כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הטיפול התרופתי בהשמנה ובהשמנה חולנית - Obesity and morbid obesity medical treatment"
| שורה 1: | שורה 1: | ||
[[השמנת יתר חולנית]] (Morbid obesity) היא מחלה חמורה עם היארעות גבוהה, הקשורה לשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. שינוי בסגנון החיים הוא אבן הפינה במניעה וטיפול של השמנת יתר חולנית. אך, הפחתה במשקל קשה להשגה, וקשה עוד יותר לשימור. | [[השמנת יתר חולנית]] (Morbid obesity) היא מחלה חמורה עם היארעות גבוהה, הקשורה לשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. שינוי בסגנון החיים הוא אבן הפינה במניעה וטיפול של השמנת יתר חולנית. אך, הפחתה במשקל קשה להשגה, וקשה עוד יותר לשימור. | ||
| − | למרות שניהול משקל הגוף, נותר ברובו | + | למרות שניהול משקל הגוף, נותר ברובו ברשות החולה, הבוחר את אפשרויות הטיפול בו, יש צורך בתפקיד פעיל יותר מצד המיגזר הרפואי המקצועי, בזיהוי, הערכה וטיפול של אותם אנשים בסיכון גבוה. |
| − | כל החולים צריכים לקבל ייעוץ וטיפול לגבי שינוי בסגנון חיים, תוך בחינת הצורך בהתערבות תרופתית במקביל. הטיפול התרופתי מספק אפשרויות נוספות עבור חולים אשר אינם מגיבים להדרכה לגבי שינוי סגנון החיים בלבד. השמנת יתר חולנית, היא מחלה מולטיפקטוריאלית (Multifactorial) ולכן יש צורך לטפל בה באמצעות טיפול משולב. | + | כל החולים צריכים לקבל ייעוץ וטיפול לגבי שינוי בסגנון חיים, תוך בחינת הצורך בהתערבות תרופתית במקביל. הטיפול התרופתי מספק אפשרויות נוספות עבור חולים אשר אינם מגיבים להדרכה לגבי שינוי סגנון החיים בלבד. השמנת יתר חולנית, היא מחלה מולטיפקטוריאלית (Multifactorial) ולכן יש צורך לטפל בה באמצעות טיפול משולב. |
| − | מעבר להשפעתן על השמנת יתר חולנית, חלק מהתרופות הנמצאות בשימוש, נכון לשנת 2018, משפרות אף שליטה גליקמית (Glycemic), פרופיל קרדיו-מטבולי (Cardiometabolic) ואת הטיפול של תחלואה הקשורה להשמנת יתר חולנית. מבין התרופות הנמצאות בפיתוח, ניתן לצפות כי אלה המבוססות על פפטידים גסטרואינטסטינליים (Gastrointestinal peptides) הן בעלות סיכויים טובים להגיע לשוק, זאת עקב השינוים שניצפו בהורמונים גסטרואינטסטינליים, לפני ואחרי [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery|ניתוח בריאטרי]] (Bariatric), | + | מעבר להשפעתן על השמנת יתר חולנית, חלק מהתרופות הנמצאות בשימוש, נכון לשנת 2018, משפרות אף שליטה גליקמית (Glycemic), פרופיל קרדיו-מטבולי (Cardiometabolic) ואת הטיפול של תחלואה הקשורה להשמנת יתר חולנית. מבין התרופות הנמצאות בפיתוח, ניתן לצפות כי אלה המבוססות על פפטידים גסטרואינטסטינליים (Gastrointestinal peptides) הן בעלות סיכויים טובים להגיע לשוק, זאת עקב השינוים שניצפו בהורמונים גסטרואינטסטינליים, לפני ואחרי [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery|ניתוח בריאטרי]] (Bariatric), והקורלציה בין הרמות של הורמונים אלה עם הפחתה במשקל והשפעות קרדיווסקולריות (Cardiovascular). |
| − | הטיפול התרופתי הקיים וזה שבפיתוח, | + | הטיפול התרופתי הקיים וזה שבפיתוח, ימשיך למלא תפקיד חשוב בהתמודדות עם השמנת יתר חולנית ותחלואותיה הנילוות. |
== אפידמיולוגיה == | == אפידמיולוגיה == | ||
40 אחוזים מהמבוגרים בעולם הם בעלי [[עודף משקל]] (Overweight) או עם השמנת יתר חולנית. ההערכה היא כי הימצאות של השמנת יתר חולנית תגיע ל-44 אחוזים בשנת 2030, עם השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות משמעותיות. | 40 אחוזים מהמבוגרים בעולם הם בעלי [[עודף משקל]] (Overweight) או עם השמנת יתר חולנית. ההערכה היא כי הימצאות של השמנת יתר חולנית תגיע ל-44 אחוזים בשנת 2030, עם השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות משמעותיות. | ||
| שורה 13: | שורה 13: | ||
על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization), עודף משקל והשמנת יתר חולנית הם הצטברות לא תקינה או עודפת של שומן, אשר עלולה לפגום בבריאות וניתנת לאפיון באמצעות מדד מסת גוף ([[השמנת יתר - הנחיה קלינית#הגדרה|BMI]], Body Mass Index). | על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization), עודף משקל והשמנת יתר חולנית הם הצטברות לא תקינה או עודפת של שומן, אשר עלולה לפגום בבריאות וניתנת לאפיון באמצעות מדד מסת גוף ([[השמנת יתר - הנחיה קלינית#הגדרה|BMI]], Body Mass Index). | ||
| − | BMI הוא מדד מעשי הנמצא בשימוש הנרחב ביותר, כדי להעריך את דרגת עודף המשקל. BMI מחושב כמשקל בקילוגרם (ק"ג), מחולק בריבוע הגובה במטרים (מ') (ק"ג/מ'<sup>2</sup>). מבוגרים עם ערכי BMI | + | BMI הוא מדד מעשי הנמצא בשימוש הנרחב ביותר, כדי להעריך את דרגת עודף המשקל. BMI מחושב כמשקל בקילוגרם (ק"ג), מחולק בריבוע הגובה במטרים (מ') (ק"ג/מ'<sup>2</sup>). מבוגרים עם ערכי BMI מ-25 עד 29.9 ק"ג/מ'<sup>2</sup> נחשבים בדרך כלל כבעלי משקל עודף ואלה עם ערכי BMI שווים או גבוהים מ-30 ק"ג/מ'<sup>2</sup>, נחשבים כלוקים בהשמנת יתר חולנית. |
בנוסף, קטגוריית השמנת היתר החולנית, מחולקת לתתי-קטגוריות: קבוצה I {{כ}}(BMI מ-30.0 עד 34.9 ק"ג/מ'<sup>2</sup>), קבוצה II {{כ}}(BMI מ-35 עד 39.9 ק"ג/מ'<sup>2</sup>) וקבוצה III {{כ}}(BMI > 40 ק"ג/מ'<sup>2</sup>). | בנוסף, קטגוריית השמנת היתר החולנית, מחולקת לתתי-קטגוריות: קבוצה I {{כ}}(BMI מ-30.0 עד 34.9 ק"ג/מ'<sup>2</sup>), קבוצה II {{כ}}(BMI מ-35 עד 39.9 ק"ג/מ'<sup>2</sup>) וקבוצה III {{כ}}(BMI > 40 ק"ג/מ'<sup>2</sup>). | ||
| − | השמנת יתר חולנית נגרמת מיחסי גומלין של גורמים גנטיים (Genetic), אפיגנטיים (Epigenetic) , ביולוגיים, הורמונליים (Hormonal) , מיקרוביאליים (Microbial) , התנהגותיים, סוציו-תרבותיים וסביבתיים, המשבשים את האיזון בין צריכה קלורית והוצאת אנרגיה. | + | השמנת יתר חולנית נגרמת מיחסי גומלין של גורמים גנטיים (Genetic), אפיגנטיים (Epigenetic), ביולוגיים, הורמונליים (Hormonal), מיקרוביאליים (Microbial), התנהגותיים, סוציו-תרבותיים וסביבתיים, המשבשים את האיזון בין צריכה קלורית והוצאת אנרגיה. |
== נטל המחלה == | == נטל המחלה == | ||
| − | משקל עודף והשמנת יתר חולנית נמצאו קשורים עם עליה בסיכון ל[[מחלת לב כלילית]] (CHD, Coronary Heart Disease), [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת סוג 2]] ו[[סרטן]], אפילו לאחר התאמה עבור גורמי סיכון קיימים. מחלות נוספות שנמצאו קשורות עם השמנת יתר חולנית, כוללות [[שבץ איסכמי]] (Ischemic stroke), [[אי-ספיקת לב]], [[פרפור פרוזדורים]], [[פקקת ורידים]], [[אבנים בדרכי המרה - Choledocholithiasis|אבני מרה]], [[החזר קיבתי-וושטי]] (Gastroesophageal reflux disease), [[מחלת כליות]] ו[[דום נשימה בשינה]]. | + | משקל עודף והשמנת יתר חולנית נמצאו קשורים עם עליה בסיכון ל[[מחלת לב כלילית]] (CHD, Coronary Heart Disease), [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת סוג 2]] ו[[סרטן]], אפילו לאחר התאמה עבור גורמי סיכון קיימים. מחלות נוספות שנמצאו קשורות עם השמנת יתר חולנית, כוללות [[שבץ איסכמי]] (Ischemic stroke), [[אי-ספיקת לב]], [[פרפור פרוזדורים]], [[פקקת ורידים]], [[אבנים בדרכי המרה - Choledocholithiasis|אבני מרה]], [[החזר קיבתי-וושטי]] (Gastroesophageal reflux disease), [[מחלת כליות]] ו[[דום נשימה בשינה]]. |
| − | השמנת יתר חולנית באמצע החיים נמצאה קשורה עם [[שיטיון]] (Dementia) בשלב מאוחר יותר של החיים, ואף העלתה | + | השמנת יתר חולנית באמצע החיים נמצאה קשורה עם [[שיטיון]] (Dementia) בשלב מאוחר יותר של החיים, ואף העלתה את הסיכון לפתח [[Osteoarthritis]] ונכות תפקודית. בנוסף, השמנת יתר חולנית נמצאה קשורה עם עלייה בסיכון לתמותה, במיוחד בנשים ובמבוגרים מתחת לגיל 65. |
| − | מספר ניסויים תצפיתיים רמזו כי אנשים עם השמנת יתר חולנית, אפילו כאלה ללא תחלואה נילווית, עלולים להיות בעלי איכות חיים נמוכה, בהשוואה לאנשים ללא משקל עודף או ללא השמנת יתר חולנית. | + | מספר ניסויים תצפיתיים רמזו כי אנשים עם השמנת יתר חולנית, אפילו כאלה ללא תחלואה נילווית, עלולים להיות בעלי איכות חיים נמוכה, בהשוואה לאנשים ללא משקל עודף או ללא השמנת יתר חולנית. |
כתוצאה מהעלייה בתחלואה, ניכרת עליה בשימוש בשירותי הבריאות ובעלויות הכרוכות בכך, בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית. | כתוצאה מהעלייה בתחלואה, ניכרת עליה בשימוש בשירותי הבריאות ובעלויות הכרוכות בכך, בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית. | ||
== אטיולוגיה == | == אטיולוגיה == | ||
| − | גורמים רבים תורמים להתפתחות של עודף משקל | + | גורמים רבים תורמים להתפתחות של עודף משקל ולמגפת השמנת היתר החולנית, ביניהם גורמים תזונתיים. אלה כוללים את הזמינות הגבוהה של סוגי מזון מעובדים רבים, קלים להשגה, ועתירים בשומן ובסוכר, בכללם טוגנים (צ'יפס), משקאות ממותקים ומוצרי בשר מעובדים. |
| − | גורמים אחרים הממלאים תפקיד חשוב | + | גורמים אחרים הממלאים תפקיד חשוב במגפה זו, כוללים סגנון חיים בלתי-פעיל, יותר זמן מסך, צריכה גבוהה של מזון מהיר וחוסר שינה. גורמים גנטיים ממלאים תפקיד מתירני (Permissive) ומשתתפים באינטרקציות (Interactions) עם גורמים סביבתיים, המביאות להשמנת יתר חולנית. |
הבקרה האנדוגנית (Endogenic) של משקל הגוף ושל Homeostasis של אנרגיה הוא תהליך מורכב, הכולל את מערכות העצבים המרכזית והסימפתטית (Sympathetic), מערכת ה-Melanocortin, צריכת נוטריינטים (Nutrients), הורמוני מערכת העיכול, מיקרוביום (Microbium) המעי ואת רקמת השומן עצמה. | הבקרה האנדוגנית (Endogenic) של משקל הגוף ושל Homeostasis של אנרגיה הוא תהליך מורכב, הכולל את מערכות העצבים המרכזית והסימפתטית (Sympathetic), מערכת ה-Melanocortin, צריכת נוטריינטים (Nutrients), הורמוני מערכת העיכול, מיקרוביום (Microbium) המעי ואת רקמת השומן עצמה. | ||
| − | עליה במשקל במבוגרים הוא תהליך של התקדמות מתמדת, עם עליות משמעותיות במשקל, במצבים כמו [[היריון]], התפתחות של גורמים [[דיכאון - Depression|דיכאוניים]]/פסיכו-סוציאליים, שינויים במצב התפקודי עקב [[כאב]]/פציעה, או | + | עליה במשקל במבוגרים הוא תהליך של התקדמות מתמדת, עם עליות משמעותיות במשקל, במצבים כמו [[היריון]], התפתחות של גורמים [[דיכאון - Depression|דיכאוניים]]/פסיכו-סוציאליים, שינויים במצב התפקודי עקב [[כאב]]/פציעה, או כתוצאה מנטילת תרופות אובסוגניות (Obesogenic), במסגרת טיפול של מחלות אחרות. העלייה במשקל נמשכת עד לעשור השישי לערך של החיים, אשר בו משקל הגוף נוטה להתייצב ומתחיל לרדת, עם הגיל. |
== גורמי סיכון == | == גורמי סיכון == | ||
חשיפות סביבתיות ותזונתיות בשלבי ההתפתחות המוקדמים עשויים להשפיע על הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית מאוחר יותר בחיים. תוצאות מניסויים בבעלי חיים ובבני אדם רמזו כי ה-BMI וצריכת המקרונוטריינטים (Macronutrients)/אנרגיה של האם במהלך ההיריון משפיעים על תיאבון, מטבוליזם, תכולת השומן בצאצאים ועל הסיכון לעודף משקל/השמנת יתר חולנית, בילדות ובבגרות. | חשיפות סביבתיות ותזונתיות בשלבי ההתפתחות המוקדמים עשויים להשפיע על הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית מאוחר יותר בחיים. תוצאות מניסויים בבעלי חיים ובבני אדם רמזו כי ה-BMI וצריכת המקרונוטריינטים (Macronutrients)/אנרגיה של האם במהלך ההיריון משפיעים על תיאבון, מטבוליזם, תכולת השומן בצאצאים ועל הסיכון לעודף משקל/השמנת יתר חולנית, בילדות ובבגרות. | ||
| − | עישון של האם, סוכרת בהיריון של האם, תקופת הנקה קצרה או אי-הנקה, אף הם קשורים עם עלייה בסיכון להשמנת יתר חולנית בילדות. השמנת יתר חולנית בילדות מעלה את הסיכון להשמנת יתר חולנית במבוגרים ו-BMI גבוה במבוגרים צעירים, בגילאי ה-20, הסתמנה כמעלה את הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית בתוך 15 שנים. | + | עישון של האם, סוכרת בהיריון של האם, תקופת הנקה קצרה או אי-הנקה, אף הם קשורים עם עלייה בסיכון להשמנת יתר חולנית בילדות. השמנת יתר חולנית בילדות מעלה את הסיכון להשמנת יתר חולנית במבוגרים ו-BMI גבוה במבוגרים צעירים, בגילאי ה-20, הסתמנה כמעלה את הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית בתוך 15 שנים. |
== הטיפול בעודף משקל ובהשמנת יתר == | == הטיפול בעודף משקל ובהשמנת יתר == | ||
| − | ההתייחסות להשמנת יתר חולנית כמצב של מחלה כרונית, מאפשרת שימוש בפרדיגמה (Paradigm) רפואית של העצמת טיפול בשלבים. | + | ההתייחסות להשמנת יתר חולנית כמצב של מחלה כרונית, מאפשרת שימוש בפרדיגמה (Paradigm) רפואית של העצמת טיפול בשלבים. |
| − | בשלב הראשון, מומלץ לכל החולים לקבל הדרכה לגבי שינוי בסגנון החיים, הכוללת הדרכה לגבי תזונה ופעילות גופנית, התיעצות עם דיאטנית או הפניה למרכז קהילתי. | + | בשלב הראשון, מומלץ לכל החולים לקבל הדרכה לגבי שינוי בסגנון החיים, הכוללת הדרכה לגבי תזונה ופעילות גופנית, התיעצות עם דיאטנית או הפניה למרכז קהילתי. |
| − | גופים ורשויות בריאות שונים, פיתחו | + | גופים ורשויות בריאות שונים, פיתחו תוכניות ייעודיות אקטיביות לשינוי סגנון החיים בחולים עם השמנת יתר חולנית, אשר הוגדרו כהתערבויות אינטנסיביות בסגנון החיים (Intensive Lifestyle Interventions ,ILIs) או כטיפול התנהגותי אינטנסיבי (IBT{{כ}}, Intensive Behavioral Therapy). תוכניות אלה מיושמות באמצעות רופאים, דיאטנים/דיאטניות קליניות ומדריכי כושר גופני, והן כוללות בדרך כלל שלב של מיון וסינון (Screening) באמצעות קביעת ה-BMI, הערכה תזונתית, והדרכה וסיוע להפחתת משקל הגוף, באמצעות התערבות אינטנסיבית ב[[דיאטה]] וב[[פעילות גופנית]]. |
| − | + | אם החולה אינו מסוגל להשיג את יעדי המשקל והבריאות על ידי שינוי סגנון החיים בלבד, ונמצא מתאים להתוויות עבור טיפול תרופתי, יש צורך לשקול שימוש בטיפול תרופתי נילווה, המהווה את השלב השני של הפרדיגמה הרפואית. | |
באופן כללי, טיפול תרופתי מומלץ לשימוש כטיפול מוסף לשינוי בסגנון החיים. טיפול תרופתי עשוי לסייע כדי לשפר היענות לשינויים בסגנון החיים ולהקל על חולים בעלי קושי, להתחיל לעסוק בפעילות גופנית. | באופן כללי, טיפול תרופתי מומלץ לשימוש כטיפול מוסף לשינוי בסגנון החיים. טיפול תרופתי עשוי לסייע כדי לשפר היענות לשינויים בסגנון החיים ולהקל על חולים בעלי קושי, להתחיל לעסוק בפעילות גופנית. | ||
| − | השלב השלישי של העצמת הטיפול, הוא השלב הכירורגי או הניתוח הבריאטרי, המיועד לחולים עם מחלה חמורה יותר, המתאימים לפעולה זו. | + | השלב השלישי של העצמת הטיפול, הוא השלב הכירורגי או הניתוח הבריאטרי, המיועד לחולים עם מחלה חמורה יותר, המתאימים לפעולה זו. |
| − | פרדיגמה רפואית זו מאפשרת לרופאים ולחולים להתקדם, על ידי העצמת הטיפול, תוך כדי קבלת החלטות משותפות ודיון בתועלות ובסיכונים של כל אפשרות טיפול. | + | פרדיגמה רפואית זו מאפשרת לרופאים ולחולים להתקדם, על ידי העצמת הטיפול, תוך כדי קבלת החלטות משותפות ודיון בתועלות ובסיכונים של כל אפשרות טיפול. |
=== הטיפול התרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית === | === הטיפול התרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית === | ||
'''הרציונל (Rational) בטיפול תרופתי לעודף משקל ולהשמנת יתר חולנית''' | '''הרציונל (Rational) בטיפול תרופתי לעודף משקל ולהשמנת יתר חולנית''' | ||
| − | הפחתה במשקל הגוף דורשת מהאדם להשיג מאזן אנרגיה שלילי, בעיקר על ידי הפחתה של צריכת קלוריות ושימור או העלאה של הוצאת אנרגיה. זהו אתגר לא פשוט, בעיקר עקב הגורמים הרבים הפועלים כנגד שימור של גירעון קלורי ארוך-טווח. ניתן לחלק גורמים מכשילים אלה לכאלה שנמצאים בסביבת האדם ולכאלה המצויים בגופו. | + | הפחתה במשקל הגוף דורשת מהאדם להשיג מאזן אנרגיה שלילי, בעיקר על ידי הפחתה של צריכת קלוריות ושימור או העלאה של הוצאת אנרגיה. זהו אתגר לא פשוט, בעיקר עקב הגורמים הרבים הפועלים כנגד שימור של גירעון קלורי ארוך-טווח. ניתן לחלק גורמים מכשילים אלה לכאלה שנמצאים בסביבת האדם ולכאלה המצויים בגופו. |
| − | אנו חיים בסביבה אובסוגנית, שבה מזונות ומשקאות עתירי אנרגיה, מפתים, קלים להשגה וזולים. אנו נמצאים תחת לחץ קבוע לצרוך יותר קלוריות, מאשר נדרש עבור משקל גוף בריא. | + | אנו חיים בסביבה אובסוגנית, שבה מזונות ומשקאות עתירי אנרגיה, מפתים, קלים להשגה וזולים. אנו נמצאים תחת לחץ קבוע לצרוך יותר קלוריות, מאשר נדרש עבור משקל גוף בריא. |
| − | בנוסף לכך, תהליכים ביולוגיים אדפטיביים (Adaptive) בגופינו, מופעלים במהלך הפחתה קלורית כדי להגן על משקל הגוף. מערכות אלה פועלות בעיקר על מרכזי בקרת אנרגיה במוח, להגביר את | + | בנוסף לכך, תהליכים ביולוגיים אדפטיביים (Adaptive) בגופינו, מופעלים במהלך הפחתה קלורית כדי להגן על משקל הגוף. מערכות אלה פועלות בעיקר על מרכזי בקרת אנרגיה במוח, להגביר את התיאבון ולהפחית הוצאת אנרגיה. |
הלחצים הדואליים (Dual) מחוץ ובתוך גוף האדם תורמים לקושי להפחית את משקל הגוף והם אלה שהניחו את הבסיס לשימוש המשולב של שינוי בסגנון החיים עם תרופות נגד השמנת יתר חולנית. | הלחצים הדואליים (Dual) מחוץ ובתוך גוף האדם תורמים לקושי להפחית את משקל הגוף והם אלה שהניחו את הבסיס לשימוש המשולב של שינוי בסגנון החיים עם תרופות נגד השמנת יתר חולנית. | ||
| − | סיבה נוספת לכך שטיפול | + | סיבה נוספת לכך שטיפול תרופתי עשוי להיות שימושי, באופן פוטנציאלי, היא שאנשים מסוימים עם השמנת יתר חולנית, מגיבים יותר לסיגנלים (Signal) של מזון ולתכונות המספקות של מזון, מאשר אנשים רזים. |
| − | הבדלים נוירולוגיים אלה עלולים להגביר את הרגישות לעלייה במשקל, על ידי קיומה של נטייה ביולוגית מוקדמת, לסיגנלים של מזון. | + | הבדלים נוירולוגיים אלה עלולים להגביר את הרגישות לעלייה במשקל, על ידי קיומה של נטייה ביולוגית מוקדמת, לסיגנלים של מזון. |
גורמי סגנון חיים, כמו סטרס (Stress) ושינה גרועה עלולים אף הם לפגום בבקרה המעכבת צריכה תזונתית אובסוגנית. | גורמי סגנון חיים, כמו סטרס (Stress) ושינה גרועה עלולים אף הם לפגום בבקרה המעכבת צריכה תזונתית אובסוגנית. | ||
| − | הפחתת תחושת הרעב וההשתוקקות למזון, והגברת תחושת השובע, באמצעות תרופות נגד השמנת יתר חולנית, עשויות לסייע לאנשים עם השמנת יתר, להיענות בצורה טובה יותר, להפחתה הקלורית שנקבעה עבורם, עם יותר שליטה ונחישות. | + | הפחתת תחושת הרעב וההשתוקקות למזון, והגברת תחושת השובע, באמצעות תרופות נגד השמנת יתר חולנית, עשויות לסייע לאנשים עם השמנת יתר, להיענות בצורה טובה יותר, להפחתה הקלורית שנקבעה עבורם, עם יותר שליטה ונחישות. |
| − | + | ===קהל היעד לטיפול תרופתי=== | |
| − | רשות התרופות והמזון האמריקאית (Food and Drug Administration ,FDA) אישרה את השימוש בטיפול תרופתי עבור חולים עם BMI{{כ}}>30 ק"ג/מ'<sup>2</sup> או עבור חולים עם BMI>{{כ}}27 ק"ג/מ'<sup>2</sup> | + | רשות התרופות והמזון האמריקאית (Food and Drug Administration ,FDA) אישרה את השימוש בטיפול תרופתי עבור חולים עם BMI{{כ}}>30 ק"ג/מ'<sup>2</sup> או עבור חולים עם BMI>{{כ}}27 ק"ג/מ'<sup>2</sup> עם תחלואה נילוות הקשורה להשמנת יתר חולנית, כמו סוכרת סוג 2, [[יתר לחץ דם]], [[דיסליפידמיה|הפרעות שומנים]], דום נשימתי חסימתי בשינה ו[[מחלת לב]]. |
לא כל החולים המסווגים כבעלי השמנת יתר חולנית על פי ה-BMI בלבד, צריכים להיות מטופלים. הדירוג של השמנת יתר חולנית, בהתאם למערכת הדירוג על פי Edmonton או על פי הקווים המנחים הקליניים של האגודה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה קלינית (AACE{{כ}}, American Association of Clinical Endocrinologists), מיושמים אף הם לצורך קביעת טיפול. אך, חולים המציגים תחלואות נילוות הקשורות להשמנת יתר חולנית, והעשויים להפיק תועלת מהתערבות להפחתת משקל, צריכים להיות מטופלים. | לא כל החולים המסווגים כבעלי השמנת יתר חולנית על פי ה-BMI בלבד, צריכים להיות מטופלים. הדירוג של השמנת יתר חולנית, בהתאם למערכת הדירוג על פי Edmonton או על פי הקווים המנחים הקליניים של האגודה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה קלינית (AACE{{כ}}, American Association of Clinical Endocrinologists), מיושמים אף הם לצורך קביעת טיפול. אך, חולים המציגים תחלואות נילוות הקשורות להשמנת יתר חולנית, והעשויים להפיק תועלת מהתערבות להפחתת משקל, צריכים להיות מטופלים. | ||
| − | אחת מההנחיות לטיפול תרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית, שנוספה | + | אחת מההנחיות לטיפול תרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית, שנוספה במאה ה-21 קובעת תקופת ניסיון עבור הטיפול התרופתי, כדי לבחון את יעילותו: יש להעריך את התגובה לתרופות נגד השמנת יתר חולנית, לאחר 12 שבועות של טיפול. קביעת התגובתיות לאחר 3 חודשי טיפול מבוססת על נתוני ניתוח נתונים Post Hoc, שהראו שאנשים שלא הפחיתו ממשקלם, ערך יעד שנקבע מראש, בשלביו הראשונים של הטיפול, הצליחו פחות להפחית ממשקלם, שנה לאחר התחילת הטיפול. |
| − | למרות הרציונל בשימוש בתרופות להפחתת משקל, פחות מ-3 אחוזים מהאנשים המוגדרים כסובלים מהשמנת יתר חולנית, מטופלים באמצעות תרופות מירשם. חלק מהסיבות לשיעור נמוך זה, הן היעדר של הכשרה רפואית בתחום של השמנת יתר חולנית, היכרות מוגבלת של הרופאים עם תרופות נגד השמנת יתר חולנית, חששות לגבי בטיחותן ועוד. | + | למרות הרציונל בשימוש בתרופות להפחתת משקל, פחות מ-3 אחוזים מהאנשים המוגדרים כסובלים מהשמנת יתר חולנית, מטופלים באמצעות תרופות מירשם. חלק מהסיבות לשיעור נמוך זה, הן היעדר של הכשרה רפואית בתחום של השמנת יתר חולנית, היכרות מוגבלת של הרופאים עם תרופות נגד השמנת יתר חולנית, חששות לגבי בטיחותן ועוד. |
| − | החשש לגבי בטיחות של תרופות כנגד השמנת יתר חולנית, ניתן להצדקה, במידה מסוימת, משום שמספר תרופות מקבוצה זו הוסרו בעבר מהשוק, ברחבי העולם וגם בישראל, כמו [[Fenfluramine]],{{כ}} [[Rimonabant]]{{כ}}{{כ}} ([[Acomplia]]) | + | החשש לגבי בטיחות של תרופות כנגד השמנת יתר חולנית, ניתן להצדקה, במידה מסוימת, משום שמספר תרופות מקבוצה זו הוסרו בעבר מהשוק, ברחבי העולם וגם בישראל, כמו [[Fenfluramine]],{{כ}} [[Rimonabant]]{{כ}}{{כ}} ([[Acomplia]]) ו-[[Sibutramine]] {{כ}}([[Reductil]]). |
| − | עם זאת, התרופות המאושרות לשימוש | + | עם זאת, התרופות המאושרות לשימוש הן יותר מכוונות מטרה, עם הפחתה אפשרית של תופעות לוואי קרדיווסקולריות (Cardiovascular) ונוירוקוגניטיביות (Neurocognitive) ועם שיפור היחס של תועלת מול סיכון. רשומות בישראל התרופות: [[Phentermine]]{{כ}} ([[Razin]]){{כ}}, [[Lorcaserin]]{{כ}} ([[Belviq]]), [[Orlistat|{{כ}}Orlistat]]{{כ}} ([[Xenical|{{כ}}Xenical]]) ו-{{כ}}[[Liraglutide]]{{כ}} ([[Victoza]], {{כ}}[[T:סאקסנדה - Saxenda|Saxenda]]{{כ}}, [[T:זולטופיי - Xultophy|Xultophy]]{{כ}}). |
| − | + | ===התרופות בישראל לטיפול בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית=== | |
| + | רוב תרופות המרשם המאושרות לשיווק כנגד השמנת יתר חולנית, שייכות לקטגוריית התרופות מדכאות התיאבון (אנורקסיגניות, Anorexigenic), שפעילותן בעיקר במוח, כמו למשל Phentermine ו-Lorcaserin. תרופה אחרת (Orlistat) פועלת במערכת העיכול וחוסמת ספיגת שומן. נכנסו לשימוש תרופות הפועלות הן על המוח והן על מערכת העיכול, כדוגמת [[Liraglutid]]. | ||
| − | + | הסיווג המסורתי של התרופות לטיפול בהשמנת יתר חולנית התבסס של משך השימוש של התרופה, אלא שכל התרופות קיצרות-הטווח לטיפול בהשמנת יתר חולנית, אושרו לשימוש לפני שהתברר כי טיפול בהשמנת יתר חולנית דורש גישת טיפול ארוכת-טווח. Phentermine היא התרופה קיצרת-הטווח הוותיקה ביותר ורשומה בישראל. | |
| − | + | לבד מ-Phentermine, המותווית לטיפול קצר-טווח (עד 3 חודשים) בהשמנת יתר חולנית חמורה, בחולים עם BMI מינימלי של 30 ק"ג/מ'<sup>2</sup>, אשר לא הגיבו לדיאטה מתאימה, שאר שלוש התרופות הרשומות בישראל, מותוות לשימוש ארוך-טווח, כטיפול מוסף (לדיאטה דלת-קלוריות ולפעילות גופנית מוגברת) למבוגרים עם BMI התחלתי של 30 ק"ג/מ'<sup>2</sup> או יותר (השמנת יתר חולנית) או למבוגרים עם BMI של 27 ק"ג/מ'<sup>2</sup> או יותר (עודף משקל), עם נוכחות של תחלואה נילווית אחת לפחות, הקשורה למשקל (למשל, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, [[טרום-סוכרת]] וסוכרת סוג-2). הרופא המטפל עשוי לשקול את הפסקת הטיפול לאחר 12 שבועות, אם החולים לא איבדו לפחות 5 אחוזים ממשקל גופם בתחילת הטיפול. | |
| − | |||
| − | לבד מ-Phentermine, המותווית לטיפול קצר-טווח (עד 3 חודשים) בהשמנת יתר חולנית חמורה, בחולים עם BMI מינימלי | ||
==== Phentermine ==== | ==== Phentermine ==== | ||
המרכיב הפעיל בכמוסות Razin הוא Sympathomimetic noradrenergic amine השייך למשפחה האמפטמינים (Amphetamines), קבוצה של חומרים ממריצים, אשר שינויים במבנם הכימי הוביל, מצד אחד לשימור ההשפעה האנורקסיגנית ומצד שני, להפחתה בתכונות הממריצות ובפוטנציאל ההתמכרות, המאפיינים קבוצה זו. | המרכיב הפעיל בכמוסות Razin הוא Sympathomimetic noradrenergic amine השייך למשפחה האמפטמינים (Amphetamines), קבוצה של חומרים ממריצים, אשר שינויים במבנם הכימי הוביל, מצד אחד לשימור ההשפעה האנורקסיגנית ומצד שני, להפחתה בתכונות הממריצות ובפוטנציאל ההתמכרות, המאפיינים קבוצה זו. | ||
| − | Phentermine אושר לשימוש בארצות הברית כבר ב-1959, כתוספת להתערבות בסגנון החיים, עבור השמנת יתר חולנית. נכון לשנת 2018, Phentermine הוא המרכיב האנורקסיגני הנרשם ביותר בארצות הברית. | + | Phentermine אושר לשימוש בארצות הברית כבר ב-1959, כתוספת להתערבות בסגנון החיים, עבור השמנת יתר חולנית. נכון לשנת 2018, Phentermine הוא המרכיב האנורקסיגני הנרשם ביותר בארצות הברית. |
| − | Phentermine פועל על ידי הגברת השחרור של Serotonine,{{כ}} Dopamine ו-Noradrenaline במוח, עם ההשפעה הגדולה ביותר על שחרור Noradrenaline ב-Hypothalamus, מה שמביא לגירוי של קולטנים בטא-אדרנרגיים (Beta adrenergic) ומקדם דיכוי תיאבון. | + | Phentermine פועל על ידי הגברת השחרור של Serotonine,{{כ}} Dopamine ו-Noradrenaline במוח, עם ההשפעה הגדולה ביותר על שחרור Noradrenaline ב-Hypothalamus, מה שמביא לגירוי של קולטנים בטא-אדרנרגיים (Beta adrenergic) ומקדם דיכוי תיאבון. |
בניסויים קליניים של שימוש קצר טווח (עד 12 שבועות), Phentermine הביא להפחתה ממוצעת במשקל של 6.4-3.0 ק"ג, יותר מקבוצת הביקורת, עם אחוז גבוה יותר של מטופלים שהפחיתו לפחות 5 אחוזים ממשקלם, בהשוואה לקבוצת הביקורת. ניצפתה אף הפחתה ברמות ה[[כולסטרול]] (Cholesterol) והיקף המתניים, עם סבילות טובה. | בניסויים קליניים של שימוש קצר טווח (עד 12 שבועות), Phentermine הביא להפחתה ממוצעת במשקל של 6.4-3.0 ק"ג, יותר מקבוצת הביקורת, עם אחוז גבוה יותר של מטופלים שהפחיתו לפחות 5 אחוזים ממשקלם, בהשוואה לקבוצת הביקורת. ניצפתה אף הפחתה ברמות ה[[כולסטרול]] (Cholesterol) והיקף המתניים, עם סבילות טובה. | ||
| שורה 115: | שורה 114: | ||
==== Orlistat ==== | ==== Orlistat ==== | ||
| − | המרכיב הפעיל של כמוסות Xenical, פועל ברירית המעי, בה נקשר וחוסם Orlistat את הפעילות של ליפזות אנדוגניות (Endogenous lipases), שהם אנזימים המשתחררים על ידי הלבלב כתגובה לצריכת שומן ומפרקים את השומן ל[[חומצות שומן]] ולמונואצילגליצרולים (Monoacylglycerol). כתוצאה מכך, מעכב Orlistat את הפירוק של מולקולות (Molecules) השומן ואת ספיגתן, מה שמוביל להפחתה בצריכה הקלורית. התרופה ניטלת עם הארוחות במשך היום. | + | המרכיב הפעיל של כמוסות Xenical, פועל ברירית המעי, בה נקשר וחוסם Orlistat את הפעילות של ליפזות אנדוגניות (Endogenous lipases), שהם אנזימים המשתחררים על ידי הלבלב כתגובה לצריכת שומן ומפרקים את השומן ל[[חומצות שומן]] ולמונואצילגליצרולים (Monoacylglycerol). כתוצאה מכך, מעכב Orlistat את הפירוק של מולקולות (Molecules) השומן ואת ספיגתן, מה שמוביל להפחתה בצריכה הקלורית. התרופה ניטלת עם הארוחות במשך היום. |
תוצאות מהניסוי הקליני XENDOS{{כ}} (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), לאחר שנה של טיפול עם Orlistat, הראו כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, 27.7 אחוזים יותר חולים בקבוצת ה-Orlistat השיגו הפחתה של יותר מ-5 אחוזים ממשקל גופם. ההבדל המשמעותי בין הקבוצות נותר גם אחרי 4 שנים של טיפול, אם כי בערך נמוך יותר (15.5 אחוזים). התועלת של Orlistat, על מרכיבים אחרים של ה[[התסמונת המטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), הודגמה על ידי ירידה בסיכון של 41 אחוזים בהיארעות הכוללת של סוכרת סוג-2 בקבוצת הטיפול ובירידה של 52 אחוזים בהתקדמות לסוכרת סוג-2, בחולים עם השמנת יתר חולנית ועם העמסת Glucose פומית לקויה, לאחר 4 שנים של טיפול. | תוצאות מהניסוי הקליני XENDOS{{כ}} (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), לאחר שנה של טיפול עם Orlistat, הראו כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, 27.7 אחוזים יותר חולים בקבוצת ה-Orlistat השיגו הפחתה של יותר מ-5 אחוזים ממשקל גופם. ההבדל המשמעותי בין הקבוצות נותר גם אחרי 4 שנים של טיפול, אם כי בערך נמוך יותר (15.5 אחוזים). התועלת של Orlistat, על מרכיבים אחרים של ה[[התסמונת המטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), הודגמה על ידי ירידה בסיכון של 41 אחוזים בהיארעות הכוללת של סוכרת סוג-2 בקבוצת הטיפול ובירידה של 52 אחוזים בהתקדמות לסוכרת סוג-2, בחולים עם השמנת יתר חולנית ועם העמסת Glucose פומית לקויה, לאחר 4 שנים של טיפול. | ||
| − | תופעות הלוואי העיקריות של Orlistat הן של מערכת העיכול, וקשורות ישירות לכמות השומן בדיאטה. | + | תופעות הלוואי העיקריות של Orlistat הן של מערכת העיכול, וקשורות ישירות לכמות השומן בדיאטה. |
| − | מכיוון ש-Orlistat ניספג רק בצורה מינימלית ממערכת העיכול, הוא נטול תופעות לוואי מערכתיות, אך הסבילות לתרופה קשורה לאי-הספיגה של שומן מהדיאטה ובהמשך להפרשתו בצואה. תופעות לוואי של [[צואה שומנית לאחר כריתת קיבה|צואה שומנית]], התרוקנות תכופה, דחף להתרוקן, גזים עם הפרשות דווחו בכ-10 אחוזים מהמשתמשים בתרופה. | + | מכיוון ש-Orlistat ניספג רק בצורה מינימלית ממערכת העיכול, הוא נטול תופעות לוואי מערכתיות, אך הסבילות לתרופה קשורה לאי-הספיגה של שומן מהדיאטה ובהמשך להפרשתו בצואה. תופעות לוואי של [[צואה שומנית לאחר כריתת קיבה|צואה שומנית]], התרוקנות תכופה, דחף להתרוקן, גזים עם הפרשות דווחו בכ-10 אחוזים מהמשתמשים בתרופה. |
| − | אירועי תופעות הלוואי מתרחשים בדרך כלל בתחילת הטיפול, ופוחתים כאשר החולים משיגים שליטה על צריכת השומן שלהם. עיכוב ספיגת השומן על ידי התרופה, עלול לפגום בספיגתם של [[ויטמינים]] מסיסי שמן כמו ויטמיני [[ויטמין - Vitamin - A|A]] ,[[ויטמין D|D]] ,[[ויטמין - Vitamin - E|E]] ,[[ויטמין - Vitamin - K|K]] או [[בתא קרוטן - Beta caroten|Beta carotene]] ויש צורך להשלימם באמצעות תכשירי [[מולטי-ויטמין|Multi-vitamin]] ובהפרדה של לפחות שעתיים מעת נטילת Xenical. | + | אירועי תופעות הלוואי מתרחשים בדרך כלל בתחילת הטיפול, ופוחתים כאשר החולים משיגים שליטה על צריכת השומן שלהם. עיכוב ספיגת השומן על ידי התרופה, עלול לפגום בספיגתם של [[ויטמינים]] מסיסי שמן כמו ויטמיני [[ויטמין - Vitamin - A|A]] ,[[ויטמין D|D]] ,[[ויטמין - Vitamin - E|E]] ,[[ויטמין - Vitamin - K|K]] או [[בתא קרוטן - Beta caroten|Beta carotene]] ויש צורך להשלימם באמצעות תכשירי [[מולטי-ויטמין|Multi-vitamin]] ובהפרדה של לפחות שעתיים מעת נטילת Xenical. |
==== Liraglutide ==== | ==== Liraglutide ==== | ||
| − | המרכיב הפעיל של Saxenda, הניטלת כזריקה תת-עורית, הוא Glucagon-Like Peptide-1 analogue) GLP-1) המצוי בגוף. GLP-1 אנדוגני מופרש, באופן טבעי, מתאי L במעיים (Gastric enteroendocrine cells) כמו גם מנוירונים בגזע המוח, כתגובה לצריכת מזון, וגורם להפחתה בתיאבון. | + | המרכיב הפעיל של Saxenda, הניטלת כזריקה תת-עורית, הוא Glucagon-Like Peptide-1 analogue) GLP-1) המצוי בגוף. GLP-1 אנדוגני מופרש, באופן טבעי, מתאי L במעיים (Gastric enteroendocrine cells) כמו גם מנוירונים בגזע המוח, כתגובה לצריכת מזון, וגורם להפחתה בתיאבון. |
| − | Liraglutide פועל הן במערכת העיכול והן במוח: בנוסף להשפעתו כהורמון Incretin [מביא להפרשת [[אינסולין - Insulin|אינסולין]] (Insulin), במנגנון תלוי-Glucose{{כ}}], Liraglutide מעכב ריקון קיבתי והפרשת Glucagon. במוח, Liraglutide מגרה קולטני GLP-1 בגרעין ההיפותלמי (Hypothalamic) המרכזי, האחראי לשליטה | + | Liraglutide פועל הן במערכת העיכול והן במוח: בנוסף להשפעתו כהורמון Incretin [מביא להפרשת [[אינסולין - Insulin|אינסולין]] (Insulin), במנגנון תלוי-Glucose{{כ}}], Liraglutide מעכב ריקון קיבתי והפרשת Glucagon. במוח, Liraglutide מגרה קולטני GLP-1 בגרעין ההיפותלמי (Hypothalamic) המרכזי, האחראי לשליטה בתיאבון (Arcuate nucleus - ARC) וכך מפחית צריכת מזון. |
| − | מסגרת הניסויים הקליניים SCALE {{כ}}(Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence) שבחנה את השימוש של Liraglutide בחולים עם עודף משקל/השמנת יתר חולנית, עם או ללא סוכרת, הראתה כי חולים שטופלו עם Liraglutide על פני שנה, השיגו הפחתת משקל גדולה יותר (כ-6 אחוזים) מאשר חולים שטופלו באינבו. כ-35 אחוזים יותר חולים שטופלו עם Liraglutide, איבדו ממשקלם לפחות 5 אחוזים, בהשוואה לאלה בקבוצת האינבו. הטיפול עם Liraglutide אף הביא לשיפורים משמעותיים בהמוגלובין המסוכרר, וברמות בפלסמה (Plasma) של Glucose ואינסולין בצום. | + | מסגרת הניסויים הקליניים SCALE {{כ}}(Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence) שבחנה את השימוש של Liraglutide בחולים עם עודף משקל/השמנת יתר חולנית, עם או ללא סוכרת, הראתה כי חולים שטופלו עם Liraglutide על פני שנה, השיגו הפחתת משקל גדולה יותר (כ-6 אחוזים) מאשר חולים שטופלו באינבו. כ-35 אחוזים יותר חולים שטופלו עם Liraglutide, איבדו ממשקלם לפחות 5 אחוזים, בהשוואה לאלה בקבוצת האינבו. הטיפול עם Liraglutide אף הביא לשיפורים משמעותיים בהמוגלובין המסוכרר, וברמות בפלסמה (Plasma) של Glucose ואינסולין בצום. פורסמו תוצאות של טיפול עם Liraglutide במשך 3 שנים, שהצביעו על התועלות הבריאותיות של ההפחתה במשקל, במושגים על סיכון מופחת לסוכרת, באנשים עם השמנת יתר חולנית וטרום-סוכרת. |
| − | תופעות הלוואי השכיחות של Liraglutide, כוללות [[בחילה]], [[שלשול]], עצירות ו[[הקאות]]. התרופה אינה מיועדת לחולים עם | + | תופעות הלוואי השכיחות של Liraglutide, כוללות [[בחילה]], [[שלשול]], עצירות ו[[הקאות]]. התרופה אינה מיועדת לחולים עם היסטוריה משפחתית של [[סרטן בלוטת התריס|סרטן מדולרי של בלוטת התריס]] (Medullary cancer of the thyroid) או [[תסמונת רב בלוטית - Multiple endocrine neoplasia|ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה]] (Multiple Endocrine Neoplasia, {{כ}}MEN). |
| − | <nowiki>*</nowiki>'''אין באמור לעיל, משום ייעוץ או המלצה רפואית או תרופתית כלשהם, והמידע אינו בא להחליף בדיקה וייעוץ על ידי רופא מומחה או טיפול תרופתי.''' | + | <nowiki>*</nowiki>'''אין באמור לעיל, משום ייעוץ או המלצה רפואית או תרופתית כלשהם, והמידע אינו בא להחליף בדיקה וייעוץ על ידי רופא מומחה או טיפול תרופתי.''' |
'''*בכל עניין רפואי או תרופתי, יש לפנות לרופא המטפל.''' | '''*בכל עניין רפואי או תרופתי, יש לפנות לרופא המטפל.''' | ||
| שורה 140: | שורה 139: | ||
'''8. ביבליוגרפיה''' | '''8. ביבליוגרפיה''' | ||
| − | + | · Anti-Obesity Drugs: A Review about Their Effects and Safety: Kang JG & Park CY.,, Diabetes Metab J. 2012 Feb; 36(1):13-25. | |
| − | + | · Limitations in anti-obesity drug development: the critical role of hunger-promoting neurons: Dietrich MO & Horvath TL., Nat Rev Drug Discov. 2012 Sep; 11(9):675-91. | |
| − | + | · Pharmacotherapy for the management of obesity: Patel D., Metabolism. 2015 Nov; 64(11):1376-85. doi: 10.1016/j.metabol.2015.08.001. Epub 2015 Aug 12. Review. | |
| − | + | · Pharmacotherapy for the treatment of obesity: Sweeting AN et al., Mol Cell Endocrinol. 2015 Dec 15; 418 Pt 2:173-83. | |
| − | + | · Weight Loss Strategies for Treatment of Obesity: Lifestyle Management and Pharmacotherapy: Kushner RF., Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jul - Aug; 61(2):246-252. | |
| − | + | · Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]: LeBlanc EL et al., Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018 Sep. | |
| − | + | · Pharmacotherapy of obesity: available medications and drugs under investigation: Pilitsi E et al., Metabolism. 2018 Oct 31. pii: S0026-0495(18)30228-2. | |
גרסה מ־16:53, 12 בדצמבר 2018
השמנת יתר חולנית (Morbid obesity) היא מחלה חמורה עם היארעות גבוהה, הקשורה לשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. שינוי בסגנון החיים הוא אבן הפינה במניעה וטיפול של השמנת יתר חולנית. אך, הפחתה במשקל קשה להשגה, וקשה עוד יותר לשימור.
למרות שניהול משקל הגוף, נותר ברובו ברשות החולה, הבוחר את אפשרויות הטיפול בו, יש צורך בתפקיד פעיל יותר מצד המיגזר הרפואי המקצועי, בזיהוי, הערכה וטיפול של אותם אנשים בסיכון גבוה.
כל החולים צריכים לקבל ייעוץ וטיפול לגבי שינוי בסגנון חיים, תוך בחינת הצורך בהתערבות תרופתית במקביל. הטיפול התרופתי מספק אפשרויות נוספות עבור חולים אשר אינם מגיבים להדרכה לגבי שינוי סגנון החיים בלבד. השמנת יתר חולנית, היא מחלה מולטיפקטוריאלית (Multifactorial) ולכן יש צורך לטפל בה באמצעות טיפול משולב.
מעבר להשפעתן על השמנת יתר חולנית, חלק מהתרופות הנמצאות בשימוש, נכון לשנת 2018, משפרות אף שליטה גליקמית (Glycemic), פרופיל קרדיו-מטבולי (Cardiometabolic) ואת הטיפול של תחלואה הקשורה להשמנת יתר חולנית. מבין התרופות הנמצאות בפיתוח, ניתן לצפות כי אלה המבוססות על פפטידים גסטרואינטסטינליים (Gastrointestinal peptides) הן בעלות סיכויים טובים להגיע לשוק, זאת עקב השינוים שניצפו בהורמונים גסטרואינטסטינליים, לפני ואחרי ניתוח בריאטרי (Bariatric), והקורלציה בין הרמות של הורמונים אלה עם הפחתה במשקל והשפעות קרדיווסקולריות (Cardiovascular).
הטיפול התרופתי הקיים וזה שבפיתוח, ימשיך למלא תפקיד חשוב בהתמודדות עם השמנת יתר חולנית ותחלואותיה הנילוות.
אפידמיולוגיה
40 אחוזים מהמבוגרים בעולם הם בעלי עודף משקל (Overweight) או עם השמנת יתר חולנית. ההערכה היא כי הימצאות של השמנת יתר חולנית תגיע ל-44 אחוזים בשנת 2030, עם השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות משמעותיות.
על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization), עודף משקל והשמנת יתר חולנית הם הצטברות לא תקינה או עודפת של שומן, אשר עלולה לפגום בבריאות וניתנת לאפיון באמצעות מדד מסת גוף (BMI, Body Mass Index).
BMI הוא מדד מעשי הנמצא בשימוש הנרחב ביותר, כדי להעריך את דרגת עודף המשקל. BMI מחושב כמשקל בקילוגרם (ק"ג), מחולק בריבוע הגובה במטרים (מ') (ק"ג/מ'2). מבוגרים עם ערכי BMI מ-25 עד 29.9 ק"ג/מ'2 נחשבים בדרך כלל כבעלי משקל עודף ואלה עם ערכי BMI שווים או גבוהים מ-30 ק"ג/מ'2, נחשבים כלוקים בהשמנת יתר חולנית.
בנוסף, קטגוריית השמנת היתר החולנית, מחולקת לתתי-קטגוריות: קבוצה I (BMI מ-30.0 עד 34.9 ק"ג/מ'2), קבוצה II (BMI מ-35 עד 39.9 ק"ג/מ'2) וקבוצה III (BMI > 40 ק"ג/מ'2).
השמנת יתר חולנית נגרמת מיחסי גומלין של גורמים גנטיים (Genetic), אפיגנטיים (Epigenetic), ביולוגיים, הורמונליים (Hormonal), מיקרוביאליים (Microbial), התנהגותיים, סוציו-תרבותיים וסביבתיים, המשבשים את האיזון בין צריכה קלורית והוצאת אנרגיה.
נטל המחלה
משקל עודף והשמנת יתר חולנית נמצאו קשורים עם עליה בסיכון למחלת לב כלילית (CHD, Coronary Heart Disease), סוכרת סוג 2 וסרטן, אפילו לאחר התאמה עבור גורמי סיכון קיימים. מחלות נוספות שנמצאו קשורות עם השמנת יתר חולנית, כוללות שבץ איסכמי (Ischemic stroke), אי-ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, פקקת ורידים, אבני מרה, החזר קיבתי-וושטי (Gastroesophageal reflux disease), מחלת כליות ודום נשימה בשינה.
השמנת יתר חולנית באמצע החיים נמצאה קשורה עם שיטיון (Dementia) בשלב מאוחר יותר של החיים, ואף העלתה את הסיכון לפתח Osteoarthritis ונכות תפקודית. בנוסף, השמנת יתר חולנית נמצאה קשורה עם עלייה בסיכון לתמותה, במיוחד בנשים ובמבוגרים מתחת לגיל 65.
מספר ניסויים תצפיתיים רמזו כי אנשים עם השמנת יתר חולנית, אפילו כאלה ללא תחלואה נילווית, עלולים להיות בעלי איכות חיים נמוכה, בהשוואה לאנשים ללא משקל עודף או ללא השמנת יתר חולנית.
כתוצאה מהעלייה בתחלואה, ניכרת עליה בשימוש בשירותי הבריאות ובעלויות הכרוכות בכך, בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית.
אטיולוגיה
גורמים רבים תורמים להתפתחות של עודף משקל ולמגפת השמנת היתר החולנית, ביניהם גורמים תזונתיים. אלה כוללים את הזמינות הגבוהה של סוגי מזון מעובדים רבים, קלים להשגה, ועתירים בשומן ובסוכר, בכללם טוגנים (צ'יפס), משקאות ממותקים ומוצרי בשר מעובדים.
גורמים אחרים הממלאים תפקיד חשוב במגפה זו, כוללים סגנון חיים בלתי-פעיל, יותר זמן מסך, צריכה גבוהה של מזון מהיר וחוסר שינה. גורמים גנטיים ממלאים תפקיד מתירני (Permissive) ומשתתפים באינטרקציות (Interactions) עם גורמים סביבתיים, המביאות להשמנת יתר חולנית.
הבקרה האנדוגנית (Endogenic) של משקל הגוף ושל Homeostasis של אנרגיה הוא תהליך מורכב, הכולל את מערכות העצבים המרכזית והסימפתטית (Sympathetic), מערכת ה-Melanocortin, צריכת נוטריינטים (Nutrients), הורמוני מערכת העיכול, מיקרוביום (Microbium) המעי ואת רקמת השומן עצמה.
עליה במשקל במבוגרים הוא תהליך של התקדמות מתמדת, עם עליות משמעותיות במשקל, במצבים כמו היריון, התפתחות של גורמים דיכאוניים/פסיכו-סוציאליים, שינויים במצב התפקודי עקב כאב/פציעה, או כתוצאה מנטילת תרופות אובסוגניות (Obesogenic), במסגרת טיפול של מחלות אחרות. העלייה במשקל נמשכת עד לעשור השישי לערך של החיים, אשר בו משקל הגוף נוטה להתייצב ומתחיל לרדת, עם הגיל.
גורמי סיכון
חשיפות סביבתיות ותזונתיות בשלבי ההתפתחות המוקדמים עשויים להשפיע על הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית מאוחר יותר בחיים. תוצאות מניסויים בבעלי חיים ובבני אדם רמזו כי ה-BMI וצריכת המקרונוטריינטים (Macronutrients)/אנרגיה של האם במהלך ההיריון משפיעים על תיאבון, מטבוליזם, תכולת השומן בצאצאים ועל הסיכון לעודף משקל/השמנת יתר חולנית, בילדות ובבגרות.
עישון של האם, סוכרת בהיריון של האם, תקופת הנקה קצרה או אי-הנקה, אף הם קשורים עם עלייה בסיכון להשמנת יתר חולנית בילדות. השמנת יתר חולנית בילדות מעלה את הסיכון להשמנת יתר חולנית במבוגרים ו-BMI גבוה במבוגרים צעירים, בגילאי ה-20, הסתמנה כמעלה את הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית בתוך 15 שנים.
הטיפול בעודף משקל ובהשמנת יתר
ההתייחסות להשמנת יתר חולנית כמצב של מחלה כרונית, מאפשרת שימוש בפרדיגמה (Paradigm) רפואית של העצמת טיפול בשלבים.
בשלב הראשון, מומלץ לכל החולים לקבל הדרכה לגבי שינוי בסגנון החיים, הכוללת הדרכה לגבי תזונה ופעילות גופנית, התיעצות עם דיאטנית או הפניה למרכז קהילתי.
גופים ורשויות בריאות שונים, פיתחו תוכניות ייעודיות אקטיביות לשינוי סגנון החיים בחולים עם השמנת יתר חולנית, אשר הוגדרו כהתערבויות אינטנסיביות בסגנון החיים (Intensive Lifestyle Interventions ,ILIs) או כטיפול התנהגותי אינטנסיבי (IBT, Intensive Behavioral Therapy). תוכניות אלה מיושמות באמצעות רופאים, דיאטנים/דיאטניות קליניות ומדריכי כושר גופני, והן כוללות בדרך כלל שלב של מיון וסינון (Screening) באמצעות קביעת ה-BMI, הערכה תזונתית, והדרכה וסיוע להפחתת משקל הגוף, באמצעות התערבות אינטנסיבית בדיאטה ובפעילות גופנית.
אם החולה אינו מסוגל להשיג את יעדי המשקל והבריאות על ידי שינוי סגנון החיים בלבד, ונמצא מתאים להתוויות עבור טיפול תרופתי, יש צורך לשקול שימוש בטיפול תרופתי נילווה, המהווה את השלב השני של הפרדיגמה הרפואית.
באופן כללי, טיפול תרופתי מומלץ לשימוש כטיפול מוסף לשינוי בסגנון החיים. טיפול תרופתי עשוי לסייע כדי לשפר היענות לשינויים בסגנון החיים ולהקל על חולים בעלי קושי, להתחיל לעסוק בפעילות גופנית.
השלב השלישי של העצמת הטיפול, הוא השלב הכירורגי או הניתוח הבריאטרי, המיועד לחולים עם מחלה חמורה יותר, המתאימים לפעולה זו.
פרדיגמה רפואית זו מאפשרת לרופאים ולחולים להתקדם, על ידי העצמת הטיפול, תוך כדי קבלת החלטות משותפות ודיון בתועלות ובסיכונים של כל אפשרות טיפול.
הטיפול התרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית
הרציונל (Rational) בטיפול תרופתי לעודף משקל ולהשמנת יתר חולנית
הפחתה במשקל הגוף דורשת מהאדם להשיג מאזן אנרגיה שלילי, בעיקר על ידי הפחתה של צריכת קלוריות ושימור או העלאה של הוצאת אנרגיה. זהו אתגר לא פשוט, בעיקר עקב הגורמים הרבים הפועלים כנגד שימור של גירעון קלורי ארוך-טווח. ניתן לחלק גורמים מכשילים אלה לכאלה שנמצאים בסביבת האדם ולכאלה המצויים בגופו.
אנו חיים בסביבה אובסוגנית, שבה מזונות ומשקאות עתירי אנרגיה, מפתים, קלים להשגה וזולים. אנו נמצאים תחת לחץ קבוע לצרוך יותר קלוריות, מאשר נדרש עבור משקל גוף בריא.
בנוסף לכך, תהליכים ביולוגיים אדפטיביים (Adaptive) בגופינו, מופעלים במהלך הפחתה קלורית כדי להגן על משקל הגוף. מערכות אלה פועלות בעיקר על מרכזי בקרת אנרגיה במוח, להגביר את התיאבון ולהפחית הוצאת אנרגיה.
הלחצים הדואליים (Dual) מחוץ ובתוך גוף האדם תורמים לקושי להפחית את משקל הגוף והם אלה שהניחו את הבסיס לשימוש המשולב של שינוי בסגנון החיים עם תרופות נגד השמנת יתר חולנית.
סיבה נוספת לכך שטיפול תרופתי עשוי להיות שימושי, באופן פוטנציאלי, היא שאנשים מסוימים עם השמנת יתר חולנית, מגיבים יותר לסיגנלים (Signal) של מזון ולתכונות המספקות של מזון, מאשר אנשים רזים.
הבדלים נוירולוגיים אלה עלולים להגביר את הרגישות לעלייה במשקל, על ידי קיומה של נטייה ביולוגית מוקדמת, לסיגנלים של מזון.
גורמי סגנון חיים, כמו סטרס (Stress) ושינה גרועה עלולים אף הם לפגום בבקרה המעכבת צריכה תזונתית אובסוגנית.
הפחתת תחושת הרעב וההשתוקקות למזון, והגברת תחושת השובע, באמצעות תרופות נגד השמנת יתר חולנית, עשויות לסייע לאנשים עם השמנת יתר, להיענות בצורה טובה יותר, להפחתה הקלורית שנקבעה עבורם, עם יותר שליטה ונחישות.
קהל היעד לטיפול תרופתי
רשות התרופות והמזון האמריקאית (Food and Drug Administration ,FDA) אישרה את השימוש בטיפול תרופתי עבור חולים עם BMI>30 ק"ג/מ'2 או עבור חולים עם BMI>27 ק"ג/מ'2 עם תחלואה נילוות הקשורה להשמנת יתר חולנית, כמו סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, הפרעות שומנים, דום נשימתי חסימתי בשינה ומחלת לב.
לא כל החולים המסווגים כבעלי השמנת יתר חולנית על פי ה-BMI בלבד, צריכים להיות מטופלים. הדירוג של השמנת יתר חולנית, בהתאם למערכת הדירוג על פי Edmonton או על פי הקווים המנחים הקליניים של האגודה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה קלינית (AACE, American Association of Clinical Endocrinologists), מיושמים אף הם לצורך קביעת טיפול. אך, חולים המציגים תחלואות נילוות הקשורות להשמנת יתר חולנית, והעשויים להפיק תועלת מהתערבות להפחתת משקל, צריכים להיות מטופלים.
אחת מההנחיות לטיפול תרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית, שנוספה במאה ה-21 קובעת תקופת ניסיון עבור הטיפול התרופתי, כדי לבחון את יעילותו: יש להעריך את התגובה לתרופות נגד השמנת יתר חולנית, לאחר 12 שבועות של טיפול. קביעת התגובתיות לאחר 3 חודשי טיפול מבוססת על נתוני ניתוח נתונים Post Hoc, שהראו שאנשים שלא הפחיתו ממשקלם, ערך יעד שנקבע מראש, בשלביו הראשונים של הטיפול, הצליחו פחות להפחית ממשקלם, שנה לאחר התחילת הטיפול.
למרות הרציונל בשימוש בתרופות להפחתת משקל, פחות מ-3 אחוזים מהאנשים המוגדרים כסובלים מהשמנת יתר חולנית, מטופלים באמצעות תרופות מירשם. חלק מהסיבות לשיעור נמוך זה, הן היעדר של הכשרה רפואית בתחום של השמנת יתר חולנית, היכרות מוגבלת של הרופאים עם תרופות נגד השמנת יתר חולנית, חששות לגבי בטיחותן ועוד.
החשש לגבי בטיחות של תרופות כנגד השמנת יתר חולנית, ניתן להצדקה, במידה מסוימת, משום שמספר תרופות מקבוצה זו הוסרו בעבר מהשוק, ברחבי העולם וגם בישראל, כמו Fenfluramine, Rimonabant (Acomplia) ו-Sibutramine (Reductil).
עם זאת, התרופות המאושרות לשימוש הן יותר מכוונות מטרה, עם הפחתה אפשרית של תופעות לוואי קרדיווסקולריות (Cardiovascular) ונוירוקוגניטיביות (Neurocognitive) ועם שיפור היחס של תועלת מול סיכון. רשומות בישראל התרופות: Phentermine (Razin), Lorcaserin (Belviq), Orlistat (Xenical) ו-Liraglutide (Victoza, Saxenda, Xultophy).
התרופות בישראל לטיפול בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית
רוב תרופות המרשם המאושרות לשיווק כנגד השמנת יתר חולנית, שייכות לקטגוריית התרופות מדכאות התיאבון (אנורקסיגניות, Anorexigenic), שפעילותן בעיקר במוח, כמו למשל Phentermine ו-Lorcaserin. תרופה אחרת (Orlistat) פועלת במערכת העיכול וחוסמת ספיגת שומן. נכנסו לשימוש תרופות הפועלות הן על המוח והן על מערכת העיכול, כדוגמת Liraglutid.
הסיווג המסורתי של התרופות לטיפול בהשמנת יתר חולנית התבסס של משך השימוש של התרופה, אלא שכל התרופות קיצרות-הטווח לטיפול בהשמנת יתר חולנית, אושרו לשימוש לפני שהתברר כי טיפול בהשמנת יתר חולנית דורש גישת טיפול ארוכת-טווח. Phentermine היא התרופה קיצרת-הטווח הוותיקה ביותר ורשומה בישראל.
לבד מ-Phentermine, המותווית לטיפול קצר-טווח (עד 3 חודשים) בהשמנת יתר חולנית חמורה, בחולים עם BMI מינימלי של 30 ק"ג/מ'2, אשר לא הגיבו לדיאטה מתאימה, שאר שלוש התרופות הרשומות בישראל, מותוות לשימוש ארוך-טווח, כטיפול מוסף (לדיאטה דלת-קלוריות ולפעילות גופנית מוגברת) למבוגרים עם BMI התחלתי של 30 ק"ג/מ'2 או יותר (השמנת יתר חולנית) או למבוגרים עם BMI של 27 ק"ג/מ'2 או יותר (עודף משקל), עם נוכחות של תחלואה נילווית אחת לפחות, הקשורה למשקל (למשל, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, טרום-סוכרת וסוכרת סוג-2). הרופא המטפל עשוי לשקול את הפסקת הטיפול לאחר 12 שבועות, אם החולים לא איבדו לפחות 5 אחוזים ממשקל גופם בתחילת הטיפול.
Phentermine
המרכיב הפעיל בכמוסות Razin הוא Sympathomimetic noradrenergic amine השייך למשפחה האמפטמינים (Amphetamines), קבוצה של חומרים ממריצים, אשר שינויים במבנם הכימי הוביל, מצד אחד לשימור ההשפעה האנורקסיגנית ומצד שני, להפחתה בתכונות הממריצות ובפוטנציאל ההתמכרות, המאפיינים קבוצה זו.
Phentermine אושר לשימוש בארצות הברית כבר ב-1959, כתוספת להתערבות בסגנון החיים, עבור השמנת יתר חולנית. נכון לשנת 2018, Phentermine הוא המרכיב האנורקסיגני הנרשם ביותר בארצות הברית.
Phentermine פועל על ידי הגברת השחרור של Serotonine, Dopamine ו-Noradrenaline במוח, עם ההשפעה הגדולה ביותר על שחרור Noradrenaline ב-Hypothalamus, מה שמביא לגירוי של קולטנים בטא-אדרנרגיים (Beta adrenergic) ומקדם דיכוי תיאבון.
בניסויים קליניים של שימוש קצר טווח (עד 12 שבועות), Phentermine הביא להפחתה ממוצעת במשקל של 6.4-3.0 ק"ג, יותר מקבוצת הביקורת, עם אחוז גבוה יותר של מטופלים שהפחיתו לפחות 5 אחוזים ממשקלם, בהשוואה לקבוצת הביקורת. ניצפתה אף הפחתה ברמות הכולסטרול (Cholesterol) והיקף המתניים, עם סבילות טובה.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר הקשורות ל-Phentermine, והנגזרות מהשתייכותו למשפחת האמפטמינים (Amphetamines) הממריצים, הן יובש בפה ונדודי שינה. שימוש ארוך בתרופה עלול לגרום לתלות.
Lorcaserin
המרכיב הפעיל של טבליות Belviq, Lorcaserin, הוא אגוניסט סלקטיבי (Selective agonist) של קולטני 2C של Serotonine, הפועל על ה-Hypothalamus לקדם תחושת שובע ולהפחית צריכת מזון, דרך מערכת הנוירונים של הפפטידים האנורקסיגנים POMC (Pro-OpioMelanoCortin). במסגרת ההרחבה של הניסוי הקליני BLOOM (Behavioral modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management); לאחר שנה של טיפול, נמצא כי 47.5 אחוזים מהחולים בקבוצת ה- Lorcaserin הפחיתו לפחות 5 אחוזים ממשקלם בהשוואה ל-20.4 אחוזים ממשתתפי קבוצת הביקורת. בניסוי קליני אחר, שכלל חולים עם עודף משקל, השמנת יתר חולנית וסוכרת סוג-2 (BLOOM-DM, BLOOM Diabetes Mellitus), התקבלו תוצאות דומות לגבי ההפחתה במשקל וכן ניצפו שיפורים משמעותיים ברמות ה-Glucose בצום ובאלה של המוגלובין מסוכרר (HbA1c), בהשוואה לאינבו.
Belviq ניסבלת היטב. תופעות הלוואי השכיחות של התרופה כוללות, כאב ראש, סחרחורת, עייפות, בחילה, יובש בפה ועצירות והן בדרך כלל קלות וזמניות. משתמשים בתרופה צריכים להיות ערים לשינויים במצב הרוח וההתנהגות, דיכאון ומחשבות אובדניות, עם השימוש בתרופה ולדווח על כך לרופאיהם.
Orlistat
המרכיב הפעיל של כמוסות Xenical, פועל ברירית המעי, בה נקשר וחוסם Orlistat את הפעילות של ליפזות אנדוגניות (Endogenous lipases), שהם אנזימים המשתחררים על ידי הלבלב כתגובה לצריכת שומן ומפרקים את השומן לחומצות שומן ולמונואצילגליצרולים (Monoacylglycerol). כתוצאה מכך, מעכב Orlistat את הפירוק של מולקולות (Molecules) השומן ואת ספיגתן, מה שמוביל להפחתה בצריכה הקלורית. התרופה ניטלת עם הארוחות במשך היום.
תוצאות מהניסוי הקליני XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), לאחר שנה של טיפול עם Orlistat, הראו כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, 27.7 אחוזים יותר חולים בקבוצת ה-Orlistat השיגו הפחתה של יותר מ-5 אחוזים ממשקל גופם. ההבדל המשמעותי בין הקבוצות נותר גם אחרי 4 שנים של טיפול, אם כי בערך נמוך יותר (15.5 אחוזים). התועלת של Orlistat, על מרכיבים אחרים של התסמונת המטבולית (Metabolic syndrome), הודגמה על ידי ירידה בסיכון של 41 אחוזים בהיארעות הכוללת של סוכרת סוג-2 בקבוצת הטיפול ובירידה של 52 אחוזים בהתקדמות לסוכרת סוג-2, בחולים עם השמנת יתר חולנית ועם העמסת Glucose פומית לקויה, לאחר 4 שנים של טיפול.
תופעות הלוואי העיקריות של Orlistat הן של מערכת העיכול, וקשורות ישירות לכמות השומן בדיאטה.
מכיוון ש-Orlistat ניספג רק בצורה מינימלית ממערכת העיכול, הוא נטול תופעות לוואי מערכתיות, אך הסבילות לתרופה קשורה לאי-הספיגה של שומן מהדיאטה ובהמשך להפרשתו בצואה. תופעות לוואי של צואה שומנית, התרוקנות תכופה, דחף להתרוקן, גזים עם הפרשות דווחו בכ-10 אחוזים מהמשתמשים בתרופה.
אירועי תופעות הלוואי מתרחשים בדרך כלל בתחילת הטיפול, ופוחתים כאשר החולים משיגים שליטה על צריכת השומן שלהם. עיכוב ספיגת השומן על ידי התרופה, עלול לפגום בספיגתם של ויטמינים מסיסי שמן כמו ויטמיני A ,D ,E ,K או Beta carotene ויש צורך להשלימם באמצעות תכשירי Multi-vitamin ובהפרדה של לפחות שעתיים מעת נטילת Xenical.
Liraglutide
המרכיב הפעיל של Saxenda, הניטלת כזריקה תת-עורית, הוא Glucagon-Like Peptide-1 analogue) GLP-1) המצוי בגוף. GLP-1 אנדוגני מופרש, באופן טבעי, מתאי L במעיים (Gastric enteroendocrine cells) כמו גם מנוירונים בגזע המוח, כתגובה לצריכת מזון, וגורם להפחתה בתיאבון.
Liraglutide פועל הן במערכת העיכול והן במוח: בנוסף להשפעתו כהורמון Incretin [מביא להפרשת אינסולין (Insulin), במנגנון תלוי-Glucose], Liraglutide מעכב ריקון קיבתי והפרשת Glucagon. במוח, Liraglutide מגרה קולטני GLP-1 בגרעין ההיפותלמי (Hypothalamic) המרכזי, האחראי לשליטה בתיאבון (Arcuate nucleus - ARC) וכך מפחית צריכת מזון.
מסגרת הניסויים הקליניים SCALE (Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence) שבחנה את השימוש של Liraglutide בחולים עם עודף משקל/השמנת יתר חולנית, עם או ללא סוכרת, הראתה כי חולים שטופלו עם Liraglutide על פני שנה, השיגו הפחתת משקל גדולה יותר (כ-6 אחוזים) מאשר חולים שטופלו באינבו. כ-35 אחוזים יותר חולים שטופלו עם Liraglutide, איבדו ממשקלם לפחות 5 אחוזים, בהשוואה לאלה בקבוצת האינבו. הטיפול עם Liraglutide אף הביא לשיפורים משמעותיים בהמוגלובין המסוכרר, וברמות בפלסמה (Plasma) של Glucose ואינסולין בצום. פורסמו תוצאות של טיפול עם Liraglutide במשך 3 שנים, שהצביעו על התועלות הבריאותיות של ההפחתה במשקל, במושגים על סיכון מופחת לסוכרת, באנשים עם השמנת יתר חולנית וטרום-סוכרת.
תופעות הלוואי השכיחות של Liraglutide, כוללות בחילה, שלשול, עצירות והקאות. התרופה אינה מיועדת לחולים עם היסטוריה משפחתית של סרטן מדולרי של בלוטת התריס (Medullary cancer of the thyroid) או ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה (Multiple Endocrine Neoplasia, MEN).
*אין באמור לעיל, משום ייעוץ או המלצה רפואית או תרופתית כלשהם, והמידע אינו בא להחליף בדיקה וייעוץ על ידי רופא מומחה או טיפול תרופתי.
*בכל עניין רפואי או תרופתי, יש לפנות לרופא המטפל.
8. ביבליוגרפיה
· Anti-Obesity Drugs: A Review about Their Effects and Safety: Kang JG & Park CY.,, Diabetes Metab J. 2012 Feb; 36(1):13-25.
· Limitations in anti-obesity drug development: the critical role of hunger-promoting neurons: Dietrich MO & Horvath TL., Nat Rev Drug Discov. 2012 Sep; 11(9):675-91.
· Pharmacotherapy for the management of obesity: Patel D., Metabolism. 2015 Nov; 64(11):1376-85. doi: 10.1016/j.metabol.2015.08.001. Epub 2015 Aug 12. Review.
· Pharmacotherapy for the treatment of obesity: Sweeting AN et al., Mol Cell Endocrinol. 2015 Dec 15; 418 Pt 2:173-83.
· Weight Loss Strategies for Treatment of Obesity: Lifestyle Management and Pharmacotherapy: Kushner RF., Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jul - Aug; 61(2):246-252.
· Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]: LeBlanc EL et al., Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018 Sep.
· Pharmacotherapy of obesity: available medications and drugs under investigation: Pilitsi E et al., Metabolism. 2018 Oct 31. pii: S0026-0495(18)30228-2.