הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ - נייר עמדה - Stress urinary incontinence - surgical treatment

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	גינקולוגיה
האיגוד המפרסם	והחברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	ספטמבר 2019
יוצר הערך	פרופ' אסנת גרוץ פרופ' דוד גורדון ד"ר רונן גולד ד"ר שמעון גינת ראו גם צוות הכנת נייר העמדה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות במתן שתן

מבוא

דליפה בלתי רצונית של שתן שכיחה מאד בקרב נשים בוגרות: 25%–45% מהנשים סובלות מדליפת שתן כלשהי, ו-4%–14% סובלות מדליפת שתן יום-יומית. במחצית מהמקרים מדובר בדליפת שתן במאמץ, ב-10% בדליפת שתן בדחיפות, ובשאר המקרים - בדליפת שתן מעורבת. קיים מגוון טיפולים שמרניים, תרופתיים וניתוחיים לטיפול בדליפת שתן. טיפול ניתוחי מומלץ, בדרך כלל, לנשים שסובלות מהפרעה משמעותית באיכות חייהן עקב דליפת שתן במאמץ, או בהעדר תגובה מספקת לטיפול שמרני. ההנחיות בנייר עמדה זה מבוססות על ההנחיות הקליניות של איגודי הבריאות המובילים בתחום רפואת רצפת האגן ומתייחסות למטופלת שסובלת מדליפת שתן במאמץ - פשוטה (על פי התנאים שמפורטים בהמשך) ומועמדת להתערבות ניתוחית. מטופלת שסובלת מדליפת שתן מורכבת (על פי התנאים שמפורטים בהמשך) תופנה לברור מקיף והתאמת טיפול פרטני בהתאם לממצאים.

הגדרות

• דליפת שתן במאמץ - Stress urinary incontinence - דליפת שתן בעת עליית לחץ תוך בטני
• דליפת שתן בדחיפות - Urge urinary inconticence - דליפת שתן שמוקדמת על ידי תחושת דחיפות מיידית למתן שתן, ללא יכולת להתאפק
• דליפת שתן מעורבת - Mixed urinary incontinence - שילוב של דליפת שתן במאמץ ודליפת שתן בדחיפות
• דליפת שתן במאמץ מוגדרת כדליפה פשוטה בתנאים הבאים:
  1. דליפת שתן במאמץ כתסמין יחיד, או כתסמין עיקרי בדליפת שתן מעורבת
  2. ללא צניחת איברי רצפת אגן, או קיום צניחה קלה/בינונית (דרגה 1 או 2)
  3. ללא הפרעה בריקון השלפוחית
  4. ללא ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ
• דליפת שתן במאמץ מוגדרת כדליפה מורכבת בהתקיים אחד או יותר מהבאים:
  1. דליפת שתן מעורבת עם מרכיב עיקרי של דליפה בדחיפות
  2. קיום צניחה משמעותית של איברי רצפת אגן (דרגה 3 או 4)
  3. קיום הפרעה בריקון שלפוחית (שארית שתן גדולה מ-200 סמ"ק במדידות חוזרות)
  4. הישנות דליפת שתן במאמץ לאחר ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ
  5. מחלה עצבית שפוגעת בתפקוד מערכת שתן תחתונה

הערכה

מטרות

הערכת מצב בריאות כללי, זיהוי תסמיני מערכת שתן תחתונה - מהותם וחומרתם, תיעוד קיום וחומרת דליפת שתן במאמץ, מיון דליפת שתן במאמץ לדליפה פשוטה או מורכבת, קביעת אבחנה משוערת ואבחנה מבדלת.

הערכה ראשונית תכלול

• אנמנזה רפואית מלאה
• תישאול ממוקד לתסמיני מערכת שתן תחתונה וחומרתם
• הערכת מצב רפואי כללי (השמנה, ניידות, מצב תודעתי ונפשי)
• בדיקה בטנית (צלקות ניתוחיות, הגדלת איברים, נפח שלפוחית שתן לאחר ריקון)
• בדיקה גינקולוגית אגנית (רצוי עם שלפוחית שתן מלאה בנוחות)
• הדגמה אובייקטיבית של קיום דליפת שתן במאמץ (כל שיטה)
• הערכת שארית שתן לאחר התרוקנות (כל שיטה)
• בדיקת שתן לכללית (כל שיטה)

דליפת שתן במאמץ עלולה להיגרם באחד או שילוב המנגנונים הבאים

1. Urethral hypermobility - פגיעה במנגנון התמיכה בצוואר השלפוחית. מידת התנועתיות של צוואר השלפוחית מוערכת בבדיקה קלינית, במדידת Q TIP, או במדידת על-קול
2. ISD) Intrinsic Sphincter Defficiency) - פגיעה במנגנון סוגר השופכה. חומרת הפגיעה נמדדת אורודינמית (VLPP – Valsalva Leak Point Pressure קטן מ-60 סנטימטרים מים, או MUCP - Maximum Urethral Closure Pressure קטן מ-20 סנטימטרים מים)

המלצות

מומלץ לבצע הערכה אורודינמית לפני התערבות ניתוחית לתיקון דליפת שתן במאמץ. טרם נקיטת ההתערבות הניתוחית יש לשקול ניסיון טיפולי שמרני. ככלל - יעילות, עמידות ובטיחות במעקב ארוך-טווח הוכחה רק לגבי שני ניתוחים: - Burch Colposuspension - Pubovaginal sling surgery מתלה פסיה אוטולוגית (Autologous fascia).

מבין ההתערבויות הזעיר פולשניות הקיימות נראה ש-TVT‏ ( Tension-free Vaginal Tape) יעיל בטווח קצר ובינוני, אך אין מידע בהקשר ליעילותו ובטיחותו במעקב ארוך-טווח. המידע בהקשר לשיטות זעיר פולשניות אחרות מועט ואינו מאפשר הסקת מסקנות.

בבחירת שיטת הניתוח יש לשקול את המשתנים הבאים

• סיבת הדליפה [היפרמוביליות (Hypermobility) ו/או ISD] -

ככלל, ניתוחי תליה (Suspensions) יעילים לתיקון דליפה שסיבתה העיקרית היפרמוביליות, בעוד שניתוחי מתלה (Slings) יעילים הן לתיקון ISD והן לתיקון היפרמוביליות

• גיל המטופלת, מצב בריאותה וסגנון חייה -

ככלל, בנשים מבוגרות ו/או במצב בריאותי ירוד יש להעדיף ניתוחים זעיר פולשניים שיתרונם אפשרות ניתוח בהרדמה מקומית והחלמה יחסית מהירה

• צורך בשילוב ניתוחים נוספים (כגון כריתת רחם או תיקון צניחת אברי אגן בגישה בטנית או לדנית)
• רצון המטופלת - לאחר שהוצגו בפניה האפשרויות הניתוחיות המתאימות. הטיפול הראשוני המועדף ב-Mixed urinary incontinence הוא טיפול תרופתי ו/או תרגול רצפת האגן. התערבות ניתוחית למרכיב דליפת שתן במאמץ תבוצע באותם מקרים בהם מרכיב זה הוא העיקרי, או שנותר שכזה לאחר טיפול שמרני. בנשים בהם נכשל ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ יש לבצע הערכה קלינית ואורודינמית מקיפה לזיהוי סיבת הכישלון. אופן הטיפול, שמרני או ניתוחי, יותאם בהתאם לממצאים ובכפוף לסעיפים הקודמים

צוות הכנת נייר העמדה

צוות כתיבת המהדורה הראשונה של נייר העמדה 2003

• ראש צוות: דוקטור אסנת גרוץ - ליס
• חברי צוות:
  • פרופסור רמי לנגר - אסף הרופא
  • דר‘ מני אלקלעי - שיבא
  • דר‘ שמואל לוין - וולפסון
  • דר‘ דוד גולדשטיין - סורוקה

נספח א‘ - קטגוריות ניתוחיות עיקריות לתיקון דליפת שתן במאמץ

Anterior vaginal repair

שמות הניתוחים: Kelly-Kennedy ואחרים

מנגנון: חיזוק התמיכה בצוואר השלפוחית

הוראות: תיקון צניחת שלפוחית מלווה בדליפת שתן במאמץ

יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-60 אחוזים (טווח 47–72 אחוזים)

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות זניח; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-8 אחוזים

Bladder neck needle suspensions

שמות הניתוחים: Pereyra ,Stamey ,Raz ואחרים

מנגנון: הרמת צוואר השלפוחית בגישה לדנית בעזרת מחטים מיוחדות תוך בקרה ציסטוסקופית (Cystoscopic)

הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה העיקרית היפרמוביליות

יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-65 אחוזים (טווח 53–79 אחוזים)

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-5 אחוזים; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-5 אחוזים

Retropubic suspensions

שמות הניתוחים: Burch, Arshal, Marchetti, Krantz ואחרים

מנגנון: הרמת צוואר השלפוחית בגישה בטנית וקיבועו למבנים אגניים על ידי תפרים מסיסים או בלתי מסיסים

הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה העיקרית היפרמוביליות

יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-84 אחוזים (טווח 79–88 אחוזים)

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-5 אחוזים; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-11 אחוזים; צניחת דופן נרתיק אחורית כ-15 אחוזים. ניתוחים בקטגוריה זו ניתנים לביצוע בגישה בטנית "פתוחה" או גישה לפרוסקופית (Laparoscopic). יעילות הגישה הלפרוסקופית במעקב ארוך-טווח עדיין אינה ברורה דייה, הדיווחים מועטים וייתכן שמשקפים תוצאות עקומות למידה

Sling procedures

שמות הניתוחים: Pubo-Vaginal Sling ואחרים

מנגנון: יצירת תמיכה אחורית לאזור צוואר השלפוחית בעזרת מתלה אורגני (Organic) או סינתטי (Synthetic)

הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה ISD ו/או היפרמוביליות

יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-83 אחוזים (טווח 75–88 אחוזים)

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-8 אחוזים; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-7 אחוזים; ארוזיה (Erosion) של הנרתיק או השופכה כ-3 אחוזים (שכיח יותר במתלים סינתטיים לעומת אורגניים)

Minimal invasive sling procedures

שמות הניתוחים: TVT) Tension free Vaginal Tape) ודומיו המהווים למעשה ניתוחי מיתלה (Slings) בגישה זעיר פלשנית.

מנגנון: יצירת תמיכה אחורית באזור השופכה האמצעית תוך בקרה ציסטוסקופית.

הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה ISD ו/או היפרמוביליות.

יעילות: מספר מחקרים מצביעים על TVT כיעיל לטווח קצר ובינוני. אולם, נכון למועד כתיבת נייר עמדה זה, אין מידע מבוסס לגבי יעילותם ובטיחותם של ניתוחים אלו במעקב ארוך טווח ובהשוואה לשיטות ניתוחיות מקובלות.

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-3 אחוזים; חדירת שלפוחית בשוגג עד 10 אחוזים; במקרים נדירים תיתכן פגיעה בכלי דם אגניים.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה