע כנגד זיהום בפנוימוקוק מבוסס על עבודות שהראו שבילדים עם אנמיה חרמשית, מתן טיפול זה הפחית משמעותית את שיעורי הזיהומים בפנוימוקוק[14][16][17]. על אף היעדר ספרות התומכת בטיפול מונע, מקובל לתת טיפול כזה בילדים צעירים וכן בתקופה שלאחר ניתוח לכריתת טחול.

לכן, מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי מונע לילדים חסרי טחול עד גיל 5 שנים (לפחות) ולפחות שנה אחת לאחר כריתת טחול. בילדים שיש להם חסר חיסוני נוסף ו/או לאחר זיהום פנוימוקוקלי מסכן חיים בעבר, יש לשקול הארכת משך המתן של טיפול אנטיביוטי מונע (עד גיל 18 שנים ואף יותר, בהתאם לנסיבות). התכשיר המועדף לטיפול אנטיביוטי היומיומי הוא בדרך כלל Amoxicillin במינון של 20 מיליגרם לקילוגרם פעם אחת ביממה (עד 500 מיליגרם). ניתן גם לרשום בהתוויה זאת Penicillin V (במינון של 125 מיליגרם פעמיים ביום עד גיל 3 שנים ו-250 מיליגרם פעמיים ביממה מעל גיל 3 שנים) או Azithromycin (לילדים עם אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפניצילין) במינון של 5 מיליגרם לקילוגרם ליממה במנה אחת ביום. חשוב להדגיש כי טיפול אנטיביוטי מניעתי לא מונע את הצורך לגשת מיד לבדיקת רופא במקרה של חום.

טיפול אנטיביוטי במצבי חירום

  1. ילדים עם סיכון גבוה לאלח דם, בדרך כלל מקבלים טיפול אנטיביוטי מונע (ראו לעיל). יש לשקול להמליץ על החזקה בבית של אנטיביוטיקה רחבת טווח יותר מהטיפול המונע לשם טיפול במקרה חירום רפואי - חום גבוה וחשד לאלח דם במצב בו אין נגישות לטיפול רפואי מהיר
  2. הטיפול האנטיביוטי הפומי בקהילה במצבי החירום מתבסס על מנה חד פעמית של:
    1. (14:1) Amoxicillin/clavulanate ES במינון של 45 מיליגרם/לקילוגרם
    2. בילדים עם אלרגיה לפניצילין (אך לא אנפילקסיס) ניתן לרשום במצבים כאלה Cefuroxime במינון של 15 מיליגרם לקילוגרם
    3. לילדים עם אלרגיה חמורה (אנפילקסיס) מומלץ לרשום Azithromycin במינון של 10 מיליגרם לקילוגרם
    4. אפשרות מומלצת נוספת לילדים עם אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפניצילין Levofloxacin במינון של 10 מיליגרם לקילוגרם פעמיים ביממה
  3. בכל מקרה ההורים צריכים לקבל הדרכה לפנות לבדיקה רפואית מיידית גם אם החליטו (בהתאם להדרכה שקיבלו) לתת לילד מנת חירום של אנטיביוטיקה
  4. יש לבחור במשורה את הילדים שזקוקים להחזיק טיפול חירום, מכיוון שאין תחליף לבדיקה רפואית וקבלת החלטה מקצועית
  5. ילד חסר טחול או ילד עם חסר תפקודי של הטחול בסיכון גבוה שמגיע למחלקה לרפואה דחופה - יקבל התייחסות מחמירה, ולאחר הערכה ראשונית ונטילת תרביות דם יקבל טיפול אנטיביוטי[6] (בדרך כלל - Ceftriaxone, אלא אם קיימת התווית-נגד או שיקולים קליניים נוספים, אז יש להתייעץ עם המומחה למחלות זיהומיות)

חיסונים

ככלל, מומלץ לחסן לפי לוח חיסוני השגרה, לרבות החיסונים החיים מוחלשים (להוציא פלומיסט הניתן בתרסיס נגד שפעת ולהוציא מצבים ספציפיים בהם בנוסף להיעדר טחול ישנה בעיה חיסונית נוספת).

בשל השכיחות המוגברת של זיהומים עם חיידקים בעלי קפסולה, ובעיקר Haemophilus influenzae type B, N. meningitidis ו-S. pneumoniae יש צורך בחיסונים נוספים על מנת לצמצם במידת האפשר זיהומים אלו.

במקרים בהם נדרשת כריתת טחול וניתן לתכנן ולדחות את הפעולה יש לקחת בחשבון את חשיבות ההתחסנות המיטבית של הילד, לרבות ההתחסנות לאנטיגנים פוליסאכארידיים, שאיננה אפשרית לפני גיל שנתיים. מומלץ להשלים את כל החיסונים המתוכננים לפחות שבועיים (ועדיף - 3 חודשים) לפני מועד הניתוח. במקרה של כריתת טחול דחופה מומלץ להתחיל את החיסונים שבועיים לאחר הניתוח.

בילדים שמקבלים כימותרפיה או טיפול אחר שמדכא את מערכת החיסון מומלץ להמתין 3 חודשים לאחר סיום הטיפול לפני תחילת מתן החיסונים.

פירוט החיסונים המומלצים (טבלאות מצורפות)

חיסונים כנגד Streptococcus pneumoniae

כללי

ישנם שני סוגי חיסונים:

  1. חיסון פוליסאכארידי Pneumovax23) (23PPV))
  2. חיסון מצומד חלבון (13PCV) (Prevnar). בילדים עד גיל שנתיים התגובה החיסונית לחיסון PPV23 מוגבלת ולכן ילדים בגילאים אילו אלו מקבלים את ה-13PCV. חיסון זה, היעיל כבר בתינוקות מגיל חודשיים, מעלה את התגובה החיסונית בעזרת מנגנון המבוסס על הפעלת לימפוציטים מסוג T. בתוכנית חיסוני השגרה לילדים, החיסון ניתן בשלוש מנות בגיל 2,4,12 חודשים

*צפוי שינוי בהנחיות בעקבות כניסה הקרובה של חיסון (20PCV)

במצב של אספלניה או היפוספלניה
  1. ילדים עד גיל שנתיים, צריכים לקבל את מנות חיסון של PCV13 בהתאם לטבלה מספר 1 (ארבע מנות לילדים עד גיל שנה, לפחות שתי מנות לילדים מעל גיל שנה - ליתר פירוט ראה טבלה 1)
  2. בילדים מעל גיל שנתיים, בנוסף ל PCV13 יש לתת PPV23 (ראה טבלה מספר 1). חיסון PPV23 יינתן לפחות 8 שבועות מהמנה האחרונה של PCV13. חמש שנים לאחר מתן המנה הראשונה של PPV23 יש לתת מנה שנייה, נוספת[18][19]
  3. בילדים שלא קיבלו PCV13 (במסגרת חיסוני השגרה) אך קבלו PPV23, יש להמתין שנה ממתן החיסון PPSV23 לפני מתן חיסון PCV13 ]מכיוון שקיימת ירידה זמנית בתגובה החיסונית למתן חיסון PCV13[20]
טבלה 1 - חיסונים נגד זיהומי Streptococcus pneumoniae
גיל המועמד מספר מנות החיסון בעבר לוח מתן חיסון
PCV7/PCV13 PPV23 PCV13 PPV23

(לבני שנתיים ומעלה)

עד גיל שנה 0 ארבע מנות: שלוש מנות ברווח זמן של 8 שבועות ביניהן ומנה רביעית 8 שבועות לפחות אחרי מנה קודמת ולא לפני גיל 12 חודשים
1 שלוש מנות: שתי מנות ברווח זמן של 8 שבועות ביניהן ו8 שבועות לאחר המנה שניתנה בעבר. מנה נוספת לא לפני גיל 12 חודשים ושמונה שבועות לפחות אחרי מנה קודמת
2 שתי מנות: מנה אחת 8 שבועות לאחר מנה אחרונה שניתנה בעבר ומנה נוספת לא לפני גיל 12 חודשים ושמונה שבועות לפחות אחרי מנה קודמת
3 מנה אחת: לא לפני גיל 12 חודשים ו8 שבועות לפחות אחרי המנה האחרונה
בני שנה עד 6 שנים 0 שתי מנות ברווח זמן של שמונה שבועות
מנה אחת לפני גיל 12 חודשים שתי מנות: מנה אחת 8 שבועות לאחר מנה אחרונה שניתנה בעבר ומנה נוספת 8 שבועות אחרי מנה קודמת לבני שנתיים ומעלה:
שתיים-שלוש מנות לפני גיל 12 חודשים מנה אחת שמונה שבועות לאחר המנה הקודמת מנה אחת, 8 שבועות (לפחות) לאחר מנה של PCV, בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה של PPV23
מנה אחת מעל גיל שנה מנה אחת שמונה שבועות לאחר המנה הקודמת
שתי מנות מעל גיל שנה אין צורך במתן מנות נוספות
0 מנה אחת אחרי גיל שנתיים שתי מנות ברווח זמן של שמונה שבועות, כאשר מנה ראשונה ניתנת 8 שבועות לאחר מנה של PPV23 שניתנה בעבר מנה נוספת חמש שנים אחרי מנה ראשונה של PPV23 ושמונה שבועות אחרי מנה אחרונה של PCV
0 שתי מנות אחרי גיל שנתיים שתי מנות ברווח זמן של שמונה שבועות, כאשר מנה ראשונה ניתנת 8 שבועות לאחר מנה של PPV23 שניתנה בעבר אין צורך במנות נוספות
בני 6–18 שנים 0 0 מנה אחת מנה אחת, 8 שבועות (לפחות) לאחר מנה של PCV, בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה של PPV23
0 1 מנה אחת 8 שבועות לפחות לאחר מנה של PPV23 בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה
0 2 או יותר מנה אחת 8 שבועות לפחות לאחר מנה של PPV23 אין צורך במנות נוספות
מנה אחת או יותר 0 אין צורך במנות נוספות מנה אחת, 8 שבועות (לפחות) לאחר מנה של PCV, בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה של PPV23
מנה אחת או יותר 1 אין צורך במנות נוספות בהמשך - מנה נוספת 5 שנים אחרי מנה ראשונה
מנה אחת או יותר 2 או יותר אין צורך במנות נוספות

חיסונים נגד Haemophilus influenzae type B

ישנם ששה זנים ידועים של H. influenzae (a-f). כאשר (Hib) H. Influenzae type B הוא הווירולנטי ביותר, ובעידן טרום החיסונים היה אחראי לכ-80 אחוזים ממקרי הזיהום עם H. influenzae בילדים עד גיל 5 שנים. בעידן שלאחר מתן חיסון כנגד Hib לכלל הילדים כחלק מתוכנית חיסוני השגרה, שיעור הזיהומים מחיידק זה פחת באופן דרמטי. בתוכנית חיסוני השגרה לילדים, החיסון כנגד Hib ניתן בשלוש מנות בגיל 2,4,6 חודשים וכן מנת דחף בגיל 12 חודשים.

טבלה 2 - חיסוני שיגרה נגד Haemophilus influenzae type B
גיל התחלת החיסון (חודשים) מספר מנות כולל לוח החיסון הראשוני
חיסון בסיסי דחף
6-2 4 שלוש מנות במרווח של 8 שבועות ביניהן מגיל 12 חודשים: 8 שבועות לפחות לאחר מנה קודמת
11-7 3 שתי מנות במרווח של 8 שבועות ביניהן מגיל 12 חודשים: 8 שבועות לפחות לאחר מנה קודמת
14-12 2 שתי מנות במרווח של 8 שבועות ביניהן ללא צורך במנת דחף
23-15 1 מנה אחת ללא צורך במנת דחף
מעל 24 חודשים (קבוצות סיכון) 1 מנה אחת ללא צורך במנת דחף

במצב של אספלניה או היפוספלניה:

  1. לילדים עד גיל חמש שנים שלא חוסנו נגד Hib בכלל, או קיבלו רק מנה אחת של החיסון המצומד נגד Hib, יש לתת שתי מנות של חיסון, עם רווח מינימלי של 8 שבועות בין המנה הראשונה לשנייה[21]. אם הילד עם אספלניה השלים רק שתי מנות חיסון לפני גיל שנה - יש לתת לו מנת דחף שלישית
  2. לילדים מעל גיל 5 שנים שלא חוסנו על פי שגרת החיסונים יש לתת לפחות מנה אחת של החיסון נגד Hib
  3. לילדים שקבלו את כל חיסוני השגרה ניתן לשקול לתת מנת דחף נוספת של החיסון נגד Hib‏ 14 ימים לפחות לפני הניתוח המתוכנן של כריתת טחול

חיסונים נגד Neisseria meningitidis

זיהומים בחיידק N. meningitidis גורמים לתחלואה קשה בקרב כלל האוכלוסייה, ובעיקר בתינוקות ובחולים עם מצבי דיכוי חיסוני כגון אספלניה/היפוספלניזם. נכון להיום, קיימים בישראל שני סוגי חיסון עיקריים נגד מנינגוקוק - החיסונים המצומדים נגד הזנים A ,C ,Y ,W135 והחיסונים נגד מנינגוקוק זן B.

החיסון המצומד נגד זני מנינגוקוק Menactra, Nimenrix) A ,C ,Y, W135):

חיסונים האלה ניתנים בשתי מנות בהפרש של 8 שבועות.

Menactra רשום לבני 9 חודשים עד 55 שנים. לא ניתן לתת חיסון זה בו-זמנית עם חיסון PCV13 ויש להמתין 4 שבועות בין החיסונים האלה. לילדים שטרם השלימו את סדרת החיסונים שניתנים עד גיל שנה, ניתן לתת Menactra יחד עם DTaP‏ (Diphtheria, Tetanus, Pertussis) אך יש להמתין 6 חודשים אחרי מתן Menactra עד למתן המנה הבאה של DTaP.

Nimenrix רשום לבני 12 חודשים ומעלה. ניתן לתת חיסון זה יחד עם החיסונים שמכילים אנטיגן נגד טטנוס (T), אך יש להמתין חודש אחרי מתן ה-Nimenrix לפני מתן המנה הבאה של חיסון נגד טטנוס. בילדים עד גיל שנתיים יש לתת מנה נוספת כעבור שלושה חודשים, ובהמשך לתת מנות דחף על פי הפירוט בטבלה 3.

לילד שחוסן לפני גיל 7 שנים, מומלץ לתת מנת דחף לאחר 3 שנים עד גיל 7 ולאחר מכן כל 5 שנים. לילד שחוסן מגיל 7 שנים ואילך, מומלץ לתת מנת דחף כל 5 שנים (מפורט בטבלה 3).

גיל סדרת חיסון ראשונית מנת דחף
מגיל שנה עד שנתיים שתי מנות של Nimenrix בהפרש של 8–12 שבועות מגיל שנה עד גיל 6 שנים (כולל) כל 3 שנים; מגיל 7 שנים ומעלה - כל 5 שנים
מגיל שנתיים עד 55 שנים* שתי מנות של Menactra או Nimenrix בהפרש של 8–12 שבועות** עד גיל 6 שנים (כולל) כל 3 שנים; מגיל 7 שנים ומעלה - כל 5 שנים

*מגיל 56 ומעלה התרכיב המצומד הרשום הוא Nimenrix

**יש להתחיל לחסן ב־Menactra לפחות 4 שבועות לאחר סיום סדרת החיסונים המצומדים נגד פנוימוקוק

חיסון נגד N. meningitidis זן B‏ - (Bexsero (4CMenB), Trumenba (MenB-FHbp:

BEXSERO - החיסון שאינו כלול בסל חיסוני השגרה, רשום לכל הילדים מגיל חודשיים וניתן לפחות בשתי מנות על פי הפירוט (טבלה 4) באופן פרטי. לילדים חסרי טחול, החיסון כלול בסל הבריאות.

ההוריות ופרקי הזמן בין החיסונים מפורטים בתדריך החיסונים הישראלי, בפרק "דרכי מניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית"[21].

TRUMENBA - מאושר לגילאי 10–25 שנים, חסרים נתוני בטיחות בגילאים צעירים יותר. החיסון ניתן בשלוש מנות - מנה ראשונה, מנה שנייה כעבור חודש-עד חודשיים ומנה שלישית שישה חודשים מהמנה הראשונה. ניתן לשקול מנת דחף החל משנה אחרי השלמת הסדרה הראשונה, כל שנתיים-שלוש.

טבלה 4 - חיסון BEXSERO נגד זיהומי N. meningitidis זן B
קבוצת גיל סדרה ראשונית מרווח בין המנות בסדרה הראשונית מנת דחף
חודשיים - חמישה חודשים שלוש מנות חודש אחד מנה אחת בגיל 12–15 חודשים חצי שנה לפחות אחר המנה הקודמת
שישה חודשים עד שנה שתי מנות חודשיים מגיל 12 חודשים וחודשיים לפחות לאחר מנה קודמת (מומלץ להשלים עד גיל שנתיים)
שנה - עד גיל שנתיים שתי מנות חודשיים מנה אחת בין 12 ל-23 חודשים אחרי המנה הקודמת
שנתיים - 10 שנים שתי מנות חודשיים אין המלצות למנות דחף
מגיל 11 שנים ואילך שתי מנות חודש אחד אין המלצות למנות דחף

חיסון נגד שפעת

מכיוון שמחלת השפעת העונתית היא אחת מגורמי הסיכון המשמעותיים לזיהום חיידקי משני על ידי פנוימוקוק ו/או המופילוס, חשוב מאוד להקפיד לתת את החיסון נגד שפעת כל שנה[22]. מצב של היעדר טחול מופיע כאחת מההתוויות נגד למתן חיסון חי מוחלש נגד שפעת (הניתן כתרסיס לאף) ולכן צריך לתת חיסון מומת נגד שפעת (הניתן בזריקה) ולא את החיסון שניתן בתרסיס.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Committee on Infectious Diseases AAoP. Red Book: 2021-2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, 32nd Edition. 32nd edition ed: American Academy of Pediatrics, 2021: 85-86
  2. ↑ 2.0 2.1 Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect 2001; 43 3:182-6
  3. ↑ Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus per-ceived risks. Br J Surg 1991; 78 9:1031-8
  4. ↑ Singer DB. Postsplenectomy sepsis. Perspectives in pediatric pathology 1973; 1:285-311
  5. ↑ Danziger-Isakov LA, Rosen DA, Burns JL, Hunstad DA. Infectious Complications in Special Hosts. In: Long SSMD, Prober CGMD, Fischer MMDMPH, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Dis- eases2018
  6. ↑ 6.0 6.1 Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice. Care of the asplenic patient. N Engl J Med 2014; 371 4:349-56
  7. ↑ Theilacker C, Ludewig K, Serr A, Schimpf J, Held J, Bogelein M, et al. Overwhelming Postsplenectomy Infection: A Prospective Multicenter Cohort Study. Clin Infect Dis 2016; 62 7:871-8
  8. ↑ Lynch AM, Kapila R. Overwhelming postsplenectomy infection. Infect Dis Clin North Am 1996; 10 4:693¬707
  9. ↑ Waghorn DJ. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed. J Clin Pathol 2001; 54 3:214-8
  10. ↑ Hansen K, Singer DB. Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited. Pediatric and developmental pathology : the official journal of the Society for Pediatric Pathology and the Paediatric Pathology Society 2001; 4 2:105-21
  11. ↑ 11.0 11.1 Eber SW, Langendorfer CM, Ditzig M, Reinhardt D, Stohr G, Soldan W, et al. Frequency of very late fatal sepsis after splenectomy for hereditary spherocytosis: impact of insufficient antibody response to pneu-mococcal infection. Annals of hematology 1999; 78 11:524-8
  12. ↑ Mastenbroek S, de Wert G, Adashi EY. The Imperative of Responsible Innovation. in ReproductivIolascon A, Andolfo I, Barcellini W, Corcione F, Garcon L, De Franceschi L, et al. Recommendations re-garding splenectomy in hereditary hemolytic anemias. Haematologica 2017; 102 8:1304-13
  13. ↑ Loomba RS, Geddes GC, Basel D, Benson DW, Leuthner SR, Hehir DA, et al. Bacteremia in Patients with Heterotaxy: A Review and Implications for Management. Congenit Heart Dis 2016; 11 6:537-47
  14. ↑ 14.0 14.1 Gaston MH, Verter JI, Woods G, Pegelow C, Kelleher J, Presbury G, et al. Prophylaxis with oral penicillin in children with sickle cell anemia. A randomized trial. N Engl J Med 1986; 314 25:1593-9
  15. ↑ Di Sabatino A, Brunetti L, Carnevale Maffe G, Giuffrida P, Corazza GR. Is it worth investigating splenic function in patients with celiac disease? World J Gastroenterol 2013; 19 15:2313-8. 12
  16. ↑ Jugenburg M, Haddock G, Freedman MH, Ford-Jones L, Ein SH. The morbidity and mortality of pediatric splenectomy: does prophylaxis make a difference? J Pediatr Surg 1999; 34 7:1064-7
  17. ↑ John AB, Ramlal A, Jackson H, Maude GH, Sharma AW, Serjeant GR. Prevention of pneumococcal infec- tion in children with homozygous sickle cell disease.  Br Med J (Clin Res Ed)1984; 288 6430:1567-70
  18. ↑ Kanhutu K, Jones P, Cheng AC, Grannell L, Best E, Spelman D. Spleen Australia guidelines for the pre-vention of sepsis in patients with asplenia and hyposplenism in Australia and New Zealand. Intern Med J 2017; 47 8:848-55
  19. ↑ Robinson CL, Bernstein H, Poehling K, Romero JR, Szilagyi P. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Young¬er - United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69 5:130-2
  20. ↑ Kobayashi M, Bennett NM, Gierke R, Almendares O, Moore MR, Whitney CG, et al. Intervals Between PCV13 and PPSV23 Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64 34:944-7
  21. ↑ 21.0 21.1 תדריך חיסונים, אגף האפידמיולוגיה, משרד הבריאות,
  22. ↑ Langley JM, Dodds L, Fell D, Langley GR. Pneumococcal and influenza immunization in asplenic per¬sons: a retrospective population-based cohort study 1990-2002. BMC infectious diseases 2010; 10:219

כותבי המסמך

  • ד"ר טל בן עמי - מומחית ברפואת ילדים ובהמטו-אונקולוגית ילדים
  • ד"ר אלכס גורי - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
  • פרופ' אילן יונגסטר - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
  • ד"ר אורן גושן - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
  • פרופ' שושנה רבל-וילק - מומחית ברפואת ילדים ובהמטו-אונקולוגית ילדים
  • ד"ר ג'ואן יעקובוביץ - מומחית ברפואת ילדים ובהמטו-אונקולוגית ילדים
  • פרופ' דן מירון - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
  • ד"ר מיכל שטיין - מומחית ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
  • פרופ' יצחק לוי - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
  • פרופ' אפרים בילבסקי - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
  • ד"ר דיאנה טשר - מומחית ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
  • פרופ' דניאל גליקמן - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
  • פרופ' רז סומך - מומחה ברפואת ילדים ובאימונולוגיה ואלרגיה