כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הליקובטר פילורי במבוגרים - טיפול - Helicobacter pylori infection in adults - treatment"
מ |
|||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
| − | חיידק המאה ה-20 [[הליקובקטר פילורי]] הביא למהפכה בהבנה ובגישה הטיפולית | + | חיידק המאה ה-20 [[הליקובקטר פילורי]] הביא למהפכה בהבנה ובגישה הטיפולית ל[[כיב עיכולי]] (Peptic ulcer) ולקשר בין דלקת כרונית על רקע זיהום חיידקי והתפתחות מחלות ממאירות בקיבה. מאז התגלה ב-1983, נאסף מידע רב לגבי יכולתו של החיידק לגרום למחלות שונות במערכת העיכול. מדובר באחד הפתוגנים השכיחים בעולם והאדם הוא המאכסן היחידי של חיידק זה. |
| + | |||
| + | השאלה הראשונה שעולה בהקשר להליקובקטר פילורי היא מי הם החולים שצריכים להיבדק. השאלה השנייה היא האם יש חובה לטפל בכל חולה עם הליקובקטר פילורי. מאחר שמדובר בחיידק שתואר כקרצינוגן עוד בשנת 1994{{כ}}(30) ישנם עדיין הסבורים שכדאי לבדוק את כל האוכלוסייה ולעשות ארדיקציה אצל אלו שנמצאו חיוביים. גישה זו אינה מקובלת אצל רוב החוקרים. לעומת זאת הגישה המקובלת היא לבדוק את נוכחות החיידק ולטפל בו על פי ההנחיות הקליניות שפורסמו(11,13) ויפורטו לעיל. | ||
| + | |||
| + | יש להמשיך ולהתעדכן בגילויים החדשים לגבי פעילותו של הליקובקטר פילורי וליישם את ההנחיות הקליניות. | ||
| + | |||
| + | יש להדגיש כי הטקסט להלן מתייחס לטיפול בהליקובקטר פילורי במבוגרים - הגישה אצל ילדים אינה חופפת להנחיות אלו. בטיפול בילדים יש להיעזר בהנחיות שפורסמו להליקובקטר פילורי בילדים. | ||
==אפידמיולוגיה== | ==אפידמיולוגיה== | ||
| − | מדובר באחד הפתוגנים השכיחים בעולם והאדם הוא המאכסן היחידי של חיידק זה. שכיחות הזיהום בהליקובקטר פילורי מגיעה ל-70-90% בארצות מתפתחות ו-25-50% בארצות מפותחות(1). ככלל, שכיחות זו עולה עם הגיל וגבוהה יותר בקרב שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות. ישנן עדויות רבות על הידבקות בילדות כאשר סביבת ההדבקה העיקרית היא הבית, בעיקר בגלל הקירבה הפיזית בין האם לילדיה ו | + | מדובר באחד הפתוגנים השכיחים בעולם והאדם הוא המאכסן היחידי של חיידק זה. שכיחות הזיהום בהליקובקטר פילורי מגיעה ל-70-90% בארצות מתפתחות ו-25-50% בארצות מפותחות(1). ככלל, שכיחות זו עולה עם הגיל וגבוהה יותר בקרב שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות. |
| + | |||
| + | ===דרכי העברת החיידק=== | ||
| + | |||
| + | ישנן עדויות רבות על הידבקות בילדות כאשר סביבת ההדבקה העיקרית היא הבית, בעיקר בגלל הקירבה הפיזית בין האם לילדיה ו/או הקשר בין אחים. ההנחה היא שההדבקה היא fecal-oral בארצות מתפתחות ו-gastro-oral בארצות מפותחות, ושהחיידק נשאר בקיבה לכל ימי חיינו. לאחרונה היו עדויות חדשות על מי השתייה כמקור העברה של החיידק(2). בידוד החיידק מרוק, מהפרשות מהקיבה ומהצואה מעיד על היכולת של כל אחת משלוש הדרכים אלו להעביר את החיידק. | ||
| + | |||
| + | ==השפעות חיוביות של השמדת החיידק== | ||
| − | + | בשנים האחרונות דעתם של המצדדים בחיסול החיידק נמצאת על העליונה והיא מבוססת על אותן מחלות, חלקן ממאירות, שקשורות בהליקובקטר פילורי. החיסול הנמרץ של החיידק ב -20 שנים האחרונות הביא למיגור הדלקת הכרונית ולשינויים פיזיולוגיים בקיבה. ידוע שזיהום בהליקובקטר פילורי גורם לצורות ודרגות שונות של דלקת בקיבה המתבטאת בשינוי רמת החומציות בקיבה. חולים עם דלקת משמעותית באנטרום, שיש להם הפרשת יתר של חומצה, יפתחו כיב תריסריון. מנגד, חולים שהדלקת העיקרית שלהם היא בגוף הקיבה או דלקת מפושטת בכל הקיבה, רמת החומציות שלהם בקיבה תהיה נמוכה. אלו יפתחו גסטריטיס אטרופית וסרטן קיבה. | |
| − | == | + | ===ממצאים טרום-סרטניים בקיבה=== |
| − | + | הדלקת הכרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי מובילה להתפתחות אדנוקרצינומה של הקיבה. תהליך זה עובר דרך מספר שלבים טרום-סרטניים הכוללים גסטריטיס אטרופית, מטפלזיה אינטסטינלית, דיספלזיה ולבסוף קרצינומה של הקיבה(3). | |
| − | + | התהליך נמשך עשרות שנים ומושפע מגורמים גנטיים וסביבתיים נוספים בנוסף להליקובקטר פילורי אלו כוללים: זנים עם הגן cagA, vacA, babA ; פולימורפיזם בגנים שונים בשרשרת הדלקת כמו IL-1 , IL-10, IL-8, TNF α; עישון, צריכת אלכוהול, מזון עשיר בניטרטים ומזון מלוח. | |
| − | + | עבודות שונות שחקרו את השלבים בהתפתחות סרטן קיבה הגיעו למסקנה שמתוך 100 חולים עם הליקובקטר פילורי כולם, ללא יוצא מן הכלל, יפתחו גסטריטיס כרונית היסטולוגית, 50 יפתחו גסטריטיס אטרופית, 40 מטפלזיה אינטסטינלית, 8 דיספלזיה ו 1-2 קרצינומה של הקיבה. | |
| − | + | Correa שתיאר שרשרת התפתחויות זו עוד לפני עידן ההליקובקטר פילורי עמד לא פעם בפני השאלה מהו הגורם המתחיל את הקסקדה הזו ומביא לגסטריטיס כרונית(4) - הליקובקטר פילורי מילא את החוליה החסרה ופתר את החידה כגורם המרכזי של הדלקת הכרונית. | |
| − | הליקובקטר פילורי | + | בהמשך, נעשו מאמצים גדולים לקבוע מהו שלב ה"אל חזור": אותו שלב שבו ארדיקציה של הליקובקטר פילורי לא תוכל עוד להחזיר את הגלגל לאחור ולמנוע התפתחות סרטן קיבה. '''מקובל כיום שארדיקציה בשלב הגסטריטיס האטרופית, ולא בשלב מאוחר יותר, יכולה למנוע התפתחות סרטן קיבה'''. |
| − | == | + | ===סרטן הקיבה=== |
| − | הליקובקטר פילורי | + | הליקובקטר פילורי נחשב כגורם סיכון משמעותי ביותר בהתפתחות סרטן קיבה ולימפומה מסוג B - מלטומה בקיבה. ממצאים אלו הובילו למחשבה כי ניתן להקטין את השכיחות של סרטן קיבה שלא בקרדיה על ידי ארדיקציה של החיידק, בעיקר בארצות המזרח ויפן שם שכיחות סרטן זה גבוהה בצורה משמעותית בהשוואה לארצות המערב. פורסמו מספר עבודות שהוכיחו ירידה בשכיחות סרטן קיבה לאחר ארדיקציה של החיידק בעיקר באוכלוסיות בסיכון גבוה(5,6). |
| − | + | למרות כל האמור לעיל, '''אין המלצות לבדוק הליקובקטר פילורי בקרב האוכלוסייה הכללית אלא אצל אלו הנמצאים בסיכון'''. | |
| − | + | אינדיקציה נוספת לארדיקציה של הליקובקטר פילורי המקובלת בספרות היא סיפור משפחתי של סרטן קיבה אצל קרובים מדרגה ראשונה(8). | |
| − | == | + | ===מלטומה של הקיבה=== |
| − | + | ארדיקציה של הליקובקטר פילורי הוא הטיפול הראשון שיש לתת לכל חולה מלטומה מסוג low grade בקיבה. טיפול זה כשלעצמו יכול להביא לריפוי החולה ללא צורך בטיפולים נוספים. יתרה מכך, לאחרונה פורסם שחולים מסוימים עם מלטומה של הקיבה הגיבו לטיפול אנטיביוטי גם בהעדר הליקובקטר פילורי(7). | |
| − | ==דיספפסיה פונקציונלית (Functional dyspepsia)== | + | ===כיב עיכולי=== |
| + | |||
| + | הליקובקטר פילורי הוכח כגורם סיכון להתפתחות כיב עיכולי בתריסריון וגם בקיבה. כיב עיכולי מתפתח בכ-10% מהחולים המודבקים בחיידק. ארדיקציה של החיידק מקטינה בצורה משמעותית את השכיחות של כיב עיכולי, ובעקבות כך גם את השכיחות של [[דימום ממערכת העיכול העליונה]] וניתוחים של כיבים שלא מגיבים לטיפול או שמסתבכים ב[[פרפורציה של כיב|התנקבות]] התריסריון או הקיבה. | ||
| + | |||
| + | ===שימוש כרוני באספירין או NSAIDs=== | ||
| + | |||
| + | מנקודת מבט קלינית השאלה שאנו צריכים לענות עליה היא האם חולים עם הליקובקטר פילורי ומטופלים באספירין או NSAIDs נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סיבוכים גסטרואינטסטינליים בקיבה? במידה והתשובה לשאלה הזו היא חיובית הרי שארדיקציה של החיידק, לפני או במקביל לטיפול באספירין או ב- NSAIDs, יכולה למזער סיבוכים ואולי אף לשמש כטיפול תחליפי לסותרי חומצה, למנוע התפתחות גסטריטיס אטרופית הקשורה בטיפול ממושך של PPI ולהביא גם לחיסכון כלכלי משמעותי. | ||
| + | |||
| + | Lanas וחב' הראו שהליקובקטר פילורי הוא גורם סיכון בלתי תלוי לדמם מדרכי עיכול עליונות אצל חולים המטופלים במינון נמוך של אספירין (9). | ||
| + | |||
| + | Chan וחב' השוו את היעילות של טיפול באומפרזול לעומת ארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים שטופלו באספירין ודיממו ממערכת העיכול העליונה. בסוף המעקב שיעור הישנות הדימום היה זהה אצל שתי הקבוצות. המסקנה היתה שארדיקציה של הליקובקטר פילורי יעילה במניעת דימום חוזר כמו טיפול באומפרזול (10). באותה העבודה התוצאות הראו גם יתרון ברור לטיפול מניעתי באומפרזול בהשוואה לארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים שטופלו בנפרוקסן. תוצאות דומות נתקבלו אצל חולים עם מחלות ראומטיות שטופלו ב- NSAIDs. | ||
| + | |||
| + | ניתן לסכם שארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים המשתמשים ב-NSAIDs באופן כרוני יכולה להקטין סיבוכים אך לא למנוע אותם לחלוטין. '''כל החולים שדיממו תחת טיפול ב- NSAIDs צריכים לעבור ארדיקציה של הליקובקטר פילורי במידה ונמצאו חיוביים'''. אם הדימום היה על רקע טיפול באספירין בלבד, ייתכן וארדיקציה של החיידק יכולה למנוע טיפול כרוני ב-PPI. | ||
| + | |||
| + | כדאי להדגיש שההחלטה תלויה בנסיבות הקליניות המיוחדות של כל חולה. במידה והדימום היה על רקע שימוש ב- NSAIDs יש צורך בטיפול מניעתי ב-PPI{{כ}}(11). מובן מאליו שנתונים אלו מקבלים משמעות גדולה הרבה יותר באזורים עם שכיחות גבוהה של הליקובקטר פילורי. | ||
| + | |||
| + | אין היום נתונים המצדיקים ארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים לפני התחלת טיפול באספירין. טרם פורסמו גם עבודות על ההשפעה של הליקובקטר פילורי אצל החולים המטופלים בשילוב של אספירין ופלביקס. | ||
| + | |||
| + | ===שימוש כרוני ב-PPI=== | ||
| + | |||
| + | קודה שהועלתה על ידי קבוצת מסטריכט היא השימוש הכרוני של PPI אצל חולים עם הליקובקטר פילורי ו-GERD. ידוע ששימוש ממושך ב-PPI משנה את צורת הדלקת בקיבה מדלקת המתרכזת בעיקר באנטרום, לדלקת בעיקר בגוף הקיבה שכזכור מובילה לגסטריטיס אטרופית. לכן במקרים אלו מומלץ לטפל בחיידק ולמנוע מעבר מסוג דלקת אחת שפירה לסוג דלקת שמעלה את הסיכון לסרטן קיבה(14). | ||
| + | |||
| + | ===דיספפסיה פונקציונלית (Functional dyspepsia)=== | ||
קבוצת מסטריכט ממליצה בהמלצותיה האחרונות על הגישה של "בדוק וטפל" (Test and treat) אצל חולים עם דיספפסיה מתחת לגיל 45. התועלת של ארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים עם דיספפסיה פונקציונלית היא קטנה ומגיעה לכדי 5-10%. למרות זאת, הגישה המקובלת, בעיקר באזורים עם שכיחות גבוהה של החיידק כמו בישראל, היא לנסות לעשות ארדיקציה אצל החולים הללו (15). | קבוצת מסטריכט ממליצה בהמלצותיה האחרונות על הגישה של "בדוק וטפל" (Test and treat) אצל חולים עם דיספפסיה מתחת לגיל 45. התועלת של ארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים עם דיספפסיה פונקציונלית היא קטנה ומגיעה לכדי 5-10%. למרות זאת, הגישה המקובלת, בעיקר באזורים עם שכיחות גבוהה של החיידק כמו בישראל, היא לנסות לעשות ארדיקציה אצל החולים הללו (15). | ||
| − | ==מחלות שאינן קשורות למערכת העיכול== | + | ===מחלות שאינן קשורות למערכת העיכול=== |
| − | במהלך השנים נעשו ניסיונות לקשור את החיידק למחלות שונות כמו [[אורטיקריה]], [[מיגרנה]], מחלת לב איסכמית וכו' שהן כולן מחלות מחוץ למערכת העיכול. בשלב זה נמצא קשר בין הליקובקטר פילורי לבין שתי מחלות בלבד שאינן קשורות למערכת העיכול. אלו הן: [[אנמיה מחסר ברזל]] ו-ITP{{כ}} (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura). לכן מומלצת ארדיקציה לכל החולים עם ITP ולכל החולים עם אנמיה מחסר ברזל. חשוב לציין שהליקובקטר פילורי יכולה להיות הסיבה לאנמיה רק באותם מקרים שלא נמצאה סיבה אחרת לאחר בירור מקיף ומלא של מערכת העיכול | + | במהלך השנים נעשו ניסיונות לקשור את החיידק למחלות שונות כמו [[אורטיקריה]], [[מיגרנה]], מחלת לב איסכמית וכו' שהן כולן מחלות מחוץ למערכת העיכול. בשלב זה נמצא קשר בין הליקובקטר פילורי לבין שתי מחלות בלבד שאינן קשורות למערכת העיכול. אלו הן: [[אנמיה מחסר ברזל]] ו-ITP{{כ}} (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura). לכן מומלצת ארדיקציה לכל החולים עם ITP ולכל החולים עם אנמיה מחסר ברזל. חשוב לציין שהליקובקטר פילורי יכולה להיות הסיבה לאנמיה רק באותם מקרים שלא נמצאה סיבה אחרת לאחר בירור מקיף ומלא של מערכת העיכול(11,13). |
| − | בעבודה פרוספקטיבית שפורסמה לפני כחודשיים הליקובקטר פילורי היה גורם הסיכון היחיד, מבין מזהמים רבים, שהיה קשור להתפתחות סוכרת (16). מובן מאליו שממצא זה דורש אימות | + | בעבודה פרוספקטיבית שפורסמה לפני כחודשיים הליקובקטר פילורי היה גורם הסיכון היחיד, מבין מזהמים רבים, שהיה קשור להתפתחות סוכרת(16). מובן מאליו שממצא זה דורש אימות על ידי מחקרים מבוקרים נוספים. |
| − | == | + | ===Gastro Esophageal Reflux Disease{{כ}} (GERD)=== |
| − | + | חוקרים רבים ניסו להראות קשר סיבתי בין הליקובקטר פילורי לGERD.{{כ}} | |
| − | + | Raghunath וחב' פרסמו לפני מספר שנים סקירה נרחבת בסוגיה זו ומסקנתם היתה שהליקובקטר פילורי אינו קשור ל-GERD. יתרה מכך, ארדיקציה של הליקובקטר פילורי אינה מעלה את הסיכון להתפתחות GERD וגם לא להחמרה של GERD אצל חולים שסבלו מכך לפני הטיפול בחיידק(12). זוהי גם ההמלצה של שתי הקבוצות, מסטריכט והקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה שפורסמו(11,13). לאור כל האמור לעיל ,רצוי להפסיק את הטעות הנפוצה ולייחס GERD להליקובקטר פילורי ולפתח ציפיות שווא אצל המטופלים שארדיקציה של החיידק היא התרופה לטיפול ב-GERD. | |
| − | + | ==השפעות שליליות של השמדת החיידק== | |
| − | + | הגישה שאין להשמיד את החיידק נתמכת בהנחה שמדובר בחיידק שהפך לחלק מהמיקרוביוטה של מערכת העיכול והאדם למד לחיות איתו. | |
| − | + | חוקרים שונים הראו שהליקובקטר פילורי קיים בבני אדם לפחות 50000 שנים. על כן חלק מהחוקרים חושבים שבמהלך האבולוציה האדם למד לחיות בהרמוניה עם החיידק שבקיבה. מכאן עלתה גם השאלה האם ייתכן שדווקא הארדיקציה (ההכחדה) הנמרצת של החיידק ב-20 השנים האחרונות והשינויים הפיזיולוגיים שהתרחשו בעקבותיה אחראים לעלייה בחלק מהמחלות ה"מודרניות" של המאה ה-20. | |
| − | + | נראה שאין מחלוקת בין החוקרים שהנזק מהחיידק גדול יותר מאשר התועלת ממנו. הוויכוח נסב על השאלה האם להרוג את החיידק מיד עם גילויו(31) או שרצוי לדחות את הארדיקציה לאחר הילדות, זאת במטרה לחשוף את מערכת החיסון לפתוגנים שונים ולמנוע התפתחות מחלות כמו אסטמה או IBD. | |
| − | + | ===אדנוקרצינומה של הוושט=== | |
| − | + | מדובר באחד הממאירויות הבודדות שהשכיחות שלהן עלתה בצורה משמעותית בשנים האחרונות. כידוע סרטן זה קשור ל-GERD, התפתחות מטפלזיה ע"ש ברט בוושט, דיספלזיה ולבסוף אדנוקרצינומה. סקירה שפורסמה ע"י Rokkas הראתה שיש קשר הפוך ומשמעותי בין הליקובקטר פילורי לבין ושט ע"ש ברט וגם לבין אדנוקרצינומה של הוושט(17) כאשר ידוע ששתי המחלות הללו קשורות באופן ישיר ל-GERD. מכאן ההנחה היתה שחולים עם החזר ושטי קיבתי ויזהום בהליקובקטר פילורי שמשתייכים לקבוצה הראשונה, עם יתר חומציות, יסבלו מסימנים של GERD, הנחה שלא הוכחה בעבודות שונות. טענה אחרת שהועלתה היא שאצל חולי GERD שיש להם זיהום בהליקובקטר פילורי עם הפרשת חומצה נמוכה, ארדיקציה של החיידק יכולה להביא להחמרה של התלונות. זאת במחשבה שלאחר ארדיקציה רירית הקיבה תחזור להפריש כמויות רגילות או מוגברות של חומצה (18). במידה ולחולה יש GERD הרי שהתוכן הקיבתי שעולה לוושט אחרי ארדיקציה, יהיה חומצי יותר ויגרום לדלקת כרונית בוושט תחתון עם כל הסיבוכים הכרוכים בכך (19). ניתן לסכם שאנשים עם הליקובקטר פילורי פחות חשופים לאדנוקרצינומה בוושט תחתון ובקרדיה של הקיבה. | |
| − | + | ===תיאוריית ההיגיינה=== | |
| − | + | באופן כללי תיאוריה זו מניחה שחיים בסביבה "סטרילית" מדי ללא חשיפה לפתוגנים שונים, בעיקר במהלך הילדות, משפיעים באופן שלילי על התפתחות המערכת החיסונית וחושפים אותנו למחלות אימונולוגיות שונות. אביא רק שתי דוגמאות שנמצאות בכותרות לאחרונה והן: אסטמה ומחלת מעי דלקתית (Inflammatory Bowel Disease-IBD) (20,21). הליקובקטר פילורי מעורר את המערכת האימונית Innate ובנוסף תגובה הומורלית ותאית נרכשת. התגובה התאית העיקרית להליקובקטר פילורי היא תגובה מסוג Th1. המנגנון העיקרי שמבקר את התגובה מסוג Th פועל דרך Tregs שנמצאו ברירית של קיבה המזוהמת בהליקובקטר פילורי. עובדה זו מוכיחה ש-Tregs המגיבים להליקובקטר פילורי משתתפים בוויסות הדלקת בקיבה (22). העדר חשיפה לזיהומים בילדות מביא לתגובה ירודה של Tregs ולירידה בדיכוי תגובה מסוג Th2 ועלייה במחלות הקשורות ב-Th2 . בהנחה שגם ל-Tregs הקשורים בהליקובקטר פילורי יש השפעה סיסטמית שיורדת בצורה משמעותית לאחר ארדיקציה, הרי שזה יכול להסביר את העלייה בתגובה מסוג Th2 ובמחלות הנלוות לתגובה זו(23). עבודה בחיות מעבדה שתומכת בתיאוריה זו פורסמה רק לאחרונה(24). | |
| − | + | ===[[השמנת יתר]]=== | |
| − | + | הליקובקטר פילורי נמצא בקיבה והיה רק טבעי שתיבדק השפעת החיידק על רמות של לפטין (הורמון המדכא תיאבון ורעב) וגרהלין (הורמון המעורר רעב) שמיוצרים בקיבה. מאחר ובשנים האחרונות השמנת היתר נמצאת בעלייה תלולה בארצות המפותחות וזה במקביל מלווה בארדיקציה של החיידק, הועלתה ההשערה שקיים קשר הפוך בין הליקובקטר פילורי להשמנת יתר. זיהום בהליקובקטר פילורי אכן מביא לירידה ברמות הגרהלין אך לא ברור בוודאות שחיסול החיידק מביא לעלייה ברמות הגרהלין. בסקירה שנכתבה החודש ע"י ד"ר בולטין ב-IMAJ המסקנה היתה שיש צורך בעבודות נוספות להוכחת הקשר בין החיידק להשמנה(25). | |
| − | + | ===עמידות החיידק לאנטיביוטיקה=== | |
| − | + | אחת הבעיות הקשות של הטיפול הגורף בהליקובקטר פילורי היא התפתחות עמידויות וירידה משמעותית באחוזי הצלחת הטיפול ה"משולש". טיפול זה שהוצג לראשונה ב-1996 הציג הצלחה של 90% (26). בעשור האחרון הצלחת טיפול זה בארצות שונות ירדה לכ-70% (27). ירידה זו מיוחסת בעיקר לעמידות שהתפתחה לקלריטרומיצין שהוכפלה בעשור האחרון בישראל ובאירופה (28) . זו הסיבה שנעשים ניסיונות מתמידים למצוא שילובים יעילים יותר להכחדת החיידק. אחת החלופות הטובות הקיימות היא הטיפול הרציף (sequential therapy) שתוצאות הארדיקציה שלו טובות יותר מאשר הטיפול המשולש. הוא כולל טיפול באמוקסיצילין ו-PPI למשך 5 ימים ובהמשך - קלריטרטמיצין, טינידזול ו-PPI ל-5 ימים נוספים. טיפול זה יכול לשמש כטיפול ראשוני והוכח כיעיל גם בישראל (29). | |
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־07:18, 18 באוקטובר 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| הליקובטר פילורי במבוגרים - טיפול | ||
|---|---|---|
| Helicobacter pylori infection in adults - treatment | ||
| ICD-9 | 041.86 | |
| MeSH | D016481 | |
| יוצר הערך | פרופ' חיים שירין
|
|
חיידק המאה ה-20 הליקובקטר פילורי הביא למהפכה בהבנה ובגישה הטיפולית לכיב עיכולי (Peptic ulcer) ולקשר בין דלקת כרונית על רקע זיהום חיידקי והתפתחות מחלות ממאירות בקיבה. מאז התגלה ב-1983, נאסף מידע רב לגבי יכולתו של החיידק לגרום למחלות שונות במערכת העיכול. מדובר באחד הפתוגנים השכיחים בעולם והאדם הוא המאכסן היחידי של חיידק זה.
השאלה הראשונה שעולה בהקשר להליקובקטר פילורי היא מי הם החולים שצריכים להיבדק. השאלה השנייה היא האם יש חובה לטפל בכל חולה עם הליקובקטר פילורי. מאחר שמדובר בחיידק שתואר כקרצינוגן עוד בשנת 1994(30) ישנם עדיין הסבורים שכדאי לבדוק את כל האוכלוסייה ולעשות ארדיקציה אצל אלו שנמצאו חיוביים. גישה זו אינה מקובלת אצל רוב החוקרים. לעומת זאת הגישה המקובלת היא לבדוק את נוכחות החיידק ולטפל בו על פי ההנחיות הקליניות שפורסמו(11,13) ויפורטו לעיל.
יש להמשיך ולהתעדכן בגילויים החדשים לגבי פעילותו של הליקובקטר פילורי וליישם את ההנחיות הקליניות.
יש להדגיש כי הטקסט להלן מתייחס לטיפול בהליקובקטר פילורי במבוגרים - הגישה אצל ילדים אינה חופפת להנחיות אלו. בטיפול בילדים יש להיעזר בהנחיות שפורסמו להליקובקטר פילורי בילדים.
אפידמיולוגיה
מדובר באחד הפתוגנים השכיחים בעולם והאדם הוא המאכסן היחידי של חיידק זה. שכיחות הזיהום בהליקובקטר פילורי מגיעה ל-70-90% בארצות מתפתחות ו-25-50% בארצות מפותחות(1). ככלל, שכיחות זו עולה עם הגיל וגבוהה יותר בקרב שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות.
דרכי העברת החיידק
ישנן עדויות רבות על הידבקות בילדות כאשר סביבת ההדבקה העיקרית היא הבית, בעיקר בגלל הקירבה הפיזית בין האם לילדיה ו/או הקשר בין אחים. ההנחה היא שההדבקה היא fecal-oral בארצות מתפתחות ו-gastro-oral בארצות מפותחות, ושהחיידק נשאר בקיבה לכל ימי חיינו. לאחרונה היו עדויות חדשות על מי השתייה כמקור העברה של החיידק(2). בידוד החיידק מרוק, מהפרשות מהקיבה ומהצואה מעיד על היכולת של כל אחת משלוש הדרכים אלו להעביר את החיידק.
השפעות חיוביות של השמדת החיידק
בשנים האחרונות דעתם של המצדדים בחיסול החיידק נמצאת על העליונה והיא מבוססת על אותן מחלות, חלקן ממאירות, שקשורות בהליקובקטר פילורי. החיסול הנמרץ של החיידק ב -20 שנים האחרונות הביא למיגור הדלקת הכרונית ולשינויים פיזיולוגיים בקיבה. ידוע שזיהום בהליקובקטר פילורי גורם לצורות ודרגות שונות של דלקת בקיבה המתבטאת בשינוי רמת החומציות בקיבה. חולים עם דלקת משמעותית באנטרום, שיש להם הפרשת יתר של חומצה, יפתחו כיב תריסריון. מנגד, חולים שהדלקת העיקרית שלהם היא בגוף הקיבה או דלקת מפושטת בכל הקיבה, רמת החומציות שלהם בקיבה תהיה נמוכה. אלו יפתחו גסטריטיס אטרופית וסרטן קיבה.
ממצאים טרום-סרטניים בקיבה
הדלקת הכרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי מובילה להתפתחות אדנוקרצינומה של הקיבה. תהליך זה עובר דרך מספר שלבים טרום-סרטניים הכוללים גסטריטיס אטרופית, מטפלזיה אינטסטינלית, דיספלזיה ולבסוף קרצינומה של הקיבה(3).
התהליך נמשך עשרות שנים ומושפע מגורמים גנטיים וסביבתיים נוספים בנוסף להליקובקטר פילורי אלו כוללים: זנים עם הגן cagA, vacA, babA ; פולימורפיזם בגנים שונים בשרשרת הדלקת כמו IL-1 , IL-10, IL-8, TNF α; עישון, צריכת אלכוהול, מזון עשיר בניטרטים ומזון מלוח.
עבודות שונות שחקרו את השלבים בהתפתחות סרטן קיבה הגיעו למסקנה שמתוך 100 חולים עם הליקובקטר פילורי כולם, ללא יוצא מן הכלל, יפתחו גסטריטיס כרונית היסטולוגית, 50 יפתחו גסטריטיס אטרופית, 40 מטפלזיה אינטסטינלית, 8 דיספלזיה ו 1-2 קרצינומה של הקיבה.
Correa שתיאר שרשרת התפתחויות זו עוד לפני עידן ההליקובקטר פילורי עמד לא פעם בפני השאלה מהו הגורם המתחיל את הקסקדה הזו ומביא לגסטריטיס כרונית(4) - הליקובקטר פילורי מילא את החוליה החסרה ופתר את החידה כגורם המרכזי של הדלקת הכרונית.
בהמשך, נעשו מאמצים גדולים לקבוע מהו שלב ה"אל חזור": אותו שלב שבו ארדיקציה של הליקובקטר פילורי לא תוכל עוד להחזיר את הגלגל לאחור ולמנוע התפתחות סרטן קיבה. מקובל כיום שארדיקציה בשלב הגסטריטיס האטרופית, ולא בשלב מאוחר יותר, יכולה למנוע התפתחות סרטן קיבה.
סרטן הקיבה
הליקובקטר פילורי נחשב כגורם סיכון משמעותי ביותר בהתפתחות סרטן קיבה ולימפומה מסוג B - מלטומה בקיבה. ממצאים אלו הובילו למחשבה כי ניתן להקטין את השכיחות של סרטן קיבה שלא בקרדיה על ידי ארדיקציה של החיידק, בעיקר בארצות המזרח ויפן שם שכיחות סרטן זה גבוהה בצורה משמעותית בהשוואה לארצות המערב. פורסמו מספר עבודות שהוכיחו ירידה בשכיחות סרטן קיבה לאחר ארדיקציה של החיידק בעיקר באוכלוסיות בסיכון גבוה(5,6).
למרות כל האמור לעיל, אין המלצות לבדוק הליקובקטר פילורי בקרב האוכלוסייה הכללית אלא אצל אלו הנמצאים בסיכון.
אינדיקציה נוספת לארדיקציה של הליקובקטר פילורי המקובלת בספרות היא סיפור משפחתי של סרטן קיבה אצל קרובים מדרגה ראשונה(8).
מלטומה של הקיבה
ארדיקציה של הליקובקטר פילורי הוא הטיפול הראשון שיש לתת לכל חולה מלטומה מסוג low grade בקיבה. טיפול זה כשלעצמו יכול להביא לריפוי החולה ללא צורך בטיפולים נוספים. יתרה מכך, לאחרונה פורסם שחולים מסוימים עם מלטומה של הקיבה הגיבו לטיפול אנטיביוטי גם בהעדר הליקובקטר פילורי(7).
כיב עיכולי
הליקובקטר פילורי הוכח כגורם סיכון להתפתחות כיב עיכולי בתריסריון וגם בקיבה. כיב עיכולי מתפתח בכ-10% מהחולים המודבקים בחיידק. ארדיקציה של החיידק מקטינה בצורה משמעותית את השכיחות של כיב עיכולי, ובעקבות כך גם את השכיחות של דימום ממערכת העיכול העליונה וניתוחים של כיבים שלא מגיבים לטיפול או שמסתבכים בהתנקבות התריסריון או הקיבה.
שימוש כרוני באספירין או NSAIDs
מנקודת מבט קלינית השאלה שאנו צריכים לענות עליה היא האם חולים עם הליקובקטר פילורי ומטופלים באספירין או NSAIDs נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סיבוכים גסטרואינטסטינליים בקיבה? במידה והתשובה לשאלה הזו היא חיובית הרי שארדיקציה של החיידק, לפני או במקביל לטיפול באספירין או ב- NSAIDs, יכולה למזער סיבוכים ואולי אף לשמש כטיפול תחליפי לסותרי חומצה, למנוע התפתחות גסטריטיס אטרופית הקשורה בטיפול ממושך של PPI ולהביא גם לחיסכון כלכלי משמעותי.
Lanas וחב' הראו שהליקובקטר פילורי הוא גורם סיכון בלתי תלוי לדמם מדרכי עיכול עליונות אצל חולים המטופלים במינון נמוך של אספירין (9).
Chan וחב' השוו את היעילות של טיפול באומפרזול לעומת ארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים שטופלו באספירין ודיממו ממערכת העיכול העליונה. בסוף המעקב שיעור הישנות הדימום היה זהה אצל שתי הקבוצות. המסקנה היתה שארדיקציה של הליקובקטר פילורי יעילה במניעת דימום חוזר כמו טיפול באומפרזול (10). באותה העבודה התוצאות הראו גם יתרון ברור לטיפול מניעתי באומפרזול בהשוואה לארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים שטופלו בנפרוקסן. תוצאות דומות נתקבלו אצל חולים עם מחלות ראומטיות שטופלו ב- NSAIDs.
ניתן לסכם שארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים המשתמשים ב-NSAIDs באופן כרוני יכולה להקטין סיבוכים אך לא למנוע אותם לחלוטין. כל החולים שדיממו תחת טיפול ב- NSAIDs צריכים לעבור ארדיקציה של הליקובקטר פילורי במידה ונמצאו חיוביים. אם הדימום היה על רקע טיפול באספירין בלבד, ייתכן וארדיקציה של החיידק יכולה למנוע טיפול כרוני ב-PPI.
כדאי להדגיש שההחלטה תלויה בנסיבות הקליניות המיוחדות של כל חולה. במידה והדימום היה על רקע שימוש ב- NSAIDs יש צורך בטיפול מניעתי ב-PPI(11). מובן מאליו שנתונים אלו מקבלים משמעות גדולה הרבה יותר באזורים עם שכיחות גבוהה של הליקובקטר פילורי.
אין היום נתונים המצדיקים ארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים לפני התחלת טיפול באספירין. טרם פורסמו גם עבודות על ההשפעה של הליקובקטר פילורי אצל החולים המטופלים בשילוב של אספירין ופלביקס.
שימוש כרוני ב-PPI
קודה שהועלתה על ידי קבוצת מסטריכט היא השימוש הכרוני של PPI אצל חולים עם הליקובקטר פילורי ו-GERD. ידוע ששימוש ממושך ב-PPI משנה את צורת הדלקת בקיבה מדלקת המתרכזת בעיקר באנטרום, לדלקת בעיקר בגוף הקיבה שכזכור מובילה לגסטריטיס אטרופית. לכן במקרים אלו מומלץ לטפל בחיידק ולמנוע מעבר מסוג דלקת אחת שפירה לסוג דלקת שמעלה את הסיכון לסרטן קיבה(14).
דיספפסיה פונקציונלית (Functional dyspepsia)
קבוצת מסטריכט ממליצה בהמלצותיה האחרונות על הגישה של "בדוק וטפל" (Test and treat) אצל חולים עם דיספפסיה מתחת לגיל 45. התועלת של ארדיקציה של הליקובקטר פילורי אצל חולים עם דיספפסיה פונקציונלית היא קטנה ומגיעה לכדי 5-10%. למרות זאת, הגישה המקובלת, בעיקר באזורים עם שכיחות גבוהה של החיידק כמו בישראל, היא לנסות לעשות ארדיקציה אצל החולים הללו (15).
מחלות שאינן קשורות למערכת העיכול
במהלך השנים נעשו ניסיונות לקשור את החיידק למחלות שונות כמו אורטיקריה, מיגרנה, מחלת לב איסכמית וכו' שהן כולן מחלות מחוץ למערכת העיכול. בשלב זה נמצא קשר בין הליקובקטר פילורי לבין שתי מחלות בלבד שאינן קשורות למערכת העיכול. אלו הן: אנמיה מחסר ברזל ו-ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura). לכן מומלצת ארדיקציה לכל החולים עם ITP ולכל החולים עם אנמיה מחסר ברזל. חשוב לציין שהליקובקטר פילורי יכולה להיות הסיבה לאנמיה רק באותם מקרים שלא נמצאה סיבה אחרת לאחר בירור מקיף ומלא של מערכת העיכול(11,13).
בעבודה פרוספקטיבית שפורסמה לפני כחודשיים הליקובקטר פילורי היה גורם הסיכון היחיד, מבין מזהמים רבים, שהיה קשור להתפתחות סוכרת(16). מובן מאליו שממצא זה דורש אימות על ידי מחקרים מבוקרים נוספים.
Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD)
חוקרים רבים ניסו להראות קשר סיבתי בין הליקובקטר פילורי לGERD.
Raghunath וחב' פרסמו לפני מספר שנים סקירה נרחבת בסוגיה זו ומסקנתם היתה שהליקובקטר פילורי אינו קשור ל-GERD. יתרה מכך, ארדיקציה של הליקובקטר פילורי אינה מעלה את הסיכון להתפתחות GERD וגם לא להחמרה של GERD אצל חולים שסבלו מכך לפני הטיפול בחיידק(12). זוהי גם ההמלצה של שתי הקבוצות, מסטריכט והקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה שפורסמו(11,13). לאור כל האמור לעיל ,רצוי להפסיק את הטעות הנפוצה ולייחס GERD להליקובקטר פילורי ולפתח ציפיות שווא אצל המטופלים שארדיקציה של החיידק היא התרופה לטיפול ב-GERD.
השפעות שליליות של השמדת החיידק
הגישה שאין להשמיד את החיידק נתמכת בהנחה שמדובר בחיידק שהפך לחלק מהמיקרוביוטה של מערכת העיכול והאדם למד לחיות איתו.
חוקרים שונים הראו שהליקובקטר פילורי קיים בבני אדם לפחות 50000 שנים. על כן חלק מהחוקרים חושבים שבמהלך האבולוציה האדם למד לחיות בהרמוניה עם החיידק שבקיבה. מכאן עלתה גם השאלה האם ייתכן שדווקא הארדיקציה (ההכחדה) הנמרצת של החיידק ב-20 השנים האחרונות והשינויים הפיזיולוגיים שהתרחשו בעקבותיה אחראים לעלייה בחלק מהמחלות ה"מודרניות" של המאה ה-20.
נראה שאין מחלוקת בין החוקרים שהנזק מהחיידק גדול יותר מאשר התועלת ממנו. הוויכוח נסב על השאלה האם להרוג את החיידק מיד עם גילויו(31) או שרצוי לדחות את הארדיקציה לאחר הילדות, זאת במטרה לחשוף את מערכת החיסון לפתוגנים שונים ולמנוע התפתחות מחלות כמו אסטמה או IBD.
אדנוקרצינומה של הוושט
מדובר באחד הממאירויות הבודדות שהשכיחות שלהן עלתה בצורה משמעותית בשנים האחרונות. כידוע סרטן זה קשור ל-GERD, התפתחות מטפלזיה ע"ש ברט בוושט, דיספלזיה ולבסוף אדנוקרצינומה. סקירה שפורסמה ע"י Rokkas הראתה שיש קשר הפוך ומשמעותי בין הליקובקטר פילורי לבין ושט ע"ש ברט וגם לבין אדנוקרצינומה של הוושט(17) כאשר ידוע ששתי המחלות הללו קשורות באופן ישיר ל-GERD. מכאן ההנחה היתה שחולים עם החזר ושטי קיבתי ויזהום בהליקובקטר פילורי שמשתייכים לקבוצה הראשונה, עם יתר חומציות, יסבלו מסימנים של GERD, הנחה שלא הוכחה בעבודות שונות. טענה אחרת שהועלתה היא שאצל חולי GERD שיש להם זיהום בהליקובקטר פילורי עם הפרשת חומצה נמוכה, ארדיקציה של החיידק יכולה להביא להחמרה של התלונות. זאת במחשבה שלאחר ארדיקציה רירית הקיבה תחזור להפריש כמויות רגילות או מוגברות של חומצה (18). במידה ולחולה יש GERD הרי שהתוכן הקיבתי שעולה לוושט אחרי ארדיקציה, יהיה חומצי יותר ויגרום לדלקת כרונית בוושט תחתון עם כל הסיבוכים הכרוכים בכך (19). ניתן לסכם שאנשים עם הליקובקטר פילורי פחות חשופים לאדנוקרצינומה בוושט תחתון ובקרדיה של הקיבה.
תיאוריית ההיגיינה
באופן כללי תיאוריה זו מניחה שחיים בסביבה "סטרילית" מדי ללא חשיפה לפתוגנים שונים, בעיקר במהלך הילדות, משפיעים באופן שלילי על התפתחות המערכת החיסונית וחושפים אותנו למחלות אימונולוגיות שונות. אביא רק שתי דוגמאות שנמצאות בכותרות לאחרונה והן: אסטמה ומחלת מעי דלקתית (Inflammatory Bowel Disease-IBD) (20,21). הליקובקטר פילורי מעורר את המערכת האימונית Innate ובנוסף תגובה הומורלית ותאית נרכשת. התגובה התאית העיקרית להליקובקטר פילורי היא תגובה מסוג Th1. המנגנון העיקרי שמבקר את התגובה מסוג Th פועל דרך Tregs שנמצאו ברירית של קיבה המזוהמת בהליקובקטר פילורי. עובדה זו מוכיחה ש-Tregs המגיבים להליקובקטר פילורי משתתפים בוויסות הדלקת בקיבה (22). העדר חשיפה לזיהומים בילדות מביא לתגובה ירודה של Tregs ולירידה בדיכוי תגובה מסוג Th2 ועלייה במחלות הקשורות ב-Th2 . בהנחה שגם ל-Tregs הקשורים בהליקובקטר פילורי יש השפעה סיסטמית שיורדת בצורה משמעותית לאחר ארדיקציה, הרי שזה יכול להסביר את העלייה בתגובה מסוג Th2 ובמחלות הנלוות לתגובה זו(23). עבודה בחיות מעבדה שתומכת בתיאוריה זו פורסמה רק לאחרונה(24).
השמנת יתר
הליקובקטר פילורי נמצא בקיבה והיה רק טבעי שתיבדק השפעת החיידק על רמות של לפטין (הורמון המדכא תיאבון ורעב) וגרהלין (הורמון המעורר רעב) שמיוצרים בקיבה. מאחר ובשנים האחרונות השמנת היתר נמצאת בעלייה תלולה בארצות המפותחות וזה במקביל מלווה בארדיקציה של החיידק, הועלתה ההשערה שקיים קשר הפוך בין הליקובקטר פילורי להשמנת יתר. זיהום בהליקובקטר פילורי אכן מביא לירידה ברמות הגרהלין אך לא ברור בוודאות שחיסול החיידק מביא לעלייה ברמות הגרהלין. בסקירה שנכתבה החודש ע"י ד"ר בולטין ב-IMAJ המסקנה היתה שיש צורך בעבודות נוספות להוכחת הקשר בין החיידק להשמנה(25).
עמידות החיידק לאנטיביוטיקה
אחת הבעיות הקשות של הטיפול הגורף בהליקובקטר פילורי היא התפתחות עמידויות וירידה משמעותית באחוזי הצלחת הטיפול ה"משולש". טיפול זה שהוצג לראשונה ב-1996 הציג הצלחה של 90% (26). בעשור האחרון הצלחת טיפול זה בארצות שונות ירדה לכ-70% (27). ירידה זו מיוחסת בעיקר לעמידות שהתפתחה לקלריטרומיצין שהוכפלה בעשור האחרון בישראל ובאירופה (28) . זו הסיבה שנעשים ניסיונות מתמידים למצוא שילובים יעילים יותר להכחדת החיידק. אחת החלופות הטובות הקיימות היא הטיפול הרציף (sequential therapy) שתוצאות הארדיקציה שלו טובות יותר מאשר הטיפול המשולש. הוא כולל טיפול באמוקסיצילין ו-PPI למשך 5 ימים ובהמשך - קלריטרטמיצין, טינידזול ו-PPI ל-5 ימים נוספים. טיפול זה יכול לשמש כטיפול ראשוני והוכח כיעיל גם בישראל (29).
ביבליוגרפיה
- Go M.F. Review article: natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (Suppl,1):3-15.
- Lehours P et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2007; 12 (Suppl. 1);1-3.
- Kuipres E.J. Review article: exploring the link between Helicobacter pylori and gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:3-11.
- Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. Am J Surg Pathol 1995;19(Suppl 1);37-43.
- Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH, Laterza L, Cennamo V, Ceroni L, Grilli D, Bazzoli F. Meta-analysis: can Helicobacter pylori eradication treatment reduce the risk for gastric cancer? Ann Intern Med. 2009; 151(2):121-8.
- Fock KM, Katelaris P, Sugano K, Ang TL, Hunt R, Talley NJ, Lam SK, Xiao SD, Tan HJ, Wu CY, Jung HC, Hoang BH, Kachintorn U, Goh KL, Chiba T, Rani AA; Second Asia-Pacific Conference. Second Asia-Pacific Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol. 2009 ;24(10):1587-600.
- Raderer M. et al. Successful antibiotic treatment of H. pylori negative gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphomas. Gut 2006; 55;616-618.
- Rokkas T, Sechopoulos P, Pistiolas D, Margantinis G, Koukoulis G. Helicobacter pylori infection and gastric histology in first-degree relatives of gastric cancer patients: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010; 22(9):1128-33.
- Lanas A. et al. Helicobacter pylori increase the risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low dose aspirin. Aliment Pharmacol Ther 2002;16;779-786.
- Chan F.K. et al. Prevention recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low dose aspirin and naproxen. N Engl J Med 2001; 344; 967-973.
- Malfertheiner P. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007; 56;772-781.
- Raghunath A, et al. Systematic review: The effect of Helicobacter pylori and its eradication on gastro-esophageal reflux disease in patients with duodenal ulcers or reflux esophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2004;20;733-744.
- Chey W.D. et al. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007;102:1-18.
- Schenk BE, Kuipers EJ, Nelis GF, Bloemena E, Thijs JC, Snel P, Luckers AE, Klinkenberg-Knol EC, Festen HP, Viergever PP, Lindeman J, Meuwissen SG.
Effect of Helicobacter pylori eradication on chronic gastritis during omeprazole therapy. Gut 2000; 46;615-621.
- Moayyedi P, Soo S, Deeks JJ, Delaney B, Harris A, Innes M, Oakes R, Wilson S, Roalfe A, Bennett C, Forman D. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2).
- Jeon CY, Haan MN, Cheng C, Clayton ER, Mayeda ER, Miller JW, Aiello AE. Helicobacter pylori infection is associated with an increased rate of diabetes. Diabetes Care. 2012 ;35(3):520-5.
- Rokkas T. et al. Relationship between Helicobacter pylori infection and esophageal neoplasia: a Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1413-1417.
- Pandolfino J.E. et al. H. pylori and GERD: Is less more? Am J Gastroenterol 2004;99;1222-1225.
- Abrams JA, Sharaiha RZ, Gonsalves L, Lightdale CJ, Neugut AI. Dating the rise of esophageal adenocarcinoma: analysis of Connecticut Tumor Registry data, 1940-2007. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20(1):183-6.
- Zevit N, Balicer RD, Cohen HA, Karsh D, Niv Y, Shamir R. Inverse association between Helicobacter pylori and pediatric asthma in a high-prevalence population.Helicobacter. 2012;17(1):30-35.
- Sonnenberg A, Genta RM. Low prevalence of Helicobacter pylori infection among patients with IBD. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(4):469-76.
- Harris P.R. et al. Helicobacter pylori in children is associated with a regulatory T-cell response. Gastroenterology 2008;134;491-499.
- John C. Atherton, Martin J. Blaser Coadaptation of Helicobacter pylori and humans: ancient history, modern implications of regulatory T cells. J. Clin. Invest 2009; 119:2475–2487.
- Arnold IC, Dehzad N, Reuter S, Martin H, Becher B, Taube C, Müller A. Helicobacter pylori infection prevents allergic asthma in mouse models through the induction of regulatory T cells. J Clin Invest. 2011;121(8):3088-93.
- Boltin D, Niv Y. Ghrelin, Helicobacter pylori and Body Mass: Is there an association? IMAJ 2011: 14: 130-132.
- Bertoni G, Sassatelli R, Nigrisoli E, Tansini P, Bianchi G, Della Casa G, Bagni A, Bedogni G. Triple therapy with azithromycin, omeprazole, and amoxicillin is highly effective in the eradication of Helicobacter pylori: a controlled trial versus omeprazole plus amoxicillin. Am J Gastroenterol. 1996;91(2):258-63.
- O'Connor A, Gisbert J, O'Morain C. Treatment of Helicobacter infection. Helicobacter 2009;14(Suppl, 1):46-51.
- Zevit N, Levy I, Shmuely H, Samra Z, Yahav J. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Israeli children. Scand J Gastroenterol. 2010;45(5):550-5.
- Schmilovitz-Weiss H, Shalev T, Chechoulin Y, Levi Z, Yishai R, Sehayek-Shabbat V, Niv Y, Shirin H. High eradication rates of Helicobacter pylori infection following sequential therapy: the Israeli experience treating naïve patients. Helicobacter. 2011;16(3):229-33.
- International Agency for Research on Cancer (IARC). Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. Lyon:IARC Press, 1994: 177-240. Volume 61.
- Graham DY, Yamaoka Y, Malaty HM. Contemplating the future without Helicobacter pylori and the dire consequences hypothesis. Helicobacter. 2007 Nov;12 Suppl 2:64-8.
- Cover TL, Blaser MJ. Helicobacter pylori in health and disease. Gastroenterology. 2009;136(6):1863-73.
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' חיים שירין, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ע"ש קמילה גונצ'רובסקי, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין