היפוגליקמיה בחולי סוכרת מסוג 2 - Hypoglycemia in type 2 diabetes

הדפס

היפוגליקמיה בחולי סוכרת מסוג 2
Hypoglycemia in Diabetes type 2
שמות נוספים	צניחת סוכר
ICD-10	Chapter E 16.0 Chapter E 16.2
ICD-9	250.8 , 251.0 , 251.1 , 251.2 , 270.3 , 775.6 , 962.3
MeSH	D007003
יוצר הערך	ד"ר אוסקר מינוחין, ד"ר לדיסלב סלזק, ד"ר ברוך יצחק

היפוגליקמיה מהווה את החד הסיבוכים המסוכנים והמפחידים יותר בחולי סוכרת מטופלים. שכיחותה עולה עם הניסיון הטיפולי להגיע לאיזון קפדני יותר של מחלת הסוכרת. כ-90% מהמטופלים באינסולין או בתרופות פומיות חוו אירועים של היפוגליקמיה. יש צורך בהדרכת המטופלים והמשפחות למניעת אירועי היפוגליקמיה ולטיפול בהם בזמן אמת.

אטיולוגיה

הגדרת היפוגליקמיה

הגדרה מעבדתית: ירידה ברמות הגלוקוז מתחת ל-65 מ"ג/ד"ל.

הגדרה קלינית: טריאדה על שם Whipple:

1. רמת גלוקוז מתחת ל-50 מ"ג/ד"ל
2. תופעות קליניות העשויות לכלול עייפות יתר, חולשה, דפיקות לב, הזעת יתר, רעד, טכיקרדיה, בלבול, כאבי ראש, ראייה מעורפלת ואף אבדן הכרה.
3. נסיגת התופעות הקליניות לאחר מתן גלוקוז ותיקון רמות הגלוקוז בדם.

היפוגליקמיה בצום

1. ירידה בייצור הגלוקוז:
   1. חסר הורמונאלי: תת-פעילות של בלוטת יותרת המוח, תת-פעילות של בלוטת יותרת הכליה או חסר בגלוקגון.
   2. חסר תורשתי באנזימים המפחיתים את הפרשת הגלוקוז מהכבד, כגון glucose-6-phosphatase או glycogen synthase.
   3. פגם תורשתי בחמצון חומצות השומן: מחלות כגון טיי זקס, נימן פיק, גושה.
   4. תת תזונה קשה (חסר פחמימות).
   5. גיל הריון מאוחר (לאור השפעת האינסולין המופרש על ידי העובר).
   6. מחלות כבד: סטזיס, פגיעה דלקתית קשה, צמקת וכדומה. ההיפוגליקמיה נובעת מהפגיעה בגלוקונאוגנזה ובגליקוגנוליזה.
   7. אי ספיקת כליות: באי ספיקת כליות מתקדמת חל עיכוב בפינוי האינסולין.
   8. היפוגליקמיה תגובתית כשלב מוקדם של התסמונת המטבולית – נובעת מהיפראינסולינמיה.
   9. תרופות: סליצילטים, חסמי בטא, מעכבי ACE, אלכוהול. מנגנון הפעולה של חסמי בטא לא סלקטיביים ממסך היפוגליקמיה עקב חסימת הקולטנים והעלאת התנגודת לאינסולין, ובאופן עקיף גורם להיפוגליקמיה. מנגנון הפעולה של מעכבי ACE אינו ברור.
2. ניצול יתר של הגלוקוז בשל עודף אינסולין חיצוני (Hyperinsulinism):
   1. טיפול בתרופות פומיות או באינסולין בחולי סוכרת.
   2. היפוגליקמיה מלאכותית: כגון שימוש בתרופות באופן מכוון.
3. ניצול יתר של הגלוקוז בשל עודף אינסולין אנדוגני:
   1. גידולים המייצרים אינסולין בלבלב, כגון אינסולינומה.
   2. גידולים יוצרי אינסולין מחוץ ללבלב, כגון גידולי מזנכימה.
   3. היפוגליקמיה היפראינסולינמית בילדים.
4. סיבות נוספות להיפוגליקמיה:
   1. היפוגליקמיה אוטואימונית (נוגדנים לאינסולין או לקולטני האינסולין).
   2. מצב של טרום-סוכרת.
   3. רעב.

היפוגליקמיה לאחר ארוחה – Postprandial hypoglycemia

1. פינוי מזורז של הקיבה - לאחר כריתת קיבה, וגוטומיה וכדומה.
2. מחלות מטבוליות (בילדים): גלקטוזמיה, אי סבילות לפרוקטוז.
3. היפוגליקמיה של דרכי העיכול (Alimentary) מסיבות אידיופטיות.
4. טיפול באינסולין במטרה להגיע לאיזון נאות בחולי סוכרת מסוג 2.

פתופיזיולוגיה

פעילות המוח תלויה באספקה מתמדת של גלוקוז. בהיעדר גלוקוז, המוח רגיש ופגיע. היות והמוח אינו מסוגל לייצר גלוקוז, הוא אחד מהאיברים הראשונים הנפגעים מהיפוגליקמיה. ירידה ברמת הגלוקוז מתחת לרמה הפיסיולוגית (70 מ״ג/ד״ל) מפעילה סדרה של תגובות, הכוללות הפרשת הורמונים נוירו-אנדוקריניים ושפעול מערכת העצבים האוטונומית (הפרשת קטכולאמינים) כדי להגן על המח ולהגביל את ההשפעה המערכתית של ההיפוגליקמיה.

התגובה הפיסיולוגית הנגדית להיפוגליקמיה מביאה לדיכוי ההפרשה של אינסולין ולהפרשת גלוקגון ופוליפפטידים ממקור לבלבי, אפינפרין מיותרת הכליה, נוראפינפרין מקצות העצבים במערכת הסימפטטית ומיותרת הכליה, קורטיזול מקליפת יותרת הכליה והורמון גדילה מיותרת המוח.

גלוקגון ואפינפרין הם ההורמונים הראשונים המגיבים בצורה מיידית להיפוגליקמיה חדה. התסמינים מופיעים ברמות גלוקוז בין 50-58 מ״ג/ד״ל, ובגיל הביניים כוללים בעיקר תסמינים נוירוגניים אוטונומיים והרגשה כללית רעה (ראה טבלה). עם העלייה בגיל, תסמיני ההיפוגליקמיה משתנים, ויכולים גם להופיע בעצמה פחותה. כמו כן, בגיל הביניים התסמינים מופיעים ברמות גלוקוז הגבוהות מהרמה בה תיגרם פגיעה קוגניטיבית, מה שמאפשר מספיק זמן לתקן את ההיפוגליקמיה לפני הופעת התסמינים הנוירולוגיים. גם התגובה ההורמונאלית הנגדית להיפוגליקמיה משתנה עם הגיל, אלא שאין עדיין כל מידע על גיל השינוי והאם קיים שוני בין המינים.

בחלק ניכר מחולי הסוכרת מסוג 2 שיש להם תנגודת לאינסולין (כ-75-85% מהחולים) התגובה הליפוליטית של האפינפרין עולה על השפעת האינסולין על רקמת השומן. לאור זאת, הפרשת האפינפרין בזמן היפוגליקמיה מהווה קו הגנה גדול יותר בחולים עם תנגודת לאינסולין ע״י זירוז שחרור חומצות שומן מאשר אחסונם. בגיל המבוגר, התסמינים השכיחים של היפוגליקמיה כוללים חוסר יציבות, חולשה ותסמינים נוירולוגיים המשפיעים על ראייה וקואורדינציה.

תסמיני ההיפוגליקמיה בגיל המבוגר עלולים לדמות לתסמינים של אירוע מוחי חולף או אירוע וזווגלי. יש לציין כי 90% מכלל חולי הסוכרת המטופלים באינסולין חוו אירוע של היפוגליקמיה.

גורמי סיכון להיפוגליקמיה

1. דילוג או עיכוב במועדי ארוחות
2. צריכת כמות קטנה יותר של מזון מהמתוכנן
3. ביצוע פעילות גופנית ללא תוספת בכמות הפחמימות
4. מינון גבוה של אינסולין ותרופות המגבירות את הפרשת האינסולין מהלבלב (סולפנילאוריאה או מגליטינידים)
5. שתיית אלכוהול
6. אי ספיקה כלייתית
7. אינטראקציות בין תרופתיות

קליניקה

תסמינים נוירולוגיים הנגרמים עקב חוסר אספקת גלוקוז למוח

- הפרעה קוגנטיבית
- רגזנות
- בלבול
- קושי בחשיבה
- קושי בדיבור
- הפרעות הליכה
- חוסר תחושה, רדימות, עקצוצים והפרעה בגירוי החושי
- כאבי ראש
- ערפול חושים
- התקפי פרכוס
- תרדמת
- מוות (במידה והחולה אינו מקבל טיפול)

תסמינים נוירולוגים הנגרמים עקב ירידה ברמת הגלוקוז בדם

- צמרמורת
- רעד
- חרדה
- רגזנות
- דפיקות לב
- הזעה
- יובש בפה
- רעב
- חוורון
- אישונים מורחבים

אבחנה

טיפול

חולי סוכרת חייבים להחזיק באופן קבוע מקור של גלוקוז בקרבת מקום (מכונית, כיס, תיק, משרד, מקומות בילוי). מקור הגלוקוז צריך להיות דבר מתיקה זמין, כגון שתייה קלה ממותקת, תה עם סוכר, דבש או ריבת דבש. יש עדיפות לגלוקוז טהור, אם כי כל פחמימה תעלה את רמת הגלוקוז בדם.

"חוק ה-15" נועד לסייע בטיפול העצמוני בהיפוגליקמיה: יש לבלוע במהירות 15 גרם של פחמימות הנספגות במהירות, כגון ג'ל המכיל גלוקוז, משקה קל המכיל סוכר, או טבליות גלוקוז. אותן פחמימות אמורות להעלות את רמת הגלוקוז ב-50 מ״ג/ד״ל תוך 15 דקות.

במקרים רבים החולים מסרבים לצרוך דברי מתיקה במצב של היפוגליקמיה, ויש להדגיש בפניהם את הסכנה הטמונה בכך. כמו כן, העלייה ברמת הגלוקוז לאחר צריכה של פחמימות פשוטות עלולה לחלוף תוך פרק זמן קצר, ולכן מומלץ ליטול תוספת של פחמימות מורכבות כגון לחם או קרקרים מייד לאחריה, במיוחד במידה ומועד הארוחה הבאה הוא מעל שעה.

במצבים בהם ההיפוגליקמיה מתבטאת באיבוד הכרה או חוסר יכולת לצרוך פחמימות דרך הפה, יש להזריק גלוקגון לשריר. בשוק קיימות ערכות גלוקגון הניתנות במרשם רופא. גלוקגון פועל על ידי שינוע מחסני הגלוקוז מן הכבד בגליקוגנוליזה. חשוב להדריך את בני המשפחה, המורים, המדריכים והחברים לגבי שימוש בערכת הגלוקגון.

במצבים של היפוגליקמיה הנגרמת על ידי תכשירי סולפונילאוריאה, הטיפול המועדף הוא הזרקה של גלוקוז לוריד. במצבים בהם ההיפוגליקמיה מופיעה ללא תסמינים מתריעים, יש לשמר ערכים גבוהים יותר של גלוקוז בדם לפרק זמן ממושך, עד לחזרת תחושת התסמינים של ההיפוגליקמיה.

מניעת היפוגליקמיה

- במידה ורמת הגלוקוז בדם קטנה מ-70 מ"ג/ד"ל, יש לצרוך 15-20 גרם של פחמימה הנספגת במהירות (1-2 כפיות סוכר או דבש, חצי כוס סודה לשתייה, 5-6 פיסות ממתק קשה, ג'ל גלוקוז, כדורי גלוקוז או כוס חלב אחת).
- יש לבדוק את רמת הגלוקוז בדם 15 דקות לאחר צריכת הפחמימה. אם הרמה עדיין קטנה מ-70 מ"ג/ד"ל, יש לחזור על הטיפול הראשוני ולצרוך 15 גרם נוספים של פחמימה הנספגת במהירות.
- במידה ורמת הגלוקוז בדם גבוהה מ-70 מ"ג/ד"ל, אך מועד הארוחה הבאה הוא מעל שעה, יש לצרוך חטיף/ארוחה קלה המכילה עמילן וחלבון (קרקר עם חמאת בוטנים או גבינה, חצי סנדוויץ', קרקר עם כוס חלב וכדומה).
- יש לשמור ערכה להזרקת גלוקגון בהישג יד בחולים מחוסרי הכרה או חולים שאינם מסוגלים לצרוך פחמימות דרך הפה. חשוב להדריך את בני המשפחה והמטפלים כיצד להזריק את הגלוקגון בצורה בטיחותית. ניתן להשיג ערכת חירום של גלוקגון במרשם רופא בלבד.

היפוגליקמיה ונהיגה

התקפי היפוגליקמיה משבשים יכולת הנהיגה ומעלים את הסיכון לתאונות. ניסויים שבוצעו בסימולטור הדגימו האצה ובלימה לא מתואמות, סטיות מתחומי הכביש, חציית הקו המפריד בין הנתיבים והתעלמות משילוט בדרכים. הליקוי ביכולת הנהיגה מופיע בערכי גלוקוז של 68 מ״ג/ד״ל, והערנות נפגעת בערכי גלוקוז הנמוכים מ-50 מ״ג/ד״ל.

המלצות לסוכרתיים החשים תסמינים של היפוגליקמיה בזמן נהיגה:

1. עצור את המכונית במיקום נוח.
2. אכול מקור גלוקוז מהיר פעולה בתוספת מקור גלוקוז ארוך פעולה, לדוגמא: משקה קל ופרוסת לחם.
3. המתן 45 דקות עד לחזרה לנהיגה (חזרת ערכי הגלוקוז לטווח התקין).
4. החזק בכיסך תג זיהוי, או ענוד תליון או צמיד שיזהה אותך כחולה סוכרת במקרה של פציעה.

היפוגליקמיה ותעסוקה

מגבלות בתעסוקה בולטות במיוחד בחולי סוכרת המטופלים באינסולין ועוסקים במקצועות כגון נהיגה מקצועית, טיסה אזרחית, שירותי הצלה וחירום, עבודה באזורים מסוכנים ועבודה בגבהים.

המלצות לחולים

• אל תסתיר את היותך חולה סכרתי בפני המעסיק.
• התאם את מינוני האינסולין לתנאי העבודה.
• נקוט בצעדים המתאימים למניעת היפוגליקמיה.
• תכנן היטב את זמני הארוחות וארוחות הביניים.
• הדרך את חבריך לעבודה להתמודד עם מצבים של היפוגליקמיה במידה ויופיעו.
• החזק באמתחתך מלאי של דברי מתיקה לעת הצורך.

ביבליוגרפיה

1. Cryer PE. Hypoglycemia: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. New York, Oxford University Press, 1977.
2. Marks V: Hypoglycemia, Oxford Textbook of Medicine Fourth Edition. Volume 2, 2003;362369־.
3. Rave K, Flesch S, Kuhn־Velten WN, et al. Profil Institute for Metabolic Research, Neuss, Germany. Klaus.rave@profil־ reserch.de . .
4. Brierley EJ, Broughton DL, James OFW, et al. Reduced awareness of hypoglycemia in the elderly despite an intact counterregulatory response. Q J Med, 1995;88:439-445.
5. Matyka K, Evans M, Lomas J, et al. Altered hierarchy of protective responses against severe hypoglycemia in normal aging in healthy men. Diabetes Care, 1997;20:135141־.
6. Deary IJ, Frier BM, Fisher BM, et al. Symptoms of hypoglycemia and effects on mental performance and emotions. In hypoglycemia in Clinical Diabetes, Eds Diabetes, 1999;2954־.
7. Jaap AJ, Jones GC, McCrimmon RJ, et al. Perceived symptoms of hypoglycemia in elderly type 2 diabetic patients treated with insulin. Diabet Med, 1998;15:398-401.
8. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H, et al. responses to hypoglycemia of healthy elderly people. Diabetes, 1994;43:403־410.
9. Jaap AJ, Jones GC, McCrimmon RJ, et al. Perceived symptoms of hypoglycemia in elderly type 2 diabetic patients treated with insulin. Diabet Med, 1998;15:398-401.
10. Cryer PE: Hypoglycemia risk reduction in type 1 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2001;109:S412־S423.
11. Diedrich L, Sandoval D, Davis SN, et al. Hypoglycemia associated autonomic failure. Clin Auton Res, 2002;12:358־365.
12. Reaven GM, Greenfield MS, Mondon CE, et al. Does insulin removal rate from plasma decline with age? Diabetes,.673־31:670;1982
13. Minaker KL, Rowe JW, Torino R, et al. Influence of age on clearance of insulin in man. Diabetes, 1982;31:851855־.
14. Graveling AJ, Warren RE, Frier BM. Hypoglycaemia and driving in people with insulin־treated diabetes: adherence to recommendations for avoidance. Diabet Med. 2004;21:1014־9.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אוסקר מינוחין, מנהל השירות לסוכרת מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי; ד"ר לדיסלב סלזק, מחלקת סוכרת מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי; ד"ר ברוך יצחק, מחלקת סוכרת מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי