הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ - נייר עמדה - Stress urinary incontinence - surgical treatment

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	גינקולוגיה
האיגוד המפרסם	והחברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	ספטמבר 2019
יוצר הערך	פרופ' אסנת גרוץ פרופ' דוד גורדון ד"ר רונן גולד ד"ר שמעון גינת ראו גם צוות הכנת נייר העמדה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות במתן שתן

מבוא

דליפה בלתי רצונית של שתן שכיחה מאד בקרב נשים בוגרות: 25%–45% מהנשים סובלות מדליפת שתן כלשהי, ו-4%–14% סובלות מדליפת שתן יום-יומית. במחצית מהמקרים מדובר בדליפת שתן במאמץ, ב-10% בדליפת שתן בדחיפות, ובשאר המקרים - בדליפת שתן מעורבת. קיים מגוון טיפולים שמרניים, תרופתיים וניתוחיים לטיפול בדליפת שתן. טיפול ניתוחי מומלץ, בדרך כלל, לנשים שסובלות מהפרעה משמעותית באיכות חייהן עקב דליפת שתן במאמץ, או בהעדר תגובה מספקת לטיפול שמרני. ההנחיות בנייר עמדה זה מבוססות על ההנחיות הקליניות של איגודי הבריאות המובילים בתחום רפואת רצפת האגן ומתייחסות למטופלת שסובלת מדליפת שתן במאמץ - פשוטה (על פי התנאים שמפורטים בהמשך) ומועמדת להתערבות ניתוחית. מטופלת שסובלת מדליפת שתן מורכבת (על פי התנאים שמפורטים בהמשך) תופנה לברור מקיף והתאמת טיפול פרטני בהתאם לממצאים.

הגדרות

• דליפת שתן במאמץ - Stress urinary incontinence - דליפת שתן בעת עליית לחץ תוך בטני
• דליפת שתן בדחיפות - Urge urinary inconticence - דליפת שתן שמוקדמת על ידי תחושת דחיפות מיידית למתן שתן, ללא יכולת להתאפק
• דליפת שתן מעורבת - Mixed urinary incontinence - שילוב של דליפת שתן במאמץ ודליפת שתן בדחיפות
• דליפת שתן במאמץ מוגדרת כדליפה פשוטה בתנאים הבאים:
  1. דליפת שתן במאמץ כתסמין יחיד, או כתסמין עיקרי בדליפת שתן מעורבת
  2. ללא צניחת איברי רצפת אגן, או קיום צניחה קלה/בינונית (דרגה 1 או 2)
  3. ללא הפרעה בריקון השלפוחית
  4. ללא ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ
• דליפת שתן במאמץ מוגדרת כדליפה מורכבת בהתקיים אחד או יותר מהבאים:
  1. דליפת שתן מעורבת עם מרכיב עיקרי של דליפה בדחיפות
  2. קיום צניחה משמעותית של איברי רצפת אגן (דרגה 3 או 4)
  3. קיום הפרעה בריקון שלפוחית (שארית שתן גדולה מ-200 סמ"ק במדידות חוזרות)
  4. הישנות דליפת שתן במאמץ לאחר ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ
  5. מחלה עצבית שפוגעת בתפקוד מערכת שתן תחתונה

הערכה

מטרות

הערכת מצב בריאות כללי, זיהוי תסמיני מערכת שתן תחתונה - מהותם וחומרתם, תיעוד קיום וחומרת דליפת שתן במאמץ, מיון דליפת שתן במאמץ לדליפה פשוטה או מורכבת, קביעת אבחנה משוערת ואבחנה מבדלת.

הערכה ראשונית תכלול

• אנמנזה רפואית מלאה
• תישאול ממוקד לתסמיני מערכת שתן תחתונה וחומרתם
• הערכת מצב רפואי כללי (השמנה, ניידות, מצב תודעתי ונפשי)
• בדיקה בטנית (צלקות ניתוחיות, הגדלת איברים, נפח שלפוחית שתן לאחר ריקון)
• בדיקה גינקולוגית אגנית (רצוי עם שלפוחית שתן מלאה בנוחות)
• הדגמה אובייקטיבית של קיום דליפת שתן במאמץ (כל שיטה)
• הערכת שארית שתן לאחר התרוקנות (כל שיטה)
• בדיקת שתן לכללית (כל שיטה)

במצבים הבאים דרושות בדיקות הערכה נוספות

• חוסר יכולת לקבוע אבחנה משוערת על סמך ההערכה הראשונית
• דליפת שתן מעורבת עם מרכיב עיקרי של דליפה בדחיפות
• העדר הדגמה אובייקטיבית של דליפת שתן במאמץ
• שארית שתן גדולה, או חשד אחר להפרעה בריקון 
• ‏ צניחה משמעותית של איברי רצפת אגן (דרגה 3 או 4)
• כישלון ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ
• חשד למחלה עצבית
• בדיקת שתן כללית לא תקינה (כמו המטוריה מיקרוסקופית)

אורודינמיקה

אין הכרח בביצוע אורודינמיקה טרום ניתוחית אם מדובר בדליפת שתן במאמץ - פשוטה, בוצעו בדיקות הערכה ראשונית כנדרש, והודגמה דליפת שתן במאמץ.

הדמיית מערכת שתן ואגן

אין צורך בבדיקות הדמייה במידה ומדובר בדליפת שתן במאמץ - פשוטה, בוצעו בדיקות הערכה ראשונית כנדרש, ואין חשד קליני לבעיה באגן או במערכת השתן.

ציסטוסקופיה

אין צורך בציסטוסקופיה במידה ומדובר בדליפת שתן במאמץ - פשוטה, בוצעו בדיקות הערכה ראשונית כנדרש, ואין חשד קליני למחלה במערכת השתן התחתונה.

טיפול

1. יש ליידע כל מטופלת שמעוניינת בניתוח לתיקון דליפת שתן במאמץ על חלופות לא ניתוחיות, כולל: מעקב בלבד, שינוי בהרגלי חיים, תרגול רצפת אגן (עם או ללא ביופידבק), והתקנים נרתיקיים ייעודיים (פסרי)
2. הגישה הטיפולית תותאם לכל מטופלת על פי גילה ומצב בריאותה, מצב מיילדותי, חומרת דליפת השתן במאמץ, מידת הפגיעה באיכות החיים, מטרות וציפיות של המטופלת, וכן, מידת התועלת הצפויה מול סיכונים אפשריים במטופלת הספציפית
3. יש להסביר בפירוט על אופן הגישה הניתוחית הנבחרת, סיבוכים ייחודיים וכלליים, ויעילות לטווח קצר וארוך. החתמת המטופלת על הסכמה לניתוח תבוצע על טופס הסכמה מדעת ייעודי לסוג הניתוח שנבחר
4. מומלץ, שהניתוח יבוצע על ידי מנתחים שמיומנים הן בשיטה הניתוחית והן באבחון ובטיפול בסיבוכים ייחודיים הקשורים לניתוח, כולל ביצוע ציסטוסקופיה במהלך הניתוח או לאחריו ככל שיידרש
5. למטופלת הסובלת דליפת שתן במאמץ - פשוטה, ועברה הערכה כנדרש, ניתן להציע את הגישות הניתוחיות הבאות (נספח א'):
   1. Mid Urethral synthetic Sling (MUS)
   2. Autologous fascia Pubovaginal Sling (PVS)
   3. Burch Colposuspension
   4. Bulking agents
   • מומלץ לבצע ציסטוסקופיה לשלילת חדירה בשוגג לשלפוחית בעת החדרת MUS בגישה רטרופובית, במקרים עם קושי טכני בהחדרת MUS בגישה טרנס-אובטורטור, או בזיהוי המטוריה במהלך הניתוח
   • אם במהלך החדרת MUS זוהתה פגיעה בשופכה, יש להימנע משימוש בסרט סינטטי באותו ניתוח. במידה והמנתח סבור שיש להשלים את הניתוח - יש להשתמש במתלה שאינו סינטטי.
   • ריפוי תקין של רירית הנרתיק הכרחי למניעת חשיפת הסרט הסינטטי. במקרים בהם קיים סיכון להפרעה בריפוי הפצע הניתוחי (כמו: טיפול קרינה בעבר, הצטלקות משמעותית, או איכות רקמה ירודה) מומלץ לבצע הערכה וייעוץ פרטניים לגבי איכות הרקמות וזאת, טרם החלטה על שימוש ב MUS סינטטי
6. מיקרים מיוחדים:
   במצבים הבאים יש ליידע את המטופלת לגבי היבטים ייחודיים הנוגעים למצבה הרפואי וניתוח לתיקון דליפת שתן במאמץ:
   • השמנת יתר חולנית: יש ליידע מטופלות הסובלות מהשמנת יתר חולנית ודליפת שתן במאמץ כי הפחתת משקל (תזונתית, או בסיוע ניתוח בריאטרי) עשוייה להקל משמעותית על תסמיני מערכת השתן התחתונה ואף ליתר את הצורך בהתערבות ניתוחית לתיקון דליפת שתן במאמץ
   • גיל קשיש: במטופלות קשישות הסובלות מדליפת שתן במאמץ קיימת שכיחות מוגברת של הפרעות בריקון שלפוחית ופעילות יתר של הדטרוזור הן טרם הניתוח והן בעקבותיו
   • גיל פריון: קיים שעור של כ-20% הישנות דליפת שתן במאמץ בקרב נשים שעברו MUS טרם לידה, וזאת, ללא תלות באופן הלידה. בנוסף, במידה ויהיה צורך בניתוח חוזר לתיקון דליפת שתן במאמץ, סיכויי ההצלחה של ניתוח חוזר פחותים מסיכויי ההצלחה של ניתוח ראשוני
7. מומלץ, לאבחן ולתעד בתקופה המיידית לאחר הניתוח סיבוכים ייחודיים כמו המטוריה, הפרעה בריקון, או כאב חריג ולטפל בהתאם
8. מומלץ, להעריך ולתעד תוך 6 חודשים לאחר הניתוח קיום/היעדר: דליפת שתן לסוגיה, הפרעה בריקון, זיהומים חוזרים בדרכי שתן, והתפתחות חדשה או החמרה של תסמיני שלפוחית רגיזה. בבדיקה הגופנית יש לבדוק ולתעד ריפוי החתך הניתוחי, קיום/היעדר חשיפת סרט סינטטי וכן, בדיקה ותיעוד של נפח שארית שתן בשלפוחית לאחר ריקון עצמוני במקרים בהם עולה חשד להפרעה בריקון

צוות הכנת נייר העמדה

צוות כתיבת המהדורה הראשונה של נייר העמדה 2003

• ראש צוות: דוקטור אסנת גרוץ - ליס
• חברי צוות:
  • פרופסור רמי לנגר - אסף הרופא
  • דר‘ מני אלקלעי - שיבא
  • דר‘ שמואל לוין - וולפסון
  • דר‘ דוד גולדשטיין - סורוקה

נספח א‘ - קטגוריות ניתוחיות עיקריות לתיקון דליפת שתן במאמץ

Anterior vaginal repair

שמות הניתוחים: Kelly-Kennedy ואחרים

מנגנון: חיזוק התמיכה בצוואר השלפוחית

הוראות: תיקון צניחת שלפוחית מלווה בדליפת שתן במאמץ

יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-60 אחוזים (טווח 47–72 אחוזים)

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות זניח; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-8 אחוזים

Bladder neck needle suspensions

שמות הניתוחים: Pereyra ,Stamey ,Raz ואחרים

מנגנון: הרמת צוואר השלפוחית בגישה לדנית בעזרת מחטים מיוחדות תוך בקרה ציסטוסקופית (Cystoscopic)

הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה העיקרית היפרמוביליות

יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-65 אחוזים (טווח 53–79 אחוזים)

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-5 אחוזים; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-5 אחוזים

Retropubic suspensions

שמות הניתוחים: Burch, Arshal, Marchetti, Krantz ואחרים

מנגנון: הרמת צוואר השלפוחית בגישה בטנית וקיבועו למבנים אגניים על ידי תפרים מסיסים או בלתי מסיסים

הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה העיקרית היפרמוביליות

יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-84 אחוזים (טווח 79–88 אחוזים)

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-5 אחוזים; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-11 אחוזים; צניחת דופן נרתיק אחורית כ-15 אחוזים. ניתוחים בקטגוריה זו ניתנים לביצוע בגישה בטנית "פתוחה" או גישה לפרוסקופית (Laparoscopic). יעילות הגישה הלפרוסקופית במעקב ארוך-טווח עדיין אינה ברורה דייה, הדיווחים מועטים וייתכן שמשקפים תוצאות עקומות למידה

Sling procedures

שמות הניתוחים: Pubo-Vaginal Sling ואחרים

מנגנון: יצירת תמיכה אחורית לאזור צוואר השלפוחית בעזרת מתלה אורגני (Organic) או סינתטי (Synthetic)

הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה ISD ו/או היפרמוביליות

יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-83 אחוזים (טווח 75–88 אחוזים)

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-8 אחוזים; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-7 אחוזים; ארוזיה (Erosion) של הנרתיק או השופכה כ-3 אחוזים (שכיח יותר במתלים סינתטיים לעומת אורגניים)

Minimal invasive sling procedures

שמות הניתוחים: TVT) Tension free Vaginal Tape) ודומיו המהווים למעשה ניתוחי מיתלה (Slings) בגישה זעיר פלשנית.

מנגנון: יצירת תמיכה אחורית באזור השופכה האמצעית תוך בקרה ציסטוסקופית.

הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה ISD ו/או היפרמוביליות.

יעילות: מספר מחקרים מצביעים על TVT כיעיל לטווח קצר ובינוני. אולם, נכון למועד כתיבת נייר עמדה זה, אין מידע מבוסס לגבי יעילותם ובטיחותם של ניתוחים אלו במעקב ארוך טווח ובהשוואה לשיטות ניתוחיות מקובלות.

סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-3 אחוזים; חדירת שלפוחית בשוגג עד 10 אחוזים; במקרים נדירים תיתכן פגיעה בכלי דם אגניים.

ביבליוגרפיה

1. Milson I, Altman D, Lapitan MC, et al: Epidemiology of Urinary Incontinence in Women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A; editors. Incontinence. 4th International Consultation on Incontinence, Paris July 5-8, 2008, 4th Edition 2009; 46-55.
2. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar SA: Community based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT study. Journal of clinical Epidemiology 2000; 53:1150-1157.
3. Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR, et al: Surgical treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline. J Urol 2017; 198: 875-883.
4. Medina CA, Constantini E, Petri E, et al: Evaluation and surgery for stress urinary incontinence: A FIGO working group report. Neurourol Urodynam 2017; 36: 518-528.
5. Syan R, Brucker BM: Guideline of guidelines: urinary incontinence. BJU Int 2016; 117: 20-33.
6. AUGS-SUFU Position statement 2016: Mesh midurethral slings for stress urinary incontinence. https://sufuorg.com
7. EAU Guidelines Urinary Incontinence- 2015. http://www.uroweb.org/guideline/urinary- incontinence/
8. Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, et al: A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med 2012; 366: 1987-1997.
9. AUA Position statement on the use of vaginal mesh for the surgical treatment of stress urinary incontinence. http://www.auanet.org/Guielines
10. U.S. Food and Drug administration 2013: Considerations about surgical mesh for SUI. https://www. fda.gov/MedicalDevices
11. Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Aluko P, Ogah JA. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 31;7:CD006375.
12. Asimakopoulos AD, De Nunzio C, Kocjancic E, et al: Measurement of post-void residual urine. Neurourol Urodynam 2016; 35: 55-57.

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה