הצגת המקור של הדף "היענות לטיפול - תפקיד רופא המשפחה והמערכת הרפואית - Adherence to treatment - role of the family physician and health care system"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= היענות לטיפול - תפקיד רופא המשפחה והמערכת הרפואית
|שם לועזי=  Adherence to treatment - role of the family physician and health care system
|שמות נוספים= המטופל הסרבן והלא ממושמע - קווים לדמותו ולדמות המערכת הרפואית הדואגת
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אילן היינריך {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]] 
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|היענות לטיפול}}
רופאי משפחה רבים בישראל וברחבי העולם, כמו גם עמיתיהם מהרפואה המייעצת, נתקלים במסגרת העבודה היומית במרפאות ובבתי החולים במטופלים המציגים אתגר טיפולי מורכב ורגיש.

אין הכוונה לאתגר אבחנתי בנוכחות מצרף סבוך של תופעות קליניות, ממצאי בדיקה גופנית ותוצאות בדיקות מעבדה ודימות, אלא דווקא לאותם מטופלים, העשויים פעמים רבות להתנהג ולתקשר בצורה חביבה ולבבית תוך הקרנת רצון רב  לדעת ולהבין את מהות החולי שצוין לגביהם, אשר דורשים זמן רב מהרופא המטופל, זמן הנפרש על פני שבועות, חודשים ושנים, רק לצורך אבחון אחת מ"לקויות ההתנהגות" היותר קשות של המאה ה- 21: '''אי ההיענות לטיפול המומלץ''' על פי הנחיות הספרות למחלותיהם. 

חלק מהרופאים, בייחוד אלו העוקבים אחר המטופל שנים, חשים תסכול ולעתים אף עוינות, כלפי אותם מטופלים שעל פי [[חוק זכויות החולה]] (התשנ"ו 1996, סעיף 14א') לא חל לגביהם סעיף ההסכמה מדעת לטיפול המוצע על ידי המטפל הרפואי "שמין הראוי שתעשה בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות" {{הערה|שם=הערה1|חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 עדכון: ס"ח תש"ע, חוברת 2237, עמי 435, תיקון 5 .1. עדכון: ק"ת תשס"א, עמי 880}}. לפיכך, במידה והמטופלים, לאחר שקיבלו מידע רפואי כנדרש אודות "המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע, כולל הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות הופעות לוואי" (חוק זכויות החולה, סעיף 13ב') {{הערה|שם=הערה1}}, בוחרים במסלול של "עימות/התנגשות עם מערכת הרפואה המבוססת על עובדתיות ספרותית" - הם כופים על הרופא המטפל התמודדות בזירה המפגשים של הרפואה הראשונית.

ההתמודדות מחייבת הכרת הפרט והבנת המניע אותו לבחירתו, ובמקביל בחירת פן של הכלה ואפשרות להתאמת הרפואה הראשונית - שרופאי המשפחה הם נציגיה - לצורכי שכנוע או קבלת חלק מהטענות או כולן. זאת, תוך ניסוח גישת התייחסות שגם אם לא תיחשב כמקובלת על פי האמות הרפואיות השגרתיות, ואפילו במקרים חריגים תראה כ"פשרנית יתר על המידה", תתאים אישית למטופל הייחודי. 

קשיי הפרט להתמיד בקיום ההמלצות לטיפול במסגרת הרפואה הראשונית הפכו בשני העשורים האחרונים לתופעה משמעותית בעלת השלכות הרות גורל בעולם, לא רק לגבי תוחלת החיים, אלא גם לגבי ההוצאה על עלויות בריאות. כך, חולים אשר אינם ממלאים אחר הוראות נטילת תרופות הם בעלי סיכון גבוה לאשפוזים חוזרים ומוות בטרם עת של פי 5.4 במקרי [[יתר לחץ דם]], פי 2.8 כשקיימת [[הפרעה בשומני הדם]] (Dyslipidemia) ופי 1.5 בנוכחות [[מחלת לב כלילית]] (Coronary heart disease){{כ}} {{הערה|שם=הערה2|Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2012:23:1296¬1310.}}.

==הגורמים לאי היענות המטופל==

קיימות סיבות רבות לחוסר שיתוף פעולה מצד מטופלים. מקבץ התירוצים והנימוקים מגלה שונות פרטנית, בנוכחות או בהיעדר היגיון, פילוסופיית חיים ותרחישי עבר כגיבוי. העילות השכיחות על פי סקר מטעם חברה הביטוח הרפואי קייזר פרמננט (Kaiser Permanente) בארצות הברית {{הערה|שם=הערה3|Oyekan E, Nimalasuriya A, Martin J, et al. The B-SMART appropriate medication-use process: a guide for clinicians to help patients - part 1: barriers, solutions, and motivation. Permanente J. 2009;13:62-69.}} כוללות שכחה (הטיעון הנפוץ ביותר), תחושה היעדר מידע מספק אודות תרופה שנרשמה (כולל אופן השימוש בה, תופעות הלוואי ושכיחותן), תפיסת חיים ואמונות בהקשר התרבותי, החברתי והדתי של מהות הטיפול התרופתי וסמליותו, תפיסת הבריאות העצמית (כולל הכחשת תחלואה קיימת או התייחסות דו-ערכית), בורות, קשיים כלכליים והיעדר משאבי תמיכה חברתיים {{הערה|שם=הערה4|Fischer MA, Stedman MR, Lii J, et al. Primary medication non-adherence; analysis of 195,930 electronic prescriptions. J Gen Intern Med. 2010;25:284-290.}}. עבודת מחקר שנעשתה בארצות הברית {{הערה|שם=הערה5|The future of medication adherence. McKesson. March 2012. http:// mprsannounce.mckesson.com/MPRS/microsite/pdf/The%20Future%200f%20 Medication%20Adherence%20-%20March%202012_pages.pdf Accessed April 20, 2014.}} מצאה כי 55% בלבד מהמטופלים סומכים על ההחלטה הטיפולית של הרופא המטפל, כאשר ה- 45% הנותרים יפנו ביוזמתם למקורות מידע זמינים במדיה או במעגלים החברתיים אליהם הם משתייכים, ויקבלו את ההחלטה הטיפולית באם להיענות להצעת הטיפול בהשפעתם. 

מטופלים רבים בוחרים במודע לנסות ולהעלים את החלטתם שלא ליטול תרופות מהרופא המטפל. החלטה זו איננה נעשית במרביה המקרים במזיד, אלא מתוך כוונות אחרות כביכול - לא לפגוע/ להעליב/לטעת תחושת זלזול באחראי ובדואג לבריאותם, חשש מתגובת הרופא שלא ירווה נחת מהחלטתם, רצון לבחון האם למערכת הרפואית באמת ובתמים "אכפת" מהפרט כלקוח, והאם תצליח לעמוד על המשמר ולאתר אותו כסרבן טיפול {{הערה|שם=הערה6|Brown MT, Sinsky CA. Medication adherence: We didn't ask and they didn't tell. Fam Pract Manag. 2013 ;20(21:25-30.}}. הפן של תפיסת נציגי המערכת הרפואית כמתעניינים בעיקר בתשואה בריאותית הניתנת למדידה, משליך על ההתנהגות התרופתית של המטופלים, שבוחרים במסלול המזוהה אצלם כמייצג איכות חיים מיטבית (מסלול עם פחות או ללא תרופות).

==שיפור היענות החולים לטיפול==

תהליך שיתוף הפעולה מצד החולה בנטילת תרופותיו אינו כשלעצמו חד-משמעי או מוחלט לאורך זמן, ועשויים לחול במהלכו שינויים הנוגעים לרמות, מידת שיתוף הפעולה ואיכות התירוצים, המושפעים מדעות הפרט ותגובתו למאורעות מעצבי חיים (תחלואה, גירושין, פיטורין), תחלואה מתווספת ותהליכים רוחניים ותרבותיים אליהם נחשף. ההיענות לטיפול פוחתת על פי הספרות בהתאם לזמן שנקף מעבר לששה חודשים מעת הניפוק הראשוני או האירוע הרפואי החריף שגרם להמלצת הטיפול {{הערה|שם=הערה7|Benner JS, Pollack MF, Smith TW, et al. Long-term persistence in use of statin therapy in elderly patients. JAMA. 2002;288:455-461}} ו/או לרישום מספר רב של התרופות {{הערה|שם=הערה8|Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847.}}. יכולת הסנכרון של הפרט בנטילת תרופותיו במקרי [[ריבוי תרופות]] (Polypharmacy) נעשית מורכבת ומסובכת, ומאוד "מפתה" מבחינת המטופל לבחון כיצד תשפיע השמטת תרופה זו או אחרת על תחושת הרווחה שלו בטווח הקצר ולהסיק מסקנות מעשיות בנוגע לכך.

עם זאת, גם המערכת הרפואית - בראש ובראשונה הרופא המטפל מנפק המרשם, אך גם מערכות הבריאות כספקיות שירות האמורות לפקח על הליך ניפוק התרופות והשפעתן במימד של השגת יעדי מטרה - כושלת בתפקידה. המטופל הכושל במדדי ההיענות מאותר רק בחלק מהמקרים, ואי לכך גם איננו נחקר לפשר התנהגותו ולא עובר הליך של ניתוח התנהגותי שבסופו אמור להתגבש חוזה טיפולי ישים יותר מבחינתו עם נציגי המערכת הרפואית.

הרופא המטפל חייב לשים דגש על תקשורת "מותאמת חולה" שאיננה מכילה מרכיבי שיחה מתנשאים, ומטרתה דיון מעשי ומועיל למטופל. על הרופא לפנות די זמן במפגש למתן מידע רלוונטי למטופל, תוך הקשבה להסתייגויות ועיסוק בתכנון משותף של הגישה הטיפולית-תרופתית בכדי להבטיח ככל הניתן התמדה פעילה בטיפול, האמורה להניב תשואה בריאותית בהתאם ליעדי הטיפול שסוכמו {{הערה|שם=הערה9|Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization (WHO). 2003. http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4883e/54883e.pdf Accessed April 20, 2014.}}{{הערה|שם=הערה10|Tarn DM,. Heritage J, Paterniti DA, et al. Physician communication when prescribing new medications. Arch Intern Med. 2006;25:1855-1862.}}.

מערכות הבריאות חייבות, מצידן, לגלות מעבר לדרישות של טיפול איכותי מדיד, גם גמישות כלפי המבוטחים (שמספרם כאמור משמעותי), שבחרו להיות מחוץ לקונצנזוס של השיטות הטיפוליות המקובלות, ולהציע להם פתרונות אישיים מתוך גישה אנושית, מגשרת ותומכת והימנעות מיצירת משברים שרק יעצימו התנגדויות. לשם כך, אמור הצוות הרפואי לגלות פתיחות ולעודד גישה טיפולית חלופית, התנהגותית ותזונתית, כמו גם לנסות לשכנע את הלא משוכנעים בתקשורת נינוחה (מתחשבת במרקם האישי של הפרט) לגבש חוזה טיפולי בדרך של פשרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/magazines/medical47/index.html המטופל הסרבן והלא ממושמע], TheMEDICAL


{{ייחוס|ד"ר אילן היינריך, מרפאת רב קוק, קרית מוצקין, מחוז חיפה, שירותי בריאות כללית}}


<center>'''פורסם בכתב העת "MEDICAL", יולי-אוגוסט 2014, גיליון מס' 47, TheMEDICAL'''</center>

[[קטגוריה: בריאות הציבור]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: Themedical]]