כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - חזון אחות מומחית בסוכרת - Diabetes nurse specialist
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | אהובה ספיץ, רחל מאיר, רוחמה כהן, סימה ארבלי, אורית ויזינגר, אורית וילכר | |
| שם הפרק | חזון אחות מומחית בסוכרת: מובילות וחדשנות בטיפול הכוללני בסוכרת | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 619 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בסוכרת
בשנת 2015 הוגדר בארץ תפקיד חדש במשרד הבריאות - אחות מומחית לסוכרת.
הפרק שלפנינו יתמקד בתרומתה של האחות המומחית לסוכרת הנמצאת באתגר מתמיד באשר לטיפול הכוללני בסוכרת.
רקע
הגידול הניכר במספר החולים במחלות כרוניות בכלל ובסוכרת בפרט כתוצאה משינויים סביבתיים ואורח חיים שאינו בריא ומעלייה בתוחלת החיים, מציבים בפני מערכת הבריאות אתגרים העוסקים בחינוך למניעת סוכרת והטיפול בחולים בה. ההיצע של התרופות והטכנולוגיות מתקדמות לטיפול בסוכרת מאפשר לצוות המטפל לבחור את הטיפול שמתאים לאורח חייו של המטופל, לצורך השגת יעדי איזון אישיים11. שכיחות מחלת הסוכרת נמצאת בעלייה מתמדת בעולם כולו ובארצות המפותחות בפרט. הסוכרת נחשבת לאחד ממצבי החירום המאתגרים בתחום הבריאות במאה ה-21.
ההערכה היא כי בעולם יש 451 מיליון אנשים עם סוכרת, והצפי הוא להמשך עלייה במספר חולי הסוכרת ל-693 מיליון אנשים עד שנת 512045, על פי סקר הבריאות הלאומי האחרון, שיעור ההימצאות של חולי סוכרת בקרב האוכלוסייה הבוגרת בישראל הוא 8.4% (8.8% בגברים, 8.0% בנשים). אם תימשך מגמת גידול האוכלוסייה והעלייה בהיארעות הסוכרת בישראל, ההערכה היא כי בשנת 2030 יהיו בארץ 1,200,000 חולי סוכרת6, כידוע, סוכרת הינה מחלה כרונית מורכבת הדורשת טיפול כוללני מתמשך להשגת איזון, שליטה ויציבות בכל גורמי הסיכון והמחלות הנלוות מעבר לאיזון הסוכרת. הנגשת עקרונות הטיפול והעצמת המטופל לניהול הטיפול העצמי משמעותיים ביותר למניעת סיבוכים חריפים והפחתת סיכון לסיבוכים מאוחרים. לפי ההנחיות של ה-2021 ADA נמצא, שגורם הסיכון המשמעותי הינו עודף משקל בחולי סוכרת מסוג 2 בנוסף לגורמי סיכון ידועים כמו: גנטיקה, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, בעיקר HDL נמוך וטריגליצרידים גבוהים, סוכרת הריונית בעבר, חוסר פעילות גופנית, נטילת תרופות כמו סטרואידים, תיאזידים (משתנים) וכן מחלות כמו Cystic Fibrosis או 7HIV. בנוסף, Social determinants of health) SDOH) הם מדדים המגדירים רמת תחלואה בחברה הכוללים: מצב כלכלי, פוליטי, תנאי מגורים, התנהגות, גורמים סביבתיים, הטיפול הרפואי ומאפיינים תרבותיים. שילובם עם אוריינות בריאותיה - מידע רפואי רלוונטי למטופל כגון: הדרכת המטופל, כלים לניהול עצמי לטיפול מיטבי - משפיעים על האיזון הכללי בסוכרת8. במחקרי סוכרת מובילים נמצא אפקט "הזיכרון המטבולי", המדגיש את חשיבות הטיפול המוקדם ואיזון מיטבי ככל האפשר בשנות הסוכרת הראשונות, להשגת דחייה/מניעה של סיבוכי הסוכרת והפחתה בחומרתם9. תרשים 1.
הזיכרון המטבולי כפי שמוצג בתרשים הבא, הינו נגזרת של תהליכים פיזיולוגיים בגוף:’
בנוסף לזיכרון המטבולי, נמצא כי יציבות ברמות הסוכר בדם ומניעת אירועי היפוגליקמיה עשויים להפחית סיכון לפתח מחלות לב-כלי דם10•" לעומת תנודתיות ברמות הסוכר הגורמת לנזקים בכלי הדם.
אם בעבר בדיקת HbAic הייתה עדות כמעט בלעדית לאיזון בקרב חולי סוכרת, כיום האיזון המיטבי בסוכרת מוגדר במושג T1R=Time in Range, כאשר ערכי סוכר נעים בטווח של 70-180%/mg במשך 70% משעות היממה12■3,. אין
בשילוב הדרכה (Continuous Glucose Monitoring, CGM) ספק שהטכנולוגיות המתקדמות כמו ניטור סוכר רציף
ומעקב תקופתי מסייעים בהשגת יעדי האיזון ויציבות ערכי הסוכר בדם.
הטיפול בסוכרת הוא בחזקת אומנות הכוללת עבודה מתואמת של צוות רב מקצועי, כאשר המטופל עם הסוכרת נמצא במרכז ושותף להחלטות הטיפוליות. האחות נושאת בתפקיד המרכזי לתיאום, תכנון ויישום תוכנית הטיפול במטופל ובמשפחתו, תוך הנגשה תרבותית ושפתית14.
לאחות המומחית בסוכרת יתרון מוכח בניהול הטיפול (Care Manager) באמצעות בניית תוכנית טיפול אישית, תוך שימת דגש על היבטים תרבותיים ומחוללות אישית15 וכן קידום והנעת התהליך הטיפולי בתקשורת אישית מכילה ואמפתית ומתן חיזוקים חיוביים דרך מילים מחזקות, מכבדות ונותנות תקווה, להשגת יעדי הטיפול לקידום איכות חייו של המטופל16־,2. על מנת למצב את תפקידה של האחות המומחית בסוכרת גובש החזון המהווה תשתית רעיונית וערכית לאתגריה ולעבודתה.
חזון האחות המומחית בסוכרת
לשאוף למצוינות מקצועית, ערכית ואנושית בהתאמת הטיפול האישי לפי סוגי הסוכרת השונים בתקשורת רב ערוצית באמצעות פלטפורמות מתקדמות לניהול הטיפול של המחלה וקידום המטופל לטיפול עצמאי מיטבי.
המטרות כוללות:
• קביעת מדיניות הטיפול במתארי בריאות שונים במסגרת הקהילה ומוסדות האשפוז.
• הובלת מתווה לסטנדרט איכות בהתאמה לסטנדרטים בינלאומיים.
• תקשורת מכילה ואמפתית עם המטופל ומשפחתו בהתאמה שפתית ותרבותית.
• שמירת הרצף הטיפולי באמצעות גישה ישירה למידע אודות המטופלים.
• קידום ידע וחדשנות טכנולוגית בטיפול בסוכרת ומחלות כרוניות.
• יזמות לפיתוח אסטרטגיות למניעת סוכרת וסיבוכיה.
• הובלה באופן עצמאי בשדה המחקרי תוך עשייה מבוססת ראיות.
האחות המומחית הקלינית לסוכרת במדינת ישראל: האם הגענו למיצוי הפוטנציאל? האחות המומחית הקלינית בסוכרת, בעלת הכשרה ייעודית בתחום הסוכרת בעלת סמכויות טיפול ייחודיות שהוגדרו ועוגנו ע״י מנהל הסיעוד במשרד הבריאות, מהווה ציר מרכזי בטיפול ומלווה את המטופל מתחילת הופעת המחלה לאורך כל הדרך, בהערכת ידע ומסוגלות עצמית בטיפול, הדרכתו במגוון הטיפולים הקיימים, הפניה ותאום בין המטפלים השונים בהתאם לצרכיו22■23.
הניסיון בעולם
במדינות רבות באירופה, אוסטרליה וארה״ב, קיימת הכרה במקצוע אחות מומחית קלינית מזה כעשרים שנה. תרומתה הרבה הוכחה בקידום הבריאות. במחקרים קליניים רבים שפורסמו בעיתונות המדעית, אנו למדים כי חלוקת המטלות בין רופאים ואחיות בטיפול במחלת הסוכרת מיושמת באופנים מגוונים. במדינות המערב קיימת העברת סמכויות נרחבת לאחות, מדינות אחרות נקטו בהעברת סמכויות באופן מוגבל, רק שליש מהמדינות לא נקטו כל פעולה בתחום זה. במדינות שנטו לחלוקה מחדש של הסמכויות, ההגדרה של אחות מומחית קלינית (Nurse Practitioner, NP), מעוגנת בחקיקה, המסמיכה את העיסוק בהיבטים נרחבים של ניהול הטיפול במחלת הסוכרת, ביניהם אבחון ובחירת טיפול תרופתי, לרבות מתן ייעוץ והנפקת מרשמים22. האחות המומחית מעורבת ועוסקת במקצועה במסגרות האשפוז ובקהילה. מתוקף תפקידה היא אחראית גם לרצף המעקב, הדרכה אודות טכנולוגיות מתקדמות בטיפול ואיתור סיבוכי המחלה החריפים והמאוחרים ובהתאם מפנה לגורמים מטפלים נוספים, בשילוב התייעצות ודיווח לרופא המטפל. מחקרים רבים הוכיחו כי כאשר משלבים אחות מומחית בסוכרת ברפואה ראשונית, קיימת השפעה מטיבה במדדים הקליניים בחולי סוכרת בכלל ומבוגרים בפרט. בנוסף, ישנה השפעה על מדדים כלחץ הדם ושומני הדם, הפחתת הסיכון לסיבוכים מיקרו ומקרווסקולרים הקשורים לסוכרת שאינה מאוזנת וליתר גורמי הסיכון23■24. כמו-כן, מתן טיפול באמצעות ביקורים טלפוניים ומקוונים מהווה אפשרות מעודכנת לשיפור איכות הטיפול, מעלה את נגישות וזמינות הטיפול המקצועי למטופל, מפחית את הנטל הכלכלי על העלויות הקשורות למפגש טיפולי במרפאה ומגביר היענות לטיפול. רפואה מקוונת מרחוק מקדמת אמצעים חדשניים לשיפור ואיכות הטיפול ותרומתה באה לידי ביטוי בעת מגפת הקורנה.
מיצוי הפוטנציאל של האחות המומחית בסוכרת במדינת ישראל
אחות מומחית בסוכרת עומדת בדרישות של תקנות בריאות העם (אישור תואר מומחה בסיעוד התשע״ד - 2013) ועוסקת בפועל בתפקיד25׳26.
סמכויות אחות מומחית בסוכרת ע״פ מנהל הסיעוד במדינת ישראל
חוזר מינהל הסיעוד מם׳ 113/15
1. הפניית מטופל לגורמי רפואה שונים: מלר״ד מוקד רפואי.
2. מעקב שוטף: החלטה על שליחת בדיקות מעבדה הכוללות: HbAic, תפקודי כליה, תפקודי כבד, ספירת דם, שומני הדם, קורטיזול CPK, B12, שתן לכללית, תרבית ולמיקרואלבומין.
3. אומדן וטיפול בפצע לרבות הטרייה כימית וביולוגית ולקיחת תרבית מפצע.
4. החלטה על חיבור למד לניטור סוכר רציף (סנסור).
5. החלטה על מתן ציוד ייחודי ומרשם עבור ציוד, כגון: מכשיר למדידת סוכר, מקלוני בדיקה לניטור סוכר עצמי, מחטי הזרקה, מחטי דוקרן וציוד מתכלה לסנסור ומשאבת אינסולין.
6. החלטה על מתן טיפול תרופתי חד פעמי - מתוך התרופות שהמטופל מקבל.
7. מטופל בטיפול באינסולין החלטה על הפחתת מינון אינסולין בסיסי/בולוס עד 50%.
8. תאו העלאת מינון אינסולין בסיס/בולוס 30%-20% בזריקות/ משאבה.
9. איזון הסוכרת במטופל המקבל טיפול תרופתי פומי: העלאת מינון עד ל-50% מהטיפול הקיים ראו הפחתת מינון עד לאפשרות של הפסקת תרופה מהטיפול הקיים.
10. ייעוץ עצמאי כוללני הנוגע בכלל מרכיבי הטיפול לרבות:
• בדיקת החולה והערכת מצב.
• ייעוץ למתן הפניות לבדיקות אבחון ומעקב.
• ייעוץ לקביעת יעדי הטיפול הפרטניים של המטופל.
• ייעוץ לרופא המטפל לגבי התאמת מינון תרופות לרבות אינסולין לצורך איזון רמות הסוכר.
• המלצות לרופא המטפל להפניה ליועצים השונים, בהתאם לצורך.
בישראל הוכשרו והוסמכו עד כה 47 אחיות מומחיות בסוכרת, בקהילה ובתי החולים. מבירור עולה כי האחיות המומחיות בסוכרת מיישמות את רב הסמכויות המעוגנות בחוק. ברפואת הקהילה, נבנה מודל ייחודי המגדיר את שיתוף הפעולה בין המומחית הקלינית והרופא המטפל.
יתרונות יישום והטמעת סמכויותיה עול אחות מומחית קלינית לסוכרת בארגון
1. קלינית:
• הגברת נגישות וזמינות השירות למבוטחים.
• מהן אפשרות בחירה של שירותים נוספים.
• שיפור הרצף הטיפולי בין הרפואה המקצועית לראשונית בקהילה ומערכת האשפוז.
• מתן אפשרות לביקור ממושך ומעמיק ע״י אחות בעלת ידע וניסיון בתחום.
• ניהול הטיפול הפרטני ותיאום בין גורמים מטפלים נוספים ושיתוף צוות רב מקצועי.
2. כלכלית:
• מניעת ביקורים וטיפולים עודפים אצל רופא המשפחה.
• הקפדה על הערכה רפואית רבעונית לצד ניטור ומתן ייעוץ מרחוק ע״י מומחית.
• שיפור עלות תועלת בטיפול בחולים מורכבים.
3. איכות השירות:
• שיפור מדדי איכות של המטופל בארגון.
• הגברת שביעות רצון של המטופל מהשירותים המגוונים.
• שיתוף גורמים נוספים בטיפול בזמן אמת: שיתוף עו״ס, דיאטנית, יועץ לפעילות גופנית.
• הפחתת בירוקרטיה ע״י מהן מרשמי המשך, הפניה לבדיקות מעבדה ותיאום הטיפול.
תרשים 2. התערבות בקהילה בחולי סוכרת
מכרן מומחים ויועצי סוכרת
’חולים r מורכבים
רופא משפחה בצוות של אחות סוכרת וגורמים נוספים
הצעות למודל העסקה/הנדרת אחות מומחית במוסד רפואי בקהילה 1. מרפאה עצמאית של אחות מומחית בסוכרת: • תמוקם במרחב בו יש תחלואה גבוהה והיעדר שירותי יועץ/מרפאת סוכרת. • תמפה את האוכלוסייה במרחב לפי דרגות סיכון ורמת איזון. • היצור קשר עם רופאי המשפחה של המטופלים לצורך תיאום המשך הטיפול. • הזמן מטופלים לצורך מתן ייעוץ, המלצות טיפוליות ומעקב נדרש ע״פ נוהל הקופה. • תבצע מעקב, בקרה ודיווח לממונה המקצועי על פעילותה. 2. אחות מומחית לסוכרת מייעצת לרופאי משפחה באופן פרונטלי או באופן מקוון: • המוקם במרחב ללא נגישות ליועץ/מרפאת סוכרת. • תקיים מפגשי היכרות ומתן ייעוץ לרופא לגבי מטופלים במעבר על הרשומה הרפואית. • תפנה את המטופל לאחות סוכרת במרחב לצורך הדרכה על הטיפול שהומלץ. • הבצע מעקב ובקרה על אוכלוסיית ההתערבות. 3. אחות מומחית קלינית במודל של GROUP PRACTICE משולבת במרפאת הרופא הראשוני: • הרופא יפנה לאחות לצורך קבלת ייעוץ והדרכת המטופל. • האחות תבנה תוכנית טיפול. • האחות תדריך ותפנה למטפלים נוספים דיאטנית, עו״ס ויועץ לפעילות גופנית. עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל לאור הגידול במספר האחיות המומחיות בסוכרת במדינת ישראל במהלך שנת 2020 הוקמה עמותת אמל״י (אחיות מומחיות לסוכרת בישראל). מטרות העמותה: 1. קידום איכות הטיפול בחולה הסוכרת, על פי סטנדרטים ארציים ובינלאומיים. 2. מיצוב מעמדה של האחות המומחית קלינית לסוכרת במערכת הבריאות. יעדים: 1. התווית מדיניות הטיפול בסוכרת ע״י האחות בכל מתארי הטיפול על פי סמכויותיה. 2. קידום ידע ומיומנויות טיפול של אחות הסוכרת בהתאם להכשרתה. 3. קידום ההכרה המקצועית הייחודית של האחות שעוסקת בתחום הסוכרת ובחינת תנאי העסקתה במערכת הבריאות. 4. קידום מקצועי של אחות הסוכרת. 5. קיום כנסים, ימי עיון, השתלמויות להרחבת הידע המקצועי. 6. שיתוף פעולה עם עמותות מקבילות בעולם להרחבת ידע. 7. שיתוף פעולה בין היחידות ומחלקות מתחומים אחרים ליצירת אחידות בעשייה הסיעודית. 8. רישום כלל אחיות העוסקות בתחום הסוכרת כחברות בעמותה. 9. בניית מודל להעסקה של אחות מומחית בסוכרת בקהילה. 10. הרחבה ופריסה שוויונית של שירות מקצועי בסיעוד בתחום סוכרת. טכנולוגיה בטיפול בסוכרת ההתפתחות הטכנולוגית בעולם הטיפול בסוכרת הובילה לבחינה מחודשת של התוויות ומנעד התערבויות בהתאמה הטיפול האישי למטופל עם הסוכרת. האמצעים הטכנולוגיים העומדים לרשות המטופל עם סוכרת (בעיקר סוכרת מסוג 1> לטיפול וניהול המחלה הם משאבות אינסולין ברמות שונות ומדי סוכר רציפים שונים ומגוונים. הדיוק של המערכות מאפשר ביטחון בקבלת החלטות טיפוליות בהתבסס על נתונים של ערכי סוכר בזמן אמת והתראות באירועים של תנודתיות חדה ברמות הסוכר. ההתקדמות הטכנולוגית קשורה גם לפריקת נתונים ממשאבות אינסולין ומדי הסוכר בתוכנות שונות, חלקן בענן תקשורת כדוגמת Tidepool, כדי לאפשר העלאת נתונים נוחה ושיתוף מידע עם בני משפחה והצוות המטפל. היכולת הטכנולוגית של המשאבה המתקדמת משמשת גם כמנבא למידת האיזון ורמת הסיכון לסיבוכים עתידיים!1■2,. הידע, המיומנות והמקצועיות של האחות המומחית בתחום הטכנולוגיות המתקדמות, מאפשרים שימוש מושכל בתוכנות הייעודיות השונות ויכולת לנתח את הנתונים המופקים מהן, המסייעים בהתאמת טיפול אישית לצרכיו ויעדיו של כל מטופל על פי התפיסה העדכנית של העברת מיקוד השליטה באיזון הסוכרת אל המטופל. באחריות האחות המומחית בסוכרת מספר תחומים: • ביצוע אומדן מסוגלות המטופל להתנהל עם הטכנולוגיה העדכנית. • הערכת מצב בשיתוף עם המטופל7. • קבלת החלטות טיפוליות בשתוף הצוות הרב מקצועי. • סיוע למטופל בייצוב רמות הסוכר בדם, כאשר המטרה היא: 27Time in range. • העצמת המטופל ואיתור גורמי תמיכה. • שמירת רצף הטיפול. טלרפואה טלרפואה הפכה להיות חלק בלתי נפרד מהטיפול בסוכרת ונמצאה כשיטה חלופית יעילה למתן שירותי בריאות. השימוש בטלרפואה חוסך בזמן ובעלויות ותורם לשיעורי היצמדות גבוהים לפגישות עם הצוות המטפל ולשביעות רצון גבוהה של המטופלים28. האחות המומחית בסוכרת מהווה חלק משמעותי במתן מענה, ייעוץ ומיומנויות טיפול לחולי סוכרת, באמצעות שימוש בטלרפואה -שירותים של ניטור בשלט רחוק, או מידע אותו מעביר המטופל למרפאת הסוכרת. ניהול הטיפול בסוכרת במהלך מגפת הקורונה מטופלים עם סוכרת זוהו כבעלי סיכון מוגבר לתחלואה קשה מווירוס הקורונה 19-COVID. הבנת סיכון זה הובילה לניהול טיפול מותאם’2. בתקופות הסגר, הצוותים הרפואיים יזמו מעקבים אישיים באמצעות שיחות טלפוניות ושיחות וידאו עם המטופלים על מנת לסייע להם בהתמודדות עם איזון הסוכרת. במקביל העניקו כלים ותמיכה לניהול שגרת הטיפול היומית"3. רצף טיפול במטופלים עם סוכרת מחלת הסוכרת, בהיותה מחלה כרונית נפוצה באוכלוסייה, עלולה להקשות את המעבר מאשפוז לקהילה. עלויות אשפוזים חוזרים של מטופלים מהוות נטל כלכלי משמעותי המצביע על פגיעה באיכות הטיפול. כשל בהכרה בחשיבות הרצף הטיפולי קשור לעלייה בפניות למלר״ד ואשפוזים חוזרים תוך 30 יום’3. רצף הטיפול בין מוסד אשפוז לצוות הקהילה צריך להיות מתואם ביעילות, בבטיחות ובאופן יחסי בין מספקי הטיפול הרפואי, מטופלים, בני משפחה/מטפלים, חברות הביטוח וגורמים אדמיניסטרטיביים, למזעור נזקים והפחתת עלויות. על פי ארגון ה-ס!) joint Commission, העדר סטנדרט מקצועי בתהליך רצף הטיפול עלול לגרום לטעויות/השמטת מידע משמעותי שיגררו בלבול דאו חוסר היענות להתנהגות בריאות. מסקנות מטא-אנליזה שעסקה בתוכנית שחרור מובנית ורצף טיפול במטופלים עם סוכרת, הראו שתהליך רצף טיפולי נכון מונע אשפוזים חוזרים ומסייע במיוחד בהעצמת המטופל לטיפול עצמי ובכלל בהשגת תוצאים טובים יותר ע״י הפחתת טעויות בטיפול תרופתי ומניעת עיכוב טיפול המשכי32. למניעת אשפוזים חוזרים יש להתחשב במצבים הבאים: • מטופלים הנוטלים מעל 10 תרופות. • מטופלים עם בעיות נפשיות (דכאון, חרדה). • אשפוז בגין מחלה ממארת, שבץ מוחי, סיבוכי סוכרת, COPD, אי ספיקת לב. • מגבלה פיזית וקוגניטיביות המונעות ביצוע פעילויות יום יומיות כולל נטילה תרופות. • מטופלים שבריריים, קשישים. • אוריינות רפואית נמוכה של המטופל. • מטופלים מרקע סוציואקונומי נמוך,חסר בתמיכה חברתית, משפחתית, קהילתית, חסרי בית. • אשפוז קודם, שישה חודשים לפני אשפוז נוכחי. • שחרור מוקדם בשל אילוצי מערכת ולקראת סופי שבוע. • הדרכה לא מספקת לקראת השחרור. על הצוות הסיעודי מוטלת האחריות בשמירה על הרצף הטיפולי, במעבר בין מתארי בריאות שונים. התקשורת חשובה מכל וכוללת הערכת מצב המטופל, הקניית כלים להמשך הטיפול בקהילה והעברת המידע הרלבנטי. כל אלה יסייעו בהמשך לטיפול מקצועי ובטיחותי תוך השגת מטרות ניהול הטיפול בסוכרת עבור המטופל, בעיקר מניעת סיבוכים ושיפור התוצאים. תרשים 3. מפגשים פרונטאלייס/וירטואליים בסוכרת, לפי קטגוריות - בזמן סנר
בישראל, ער כה, אין פרוטוקול מובנה וכל מוסר פועל בהתאם להתנהלות פנימית.
בסקירת מודלים לתהליך רצף טיפול בין האשפוז לקהילה נמצאו מודלים המתבססים על משאבים כגון:
• כוח אדם- מתאם טיפול ^Advanced Practice Nurses, מדריך ייעודי לליווי המטופל, Case Manager, עו״ס. בישראל- אחות קשר אשפוז-קהילה.
• מטפלים- צוות רפואי באשפוז, דיאטנים, רוקחים, אחיות מוסמכות, משפחות המטופלים.
• צוות סוכרת- אנדוקרינולוגים, רופאי סוכרת, אחיות מומחיות לסוכרת, מחנכי סוכרת.
• צוות בקהילה- רופאי משפחה, אנדוקרינולוגים, צוות טיפול לביקורי בית, Advanced Practice Nurses, מוסדות אשפוז ושיקום, מדריך ייעודי לליווי המטופל.
• משאבים נוספים- מכתב שחרור רפואי ממוחשב, שחרור מתוכנן סטנדרטי, שיחות טלפוניות למעקב וליווי, טלרפואה. האיגוד האמריקאי לאנדוקרינולוגים קליניים (AACE) והאיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA) קבעו אסטרטגיות לתכנון שחרור יעיל מאשפוז למטופלים עם סוכרת. אסטרטגיות אלו כוללות זיהוי מטופלים הנזקקים לחינוך בסוכרת מיד בתחילת האשפוז ע״י צוות רב מקצועי; מתן ידע בנושא הסוכרת והכשרה לטיפול עצמי לכל המטופלים המאושפזים עם סוכרת; הקניית מיומנויות ניהול עצמי כבר בתחילת האשפוז ובמיוחד במטופלים שנזקקים למשטר תרופתי חדש או אלו המתחילים לראשונה טיפול באינסולין; התווית תוכנית להמשך טיפול וניהול הסוכרת הכוללת הנחיות ברורות לגבי טיפול תרופתי; וכן, קביעה ותיעוד פגישת מעקב למטופלים אלו במכתב סיכום האשפוז להעברה לרופא המשפחה.
על פי ההנחיות על תוכנית הטיפול להתייחם לסוג הסוכרת וחומרתה, השפעת התחלואה על רמות הסוכר, יכולותיו ורצונותיו של המטופל, בין אם המטופל משתחרר לביתו או למוסד שיקומי. לביצוע העברה יעילה ובטוחה להמשך טיפול בקהילה, יש לוודא המשך מעקב ע״י רופא המשפחה/מרפאת סוכרת/מחנך סוכרת תוך חודש מהשחרור לכל המטופלים שחוו היפרגליקמיה באשפוז ולספק מכתב סיכום אשפוז המכיל: סיבת ההיפרגליקמיה או תוכנית לבירור הסיבה, שינויים בטיפול התרופתי, בדיקות שנעשו ותוצאותיהן, סיבוכים נלווים, מחלות רקע והמלצות להמשך טיפול. הדרכת מטופל באשפוז היא משימה מאתגרת, שכן המטופלים נמצאים במצב דחק הקשור לאשפוז ולאבחנה ונמצאים בסביבה שאינה תורמת ללמידה יעילה. להשגת חוויה לימודית יעילה ובעלת השפעה לטווח ארוך על הצוות המחנך לעודד מעורבות ומחויבות של המטופל ומשפחתו לטיפול. יש לדבר בשפה המותאמת למטופל, לעודד לשאילת שאלות ומתן מידע לגבי השחרור.
האיגוד האמריקאי לסוכרת ממליץ על לימוד "כישורי הישרדות" ברי יישום המספקים מידע נחוץ המאפשר למטופלים טיפול עצמי בבית, תוך התנהלות נכונה עם הטיפול, בשגרה, באירועים מיוחדים ובימי מחלה וכן הנחיות מתי לפנות לצוות מקצועי33.
בשל מורכבות המחלה, הטיפול בה ושיעורי האשפוז הגבוהים, עולה המודעות לצורך בהטמעת פרוטוקולים אחידים לשחרור ושמירה על רצף טיפולי, בעיקר במטופלים עם HbAic מעל 9% ובמטופלים מורכבים עם סיבוכי סוכרת.
בנוסף לכך, מבחינת רצף הטיפול מהקהילה לאשפוז, קיים ממשק רציף גם בין הרפואה הראשונית לרפואה השלישונית, במערכות הבריאות בעולם. תקשורת אופטימלית, בממשק זה, הינה מרכיב קריטי ברצף העברת נתוני המטופל. הנתונים המסופקים במכתב ההפניה משמעותיים לניהול אפקטיבי של הטיפול במלר״ד, לסיווג הדחיפות בטריאז׳ ולהנחיית המטפל בקבלת החלטות קליניות. מאידך, הפניה, הלוקה בחסר בנתונים, עלולה להוביל לעיכובים מיותרים בשל הצורך בדלייתם ממערכות המידע ולקבלת ההבהרות הנחוצות ועלולה לגרום לסיווג דחיפות שגוי.
כיום, ברוב מוסדות הבריאות יש מתאמת סוכרת/מומחיה קלינית בסוכרת, וכן מספר גדל והולך של מומחיות קליניות בקהילה, העובדות בשיתוף פעולה בנושא רצף הטיפול. העברת המידע, כולל המלצות להמשך טיפול והתמקדות באספקטים הדורשים התערבות מיוחדת, נעשית באופן ישיר ומקצועי. בבדיקה מקומית, במחוזות שונים, כבר ניתן לראות תוצאים משופרים במטופלים בהם בוצעה התערבות אחות מומחית קלינית באשפוז ונעשה רצף טיפול מובנה. יש מקום למחקרים עתידיים שיתמקדו בנושא השפעת התערבות אחות מומחית קלינית בהדרכת והעצמת המטופל לטיפול עצמי, תכנון המשך טיפול ושמירת רצף הטיפול על תוצאים טובים יותר של המטופל ומניעת אשפוזים חוזרים34.
לאן פנינו מועדות:
• עדכון חוברת ההנחיות בסיעוד בסוכרת לקהילה ואשפוז 2021.
• למידה מתמדת, עדכוני ידע.
• בניית תשתית לביצוע מחקר בסוכרת.
• בניית תוכנית למניעת סוכרת.
• בניית אתר לחומרי הדרכה וארגז כלים לניהול הטיפול.
• הובלת טיפול באופן עצמאי במרפאה ייעודית מנוהלת ע"י אחות מומחית בסוכרת.
מה שחשוב הוא לא להפסיק לשאול (אלברט איינשטיין).
סיכום
מדינות רבות מסכימות על כך שאחות מומחית בסוכרת (Diabetes nurse specialist) מהווה חוליה משמעותית בתיווך הטיפול משולב בחולה הכרוני בכלל ובסוכרת בפרט.
תרשים 4. 8CCM-chronic care model
Chronic Care Model
Community
Resourcesand Policies
Self•
Management
Support
לפי הנחיות ADAC, המגמה הטיפולית כיום בסוכרת מעניקה למטופל עצמאות ושליטה בטיפול בסוכרת והמטפלים מסייעים בהנגשה לפי מודל זה: המודל כולל 6 אלמנטים: 1. מערכת מטפלת באופן יזום proactive ולא רק מגיבה reactive. 2. תמיכה בניהול המחלה ע״י המטופל. 3. תמיכה בקבלת החלטות של המטופל. 4. מתן מידע למטופל. 5. הפנייה למשאבים התומכים באורח חיים בריא. 6. בחינת המודל - מדדי איכות. ״הצלחה אינה החלטית, כישלון אינו סופי - זה האומץ להמשיך שקובע" (וינסטון צ׳רצ׳יל).
חשוב לזכור - חזון האחות המומחית בסוכרת
לשאוף למצוימת מקצועית, ערכית ואנושית בהתאמת הטיפול האישי לפי ביטויי הסוכות הטעים בתקשורת רב ערוצית באמצעות פלטפורמות מתקדמות לניהול הטיפול של המחלה וקידום המטופל לטיפול עצמאי מיטבי המטרות כוללות: 1. . קביעת מדיניות הטיפול במתארי בריאות שונים במסנרת הקהילה ומוסדות האשפוז 2. הובלת מתווה לסטנדרט איכות בהתאמה לסטנדרטים בינלאומיים 3. תקשורת מכילה ואמפתית עם המטופל ומשפחתו בהתאמה שפתית ותרבותית 4. שמירת הרצף הטיפולי באמצעות נישה ישירה למידע אודות המטופלים 5. קידום ידע וחדשנות טכנולוגית בטיפול בסוכרת ומחלות כרוניות 6. יזמות לפיתוח אסטרטגיות למניעת סוכרת וסיבוכיה 7. הובלה ועצמאות בשדה המחקרי תוך עשייה מבוססת ראיות
1a. Sarfati, Diana, et al. "BetaMe: impact of a comprehensive digital health programme on HbAlc and weight at 12 months for people with diabetes and pre-diabetes: study protocol fora randomized controlled trial." Trials 19.1 (2018): 1-13. 1. Cho, NH1, et al. "IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045." Diabetes research and clinical practice 138 (2018): 271-281. 2. Guariguata, Leonor, et al. "Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035". Diabetes research and clinical practice 103.2 (2014): 137-149. 3. Shaw, Jonathan E., Richard A. Sicree, and Paul Z. Zimmet. "Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030". Diabetes research and clinical practice 87.1 (2010): 4-14. 4. NCD Risk Factor Collaboration. "Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4■ 4 million participants." The Lancet 387.10027 (2016): 1513-1530. 5. Ogurtsova, K., et al. "IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040." Diabetes research and clinical practice 128 (2017): 40-50. משרר הבריאות המרכז הלאות׳ דבקרת תחלות. סקר בריאות לאומי בישראל 6.2016-2018 ויבלה בתאריך 15.4.21 7. Classification and diagnosis of diabetes; Standards Of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021; 44(Suppl.1);s15-s33 8. Improving care and promoting health in populations: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021; 44(Suppl.1);s7-s14 9. Testa, Roberto, et al. "The "metabolic memory" theory and the early treatment of hyperglycemia in prevention of diabetic complications." Nutrients 9.5 (2017): 437.1-9. 10. Monnier, Louis, et al. "Glucocentric risk factors for macrovascular complications in diabetes: Glucose 'legacy 'and 'variabili- ty'-what we see, know and try to comprehend." Diabetes & metabolism (2019) p 1-8. 11. Kovatchev, Boris, and Claudio Cobelli. "Glucose variability: timing, risk analysis, and relationship to hypoglycemia in diabe- tes." Diabetes Care 39.4 (2016): 502-510. 12. Lu, Jingyi, et at. "Time in range in relation to all-cause and cardiovascular mortality in patients with type 2 diabetes: a prospective cohort study." Diabetes Care 44.2 (2021): 549-555. 13. Advani, Andrew. "Positioning time in range in diabetes management." Diabetologia 63.2 (2020): 242-252. 14. Munpreet, K., and Sherifali, D., The prospective role of the primary health care nurse practitioner in the prevention and treatment of type 2 diabetes in youth. Clinical Nursing Studies 3, no. 2 (2015): p75-80 15. Richardson, G., Carr, A. Derouin.L., Vorderstrasse,A. A., Hipkens, J.,and Thompson, J. A.. Nurse practitioner management of type 2 diabetes. The Permanente Journal 18, no. 2 (2014): el 34. 16. Stuckey, H.L., Dellasega, C., Graber,N. J.,Mauger, D.T., Lendel, l.&Gabbay, R.A., Diabetes nurse case managementand moti- vational interviewing for change (DYNAMIC): Study design and baseline characteristics in the Chronic Care Model for type 2 diabetes. Contemporary Clinical Trials. )2009(. pp. 366-374. 17. Appel, S.J., Nurse case management with a therapeutic algorithm for people living with diabetes, hypertension and raised LDL cholesterol: Evidence-Based Nursing. )2012(. pp 9-19. 18. Walters, 5.A., Lawrence, R. H.,&Keren, E., Diabetes nurse case management training program: Enhancing care consistent with the chronic care and patient-centered medical home models. Clinical Diabetes. )2011(. pp. 25-33. 19. Cefalu, William T., et al. Update and Next Steps for Real-World Translation of Interventions for Type 2 Diabetes Prevention: Reflections from a Diabetes Care Editors' Expert Forum. Diabetes Care 39.7 (2016): 1186-1201. 20. Weissmann, Joerg, et al. "Improving the quality of outpatient diabetes care using an information management system: results from the observational VISION study." Journal of diabetes science and technology 10.1 (2016): 76-84. 21. Malkani, Samir, Sheri A. Keitz, and David M. Harlan. "Redesigning diabetes care: defining the role of endocrinologists among alternative providers." Current diabetes reports 16.12 (2016): 121.pp 1-9. 22. Courtenay, Molly, K. Stenner, and N. Carey. "The views of patients with diabetes about nurse prescribing." Diabetic Medi- cine 27.9 (2010): 1049-1054. 23. Alotaibi, Abdulellah, et al. "Factors influencing nurses' knowledge acquisition of diabetes care and its management: A qualitative study." Journal of clinical nursing 27.23-24 (2018): 4340-4352. 24. Parker, Deborah, et al. "Practice nurse involvement in the management of adults with type 2 diabetes mellitus attending a general practice: results from a systematic review." International journal of evidence-based healthcare 14.2 (2016): 41 -52. .2015_https://www.heaith.gov.il/hozer/ND113 :חתר מינהל הסיעוד-אחות מומחית בס1כרת אסמכתא: 36102715מסי: 25.113/15 pdf 26.2003) תקנות בריאות העם) אישור תואר מומחה בסיעוד (התשע״ח: https://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Briut53.pdf 27. Hammond, Peter. "Diabetes technology: The state of the art." Journal of Diabetes Nursing 22,6 (2018). 28. Xu, Timothy, etaL "Peer reviewed: telemedicine in the management of type 1 diabetes." Preventing chronic disease 15 (2018). 29. Gupta, Ritesh, et al. "Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic." Diabetes & metabol- ic syndrome 14.3 (2020): 211. 30. Hartmann-Boyce, Jamie, et al. "Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters." Di- abetes Care 43.8 (2020): 1695-1703. 31. Garnica, Patricia. "Transition of care for patients with diabetes." Current diabetes reviews 13.3 (2017): 263-279. 32. Kamermayer, Angela K., A. Renee Leasure, and Lisa Anderson. "The effectiveness of transitions-of-care interventions in reducing hospital readmissions and mortality: a systematic review." Dimensions of Critical Care Nursing 36.6 (2017): 311-316. 33. American Diabetes Association. "Standards of Medical Care in Diabetes—2020: summary of revisions." Diabetes Care 43. Supplement 1 (2020) 34. Senitan, Mohammed, All Hassan Alhaiti, and George Binh Lenon. "Factors contributing to effective referral systems for patients with non-communicable disease: evidence-based practice." International Journal of Diabetes in Developing Coun- tries 38.1 (2018): 115-123.
ביבליוגרפיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי
- אהובה מפיץ, RN, PhD, יועצת אקדמית, מרכז רפואי שערי צדק וסבל בכיר במרכז אקדמי לב, ירושלים
- רחל מאיר, RN, MA, אחות סוכרת, ירושלים
- רוחמה כהן, RN, MPA, אחות מומחית לסוכרת, אחות סוכרת מחוזית, מחוז דרום, מאוחדת
- סימה ארבלי, RN, MA אחות מומחית לסוכרת ומומנה על התחום באגף הסיעוד ומקצועות הבריאות, מכבי שירותי בריאות
- אורית ויזינגר, RN, MA אחות מומחית לסוכרת, רכזת סיעוד בסוכרת, מחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית אורית וילנר, MHA, RN אחות מומחית לסוכרת, מתאמת סוכרת, המרכז הרפואי מאיר
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני