הצגת המקור של הדף "הכשת נחש - Snakebite"


{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Snake bite symptoms.png|250px]]
|כיתוב תמונה=The most common symptoms of any kind of snake envenomation. However, there is vast variation in symptoms between bites from different types of snakes.
|שם עברי=הכשת נחש
|שם לועזי=Snakebite
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|T|63|0|t|51}}{{כ}} T14.1, W59 (nonvenomous), X20 (venomous)
|ICD-9={{ICD9|989.5}}, {{ICD9|E905.0}}, {{ICD9|E906.2}}
|MeSH={{MeSH|D012909}}
|יוצר הערך=[[משתמש:אסי סיקורל|ד"ר אסי סיקורל]]
|אחראי הערך=
}}

'''הכשה מחיות ארסיות''' אחראית לתמותה ותחלואה מרובה בכל רחבי העולם. ההערכה היא כי ברחבי העולם כ-400000 איש ננשכים בכל שנה מנחשים ארסיים, וכי כ–40000 מתים מנשיכות אלו בכל שנה. המספרים האמיתיים יכולים להיות גדולים הרבה יותר, ויש המעריכים כי זהו רק קצה הקרחון. רוב נשיכות הנחשים קורות באקלימים טרופיים וסוב טרופיים וביחוד באיזורים בהם התושבים צועדים יחפים.

==חיות ארסיות==

חיה ארסית הנה חיה בעלת בלוטות מיוחדות כדי לייצר ארס ובנוסף לבלוטות יש אצלן מנגנון מיוחד להעברת הארס לחיה אחרת. קיימות חיות רבות שאכילה של בשרן רעילה כמו צדפות או צפרדעים שונות אבל אלו אינן חיות ארסיות.

===נחשים ארסיים===

קיימים יותר מ-3000 מינים של נחשים, כאשר 15-10 אחוזים מהם ארסיים. כל הנחשים הם אוכלי בשר ומנגנון יצירת הארס אצלם התפתח לשם השגת מזון (בניגוד לדבורים למשל). נחשים הם בעלי דם קר ולכן למרות שיש נחשים כמעט בכל מקום עלי אדמות, חוסר היכולת שלהם להעלות את טמפרטורת הגוף שלהם מעל לטמפרטורה הסביבתית מגבילה את הפעילות שלהם לטמפרטורות של 25-35º. מכאן שנחשים פעילים פחות בחורף ויותר באביב ובקיץ, פחות בלילות קרים ויותר בימים וכדומה.

;ניתן לחלק את הנחשים על פי החלוקה הבאה:
# נחשים לא ארסיים שאינם בעלי ארס - נשיכתם יכולה לגרום לזיהום מקומי, נחשי ענק לא ארסיים מסוגלים לגרום לנזק בייחוד אם הם רואים את האדם כטרף. בישראל אין נחשי ענק בטבע.
# נחשים תת ארסיים בעלי ארס עם שיני ארס אחוריות, זוג שיניים בעלי מבנה מרזבי (בניגוד לנחשים ארסיים בעלי שיניים קדמיות עם מבנה מחט) - כדי להעביר את הארס הם צריכים לבצע נשיכה עמוקה ותנועות לעיסה ארוכות ולארס לוקח זמן רב כדי להיות מוזרק אל הגפה.
# נחשים ארסיים עם שיניים קדמיות חדות ודמויות מחט - ההכשה מהירה כמו גם הזרקת הארס אשר מיועד להרוג את הקורבן (מזון) לפני האכילה.

;הנחשים הארסיים בישראל שייכים לשלוש משפחות עם תשעה מינים
* צפע א"י (Vipera palaestina)
* צפע חרמון (Vipera bornmuelleri)
* עכן קטן (Cerastes vipera)
* עכן גדול (Cerastes gasperetti)
* עכן מקורנן (Cerastes cerastes)
* שפיפון הנגב (Pseudocerastes fieldi)
* שרף עין-גדי (Atractaspis engaddensis)
* פתן שחור (Waltrinnesia aegyptia)
* אפעה מגוון (Echis coloratus)

ישנו הבדל ברור בין החלק הצפוני והדרומי של ישראל, כאשר בצפון ישראל עד לקו של באר שבע רואים את הצפע – Vipera palaestinae שנחשב למסוכן ביותר בנחשי ישראל (גם בגלל ריכוז האוכלוסין הגדול באיזורים אלו), כאשר בנוסף אליו באיזור צפון הגולן ישנו צפע החרמון. באיזור הדרום, רואים אוכלוסייה שונה עם מינים רבים שנמצאים גם בסיני, בירדן ובערב הסעודית, כאשר הנפוץ ביותר מהם הוא אפעה מגוון (Echis coloratus).

==אפידמיולוגיה==

ההערכה היא כי ברחבי העולם כ-400000 איש ננשכים בכל שנה מנחשים ארסיים, וכי כ–40000 מתים מנשיכות אלו בכל שנה. המספרים האמיתיים יכולים להיות גדולים הרבה יותר, ויש המעריכים כי זהו רק קצה הקרחון. רוב נשיכות הנחשים קורות באקלימים טרופיים ותת-טרופיים וביחוד באיזורים בהם התושבים צועדים יחפים.

מבחינת אפידימיולוגיה אמריקנית, ניתוח של מקרי התמותה שנגרמו מחיות ארסיות מראה תוצאות מעניינות שנראה כי הן מתאימות גם לישראל:{{ש}}חרקים היו אחראים ליותר מחצי ממקרי התמותה, נחשים ל-30%, ועכבישים ל-13%. דבורים אחראיות למקרי המוות הרבים ביותר, כשאחריהן Rattle snake, צרעות ועכבישים. רוב התמותה מעקיצות עכביש נבעה מעקיצות אלמנה שחורה. בשנים האחרונות חלה עלייה עולמית במספר עקיצות ונשיכות מחיות עקב הנטייה ליציאה אל הטבע לטיולים וספורט בטבע. לגבי מיקום העקיצות, על פי נתונים אמריקאים מדובר ב-97% בגפיים, שני שליש מתוכן בגפיים התחתונות, ושליש בגפיים העליונות.

מבחינת אפידימיולוגיה בישראל, במחקר שנערך על הכשות נחשים בצבא משנת 1997-1993 נמצא שיעור הכשה על ידי נחשים כ-45/100000, (לעומת שיעור של יותר מ-1500/100000 הכשת עקרבים ועכבישים). נמצא שיעור גבוה יותר של הכשות באביב ובקיץ, עם שיא בהכשות נחשים בחודש מאי ועקרבים באוגוסט. 58% מההכשות דווחו באיזור המרכז, 33% בדרום, 9% בצפון. לא היו מקרי מוות עקב הכשות בשנים האלו.

==פתופיזיולוגיה==

שני הגורמים המרכזיים שמשפיעים על חומרת ההכשה הם החומרים הרעילים (טוקסיים) השונים שבארס ותגובת הנשוך לרעלנים (טוקסינים) הללו. 

בעבר ארס נחשים סווג לנוירוטוקסי ולהמטוטוקסי אך למרות הנוחות בסיווג הזה הוא לא מספק בימינו. לרבים מן הנחשים הארסיים רעלנים רבים שמשפיעים על מספר מערכות גם יחד, אך למרות זאת התגובה הקלינית היא לרוב נוירולוגית או המטולוגית בעיקרה. ככלל אצבע, ארס הצפעונים משפיע בעיקר על מערכת הדם, קרישה והרס רקמות מקומי, הרס הפתניים משפיע בעיקר על מערכת העצבים המרכזית.

מרכיבי הארס הם ברובם בעלי משקל מולקולארי גבוה ולכן אינם יכולים לחדור אל מחזור הדם דרך קפילארות. הרעלנים צריכים לעבור דרך כלי לימפה אל אל בלוטות הלימפה האזוריות ואל ה-Thoracic duct שם הם חודרים אל מחזור הדם. כאשר הרעלנים במחזור הדם חלקם מהירים יותר בפעולתם, ולחלק מן הרעלנים לוקח זמן רב יותר להגיע אל תאי המטרה שלהם:
* רעלנים המשפיעים על מערכת הדם (המטוטוקסינים) – מפריעים למנגנון הקרישה, גורמים לחוסר קרישה עקב צריכת יתר של פקטורי קרישה, בעיקר פיברינוגן, או על ידי מניעת אגרגצית טסיות.
* רעלנים המשפיעים על הכליות (נפרוטוקסינים) ועל הלב (קרדיוטוקסינים) – משפיעים גם הם במהירות ברגע שנכנסים למחזור הדם.
* רעלנים המשפיעים על מערכת העצבים (נוירוטוקסינים) ועל השרירים (מיוטוקסינים) - צריכים לצאת ממחזור הדם אל תאי המטרה שלהם ולכן לרוב פועלים לאט יותר.

המרכיבים הרעילים של הארס מסווגים לארבע קטגוריות מרכזיות – אנזימים, פוליפפטידים, גליקופרוטאינים ועוד מולקולות בעלות משקל מולקולארי נמוך.
החלבונים שבארס יוצרים את רוב ההשפעה המזיקה. הנזק שיוצר ארס הנחש מסווג כנזק מקומי אל מול נזק סיסטמי: 
* הנזק המקומי של ההכשה נוצר בעיקר בגלל אנזימים ופעולתם על הרקמות של הקורבן. האנזימים האלו יכולים ליצור קרישה, אנטיקואגולציה, פירוק תאים, שטפי דם, המוליזה, והשמדה של חלקים בתא כמו דנ"א. פוספוליפאז A מעכב את שרשרת העברת האלקטרון במיטוכונדריה והופך את האנזימים של המיטוכונדריה לבלתי פעילים ואפילו מסיסים. הוא יכול גם לפרק את הפוספוליפידים בקצות עצבים, לפרק את הוזיקולות של אצטילכולין בסינפסה, לגרום לנמק של שריר ולפרק ממברנות של תאי דם אדומים. האנזים הזה זוהה ברוב הנחשים הארסיים.
* הפוליפפטידים הנם קטנים יותר, נספגים מהר יותר, ואחראים על ההשפעות הסיסטמיות של הארס על הלב, ריאות, כליות, ממברנות פרה-סינפטיות ופוסט-סינפטיות, ועוד מערכות מרוחקות ממקום ההכשה.
כתלות בנחש, האפקטים הרעילים יכולים להיות מקומיים, סיסטמיים או שניהם יחד. נזק מקומי אם לא מטופל יכול להוביל לבעיות סיסטמיות כגון [[קרישה תוך כלית מפושטת]] (([[Disseminated intravascular coagulation]] ([[DIC]]), בצקת ריאות, והלם ([[שוק]]) כאשר החומרים הרעילים נספגים. 
גם הפרמקולוגיה האישית של הקרבן חשובה. חלק גדול מן האנזימים גורמים לשחרור של ברדיקינין, היסטמין וסרוטונין מתאי הקורבן, דבר שיכול לגרום ל[[אנפילקסיס]]. 

המכניזם להעברת הארס הוא קבוע למדי בקרב נחשים. הוא מורכב משתי בלוטות ארס, ניבים שממוקמים בכל צד של הראש מעל המקסילה ומאחורי העיניים. לכל בלוטה שריר ועצב מיוחדים שמאפשרים לנחש לשלוט על כמות הארס המוזרקת. צינורות הארס מובילים מהבלוטות דרך המקסילה אל הניבים. לנחשים שונים פטנטים מעט שונים אולם זה הבסיס. 

==קליניקה==

הסימנים והתסמינים של נשיכת הנחש תלויים בגורמים רבים. 30-50% מההכשות של נחשים ארסיים הן ללא ארס או עם מעט מאוד ארס. הנחש שולט על כמות הארס שמוזרקת, ובנשיכת אדם, שאינו ממש טרף אלא יצור גדול מאוד, הנחש לרוב מבולבל או מפוחד ולכן כמות הארס אינה אחידה ויכולה להיות קטנה מאוד או גדולה מאוד. עוד גורמים שמשפיעים על חומרת התגובה הם גיל, בריאות וגודל הנחש, הרעילות של הארס, מצב הניבים, גיל וגודל הקורבן, מיקום ההכשה, ומצבו הבריאותי של הקורבן – אדם עם בעיות לבביות, כלייתיות, ריאתיות וכדומה יכול לסבול הרבה פחות ארס ולכן הדרך לקביעת חומרת הכשה היא רק על פי התגובה של האדם הספציפי.

לאחר ההכשה יכול להופיע זיהום משני – מקום הנשיכה יכול להזדהם מחיידקים שנמצאים בפה הנחש הכוללים חיידקים גרם שליליים שונים ו-Clostridium tetani ([[טטנוס]]). [[דלקת העצם]] ([[אוסטאומייליטיס]]), [[דלקת רקמה תת-עורית]] ([[צלוליטיס]]), נמק ו[[גנגרנה]] עם גז (Gas gangrene) יכולים להתרחש כסיבוך של הכשה ולא עקב החומרים הרעילים שבארס.

==אבחנה==

===איך מזהים הכשת נחש ארסי?===

באופן קלאסי נראה שני פצעים בלבד – סימני שיני הארס של הנחש. במקרים רבים לא קל לזהות, נחש ארסי יכול להשאיר סימנים של כל מערכת השיניים של הלסת העליונה, ונחשים לא ארסיים שישאירו סימן ברור של הכשה עם שתי שיניים בלבד. לכן כל הכשת נחש דינה כהכשת נחש ארסי עד שלא הוכח אחרת או עד זיהוי מדוייק של אדם בעל הבנה בתחום.

==טיפול==

===טיפול לפני בית החולים===

יש להתייחס להכשת נחש כמצב חירום רפואי, וכל קרבן צריך להיות מועבר למתקן רפואי כדי לשם הערכה וטיפול כמה שיותר מוקדם. התקופה של שש עד שמונה השעות הראשונות לאחר ההכשה נחשבת לקריטית. בזמן הזה, טיפול רפואי יכול לעזור כדי למנוע את התמותה והתחלואה הקשורות להכשת נחש.

;ארבעה עקרונות בטיפול לפני בית החולים
# בשלב הראשון צריך להעריך כמה זמן ייקח להעביר את הקרבן למרכז רפואי - הטיפול שונה לאדם שהוכש בפארק של ווינגייט מאשר לאדם שהוכש באמצע המדבר עם שלוש או ארבע שעות פינוי.
# צריך להקטין ולהאט את התפשטות הארס ככל האפשר - הדברים שנמצאו כקשורים להאצת התפשטות הארס הנם התרגשות, פעילות גופנית, הזזה של איזור הנשיכה, צריכת אלכוהול, ועומק הנשיכה. על כל המשתנים הללו מלבד האחרון ניתן לשלוט בשטח על ידי הרגעת הקורבן, קיבוע איזור הנשיכה, וקיבוע הקרבן על אלונקה או קרש גב, יחד עם מניעת אכילה ושתייה. חיתוך פצע הנשיכה אינו יעיל ויכול אפילו להזיק מאחר והוא יוצר פגיעה בעורקים קטנים והעברה מהירה יותר של הארס. 
# אם אפשר יש להביא את הנחש לחדר המיון, או לפחות לנסות להשיג תיאור כמה שיותר טוב שלו.
# יש לבצע ניטור צמוד של הקורבן בדרך לבית החולים כולל מוניטור סטורציה, ופתיחת ווריד.

;עקרונות הטיפול המוקדם לפי צה"ל
# הרגעה – למניעת דופק מהיר, התכווצות שרירים באיזור ההכשה והחשת הזרמת הארס אל הגוף. אין לאפשר לקורבן להסתובב או ללכת.
# עירוי נוזלים – כראוי בצבא. לא בגפה הנגועה, עם הזרמת נוזלים כדי למנוע תת-נפח (היפוולמיה) לפני הפינוי אלא אם כן מרחק הפינוי קטנטן ומצב החולה מדרדר מאוד עם סימנים סיסטמיים כמו כאב ראש, בחילה והקאה. באופן כללי לא נותנים תרופות לקורבנות בשטח. [[אנפילקסיס|שוק אנאפילקטי]] כמובן מצריך [[t:אדרנלין - Adrenaline|אדרנלין]] וסטרואידים דרך הווריד. בצבא לא נותנים מורפיום למוכשי נחש. לא נותנים שתייה או אכילה עקב חשש מהקאות בחילות או צורך באינטובציה.
# פינוי כמה שיותר מוקדם לבית חולים ולא למרפאה, לא משנה מה המצב.

;מה לא עושים במסגרת הטיפול המוקדם
# לא חותכים
# לא מוצצים
# לא שמים חוסם וורידים או עורקים
# לא נותנים נוזלים חמים
# לא נותנים אלכוהול
# לא מקררים את מקום הנשיכה או הגפה
# לא צורבים את האזור או מקפיאים אותו

===טיפול בחדר המיון===

הטיפול המוכח היחידי כנגד הכשת נחש הוא אנטיוונום (Antivenom) – נגדנים ספציפיים כנגד הרעלנים של הנחש. הטיפול צריך להתרכז באיזה סוג אנטיוונום, כמה, ובאיזו דרך מתן. בחדר המיון הרופא חייב להיות מוכן לתמוך במצב הקרדיווסקולארי והנשימתי של הקורבן. במקרים רבים יש צורך לטפל בקורבן הכשה בגישה צוותית בחדר הלם. בזמן שראש הצוות לוקח אנמנזה חבר צוות נוסף לוקח דם ומניח עירוי, האחות לוקחת סימנים חיוניים וכך הלאה.

# אנמנזה – מידע על ההכשה, כולל היכן ואיך קרתה וסוג הנחש באם נצפה. מהלך הזמן מאז ההכשה, איזו עזרה ראשונה ניתנה, מיקום ההכשה, תסמינים (כאב, חוסר תחושה בגפה, בחילה, נמלול סביב הפה, טעם מתכתי בפה, התכווצויות שרירים, קוצר נשימה, סחרחורת). היסטוריה רפואית קצרה – חיסון טטנוס אחרון, מחלות לבביות, המטולוגיות, כלייתיות או נשימתיות, היסטוריה אלרגית ובייחוד האם קיימת אלרגיה לסוסים, שימוש בתרופות, האם קיבל בעבר סרום סוסים. יש לנסות לזהות את הנחש אך פעמים רבות יש קושי לעשות זאת. יש להשתמש בחלוקה גאוגרפית כדי לשקול סוג נחש לפי מיקום. 
# בדיקה גופנית – יש לבדוק את אזור ההכשה ולחפש סימנים של נזק מקומי (בצקת, פטכיות, אכימוזות, ובולות). יש לבדוק דפקים דיסטאלית להכשה. בדיקה גופנית כללית תתבצע עם דגש על המערכת הקרדיווסקולארית ומערכת העצבים. אם ההכשה מערבת גפה יש למדוד את עובי הגפה במקום ההכשה ובערך 20 ס"מ פרוקסימאלית. המידע הזה מסייע בהערכת התפשטות הארס וגם להערכת ההשפעה של האנטיוונום. 
# '''טיפול'''
## לקורבנות עם עדות קלינית להרעלה עקב הכשה צריך להחדיר עירוי גדול עם סיליין (Saline) בגפה הלא נגועה. יש לקחת [[ספירת דם]], [[בדיקת שתן]], [[אק"ג]], [[ספירת טסיות]], [[PT]], [[PTT]], רמות [[פיברינוגן]], Fibrinogen split products, כימיה ותפקודי כליות. יש לקחת בדיקת דם לסוג והצלבה.
## יש לעקוב באופן צמוד אחר הסימנים החיוניים. קרבנות רבים יראו לחץ דם נמוך עקב אבדן חלל שלישי ודימום. בגפה בצקתית הדופק צריך להיבדק עם דופלר אם לא נימוש. אם מתפתחת [[תסמונת מדור]] ([[Compartment syndrome]]), יש לבצע ניטור של הלחץ במקום הרלוונטי, ולשקול ביצוע ניתוח מתאים. לחצים של מעל ל– 30 ממ"כ דורשים פציוטומיה (Fasciotomy).
## בשלב זה יש לבצע הערכה של חומרת ההכשה ולשקול הזמנה של אנטיוונום. באופן עקרוני בארץ יש חומר נגד הכשה של צפע ארץ ישראלי ולרוב כתלות בחומרה נותנים חצי מנה בהתחלה ולאחר מכן עוד חצי מנה כתלות בתגובה. כמות האנטיוונום שניתנת עומדת בקורלציה עם חומרת הקליניקה. לפני מתן הסרום יש לברר היטב אפשרות של רגישות לסרום סוס. יש לברר את העבר הרפואי, היסטוריה אטופית כללית וספציפית לסוס, מתן של סרום סוס בעבר, ויש לבצע מבחן רגישות לפני מתן החומר. יש להזריק תמיסת אנטיסרום מדוללת לתת עור ולצפות לתגובה במשך כחצי שעה – פריחה ובמרכזה נפיחות. יש להכין ציוד לטיפול ב[[אנפילקסיס]] לפני מתן האנטיוונום. ככל שגוף הקורבן קטן יותר כך יש צורך במנה התחלתית גדולה יותר של אנטיוונום. ילד שמוכש מקבל יותר ארס ביחס לגודל גוף ולכן דורש יותר אנטיוונום כדי לנטרלו. הריון אינו התווית נגד למתן אנטיוונום. אין המלצה למתן אנטיוונום במקום ההכשה או סביבה. הצורך במנות חוזרות מבוסס על התגובה הקלינית. יש להשגיח על החולה 5-3 שעות לאחר מתן המנה הראשונה. יש לתת מנות נוספות כל חצי שעה עד שעתיים אם הכאב או הנפיחות גדלים. בהכשות חמורות אפילו אם קיימת היסטוריה של אלרגיה יש לטפל באנטיוונום מדולל תחת סטרואידים. 
## יש לתת חיסון נגד [[טטנוס]].
## יש צורך במתן אנטיביוטיקה רחבת טווח בייחוד אם יש נזק מקומי נרחב או נמק.
## בחולים מאושפזים יש לקחת ספירת דם, תפקודי קרישה, ובדיקת שתן למיוגלובין והמוגלובין מדי ארבע שעות עד שנראה שיפור משמעותי. אין לתת מזון או שתייה בזמן קבלת האנטיוונום. יש להחדיר קטטר לשופכה ולעקוב אחר מצב המודינמי.
## יש למדוד תפקודי כליות, אלקטרוליטים, ופיברינוגן מידי יום.
## את הפצע יש לנקות מדי יום במים וסבון ולחבוש סטרילית. יש צורך לעתים בהטרייה כירורגית או השתלת עור. את ההטרייה כדאי לבצע רק לאחר שלושה ימים.
## רוב החולים שמקבלים הרבה אנטיוונום מפתחים Serum sickness תוך שבוע, בהם יש לטפל בסטרואידים.
## יש לתת אנלגטיקה (משככי כאבים) ראויה להפגת הכאב והמתח.
## אם יש רק כאב מינימלי ונפיחות קלה, יש להשגיח על החולה 12 שעות בחדר המיון. אם לאחר זמן זה הכאב והנפיחות פחתו, אין סימנים סיסטמיים, ואין שינויים במעבדה החולה יכול לקבל טיפול מינימלי ויש לשקול שחרור. בכל מקרה יש לתת חיסון טטנוס ואנטיביוטיקה רחבת טווח ולקבוע ביקורת.

==הנחשים הארסיים בישראל – סקירה פרטנית==

אנטיוונום קיים בישראל כנגד צפע ארץ ישראלי, אפעה מגוון, פתן שחור.

===צפע ארץ ישראלי (Vipera palaestina)===

[[קובץ:צפע_ארצישראלי_(2).jpg|ימין|ממוזער|300px|צפע ארץ ישראלי]]

נפוץ בצפון ארץ ישראל עם קו תפוצה דרומי שעובר בבאר שבע. הצפע הארץ ישראלי בניגוד לנחשי הנגב נמשך למקומות ישוב שם המזון שופע ולכן הכשתו היא הנפוצה ביותר.

שלושה מנגנוני פגיעה שונים קיימים בתוך הארס של צפע זה:
* תגובה אנפילקטואידית - חמרים שגורמים לתגובה אנפילקטואידית לא בתיווך נוגדנים אלא על ידי נזק פיזי לתאי פיטום (Mast cells) ובזופילים עם דגרנולציה מסיבית.
* תגובה נוירוטוקסית – עם הזעות, הקאות, התכווצויות והפסקת נשימה.
* פגיעה המטולוגית – פגיעה מקומית עם נפיחות שהולכת ועולה משעה לשעה ויכולה להשפיע על כל הגפה הפגועה וגם על חלק הגו הקרוב. הנפיחות נגרמת על ידי פגיעה בתאי אנדותל וגרימה לחדירות מוגברת של קפילארות שיכולה לגרום ל[[קרישה תוך כלית מפושטת]] (([[DIC]]) {{כ}} Disseminated intravascular coagulation) עקב Consumption coagulopathy.

בסקר גדול שסקר 173 מקרי הכשה, עם 47 מקרים ברורים של הכשת צפע, התופעות המקומיות הופיעו בתוך מספר דקות וכללו תפיחות מכאיבה, שמתפשטת פרוקסימלית ודיסטאלית ממקום ההכשה, ועלולה לכלול את הגפה כולה וחלק מהגוף באותו צד, ושטפי דם תת עוריים בגדלים שונים – פטכיות ואכימוזות -  שמלווים את הבצקת. התפיחות מגיעה לשיאה תוך 4-3 ימים. בהמשך מופיעות שלפוחיות שמכילות נוזל סרוטי או דמי, לימפאנגיטיס ולימפאדניטיס שמתבטאים בנפיחות הגפה והבלוטות האזוריות. תוך כשבוע התופעה מתחילה להיעלם, כלי הלימפה אינם מתפקדים היטב למשך מספר שבועות והגפה מתנפחת לעיתים בזמן פעילות או כשאינה מורמת. התופעות הסיסטמיות מופיעות תוך 20 עד 30 דקות, אם כי לעתים כאבי בטן, בחילות והקאות מופיעים מיד. יכולים להופיע כאבי בטן, בחילה, הקאות, ושלשול. התופעות הללו יכולות להימשך זמן רב או להיפסק תוך מספר שעות. מופיעים שטפי דם מרובים במקומות מרוחקים ממקום ההכשה – מערכת העיכול, שרירים, ריאות, ומופיעים הקאה דמית (המטמזיס) או כיח דמי (המופטיזיס). רבע מהנפגעים מגיעים למצב של [[הלם]] ([[שוק]]) עקב אבדן דם, נוזלים למרחב שלישי (בצקת), ושלשול.

;מעבדה
* עלייה בתאי הדם הלבנים (לויקוציטוזיס) נצפית ב-50%
* ירידה בהמוגלובין ב–20%
* ירידה בשיעור הטסיות ברוב החולים
* עליית חום ב-15% מהחולים
* [[שקיעת דם]] מוחשת ב-20%
* שינויים במקטעי ST ו-T ב-12%

;הטיפול
לרוב סימפטומטי בלבד, ישנו אנטיוונום שמוכן מסוס. האנטיוונום שקיים היום יעיל כנגד הנוירוטוקסין וגם כנגד ההמוראגין. אינדיקציות לשימוש באנטיוונום הנן הופעה של תסמינים סיסטמיים שמעידים על טוקסיות, התפתחות מהירה של בצקת או המטומה. מחקרים מן השנים האחרונות ממליצים על מתן מושהה של אנטיוונום, תוך השגחה על מצב הקורבן, וכמו כן מתן של מינונים קטנים של אנטיוונום והוספה לפי התגובה הקלינית והצורך.

===צפע חרמון (Vipera bornmuelleri)===

===עכן קטן (Cerastes vipera)===

נמצא באיזורי חולות, משאבי שדה, תגובה מקומית בעיקר.

===עכן גדול (Cerastes gasperetti)===

השפעתו דומה להשפעת האפעה אך הוא לא גורם לתגובה סיסטמית. נפוץ באזור עין יהב ופארן בערבה.

===עכן מקורנן (Cerastes cerastes)===

===שפיפון הנגב (Pseudocerastes fieldi)===

נמצא באיזורים של חולות

===שרף עין-גדי (Atractaspis engaddensis)===

[[קובץ:שרף_עין_גדי_(2).jpg|שמאל|ממוזער|400px|שרף עין גדי]]

נחש שחור וקטן ללא ראש, בעל שן אחת, פעיל לילה. מבחינת השפעות בעיקר נוירוטוקסי וקרדיוטוקסי: יוצר חסם עלייתי-חדרי (Av block), היפוך גלי T, הרגשה כללית רעה מאוד ושיתוק שרירי הנשימה. בנוסף מכיל חומרים הגורמים לדימום שמשפיעים בעיקר מקומית. במקרה שתועד בו ההכשה הייתה באצבע התגובה המקומית התפשטה לכל היד וכללה שלפוחיות שעברו טרנספורמציה המורגית, ובצקת שתפשה את כל הגפה והכתף, כאשר כל הנפיחות ירדה תוך מספר שבועות אבל כאב ושינוי צבע נצפו במשך כשנה.
{{-}}

===פתן שחור (Waltrinnesia aegyptia)===

הקוברה של ארץ ישראל. נפוץ בדרום באיזורי השקיה - סביב קיבוצים ומושבים, מאחר וניזון מקרפדות. הארס שלו בעיקרו נוירוטוקסי וקיים אנטיוונום כנגדו, אך השימוש בו נדיר. קיים גם מרכיב קרדיוטוקסי בארס. יכול לגרום להקאות, אבדן הכרה והתכווצויות. מבין הנחשים הארסיים רק הפתן והצפע מתרבים בקרבת ישובים ולכן חשיבותם המיוחדת. במחקר שפורסם ומקורו בבית החולים סורוקה בו תוארו ארבעה מקרים של הכשה וודאית על ידי פתן שחור בין השנים 1986-1967, כאשר ארבעתם, כולל מקרה של חייל חובב נחשים שהכניס את ידו למשך דקה לפיו של הפתן בחשבו שמדובר בזעמן שחור, היו עם קליניקה מקומית בעיקרה. במקרה אחד נצפתה עליית חום ובמקרה של החייל נצפו כאבי ראש, אי סבילות לאור (פוטופוביה), בחילה והקאות, אודם ונפיחות באצבע המוכשת, כאשר באזור ההכשה התפתחה נפיחות שעירבה לבסוף את היד כולה וחלפה בתוך מספר ימים.

===אפעה מגוון (Echis coloratus)===

[[קובץ:אפעה_מגוון_(2).jpg|שמאל|ממוזער|550px|אפעה מגוון]]

פיזור מבאר שבע ודרומה. קיים אנטיוונום ספציפי כנגדו, גורם לתגובה מקומית בעיקר ויכול לגרום ל[[קרישה תוך כלית מפושטת]] ([[DIC]]), הרס פיברינוגן וגורמי קרישה עם עליית [[PT]] {{כ}} ו-[[PTT]] וירידה בטסיות. הסכנה היא בעיקר דימום מוחי, האנטיוונום לא מפסיק את הדימום מיד. אין טעם לתת פקטורי קרישה מאחר וגם הם יהרסו.
{{-}}

==מניעת הכשות==

רוב הנחשים אינם תוקפים בני אדם אלא אם כן מפריעים הם למנוחתם. פעמים רבות מדובר בחובבי נחשים ללא ניסיון אשר לוכדים או משחקים עם הנחשים הארסיים. מחקרים מראים כי רוב ההכשות מתרחשות בשעות הערב והבוקר המוקדמות, רוב רובן של ההכשות הן בגפיים.

מרבית מקרי ההכשה נגרמים כתוצאה מאי שמירה על כללי זהירות בשטח. זהירות יכולה למנוע את רוב מקרי ההכשה ולהציל חיים וכאן המקום שלנו בתור אנשי רפואה לחנך למניעה.

;כללים
# נעליים גבוהות בשטח.
# מכנסיים ארוכים בשטח.
# לא להכניס את הידיים מתחת לסלעים או למקומות שלא ניתן לראותם.
# בדיקת מקום השינה בשטח.
# סגירת התיקים בלילה.
# בדיקת הנעליים בבוקר.
# לא משחקים או מאיימים על נחש.

==ביבליוגרפיה==

# Rosen : Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice, 4th ed. 1998, chap. 52 – Venomous Animal  Injuries.
# אתר מרכז הזוחלים הישראלי – www.reptiles.co.il .
# מן גדעון. "תצפיות של 47 מקרים של הכשת צפע באיזור ירושלים בהשוואה לסקרים מבקעת הירדן הצפונית ומשפלת חוף יהודה". "הרפואה" כרך 99, חוברת 11, 1.12.1980 עמודים 353-352.
# Kochva Elazar. “Venomous Snakes of Israel : Ecology and Snakebite”. Public Health Reviews vol 26(3) 1998  pp. 209-232.
# Maroz Chaya. “Vipera Palaestinae antivenin”. Public Health Reviews vol 26(3) 1998  pp. 233-236.
# Haviv Jacob et. Al. “Poisonous animal bites in the Israel Defence Force”. Public Health Reviews vol 26(3) 1998  pp. 237-247..
# Haviv Jacob et. Al. “Field Treatment of Snakebites in Israel Defense Force”. Public Health Reviews vol 26(3) 1998  pp. 247-256.
# יאיון א', סיקולר ע', קינן א'. "הכשת פתן שחור – תיאור ארבעה מקרים". "הרפואה" כרך קט"ו, חוברת י' 15.11.88.


{{ייחוס|[[משתמש:אסי סיקורל|ד"ר אסי סיקורל]]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:רפואה דחופה]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]