הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת ובריאות הפה - Diabetes and oral complications"

גרסה אחרונה מ־17:57, 10 באוגוסט 2023

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

תוכן עניינים > פרק #5.5: המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת ובריאות הפה - Diabetes and oral complications

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בריאות השן וחלל הפה, סוכרת

ראו גם – סוכרת - סיבוכים בחלל הפה - Diabetes - oral complications

טיפול בחלל הפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. מחלת הסוכרת מתבטאת בחלל הפה, משפיעה על הטיפול ברקמות הפה השונות (חניכיים, שיניים וריריות חלל הפה) ובכך פוגעת באיכות חייו של חולה הסוכרת, ומאידך מחלות חלל הפה עלולות לפגוע ביכולת לשמור על בקרה מטבולית נאותה. טיפול במחלות חלל הפה במתרפא סוכרתי משפר את בריאות הפה, את בריאותו הכללית, ואת מצב רוחו של המטופל. לכן, חשוב לוודא שהצוות הרפואי המטפל בחולה הסוכרת מודע לחשיבות השמירה על בריאות חלל הפה. הדבר כרוך בתכנון ובטיפול מקיפים המחייבים שתוף פעולה בק הצוות הרפואי לצוות הדנטלי, במטרה לשפר את הטיפול במחלה ואת איכות חייו של המתרפא. הטיפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. לכן הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי והעלאת המודעות של המטופל לנושא הכרחיות לשיפור הטיפול במתרפא ולשיפור לא רק בבריאות חלל הפה, אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט בפרק זה.

מחלת החניכיים היא מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה. פרק זה יציג את השפעת הסוכרת על חלל הפה והשפעת חלל הפה על איזון הסוכרת, וידון בדרכי הטיפול והמניעה המתאימות.

המחלות העיקריות בחלל הפה הנקשרות עם סוכרת כוללות:

מחלת חניכיים
עששת צווארית
מחלות ריריות הפה ובעיקר Lichen Planus, לשון מחורצת וכיבים טראומטיים
תסמונת הפה השורף (Burning Mouth Syndrome)
זיהומים בזני הפטריה Candida
פגיעה בהפרשת ותפקוד הרוק וקסרוסטומיה
שינויים בטעם והפרעות נוירוסנסוריות אחרות
פגיעה בבקיעת השיניים
Benign parotid hypertrophy
עיכוב בריפוי פצע ובהחלמה וזיהומים לאחר עקירה ופעולות כירורגיות

מחלות זיהומיות ומחלות הקשורות למערכת החיסון

מחלת החניכיים

מחלות החניכיים כוללות קבוצת מחלות חיידקיות דלקתית (Gingival and Periodontal diseases) הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים, ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר בחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. מחלת החניכיים מוכרת כ״סיבוך השישי" של סוכרת, בנוסף לחמשת הסיבוכים הקלאסיים. הסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ויתרה מכך, גם מחלת החניכיים, הדלקת הסיסטמית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על האיזון הגליקמי, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלת החניכיים ושיפור באיזון הגליקמי מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה. אבחון מוקדם יאפשר טיפול יעיל יותר ועשוי למנוע את התקדמות מחלת החניכיים והשפעתה על האיזון הגליקמי במקביל. לכן חשוב להפנות לפריודונט (מומחה לחניכיים) לשם אבחון והחלטה על הטיפול בהתאם.

במצב בריאות השן עגונה בעצם האלבאולרית (העצם המקיפה את שורש השן עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי. העצם האלבאולרית מכוסה ברקמה חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמת החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא, בשלב זה, באודם ותפיחות של החניכיים וברגישות מוגברת לדימום במגע קל (כולל בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "כיס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן ובמקביל העצם האלבאולרית מתחילה להיספג. כך נוצר, למעשה, "מעגל רשע" המגביר את עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירה סביבה הנקראת "ביופילם". מערכת החיסון מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי מאבדת השן מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.

מחלת החניכיים על סוגיה חינה מחלה שכיחה ביותר. בארצות הברית מוערך כי לפחות 50 אחוזים מהאוכלוסייה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי^[1] וכ-40 אחוזים מהאוכלוסייה סובלים ממחלת חניכיים בינונית-חמורה המערבת אובדן תמיכה גרמית סביב השן, יציבות המשנן ואובדן שיניים^[2].

הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות ומחקרים אפידמולוגים מצביעים על סיכון של פי 3 של חולי סוכרת לפתח מחלת חניכיים מתקדמת^[3]. מרבית הספרות מתייחסת לסוכרת מסוג 2 אולם ישנן גם עדויות לקשר בין סוכרת מסוג 1 ומחלת חניכיים, וישנם מחקרים שלא מבחינים בין המצבים כלל בהקשר שלהם למחלת החניכיים. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר^[4]. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר ככל שהאיזון הגליקמי גרוע יותר, ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר^[5].

הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך שהסוכרת וההיפרגליקמיה המתמשכת מובילות לתגובה מוגברת של מערכת החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.

מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון גליקמי פחות טוב בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הם אנאירובים גראם שליליים.

במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי סיסטמי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקתיים המיוצרים במקום. המדיאטורים החשובים ביותר בהקשר זה הם IL-1, IL-6, TNF-a המשחקים תפקיד מרכזי במחלה הפריודונטלית ובמקביל משפיעים על מטבוליזם השומן והגלוקוז ומהווים אנטגוניסטים לאינסולין^[6]. עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליות על האיזון הגליקמי מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא כירורגי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון הגליקמי וברמות HbA1c בעקבות הטיפול במחלת החניכיים^[7]. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הוא השימוש או חוסר השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל או כחלק מהטיפול במחלת החניכיים. אף על פי שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא ערבו אנטיביוטיקה סיסטמית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת בעקבות טיפול במחלת החניכיים^[8]. נושא הצורך בשילוב אנטיביוטיקה עם טיפול החניכיים יורחב בסעיף "הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת".

עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון גליקמי ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט Pima באריזונה, ארצות הברית^[9]. מתרפאים המראים איזון גליקמי טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית, היו בסיכון גדול פי 6 לאיזון גליקמי גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים^[10]. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר ה-Gila הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת לתחלואה לבבית-כלייתית^[11], לנפרופתיה גלויה (Overt) ול-End stage renal disease^[12] גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים המשותפים למחלות. ממחקרי סקירה שיטתית (Systematic review) עולה, שטיפול לא כירורגי פריודונטלי הכולל/שאינו כולל תוספת אנטיביוטיקה הוביל להורדה ממוצעת של ערכי HbA1c של 0.4 אחוזים לאחר 3–4 חודשים (יחסית ללא מטופלים)^[13]^[14]. כל ירידה של 1 אחוז ב-HbA1c מובילה לירידה של 35 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולרים של סוכרת. ירידה שכזו עשויה להוריד את הסיכון במוות הקשור בסוכרת ב-21 אחוזים^[15] נתונים אלו מדגישים את חשיבות השמירה על בריאות החניכיים והטיפול בהן.

עששת

מחלת העששת היא מחלה זיהומית כרונית שכיחה, שגורמת להרס הרקמות הקשות של השן. ללא טיפול, עששת עלולה להוביל לכאב, זיהום ואובדן שיניים עד לחוסר שיניים מוחלט. המחלה נגרמה על ידי חיידקים שנמצאים ברובד המצטבר על פני השיניים, ומפרקים את הסוכרים מהמזון לחומצות הגורמות לפגיעה בחומר השן. בשלב ראשון התהליך הפיך, אולם כאשר תכיפות ומשך התקפות החומצה עולות על יכולת הגוף לבנות מחדש את זגוגית השן (אמאיל) נוצר הפגם העששתי. עששת מושפעת מאופי התזונה, צריכת סוכרים ומזונות חומציים המעודדים יצירת PH חומצי בחלל הפה וברובד החיידקי וגורמים לעששת. העששת פוגעת באיכות חייו של המטופל ובתזונתו ואף עלולה להשפיע על ידי כך על האיזון הגליקמי. מחלת החניכיים ויובש הפה המתבטאים אצל חולי סוכרת חושפים את המטופלים להתפתחות עששת, ואכן שיעור עששת שורשית המופיעה על שורשי שן חשופים גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים. נראה ששיעור העששת הכותרתית נמצא ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים^[16], אולם הספרות בנושא חלוקה. כיוון שהעששת היא מחלה זיהומית, בדומה למחלה הפריודונטלית, היא ניתנת למניעה וקיימת חשיבות לאבחון המוקדם. לכן, חשוב להפנות את המתרפא לרופא השיניים או למומחה לרפואת הפה לבדיקה ולאבחון מתאימים לנוכחות עששת גם בהיעדר תלונות בנושא ולטיפול מתאים, שיכול אף להיות מניעתי, בהתאם למצב.

נגעים ומחלות בריריות חלל הפה

סוכרת קשורה להתפתחות נגעים ברקמות חלל הפה הרכות. אף על פי שקיים חוסר אחידות בדיווח נגעים אלו^[15], קיימים דיווחים לשכיחות גבוהה יותר של לשון מחורצת, פיברומה כתוצאה מגירוי, כיבים טראומטים, Lichen Planus ואפטות נשנות^[17]^[18]^[19].

הנגעים יכולים להיות קשורים לדיכוי חיסון כרוני, עיכוב בריפוי ו/או מיעוט בהפרשת הרוק. במקרים אלו חשוב לתאם בין הרופאים המטפלים לרופאי השיניים והמומחים המתאימים ברפואת הפה.

קנדידיאזיס בחלל הפה

זיהומים פטרייתיים בחלל הפה ובעיקר קנדידיאסיס (בזני Candida albican) מופיעים בשכיחות גבוהה יחסית בחולי סוכרת^[20].

ישנה חשיבות לאבחון מוקדם, כיוון שאבחון זיהומי קנדידה בעודם שטחיים מאפשר במרבית המקרים טיפול מקומי. במקרה בו קיים חשש לזיהום פטרייתי, חשוב להפנות למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה) לטיפול הולם^[21]. דיכוי מערכת החיסון ומיעוט רוק תורמים להתפתחות הקנדידיאסיס בחלל הפה אצל חולי הסוכרת.

התסמינים של קנדידיאסיס בחלל הפה הם בדרך כלל "תחושת צמר גפן" בפה, אובדן חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים הם א-סימפטומטים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות יסבלו במקרים רבים מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה, לתותבות תפקיד מכריע בהתפתחות הקנדידה, ולכן יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.

אבחון: קנדידיאסיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת פלאקים לבנים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיאסיס תתבטא לרוב באריטמה (אודם) ללא פלאקים. האבחנה נתמכת במרבית המקרים בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת על ידי מגרד לשון.

טיפול: במקרים של קנדידיאסיס קלה, מומלץ טיפול מקומי, שיכלול בדרך כלל לכסניות^[22]^[23]. במקרים של קנדידיאסיס חמורה או מחלות נשנות, ייתכן טיפול מקומי משולב עם סיסטמי^[24]^[25]. הטיפול עצמו יקבע בהתאם למצב הסיסטמי ואופי הקנדידיאסיס על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.

השפעות נוירופתיה בחלל הפה - Burning mouth syndrome

תלונה שכיחה אצל חולי סוכרת היא צריבה בחלל הפה. Burning mouth syndrome הוא מצב המאופיין בתחושת צריבה בפה ובעיקר במוקוזה האורלית, ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הטיפול בתסמונת הפה השורף כולל שיתוף פעולה רב תחומי, לשיפור איכות חייו של המטופל.

הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום-יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות תקינות וכל גורם סיסטמי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה.

הטיפול ב-Burning mouth syndrome: הטיפול מבוסס ברובו על דיווחים אנקדוטלים וניירות עמדה, ובדרך כלל כולל טיפול תומך להקלה על התסמינים. Tricyclic antidepressants (Clonazepam או Gabapentin) עשויים להיות מועילים, אף על פי שהספרות בנושא מועטה. סקירת ספרות סיסטמטית איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לפלסבו^[26]^[27]. הטיפול בקנבינואידים הוצע גם הוא להקלה על התסמינים בהיותו אנלגטי (לסקירה בנושא)^[28]. אין הנחיות ברורות לטיפול במקרים של Burning mouth syndrome, והטיפול יקבע בהתאם למצב על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.

פגיעה בחוש הטעם

חוש הטעם יכול להיות מושפע מנוירופתיה. פגיעה תחושתית שכזו עלולה לפגוע ביכולת לשמור על דיאטה מאוזנת ובכך להשפיע על הבקרה הגליקמית. פגיעה בחוש הטעם עלולה להוביל גם להשמנת יתר (Obesity) אצל חולי הסוכרת^[29].

בעיות הקשורות בפגיעה בתפקוד הרוק

תפקוד רוק תקין הכרחי לשמירה על בריאות הפה והבריאות הכללית^[30]. הרוק חשוב ללעיסה, בליעה, עיכול, טעם, דיבור ולשלמות ותפקוד רקמות הפה.

תחושת יובש ו-Xerostomia

Xerostomia היא מצב של יובש קיצוני בחלל הפה. תחושת היובש היא סובייקטיבית, ולכן הכרחית גישה כללית על מנת לאתר את מקור הבעיה והאם מדובר בפגיעה בתפקוד בלוטות הרוק. תחושת היובש יכולה לנבוע מתחושת צמא (שהינה תופעה ידועה אצל חולי סוכרת), מפגיעה תחושתית, מהתייבשות או מחוסר מספק בנוזלים, ממיעוט רוק או מפגיעה בהרכב הרוק. Benign Parotis Hypertrophy שכיחה יותר בחולי סוכרת מבוגרים יחסית לבריאים וקשורה במקרים רבים למיעוט רוק ויובש קיצוני. מגוון תרופות פוגע גם הוא בהפרשת הרוק (כמות והרכב) כתופעת לוואי. יובש בחלל הפה פוגע לא רק באיכות חיי המטופל, אלא גם מעלה את הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו להלן, ובהן קנדידיאסיס.

הטיפול בתחושת היובש וב-Xerostomia הוא תומך ונועד להקל על התסמינים, לשמור על שלמות ריריות חלל הפה ולשפר את תפקוד הרוק. אם התופעה קשורה בטיפול תרופתי יש לשקול שינויים בסוג הטיפול הניתן או באופן הנטילה. במקביל יש להנחות את המטופלים להימנע ממזון יבש, חומצי וחריף, צריכת משקאות אלכוהוליים ומעישון. גומי לעיסה ללא סוכר ולכסניות מעודדים הפרשת רוק ועשויים להקל על תחושת היובש, ובמקביל קיימים נוזלי שטיפת ייעודיים (ללא אלכוהול) להקלה על התסמינים הקשורים ביובש. יש דיווחים על תועלת של תחליפי רוק הפעילים חיסונית בהורדת תחלואה בחלל הפה אצל חולי סוכרת^[31].

תחושת היובש, בין אם אובייקטיבית ונובעת ממיעוט רוק או הרכבו ובין אם סובייקטיבית, פוגעת באיכות חיי המתרפא ובבריאות חלל הפה. לכן יש חשיבות רבה לשיתוף פעולה בין הצוות המטפל בסוכרת לבין רופא השיניים, ובהתאם לצורך, גם בין תחומי ההתמחויות הרלוונטיות ברפואת שיניים (פריודונט, מומחה לרפואת הפה וכדומה).

שתלים דנטליים בחולי סוכרת

כפי שתואר, מחלת הסוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך גורמת ליותר אובדן שיניים בחולים. ההשפעה המצטברת משמעותית בעיקר באוכלוסייה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחת התופעות הנלוות לסוכרת עלולה להיות ירידה באיכות חייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת^[32]. השלכה נוספת של אובדן שיניים היא פגיעה באיכות התזונה, שעלולה כשלעצמה להוביל לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית^[16]. קיימת, על כן, חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא.

שתלים דנטלים הם ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך כירורגי ואחוזים בה. בשלב השני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בחשבון לצורך ביצוע שתלים דנטלים גם אצל המתרפא הבריא מחוסר השיניים, האיזון הגליקמי נלקח אף הוא בחשבון. הסוכרת נחשבת קונטרה-אינדיקציה יחסית בלבד לביצוע שתלים דנטלים, כתלות בבקרה הגליקמית ובגורמים נוספים. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בין כישלון שתלים דנטלים לחוסר בקרה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטלים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בין הרופא המשתיל (שהינו רופא שיניים מומחה לפריודונטיה או לכירורגית פה ולסתות) לבין הרופא המטפל, האחראי על איזון הסוכרת והבקרה הגליקמית.

הצורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לביצוע שתלים דנטלים אצל חולי סוכרת אינו ברור, ונתון להחלטת הצוות הרפואי והרופא המטפל בהתאם למצב האיזון של המטופל ורגישותו לזיהום. אנטיביוטיקה לא ניתנת כשיגרה במקביל לביצוע שתלים דנטלים, למעט מקרים מסוימים הכוללים בעיקר תוספות עצם וחומרים זרים.

הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת

תכנון הטיפול בחלל הפה אצל חולה הסוכרת דורש שיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים ברפואת שיניים כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זיהומי (עששת, מחלת חניכיים, זיהום פטרייתי) ישנה חשיבות גדולה לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה טובה הכוללת צחצוח נכון ושימוש באביזרים נוספים בין-שיניים, הכוללים בדרך כלל חוט, קיסם או מברשת בין-שינית בהתאם למצב ולהנחיות רופא השיניים המטפל ו/או השיננית מאפשרת טיפול יעיל במחלות ומקטינה את הסיכון לחזרתן. גהות פה נאותה חשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. עקב הסיכון המוגבר וחשיבות האבחון המוקדם, יש לערוך בדיקה מקיפה לחלל הפה לכל מתרפא סוכרתי. בדיקה זו תיערך על ידי רופא השיניים או על-ידי מומחה ברפואת הפה, שיפנו למומחים המתאימים, בהתאם לצורך. כיוון שהמודעות לתחלואת חלל הפה הקשורה למחלת הסוכרת בדרך כלל נמוכה ביותר^[33], יש חשיבות גבוהה לבדיקת חלל הפה לכל מתרפא סוכרתי, גם אם לא מתלונן על תחלואה כלשהי בחלל הפה. מחלת החניכיים דורשת אבחון נכון וטיפול מקצועי, ולכן במקביל לבדיקת חלל הפה מומלץ לערוך בדיקה מקיפה לחניכיים על ידי מומחה למחלות חניכיים (פריודונט). הטיפול במחלת החניכיים עשוי למנוע את התקדמות המחלה ואובדן שיניים ואף תורם לשיפור הבקרה הגליקמית והסוכרת, ולאיכות חייו של המטופל^[34].

הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במתרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידקי, המשקעים והאבנית. לשם כך, מבוצעים סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרת גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד. מרכיב בסיסי וחשוב בטיפול הינו, כאמור, שיתוף הפעולה של המתרפא, שהכרחי להצלחת הטיפול. לעיתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים ובתלות בריפוי לאחר הטיפול הראשוני, קיים צורך בהתערבות נוספת, במרבית המקרים כירורגית, לאחר הטיפול הראשוני. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בדרך כלל מדי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זיהומי מינימלי בחלל הפה.

נוזלי שטיפה אינם מומלצים כשיגרה בטיפול במחלה הפריודונטלית. שטיפה תינתן רק במקרה של צורך בהקטנת העומס הזיהומי, או לצורך חיטוי למניעת זיהומים במקרים ספציפיים ביותר. שטיפת פה אינה מהווה כלל טיפול במחלת החניכיים, גם אם היא מביאה להקלה בתסמיני המחלה.

במקרה של מחלת חניכיים אצל מתרפא בריא סיסטמית, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים בודדות ומסוימות מאוד. אצל חולה סוכרתי, הספרות חלוקה אם ישנה תועלת נוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל לטיפול הפריודונטלי.

לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית על מנת למנוע זיהום סיסטמי בביצוע טיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, אין ספרות מספקת. ההחלטה תתקבל על ידי הרופא המטפל בסוכרת בהתאם לבקרה הגליקמית ולמידת החשיפה הצפויה של המתרפא לזיהום. במקרה של סוכרת מאוזנת, אין צורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לטיפול בחלל הפה, למעט מקרים יהודיים בהם האנטיביוטיקה מהווה חלק מהטיפול בפתולוגיה עצמה בחלל הפה.

סכימה טיפולית - סיכום

בדיקת חלל הפה אצל חולה הסוכרת מהווה בדיקה הכרחית ושגרתית כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת.

בכל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה. הצוות הדנטלי יכלול בעיקר:

צוות ראשוני - יש צורך בבדיקת חלל הפה של חולי הסוכרת על ידי צוות הכולל:

רופא שיניים, במקרים של סוכרת מאוזנת כשהעומס הזיהומי מינימלי
מומחה לרפואת הפה (לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים): במרבית המקרים של חולי סוכרת מומלצת בדיקה ראשונית אצל מומחה לרפואת הפה
מומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה)

צוות שניוני (הפניה מהצוות הראשוני):

שיננית (לצורך תחזוקה, הדרכה ושמירה על גהות הפה)
מומחה לשיקום הפה במקרים בהם ישנו צורך בשיקום נרחב
מומחה בכירורגית פה ולסתות בהתאם לצורך
מומחה לאנדודונטיה (טיפולי שורש) בהתאם לצורך
במקרים בהם המטופל הוא ילד, הטיפול יתחיל אצל מומחה לפדודונטיה (רפואת שיניים לילדים), אשר יפנה בהתאם לצורך למומחים אחרים
שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים בחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל

לאחר הטיפול הראשוני, תתקיים שגרת תחזוקות ומעקבים אצל הפריודונט מדי שלושה חודשים לכל היותר (או לעיתים תכופות יותר), במקרה של חולה סוכרת שאינו מאוזן. במקרה של חולה מאוזן תכיפות המעקבים תיקבע בהתאם למצב החניכיים וחלל הפה ותתקיים אחת לחצי שנה לכל הפחות, בכל מקרה.

אם קיים דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המתרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה ו/או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנזכרות למעלה.

חשוב לזכור - סוכרת וחלל הפה

חולי סוכרת חשופים למחלות שונות בחלל הפה ולבן חשוב לבלול בדיקה נאותה של חלל הפה עם דגש על החניכיים כחלק מתכנון הטיפול הכוללני בחולה הסוכרתי
מחלת חניכיים היא מחלה זיהומית המערבת את מנגנון התמיכה של השיניים ועלולה להביא לנשירתן בחוסר טיפול. מחלת חניכיים מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת
סוכרת על סוגיה קשורה לעלייה בשכיחות ובהתקדמות מחלת חניכיים, בפרט במקרים בהם קיימת בקרה גליקמית ירודה. מחלת החניכיים שכיחה מאוד באוכלוסייה הכללית, ויותר בחולי הסוכרת
מחלת החניכיים עלולה להביא לעלייה בסיבוכי הסוכרת ולקושי באיזון הסוכרת, בהיותה מוקד חיידקי דלקתי
טיפול במחלת החניכיים עשוי לעזור באיזון הבקרה הגליקמית ובשיפור סיבוכי סוכרת, ומכאן החשיבות המוגברת של הטיפול במחלת החניכיים, מעבר לחשיבות הטיפול בשיניים לשמירת המשנן, לאיכות חיי המתרפא, ואף למצב רוחו
לא ברור אם קיים צורך במתן אנטיביוטיקה במקביל לטיפול במחלת החניכיים לצורך שיפור הבקרה הגליקמית. אנטיביוטיקה מניעתית להקטנת העומס הזיהומי תינתן על פי שיקולי הרופא המטפל בסוכרת עצמה ובהתאם לסיכון לזיהום
בחולה סוכרת עם בקרה גליקמית מאוזנת, מחלת החניכיים תטופל באופן זהה לחולה לא סוכרתי, דהיינו סילוק גורמים מקומיים והקפדה על בקרת הרובד, וטיפול נוסף בהתאם לצורך
מחלות אחרות בחלל הפה כוללות בעיקר עששת צווארית, מיעוט רוק, תסמונת הפה השורף וקנדידיאסיס. מצבים אלה דורשים אבחנה וטיפול כחלק משיפור איכות חיי המתרפא הסוכרתי
תפקידו של החולה הסוכרתי בשמירה על בריאות חלל הפה משמעותי ביותר. הקפדה על בקרת רובד נאותה ותחזוקה מדי שלושה-שישה חודשים כתלות באיזון הסוכרת ובאיזון המחלה הפריודונטית הכרחיות להצלחת הטיפול
הצוות הטיפולי כולל את הרופא המטפל בסוכרת (רופא משפחה/אנדוקרינולוג), הפריודונט (כשקיימת מחלה בחניכיים) ואת המומחה לרפואת הפה (במקרים בהם קיימת מחלת חלל פה אחרת). בכל מקרה יש להפנות חולה סוכרתי לרופאים הללו לביצוע בדיקה מלאה של חלל הפה והחניכיים ולקבלת אבחנות נאותות ותוכנית טיפול הכוללת גם שגרת מעקבים ותחזוקות, בהתאם למצבו הבריאותי ולמצב חלל הפה והחניכיים של המתרפא

ביבליוגרפיה

↑ Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. J Periodontol 1999; 70: 30-43

↑ Eke PI, Dye BA״ Wei L, Thornton-Evans GO, Genco RJ. Prevalence of Periodontitis in Adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 2012; 91:914-920

↑ Mealey BL, Ocampo GL. Diabetes mellitus and periodontal disease. Period 2000 2007; 44:127-153

↑ Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases: an epidemiologic perspective.Ann Periodontol 2001; 6: 99-112

↑ Khanuja PK, Narula SC, Rajput R, Sharma RK, Tewari S.. Association of periodontal disease with glycemic control in patients with type 2 diabetes in Indian population. Front Med 2017; Jan 3. doi: 10.1007/511684-016-0484-5. [Epub ahead of print]

↑ Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship.Ann Periodontol 1998; 3: 51-61

↑ Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications.Oral Dis 2008; 14:191-203

↑ Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. The effect ofimproved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus.J Clin Periodontol 2005; 32:266-272

↑ Taylor GW, Burt BA, Becker MP, et al. Severe periodontitis and riskfor poor glycemic control in patients with non-insulin-de- pendent diabetes mellitus.J Periodontol 1996; 67:1085-1093

↑ Genuth 5, Eastman R, Kahn R, et al. Implications of the United kingdom prospective diabetes study.Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1:S28-32

↑ Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M, et al. Periodontaldisease and mortality in type 2 diabetes.Diabetes Care 2005; 28: 27-32

↑ Shuitis WA, Weil EJ, Looker HC, et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes.Diabetes Care 2007; 30: 306-311

↑ Simpson TC, Needleman I, Wild SH, Moles DR, Mills EJ. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2010 ;12:CD004714

↑ Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2010 ;33:421-427. Review.

↑ ^15.0 ^15.1 Stratton IM1, Adler Al, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of glycae- mia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-412

↑ ^16.0 ^16.1 MeurmanJH, Collin HL, Niskanen L, et al. Saliva in non-insuiin-dependent diabetic patients and control subjects: The role of the autonomic nervous system.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:69-76

↑ Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant R, Orchard T. Insulin-dependent diabe- tes mellitus and oral soft tissue pathologies. I. Prevalence and characteristics of non-candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89:563-569

↑ Petrou-Amerikanou Cl, Markopoulos AK, Belazi M, Karamitsos D, Papanayotou P. Prevalence of oral lichen planus in diabe- tes mellitus according to the type of diabetes. Oral Dis 1998;4:37-40

↑ Lorini R, Scaramuzza A, Vitali L, d'Annunzio G, Avanzini MA, De Giacomo C, Severi F. Clinical aspects of coeliac disease in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 1996; 9 Suppl :101-111. Review

↑ Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant R, Orchard T. Insulin-dependent diabe- tes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 89:570-576

↑ Manfredi M, McCullough MJ, Al-Karaawi ZM, Hurel SJ, Porter SR. The isolation, identification and molecular analysis of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients with diabetes mellitus. Oral Microbiol Immunol 2002; 17:181-185

↑ Pons V, Greenspan D, Lozada-Nur F, McPhail L., Gallant J E,Tunkel A., Johnson CC, McCarty J, Panzer H, Levenstein M, et al. Oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS: randomized comparison of fluconazole versus nystatin oral suspensions. Clin Infect Dis 1997;24:1204-1207

↑ Pons V, Greenspan D, Debruin M. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospec- tive multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6:1311-1316

↑ Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr., Calandra TF, Edwards JE Jr., Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Ze- ichner L, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:503-535

↑ Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, and Masur H. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2009.;58:l-207; quiz CE201-204

↑ Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD002779

↑ Garza I. Central craniofacial pain. Up To Date Topic 3324 Version 3.0

↑ McDonough P1, McKenna JP1, McCreary Cl, Downer EJ2. Neuropathic orofacial pain: cannabinoids as a therapeutic avenue. Int J Biochem Cell Biol. 2014 Aug 20. pii: 51357-2725(14)00258-1. doi: 10.1016/j.biocel.2014.08.007. [Epub ahead of print]

↑ Stolbova K1, Hahn A, Benes B, Andel M, Treslova L. Gustometry of diabetes mellitus patients and obese patients. IntTinni tusJ. 1999;5:135-140

↑ Furuta M, Yamashita Y. Oral Health and Swallowing Problems. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013;1:216-222

↑ Montaldo L1, Montaldo P, Papa A, Caramico N,Toro G. Effects of saliva substitutes on oral status in patients with Type 2 diabetes. Diabet Med 2010;27:1280-1283

↑ McGrath C, Bedi R. Can dentures improve the quality of life of those who have experienced considerable tooth loss? J Dent 2001;29:243-246

↑ Parakh MK, Kasi A, Ayappan V, Prabhu S. Knowledge and Awareness of Oral Manifestations of Diabetes Mellitus and Oral Health Assessment among Diabetes Mellitus Patients- A Cross Sectional Study. Curr Diabetes Rev; 2019 May 2. doi: 10.2174/157 3399815666190502112603. [Epub ahead of print]

↑ Cervino G, Terranova A, Briguglio F, et aL, "Diabetes: Oral Health Related Quality of Life and Oral Alterations," BioMed Research International, vol. 2019, Article ID 5907195,14 pages, 2019. https://doi.org/10.1155/2019/5907195

המידע שבדף זה נכתב על ידי אורית אטינגר ברק, מרצה בכירה בפריודונטיה - Melbourne Dental School, The University of Melbourne, Australia

מו"ל - The Medical Group

עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. J Periodontol 1999; 70: 30-43

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] Eke PI, Dye BA״ Wei L, Thornton-Evans GO, Genco RJ. Prevalence of Periodontitis in Adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 2012; 91:914-920

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] Mealey BL, Ocampo GL. Diabetes mellitus and periodontal disease. Period 2000 2007; 44:127-153

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases: an epidemiologic perspective.Ann Periodontol 2001; 6: 99-112

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] Khanuja PK, Narula SC, Rajput R, Sharma RK, Tewari S.. Association of periodontal disease with glycemic control in patients with type 2 diabetes in Indian population. Front Med 2017; Jan 3. doi: 10.1007/511684-016-0484-5. [Epub ahead of print]

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship.Ann Periodontol 1998; 3: 51-61

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications.Oral Dis 2008; 14:191-203

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. The effect ofimproved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus.J Clin Periodontol 2005; 32:266-272

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] Taylor GW, Burt BA, Becker MP, et al. Severe periodontitis and riskfor poor glycemic control in patients with non-insulin-de- pendent diabetes mellitus.J Periodontol 1996; 67:1085-1093

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-10] Genuth 5, Eastman R, Kahn R, et al. Implications of the United kingdom prospective diabetes study.Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1:S28-32

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-11] Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M, et al. Periodontaldisease and mortality in type 2 diabetes.Diabetes Care 2005; 28: 27-32

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-12] Shuitis WA, Weil EJ, Looker HC, et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes.Diabetes Care 2007; 30: 306-311

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-13] Simpson TC, Needleman I, Wild SH, Moles DR, Mills EJ. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2010 ;12:CD004714

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-14] Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2010 ;33:421-427. Review.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-15] 15.0 ^15.1 Stratton IM1, Adler Al, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of glycae- mia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-412

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-16] 16.0 ^16.1 MeurmanJH, Collin HL, Niskanen L, et al. Saliva in non-insuiin-dependent diabetic patients and control subjects: The role of the autonomic nervous system.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:69-76

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-17] Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant R, Orchard T. Insulin-dependent diabe- tes mellitus and oral soft tissue pathologies. I. Prevalence and characteristics of non-candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89:563-569

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-18] Petrou-Amerikanou Cl, Markopoulos AK, Belazi M, Karamitsos D, Papanayotou P. Prevalence of oral lichen planus in diabe- tes mellitus according to the type of diabetes. Oral Dis 1998;4:37-40

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-19] Lorini R, Scaramuzza A, Vitali L, d'Annunzio G, Avanzini MA, De Giacomo C, Severi F. Clinical aspects of coeliac disease in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 1996; 9 Suppl :101-111. Review

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-20] Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant R, Orchard T. Insulin-dependent diabe- tes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 89:570-576

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-21] Manfredi M, McCullough MJ, Al-Karaawi ZM, Hurel SJ, Porter SR. The isolation, identification and molecular analysis of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients with diabetes mellitus. Oral Microbiol Immunol 2002; 17:181-185

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-22] Pons V, Greenspan D, Lozada-Nur F, McPhail L., Gallant J E,Tunkel A., Johnson CC, McCarty J, Panzer H, Levenstein M, et al. Oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS: randomized comparison of fluconazole versus nystatin oral suspensions. Clin Infect Dis 1997;24:1204-1207

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423-23] Pons V, Greenspan D, Debruin M. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospec- tive multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6:1311-1316

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9424-24] Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr., Calandra TF, Edwards JE Jr., Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Ze- ichner L, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:503-535

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425-25] Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, and Masur H. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2009.;58:l-207; quiz CE201-204

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9426-26] Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD002779

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9427-27] Garza I. Central craniofacial pain. Up To Date Topic 3324 Version 3.0

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9428-28] McDonough P1, McKenna JP1, McCreary Cl, Downer EJ2. Neuropathic orofacial pain: cannabinoids as a therapeutic avenue. Int J Biochem Cell Biol. 2014 Aug 20. pii: 51357-2725(14)00258-1. doi: 10.1016/j.biocel.2014.08.007. [Epub ahead of print]

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9429-29] Stolbova K1, Hahn A, Benes B, Andel M, Treslova L. Gustometry of diabetes mellitus patients and obese patients. IntTinni tusJ. 1999;5:135-140

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9430-30] Furuta M, Yamashita Y. Oral Health and Swallowing Problems. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013;1:216-222

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9431-31] Montaldo L1, Montaldo P, Papa A, Caramico N,Toro G. Effects of saliva substitutes on oral status in patients with Type 2 diabetes. Diabet Med 2010;27:1280-1283

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9432-32] McGrath C, Bedi R. Can dentures improve the quality of life of those who have experienced considerable tooth loss? J Dent 2001;29:243-246

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9433-33] Parakh MK, Kasi A, Ayappan V, Prabhu S. Knowledge and Awareness of Oral Manifestations of Diabetes Mellitus and Oral Health Assessment among Diabetes Mellitus Patients- A Cross Sectional Study. Curr Diabetes Rev; 2019 May 2. doi: 10.2174/157 3399815666190502112603. [Epub ahead of print]

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9434-34] Cervino G, Terranova A, Briguglio F, et aL, "Diabetes: Oral Health Related Quality of Life and Oral Alterations," BioMed Research International, vol. 2019, Article ID 5907195,14 pages, 2019. https://doi.org/10.1155/2019/5907195

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
 {{Sub Chapter
 |Book=המדריך לטיפול בסוכרת
-|Chapter number=6
+|Chapter number=5
-|Sub Chapter number=6
+|Sub Chapter number=5
 }}
 {{ספר|
 |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
 |תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
-|valign="top"|שם המחבר= ד"ר אורית אטינגר ברק
+|שם המחבר= ד"ר אורית אטינגר ברק
 |שם הפרק= '''סוכרת וחלל הפה'''
 |עורך מדעי=
-|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
+|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
 |מוציא לאור=
-|מועד הוצאה=2013
+|מועד הוצאה=2022
-|מספר עמודים=354
+|מספר עמודים=614
 |אחראי הערך=
 }}
@@ שורה 19: / שורה 19: @@
 {{ראו גם|סוכרת - סיבוכים בחלל הפה - Diabetes - oral complications}}
-חלל הפה מקיים יחסי גומלין עם הגוף כולו והטיפול בחלל הפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. בחלל הפה, המחלות הבאות נקשרות עם סוכרת:
+טיפול בחלל הפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. מחלת ה[[סוכרת]] מתבטאת בחלל הפה, משפיעה על הטיפול ברקמות הפה השונות (חניכיים, שיניים וריריות חלל הפה) ובכך פוגעת באיכות חייו של חולה הסוכרת, ומאידך מחלות חלל הפה עלולות לפגוע ביכולת לשמור על בקרה מטבולית נאותה. טיפול במחלות חלל הפה במתרפא סוכרתי משפר את בריאות הפה, את בריאותו הכללית, ואת מצב רוחו של המטופל. לכן, חשוב לוודא שהצוות הרפואי המטפל בחולה הסוכרת מודע לחשיבות השמירה על בריאות חלל הפה. הדבר כרוך בתכנון ובטיפול מקיפים המחייבים שתוף פעולה בק הצוות הרפואי לצוות הדנטלי, במטרה לשפר את הטיפול במחלה ואת איכות חייו של המתרפא. הטיפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. לכן הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי והעלאת המודעות של המטופל לנושא הכרחיות לשיפור הטיפול במתרפא ולשיפור לא רק בבריאות חלל הפה, אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט בפרק זה.
+מחלת החניכיים היא מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה. פרק זה יציג את השפעת הסוכרת על חלל הפה והשפעת חלל הפה על איזון הסוכרת, וידון בדרכי הטיפול והמניעה המתאימות.
+'''המחלות העיקריות בחלל הפה הנקשרות עם סוכרת כוללות:'''
 * מחלת חניכיים
-*עששת
+* [[עששת]] צווארית
-*תסמונת הפה השורף (Burning Mouth Syndrome)
+* מחלות ריריות הפה ובעיקר [[Lichen Planus]], לשון מחורצת ו[[כיבים חוזרים בפה|כיבים]] טראומטיים
-*זיהומים בזני הפטריה Candida
+* תסמונת הפה השורף ([[Burning Mouth Syndrome]])
-*פגיעה בהפרשת ותפקוד הרוק וקסרוסטומיה
+* [[זיהומים]] בזני הפטריה [[קנדידה בוושט|Candida]]
-*שינויים בטעם והפרעות נוירוסנסוריות אחרות
+* פגיעה בהפרשת ותפקוד הרוק וקסרוסטומיה
-*פגיעה בבקיעת השיניים
+* שינויים בטעם והפרעות נוירוסנסוריות אחרות
-*Benign parotid hypertrophy
+* פגיעה בבקיעת השיניים
+* Benign parotid hypertrophy
+* עיכוב בריפוי פצע ובהחלמה וזיהומים לאחר עקירה ופעולות כירורגיות
+==מחלות זיהומיות ומחלות הקשורות למערכת החיסון==
+=== מחלת החניכיים ===
+[[מחלות חניכיים - Periodontal diseases|מחלות החניכיים]] כוללות קבוצת מחלות חיידקיות דלקתית (Gingival and Periodontal diseases) הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים, ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר בחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. מחלת החניכיים מוכרת כ״סיבוך השישי" של סוכרת, בנוסף לחמשת הסיבוכים הקלאסיים. הסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ויתרה מכך, גם מחלת החניכיים, ה[[דלקת - Inflammation|דלקת]] הסיסטמית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על האיזון הגליקמי, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלת החניכיים ושיפור באיזון הגליקמי מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה. אבחון מוקדם יאפשר טיפול יעיל יותר ועשוי למנוע את התקדמות מחלת החניכיים והשפעתה על האיזון הגליקמי במקביל. לכן חשוב להפנות לפריודונט (מומחה לחניכיים) לשם אבחון והחלטה על הטיפול בהתאם.
+במצב בריאות השן עגונה בעצם האלבאולרית (העצם המקיפה את שורש השן עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי. העצם האלבאולרית מכוסה ברקמה חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמת החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא, בשלב זה, באודם ותפיחות של החניכיים וברגישות מוגברת לדימום במגע קל (כולל בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "כיס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן ובמקביל העצם האלבאולרית מתחילה להיספג. כך נוצר, למעשה, "מעגל רשע" המגביר את עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירה סביבה הנקראת "ביופילם". [[מערכת החיסון - Immune system|מערכת החיסון]] מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי מאבדת השן מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.
+מחלת החניכיים על סוגיה חינה מחלה שכיחה ביותר. בארצות הברית מוערך כי לפחות 50 אחוזים מהאוכלוסייה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי{{הערה|שם=הערה1|Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. J Periodontol 1999; 70: 30-43}} וכ-40 אחוזים מהאוכלוסייה סובלים ממחלת חניכיים בינונית-חמורה המערבת אובדן תמיכה גרמית סביב השן, יציבות המשנן ואובדן שיניים{{הערה|שם=הערה2|Eke PI, Dye BA״ Wei L, Thornton-Evans GO, Genco RJ. Prevalence of Periodontitis in Adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 2012; 91:914-920}}.
+הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות ומחקרים אפידמולוגים מצביעים על סיכון של פי 3 של חולי סוכרת לפתח מחלת חניכיים מתקדמת{{הערה|שם=הערה3|Mealey BL, Ocampo GL. Diabetes mellitus and periodontal disease. Period 2000 2007; 44:127-153}}. מרבית הספרות מתייחסת ל[[סוכרת מסוג 2]] אולם ישנן גם עדויות לקשר בין [[סוכרת מסוג 1]] ומחלת חניכיים, וישנם מחקרים שלא מבחינים בין המצבים כלל בהקשר שלהם למחלת החניכיים. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר{{הערה|שם=הערה4|Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases: an epidemiologic perspective.Ann Periodontol 2001; 6: 99-112}}. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר ככל שהאיזון הגליקמי גרוע יותר, ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר{{הערה|שם=הערה5|Khanuja PK, Narula SC, Rajput R, Sharma RK, Tewari S.. Association of periodontal disease with glycemic control in patients with type 2 diabetes in Indian population. Front Med 2017; Jan 3. doi: 10.1007/511684-016-0484-5. [Epub ahead of print]}}.
+הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך שהסוכרת וה[[היפרגליקמיה]] המתמשכת מובילות לתגובה מוגברת של מערכת החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.
+מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון גליקמי פחות טוב בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הם אנאירובים גראם שליליים.
+במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי סיסטמי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקתיים המיוצרים במקום. המדיאטורים החשובים ביותר בהקשר זה הם [[IL-1α|IL-1]], [[IL-6]], [[TNF-α|TNF-a]] המשחקים תפקיד מרכזי במחלה הפריודונטלית ובמקביל משפיעים על מטבוליזם ה[[שומני הדם|שומן]] וה[[גלוקוז]] ומהווים אנטגוניסטים ל[[אינסולין - Insulin|אינסולין]]{{הערה|שם=הערה6|Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship.Ann Periodontol 1998; 3: 51-61}}. עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליות על האיזון הגליקמי מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא כירורגי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון הגליקמי וברמות [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1c]] בעקבות הטיפול במחלת החניכיים{{הערה|שם=הערה7|Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications.Oral Dis 2008; 14:191-203}}. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הוא השימוש או חוסר השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל או כחלק מהטיפול במחלת החניכיים. אף על פי שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא ערבו אנטיביוטיקה סיסטמית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת בעקבות טיפול במחלת החניכיים{{הערה|שם=הערה8|Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. The effect ofimproved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus.J Clin Periodontol 2005; 32:266-272}}. נושא הצורך בשילוב [[אנטיביוטיקה]] עם טיפול החניכיים יורחב בסעיף "הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת".
+עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון גליקמי ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט Pima באריזונה, ארצות הברית{{הערה|שם=הערה9|Taylor GW, Burt BA, Becker MP, et al. Severe periodontitis and riskfor poor glycemic control in patients with non-insulin-de- pendent diabetes mellitus.J Periodontol 1996; 67:1085-1093}}. מתרפאים המראים איזון גליקמי טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית, היו בסיכון גדול פי 6 לאיזון גליקמי גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים{{הערה|שם=הערה10|Genuth 5, Eastman R, Kahn R, et al. Implications of the United kingdom prospective diabetes study.Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1:S28-32}}. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר ה-Gila הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת ל[[מחלה לבבית|תחלואה לבבית]]-[[מחלה כלייתית בסוכרת|כלייתית]]{{הערה|שם=הערה11|Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M, et al. Periodontaldisease and mortality in type 2 diabetes.Diabetes Care 2005; 28: 27-32}}, ל[[נפרופתיה]] גלויה (Overt) ול-End stage renal disease{{הערה|שם=הערה12|Shuitis WA, Weil EJ, Looker HC, et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes.Diabetes Care 2007; 30: 306-311}} גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים המשותפים למחלות. ממחקרי סקירה שיטתית (Systematic review) עולה, שטיפול לא כירורגי פריודונטלי הכולל/שאינו כולל תוספת אנטיביוטיקה הוביל להורדה ממוצעת של ערכי HbA1c של 0.4 אחוזים לאחר 3–4 חודשים (יחסית ללא מטופלים){{הערה|שם=הערה13|Simpson TC, Needleman I, Wild SH, Moles DR, Mills EJ. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2010 ;12:CD004714}}{{הערה|שם=הערה14|Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2010 ;33:421-427. Review.}}. כל ירידה של 1 אחוז ב-HbA1c מובילה לירידה של 35 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולרים של סוכרת. ירידה שכזו עשויה להוריד את הסיכון במוות הקשור בסוכרת ב-21 אחוזים{{הערה|שם=הערה15|Stratton IM1, Adler Al, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of glycae- mia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-412}} נתונים אלו מדגישים את חשיבות השמירה על בריאות החניכיים והטיפול בהן.
+===עששת===
+מחלת העששת היא מחלה זיהומית כרונית שכיחה, שגורמת להרס הרקמות הקשות של השן. ללא טיפול, עששת עלולה להוביל ל[[כאב]], זיהום ואובדן שיניים עד לחוסר שיניים מוחלט. המחלה נגרמה על ידי חיידקים שנמצאים ברובד המצטבר על פני השיניים, ומפרקים את הסוכרים מהמזון לחומצות הגורמות לפגיעה בחומר השן. בשלב ראשון התהליך הפיך, אולם כאשר תכיפות ומשך התקפות החומצה עולות על יכולת הגוף לבנות מחדש את זגוגית השן (אמאיל) נוצר הפגם העששתי. עששת מושפעת מאופי ה[[תזונה - Nutrition|תזונה]], צריכת סוכרים ומזונות חומציים המעודדים יצירת PH חומצי בחלל הפה וברובד החיידקי וגורמים לעששת. העששת פוגעת באיכות חייו של המטופל ובתזונתו ואף עלולה להשפיע על ידי כך על האיזון הגליקמי. מחלת החניכיים ויובש הפה המתבטאים אצל חולי סוכרת חושפים את המטופלים להתפתחות עששת, ואכן שיעור עששת שורשית המופיעה על שורשי שן חשופים גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים. נראה ששיעור העששת הכותרתית נמצא ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים{{הערה|שם=הערה16|MeurmanJH, Collin HL, Niskanen L, et al. Saliva in non-insuiin-dependent diabetic patients and control subjects: The role of the autonomic nervous system.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:69-76}}, אולם הספרות בנושא חלוקה. כיוון שהעששת היא מחלה זיהומית, בדומה למחלה הפריודונטלית, היא ניתנת למניעה וקיימת חשיבות לאבחון המוקדם. לכן, חשוב להפנות את המתרפא לרופא השיניים או למומחה לרפואת הפה לבדיקה ולאבחון מתאימים לנוכחות עששת גם בהיעדר תלונות בנושא ולטיפול מתאים, שיכול אף להיות מניעתי, בהתאם למצב.
-==מחלת החניכיים==
+===נגעים ומחלות בריריות חלל הפה===
-מחלת החניכיים (Periodontal disease, Periodontitis) הינה מחלה חיידקית דלקתית הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים, ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר בחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. הקשר ההדדי בין מחלת החניכיים והסוכרת מתבטא בכך שהסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ומאידך, מחלת החניכיים, הדלקת הסיסטמית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על האיזון הגליקמי, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלת החניכיים ושיפור באיזון הגליקמי מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה.
+סוכרת קשורה להתפתחות נגעים ברקמות חלל הפה הרכות. אף על פי שקיים חוסר אחידות בדיווח נגעים אלו{{הערה|שם=הערה15}}, קיימים דיווחים לשכיחות גבוהה יותר של לשון מחורצת, [[פיברומה]] כתוצאה מגירוי, כיבים טראומטים, Lichen Planus ו[[אפטות חוזרות בפה|אפטות נשנות]]{{הערה|שם=הערה17|Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant R, Orchard T. Insulin-dependent diabe- tes mellitus and oral soft tissue pathologies. I. Prevalence and characteristics of non-candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89:563-569}}{{הערה|שם=הערה18|Petrou-Amerikanou Cl, Markopoulos AK, Belazi M, Karamitsos D, Papanayotou P. Prevalence of oral lichen planus in diabe- tes mellitus according to the type of diabetes. Oral Dis 1998;4:37-40}}{{הערה|שם=הערה19|Lorini R, Scaramuzza A, Vitali L, d'Annunzio G, Avanzini MA, De Giacomo C, Severi F.
-מחלת החניכיים הינה מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה. פרק זה יציג את השפעת הסוכרת על חלל הפה, השפעת חלל הפה על איזון הסוכרת, וידון בדרכי הטיפול והמניעה המתאימים.
+Clinical aspects of coeliac disease in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 1996; 9 Suppl :101-111. Review}}.
-הטפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי עשויה לשפר את הטיפול במתרפא ולהביא לשיפור לא רק בבריאות חלל הפה אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט בפרק זה.
+הנגעים יכולים להיות קשורים לדיכוי חיסון כרוני, עיכוב בריפוי ו/או מיעוט בהפרשת הרוק. במקרים אלו חשוב לתאם בין הרופאים המטפלים לרופאי השיניים והמומחים המתאימים ברפואת הפה.
-במצב בריאות השן עגונה בעצם האלבאולרית (המקיפה את השורש עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי. העצם האלבאולרית מכוסה ברקמת חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמת החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא בשלב זה באודם ונפיחות של החניכיים ורגישות מוגברת לדימום במגע קל (לדוגמה בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "כיס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן, ובמקביל העצם האלבאולרית מתחילה להיספג. כך נוצר למעשה "מעגל רשע" המגביר את עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירת סביבה הנקראת "ביופילם". מערכת החיסון מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי השן מאבדת מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.
+=== קנדידיאזיס בחלל הפה ===
+זיהומים פטרייתיים בחלל הפה ובעיקר קנדידיאסיס (בזני Candida albican) מופיעים בשכיחות גבוהה יחסית בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה20|Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant R, Orchard T. Insulin-dependent diabe- tes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 89:570-576}}.
-מחלת החניכיים על סוגיה הינה מחלה שכיחה ביותר. בארה"ב מוערך כי לפחות 50% מהאוכלוסיה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי{{הערה|שם=הערה1|Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994.J Periodontol 1999; 70: 30-43.}}. מחלת חניכיים חמורה מוערכת בכ-10%-5% מהאוכלוסיה בארה"ב{{הערה|שם=הערה2|Burt B. Position paper: epidemiology of periodontal diseases.JPeriodontol 2005; 76: 1406-1419.}}. הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות. מרבית הספרות מתייחסת לסוכרת מסוג 2 אולם ישנן גם עדויות לקשר בין סוכרת מסוג 1 ומחלת חניכיים ויש מחקרים שעוסקים בשני המצבים ללא הבחנה ביניהם. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר{{הערה|שם=הערה3|Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases: an epidemiologic perspective.Ann Periodontol 2001; 6: 99-112.}}. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר ככל שהאיזון הגליקמי גרוע יותר, ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר. הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך שהסוכרת וההיפרגליקמיה המתמשכת מובילים לתגובה מוגברת של מערכת החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.
+ישנה חשיבות לאבחון מוקדם, כיוון שאבחון זיהומי קנדידה בעודם שטחיים מאפשר במרבית המקרים טיפול מקומי. במקרה בו קיים חשש לזיהום פטרייתי, חשוב להפנות למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה) לטיפול הולם{{הערה|שם=הערה21|Manfredi M, McCullough MJ, Al-Karaawi ZM, Hurel SJ, Porter SR. The isolation, identification and molecular analysis of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients with diabetes mellitus. Oral Microbiol Immunol 2002; 17:181-185}}. דיכוי מערכת החיסון ומיעוט רוק תורמים להתפתחות הקנדידיאסיס בחלל הפה אצל חולי הסוכרת.
-מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון גליקמי פחות טוב בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הינם אנאירובים גראם שליליים.
+התסמינים של קנדידיאסיס בחלל הפה הם בדרך כלל "תחושת צמר גפן" בפה, אובדן חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים הם א-סימפטומטים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות יסבלו במקרים רבים מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה, לתותבות תפקיד מכריע בהתפתחות הקנדידה, ולכן יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.
-במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי סיסטמי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקתיים המיוצרים במקום. המדיאטורים החשובים ביותר בהקשר זה הם IL-1 {{כ}} IL-6 {{כ}} TNF-α המשחקים תפקיד מרכזי במחלה הפריודונטלית, ומקביל משפיעים על מטבוליזם השומן והגלוקוז ומהווים אנטגוניסטים לאינסולין{{הערה|שם=הערה4|Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship.Ann Periodontol 1998; 3: 51-61.}}.  עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליות על האיזון הגליקמי מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא כירורגי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון הגליקמי בעקבות הטיפול במחלת החניכיים{{הערה|שם=הערה5|Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications.Oral Dis 2008; 14: 191-203.}}. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הינו השימוש או חוסר השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית במקביל לטיפול במחלת החניכיים. למרות שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא עירבו אנטיביוטיקה סיסטמית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת{{הערה|שם=הערה6|Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. The effect ofimproved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus.J Clin Periodontol 2005; 32: 266-272.}}, ועדיין אין מסקנות חד משמעויות בנושא. נושא הצורך באנטיביוטיקה יורחב בסעיף "הטיפול".
+'''אבחון''': קנדידיאסיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת פלאקים לבנים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיאסיס תתבטא לרוב באריטמה (אודם) ללא פלאקים. האבחנה נתמכת במרבית המקרים בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת על ידי מגרד לשון.
-עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון גליקמי ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט pima באריזונה, ארצות הברית{{הערה|שםהערה7|Taylor GW, Burt BA, Becker MP, et al. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.J Periodontol 1996; 67: 1085-1093.}}. מתרפאים המראים איזון גליקמי טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית היו בסיכון פי 6 גדול יותר לאיזון גליקמי גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים{{הערה|שם=הערה8|Genuth S, Eastman R, Kahn R, et al. Implications of the United kingdom prospective diabetes study.Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S28-32.}}. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר ה-Gila הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת לתחלואה לבבית-כלייתית{{הערה|שם=הערה9|Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M, et al. Periodontaldisease and mortality in type 2 diabetes.Diabetes Care 2005; 28: 27-32.}}, לנפרופטיה גלויה (overt) {{כ}} ול-2nd stage renal diseased {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Shultis WA, Weil EJ, Looker HC, et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes.Diabetes Care 2007; 30: 306-311.}} גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים ומשותפים.
+'''טיפול''': במקרים של קנדידיאסיס קלה, מומלץ טיפול מקומי, שיכלול בדרך כלל לכסניות{{הערה|שם=הערה22|Pons V, Greenspan D, Lozada-Nur F, McPhail L., Gallant J E,Tunkel A., Johnson CC, McCarty J, Panzer H, Levenstein M, et al. Oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS: randomized comparison of fluconazole versus nystatin oral suspensions. Clin Infect Dis 1997;24:1204-1207}}{{הערה|שם=הערה23|Pons V, Greenspan D, Debruin M. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospec- tive multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6:1311-1316}}. במקרים של קנדידיאסיס חמורה או מחלות נשנות, ייתכן טיפול מקומי משולב עם סיסטמי{{הערה|שם=הערה24|Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr., Calandra TF, Edwards JE Jr., Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Ze- ichner L, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:503-535}}{{הערה|שם=הערה25|Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, and Masur H. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2009.;58:l-207; quiz CE201-204}}. הטיפול עצמו יקבע בהתאם למצב הסיסטמי ואופי הקנדידיאסיס על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.
-==מחלות אחרות בחלל הפה==
+== השפעות נוירופתיה בחלל הפה - Burning mouth syndrome ==
-למרות חשיבות הנושא, הספרות הנוגעת למחלות אחרות בחלל הפה הינה דלה. הסיבוכים העיקריים הקשורים לסוכרת הינם:
+תלונה שכיחה אצל חולי סוכרת היא צריבה בחלל הפה. Burning mouth syndrome הוא מצב המאופיין בתחושת צריבה בפה ובעיקר במוקוזה האורלית, ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הטיפול בתסמונת הפה השורף כולל שיתוף פעולה רב תחומי, לשיפור איכות חייו של המטופל.
-*'''עששת''': שיעור עששת שורשית גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים, בעוד שעששת כותרתית נמצאת ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים{{הערה|שם=הערה11|MeurmanJH, Collin HL, Niskanen L, et al. Saliva in non-insulin-dependent diabetic patients and control subjects: The role of the autonomic nervous system.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 69-76.}}. הספרות בנושא חלוקה
-*'''Burning mouth syndrome''':  {{כ}}Burning mouth syndrome  הינו מצב המאופין בתחושת צריבה בפה ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום-יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות תקינות וכל גורם סיסטמי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה. באוכלוסיה מבוגרת מחוסרת שיניים, בקרב חולי סוכרת נמצאו תופעות רבות יותר של יובש הפה, Burning mouth syndrome{{כ}}  angular chelitis, glossitis יחסית לבריאים{{הערה|שם=הערה12|Dorocka-Bobkowska B, Zozulinska-Ziolkiewicz D, Wierusz-Wysocka B, Hedzelek W, Szumala-Kakol A, Budtz-Jorgensen E. Candida-associated denture stomatitis in type 2 diabetes mellitus.Diabetes Res Clin Pract 2010; 90: 81-86.}}. הטיפול ב-Burning mouth syndrome מבוסס ברובו על דיווחים אנקדוטלים וניירות עמדה). Tricyclic antidepressants קלונאזפם או גאבה-פנדין עשויים להיות מועילים, למרות שהספרות בנושא מועטת. סקירת ספרות סיסטמטית איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לפלסבו{{הערה|שם=הערה13|Zakrzewska, J.M., Forssell, H., and Glenny, A.M. 2005. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Co-chrane Database Syst Rev:CD002779.}}. הטיפול במחקרים הללו כלל alphalipoic acid (שלושה מחקרים) clonazepam (מחקר בודד) וטיפול התנהגותי קוגניטיבי (מחקר בודד). 2-up-to-date ממליצים על amitriptyline כטיפול ראשוני ו-clonazepam כחלופה{{הערה|שם=הערה14|Garza I. Central craniofacial pain, Up To Date Topic 3324 Version 3.0}}
-*'''קנדידיאסיס בחלל הפה''': חולי סוכרת חשופים לזיהומים של זני קנדידה שונים, ובהם Candida albican . זיהומי קנדידה מטופלים במרבית המקרים בטיפול מקומי, וחשוב להפנותם למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה) לטיפול הולם{{הערה|שם=הערה15|Manfredi M, McCullough MJ, Al-Karaawi ZM, Hurel SJ, Porter SR. The isolation, identification and molecular analysis of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients with diabetes mellitus.Oral Microbiol Immunol 2002; 17: 181-185}}. קנדידיאסיס בחלל הפה והלוע (thrush) נפוצה בעיקר אצל תינוקות, קשישים המרכיבים תותבות, מתרפאים המטופלים באנטיביוטיקה, כימותרפיה או הקרנות לאזור ראש צואר ומדוכאי חיסון. מתרפאים הסובלים מיובש בחלל הפה ומתרפאים המטופלים בגלוקוקורטיקואידים באינהלציה נמצאים גם הם בסיכון. התסמינים של קנדידיאסיס בחלל הפה הינם "תחושת צמר גפן" בפה, אובדן חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים הינם א-סימפטומטים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות במקרים רבים יסבלו מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה יש לזכור, כי כיוון שלתותבות תפקיד מכריע בהתפתחות הקנדידה, יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.
-:'''אבחון''': קנדידיאסיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת פלאקים לבנים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיאסיס תתבטא לרוב באריטמה (אודם) ללא פלאקים. האבחנה נתמכת לרוב בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת ע"י מגרד לשון.
-:'''טיפול''': במקרים של קנדידיאסיס קלה, טיפול מקומי מומלץ. טיפול זה יכלול לכסניות (clotrimazole) (לכסנית של 10 מ"ג חמש פעמים ביום) או תרחיף nystatin {{כ}}(600,000-400.000 יחידות ארבע פעמים ביום){{הערה|שם=הערה16|Pons, V., Greenspan, D., Lozada-Nur, F., McPhail, L., Gallant, J.E., Tunkel, A., Johnson, C.C., McCarty, J., Panzer, H., Levenstein, M., et al. 1997. Oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS: randomized comparison of fluconazole versus nystatin oral suspensions. Clin Infect Dis 24:1204-1207.}}, {{הערה|שם=הערה17|Pons, V., Greenspan, D., and Debruin, M. 1993. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospective multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr 6:1311-1316.}}. במקרים של קנדידיאזיס חמור או מחלה נשנית, מומלץ fluconazole הודות ליעילותו הגבוהה וקלות השימוש בו{{הערה|שם=הערה18|Pappas, P.G., Kauffman, C.A., Andes, D., Benjamin, D.K., Jr., Calandra, T.F., Edwards, J.E., Jr., Filler, S.G., Fisher, J.F., Kullberg, B.J., Ostrosky-Zeichner, L., et al. 2009. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 48:503-535.}}, {{הערה|שם=הערה19|Kaplan, J.E., Benson, C., Holmes, K.H., Brooks, J.T., Pau, A., and Masur, H. 2009. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 58:1-207; quiz CE201-204.}}.
-*'''בקיעת שיניים מוקדמת''' אצל ילדים חולי סוכרת יחסית לבריאים{{הערה|שם=הערה20|Lalla E, Cheng B, Lal S, et al. Diabetes-related parameters and periodontal conditions in children.J Periodontal Res 2007; 42: 345-349.}}
-* '''Benign parotis hypertrophy''' שכיחה יותר בחולי סוכרת מבוגרים יחסית לבריאים. התופעה קשורה במקרים רבים עם מיעוט רוק ויובש קיצוני (xerostemia) הפוגע באיכות חיי המטופל ומעלה הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו להלן, ובהן קנדידיאסיס
-==שתלים דנטלים בחולי סוכרת==
+הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום-יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות תקינות וכל גורם סיסטמי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה.
-כפי שתואר, סוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך למעשה מגבירה את אובדן השיניים בחולי סוכרת. ההשפעה המצטברת משמעותית יותר באוכלוסיה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחד הסיבוכים של סוכרת עלול להיות ירידה באיכות חייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת{{הערה|שם=הערה21|McGrath C, Bedi R. Can dentures improve the quality of life of those who have experienced considerable tooth loss? J Dent 2001; 29: 243-246.}}. השלכה נוספת של אובדן שיניים הינה פגיעה באיכות התזונה, שעלולה להוביל בעצמה לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית{{הערה|שם=הערה11|}}. לכן, קיימת חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא.
-שתלים דנטלים הם למעשה ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך כירורגי ואחוזים בה. בשלב שני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בחשבון לצורך ביצוע שתלים דנטלים גם אצל המתרפא הבריא מחוסר השיניים, האיזון הגליקמי נלקח אף הוא בחשבון. הסוכרת נחשבת קונטרה-אינדיקציה יחסית לביצוע שתלים דנטלים, כתלות בבקרה הגליקמית. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בין כשלון שתלים דנטלים לחוסר בקרה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטלים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בין הרופא המשתיל (רופא שיניים, מומחה לפריודונטיה או לכירורגית פה ולסת) לבין הרופא המטפל, ולאחראי איזון הסוכרת והבקרה הגליקמית.
+'''הטיפול ב-Burning mouth syndrome''': הטיפול מבוסס ברובו על דיווחים אנקדוטלים וניירות עמדה, ובדרך כלל כולל טיפול תומך להקלה על התסמינים. [[Tricyclic antidepressants]] ([[Clonazepam]] או [[Gabapentin]]) עשויים להיות מועילים, אף על פי שהספרות בנושא מועטה. סקירת ספרות סיסטמטית איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לפלסבו{{הערה|שם=הערה26|Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD002779}}{{הערה|שם=הערה27|Garza I. Central craniofacial pain. Up To Date Topic 3324 Version 3.0}}. הטיפול ב[[קנביס|קנבינואידים]] הוצע גם הוא להקלה על התסמינים בהיותו אנלגטי (לסקירה בנושא){{הערה|שם=הערה28|McDonough P1, McKenna JP1, McCreary Cl, Downer EJ2. Neuropathic orofacial pain: cannabinoids as a therapeutic avenue. Int J Biochem Cell Biol. 2014 Aug 20. pii: 51357-2725(14)00258-1. doi: 10.1016/j.biocel.2014.08.007. [Epub ahead of print]}}. אין הנחיות ברורות לטיפול במקרים של Burning mouth syndrome, והטיפול יקבע בהתאם למצב על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.
-==טיפול==
+=== פגיעה בחוש הטעם ===
+חוש הטעם יכול להיות מושפע מ[[נוירופתיה]]. פגיעה תחושתית שכזו עלולה לפגוע ביכולת לשמור על [[דיאטה]] מאוזנת ובכך להשפיע על הבקרה הגליקמית. פגיעה בחוש הטעם עלולה להוביל גם ל[[השמנת יתר]] (Obesity) אצל חולי הסוכרת{{הערה|שם=הערה29| Stolbova K1, Hahn A, Benes B, Andel M, Treslova L. Gustometry of diabetes mellitus patients and obese patients. IntTinni tusJ. 1999;5:135-140}}.
-תכנון הטיפול בחלל הפה אצל החולה הסוכרתי דורש שיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים, כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זיהומי (עששת, מחלת חניכיים, פטריה) ישנה חשיבות גדולה לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה ובקרת רובד נאותה. גהות הפה מאפשרת טיפול נאות במחלה ומקטינה את הסיכון לחזרתה. גהות פה נאותה חשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. מחלת החניכיים דורשת אבחון נאות וטיפול מקצועי על ידי מומחה למחלות חניכיים (פריודונט).
+== בעיות הקשורות בפגיעה בתפקוד הרוק ==
+תפקוד רוק תקין הכרחי לשמירה על בריאות הפה והבריאות הכללית{{הערה|שם=הערה30|Furuta M, Yamashita Y. Oral Health and Swallowing Problems. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013;1:216-222}}. הרוק חשוב ללעיסה, בליעה, עיכול, טעם, דיבור ולשלמות ותפקוד רקמות הפה.
-הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במתרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידקי, המשקעים והאבנית. הטיפול כולל סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרת גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד. מרכיב בסיסי וחשוב בטיפול כאמור הינו שיתוף הפעולה של המתרפא, שהכרחי להצלחת הטיפול. לעתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים קיים צורך בהתערבות נוספת לאחר הטיפול הראשוני המכני, לרוב כירורגית. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בד"כ מידי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זיהומי מינימלי בחלל הפה.
+=== תחושת יובש ו-Xerostomia ===
+[[Xerostomia]] היא מצב של יובש קיצוני בחלל הפה. תחושת היובש היא סובייקטיבית, ולכן הכרחית גישה כללית על מנת לאתר את מקור הבעיה והאם מדובר בפגיעה בתפקוד בלוטות הרוק. תחושת היובש יכולה לנבוע מתחושת צמא (שהינה תופעה ידועה אצל חולי סוכרת), מפגיעה תחושתית, מהתייבשות או מחוסר מספק בנוזלים, ממיעוט רוק או מפגיעה בהרכב הרוק. Benign Parotis Hypertrophy שכיחה יותר בחולי סוכרת מבוגרים יחסית לבריאים וקשורה במקרים רבים למיעוט רוק ויובש קיצוני. מגוון תרופות פוגע גם הוא בהפרשת הרוק (כמות והרכב) כתופעת לוואי. יובש בחלל הפה פוגע לא רק באיכות חיי המטופל, אלא גם מעלה את הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו להלן, ובהן קנדידיאסיס.
-נוזלי שטיפה אינם מומלצים כטיפול במחלה הפריודונטלית. שטיפה תינתן במקרה של צורך בהקטנת העומס הזיהומי, או לצורך חיטוי למניעת זיהומים במקרים ספציפים ביותר. שטיפת פה אינה מהווה טיפול במחלת חניכיים , גם אם מביאה להקלה בתסמיני המחלה.
+הטיפול בתחושת היובש וב-Xerostomia הוא תומך ונועד להקל על התסמינים, לשמור על שלמות ריריות חלל הפה ולשפר את תפקוד הרוק. אם התופעה קשורה בטיפול תרופתי יש לשקול שינויים בסוג הטיפול הניתן או באופן הנטילה. במקביל יש להנחות את המטופלים להימנע ממזון יבש, חומצי וחריף, צריכת משקאות אלכוהוליים ומעישון. גומי לעיסה ללא סוכר ולכסניות מעודדים הפרשת רוק ועשויים להקל על תחושת היובש, ובמקביל קיימים נוזלי שטיפת ייעודיים (ללא אלכוהול) להקלה על התסמינים הקשורים ביובש. יש דיווחים על תועלת של תחליפי רוק הפעילים חיסונית בהורדת תחלואה בחלל הפה אצל חולי סוכרת{{הערה|שם=הערה31|Montaldo L1, Montaldo P, Papa A, Caramico N,Toro G. Effects of saliva substitutes on oral status in patients with Type 2 diabetes. Diabet Med 2010;27:1280-1283}}.
-בקרב המתרפא הבריא, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים בודדות ומסויימות מאוד. לגבי התועלת הנוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית במקביל לטיפול הפריודונטלי הספרות חלוקה, כאמור.
+תחושת היובש, בין אם אובייקטיבית ונובעת ממיעוט רוק או הרכבו ובין אם סובייקטיבית, פוגעת באיכות חיי המתרפא ובבריאות חלל הפה. לכן יש חשיבות רבה לשיתוף פעולה בין הצוות המטפל בסוכרת לבין רופא השיניים, ובהתאם לצורך, גם בין תחומי ההתמחויות הרלוונטיות ברפואת שיניים (פריודונט, מומחה לרפואת הפה וכדומה).
-לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית במקביל לטיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, על מנת למנוע זיהום סיסטמי אין ספרות מספקת, והדבר נתון להחלטת הרופא המטפל בסוכרת, בהתאם לבקרה הגליקמית ולמידת החשיפה לזיהום של המתרפא.
+== שתלים דנטליים בחולי סוכרת ==
+כפי שתואר, מחלת הסוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך גורמת ליותר אובדן שיניים בחולים. ההשפעה המצטברת משמעותית בעיקר באוכלוסייה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחת התופעות הנלוות לסוכרת עלולה להיות ירידה באיכות חייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת{{הערה|שם=הערה32|McGrath C, Bedi R. Can dentures improve the quality of life of those who have experienced considerable tooth loss? J Dent 2001;29:243-246}}. השלכה נוספת של אובדן שיניים היא פגיעה באיכות התזונה, שעלולה כשלעצמה להוביל לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית{{הערה|שם=הערה16}}. קיימת, על כן, חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא.
-==לסיכום סכימה טיפולית==
+שתלים דנטלים הם ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך כירורגי ואחוזים בה. בשלב השני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בחשבון לצורך ביצוע שתלים דנטלים גם אצל המתרפא הבריא מחוסר השיניים, האיזון הגליקמי נלקח אף הוא בחשבון. הסוכרת נחשבת קונטרה-אינדיקציה יחסית בלבד לביצוע שתלים דנטלים, כתלות בבקרה הגליקמית ובגורמים נוספים. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בין כישלון שתלים דנטלים לחוסר בקרה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטלים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בין הרופא המשתיל (שהינו רופא שיניים מומחה לפריודונטיה או לכירורגית פה ולסתות) לבין הרופא המטפל, האחראי על איזון הסוכרת והבקרה הגליקמית.
-בדיקת חלל הפה אצל החולה הסוכרתי מהווה בדיקה הכרחית ושגרתית כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת. בכל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה על ידי מומחה לרפואת הפה (לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים) ומומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה). שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים בחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל.
-לאחר הטיפול הראשוני, שגרת התחזוקות והמעקבים אצל הפריודונט לא תעלה על אחת לשלושה חודשים במקרה של חולה סוכרת שאינו מאוזן, ובמקרה של חולה מאוזן תכיפות המעקבים תיקבע בהתאם למצב החניכיים וחלל הפה, ולא תעלה על אחת לחצי שנה בכל מקרה.
+הצורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לביצוע שתלים דנטלים אצל חולי סוכרת אינו ברור, ונתון להחלטת הצוות הרפואי והרופא המטפל בהתאם למצב האיזון של המטופל ורגישותו לזיהום. אנטיביוטיקה לא ניתנת כשיגרה במקביל לביצוע שתלים דנטלים, למעט מקרים מסוימים הכוללים בעיקר תוספות עצם וחומרים זרים.
-בכל מקרה של תלונות או דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המתרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה ו/או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנ"ל.
-==חשוב לזכור - סוכרת וחלל הפה==
+== הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת ==
+תכנון הטיפול בחלל הפה אצל חולה הסוכרת דורש שיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים ברפואת שיניים כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זיהומי (עששת, מחלת חניכיים, זיהום פטרייתי) ישנה חשיבות גדולה לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה טובה הכוללת צחצוח נכון ושימוש באביזרים נוספים בין-שיניים, הכוללים בדרך כלל חוט, קיסם או מברשת בין-שינית בהתאם למצב ולהנחיות רופא השיניים המטפל ו/או השיננית מאפשרת טיפול יעיל במחלות ומקטינה את הסיכון לחזרתן. גהות פה נאותה חשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. עקב הסיכון המוגבר וחשיבות האבחון המוקדם, יש לערוך בדיקה מקיפה לחלל הפה לכל מתרפא סוכרתי. בדיקה זו תיערך על ידי רופא השיניים או על-ידי מומחה ברפואת הפה, שיפנו למומחים המתאימים, בהתאם לצורך. כיוון שהמודעות לתחלואת חלל הפה הקשורה למחלת הסוכרת בדרך כלל נמוכה ביותר{{הערה|שם=הערה33|Parakh MK, Kasi A, Ayappan V, Prabhu S. Knowledge and Awareness of Oral Manifestations of Diabetes Mellitus and Oral Health Assessment among Diabetes Mellitus Patients- A Cross Sectional Study. Curr Diabetes Rev; 2019 May 2. doi: 10.2174/157 3399815666190502112603. [Epub ahead of print]}}, יש חשיבות גבוהה לבדיקת חלל הפה לכל מתרפא סוכרתי, גם אם לא מתלונן על תחלואה כלשהי בחלל הפה. מחלת החניכיים דורשת אבחון נכון וטיפול מקצועי, ולכן במקביל לבדיקת חלל הפה מומלץ לערוך בדיקה מקיפה לחניכיים על ידי מומחה למחלות חניכיים (פריודונט). הטיפול במחלת החניכיים עשוי למנוע את התקדמות המחלה ואובדן שיניים ואף תורם לשיפור הבקרה הגליקמית והסוכרת, ולאיכות חייו של המטופל{{הערה|שם=הערה34|Cervino G, Terranova A, Briguglio F, et aL, "Diabetes: Oral Health Related Quality of Life and Oral Alterations," BioMed Research International, vol. 2019, Article ID 5907195,14 pages, 2019. https://doi.org/10.1155/2019/5907195}}.
+הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במתרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידקי, המשקעים והאבנית. לשם כך, מבוצעים סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרת גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד. מרכיב בסיסי וחשוב בטיפול הינו, כאמור, שיתוף הפעולה של המתרפא, שהכרחי להצלחת הטיפול. לעיתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים ובתלות בריפוי לאחר הטיפול הראשוני, קיים צורך בהתערבות נוספת, במרבית המקרים כירורגית, לאחר הטיפול הראשוני. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בדרך כלל מדי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זיהומי מינימלי בחלל הפה.
+נוזלי שטיפה אינם מומלצים כשיגרה בטיפול במחלה הפריודונטלית. שטיפה תינתן רק במקרה של צורך בהקטנת העומס הזיהומי, או לצורך חיטוי למניעת זיהומים במקרים ספציפיים ביותר. שטיפת פה אינה מהווה כלל טיפול במחלת החניכיים, גם אם היא מביאה להקלה בתסמיני המחלה.
+במקרה של מחלת חניכיים אצל מתרפא בריא סיסטמית, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים בודדות ומסוימות מאוד. אצל חולה סוכרתי, הספרות חלוקה אם ישנה תועלת נוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל לטיפול הפריודונטלי.
-#חולי סוכרת חשופים למחלות שונות בחלל הפה ולכן חשוב לכלול בדיקה נאותה של חלל הפה עם דגש על החניכיים כחלק מתכנון הטיפול הכוללני בחולה הסוכרתי.
+לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית על מנת למנוע זיהום סיסטמי בביצוע טיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, אין ספרות מספקת. ההחלטה תתקבל על ידי הרופא המטפל בסוכרת בהתאם לבקרה הגליקמית ולמידת החשיפה הצפויה של המתרפא לזיהום. במקרה של סוכרת מאוזנת, אין צורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לטיפול בחלל הפה, למעט מקרים יהודיים בהם האנטיביוטיקה מהווה חלק מהטיפול בפתולוגיה עצמה בחלל הפה.
-#מחלת חניכיים מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת.
-#סוכרת על סוגיה קשורה לעלייה בשכיחות ובהתקדמות מחלת חניכיים וקשורה בבקרה גליקמית ירודה בחולים אלה. מחלת החניכיים שכיחה מאוד באוכלוסיה הכללית, ויותר בחולי הסוכרת.
-#בנוסף, מחלת החניכיים קשורה לעלייה בסיכון לסיבוכי הסוכרת, בהיותה מוקד חיידקי דלקתי.
-#טיפול במחלת החניכיים עשוי לשפר את הבקרה הגליקמית ולשפר סיבוכי סוכרת, ומכאן חשיבות מוגברת לטיפול במחלת החניכיים, מעבר לחשיבות לשמירת המשנן ולאיכות חיי המתרפא.
-#לא ברור אם ישנו צורך במתן אנטיביוטיקה במקביל לטיפול במחלת החניכיים לצורך שיפור הבקרה הגליקמית. אנטיביוטיקה מניעתית להקטנת העומס הזיהומי תינתן על פי שיקולי הרופא המטפל בסוכרת עצמה ובהתאם לסיכון לזיהום.
-#לאחר איזון הבקרה הגליקמית, מחלת החניכיים תטופל באופן זהה לחולה לא סוכרתי, דהיינו סילוק גורמים מקומיים והקפדה על בקרת הרובד, וטיפול נוסף בהתאם לצורך.
-#מחלות אחרות בחלל הפה כוללות בעיקר עששת צווארית, מיעוט רוק, תסמונת הפה השורף וקנדידיאסיס. מצבים אלה דורשים אבחנה וטיפול כחלק משיפור איכות חיי המתרפא הסוכרתי.
-#הקפדה על בקרת רובד נאותה ותחזוקה מידי שלושה-שישה חודשים כתלות באיזון הסוכרת ובאיזון המחלה הפריודונטית הכרחית להצלחת הטיפול.
-#הצוות הטיפולי כולל את הרופא המטפל בסוכרת (רופא משפחה/אנדוקרינולוג), הפריודונט, אם קיימת מחלה בחניכיים, ואת המומחה לרפואת הפה במקרה בו ישנה מחלת חלל פה אחרת. בכל מקרה יש להפנות לרופאים הללו לביצוע בדיקה מלאה של חלל הפה והחניכיים ולקבלת אבחנות נאותות ותוכנית טיפול הכוללת גם שגרת מעקבים ותחזוקות, בהתאם למצבו הבריאותי ולמצב חלל הפה והחניכיים של המתרפא.
-==ביבליוגרפיה==
+==סכימה טיפולית - סיכום==
+בדיקת חלל הפה אצל חולה הסוכרת מהווה בדיקה הכרחית ושגרתית כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת.
-<blockquote>
+בכל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה. הצוות הדנטלי יכלול בעיקר:
-<div style="text-align: left; direction: ltr">
-{{הערות שוליים}}
-</div>
-</blockquote>
-==ראו גם==
+'''צוות ראשוני - יש צורך בבדיקת חלל הפה של חולי הסוכרת על ידי צוות הכולל:'''
-* לנושא הקודם: [[בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת]]
+* רופא שיניים, במקרים של סוכרת מאוזנת כשהעומס הזיהומי מינימלי
-* לנושא הבא: [[טיפול במחלות לב בחולה הסוכרתי]]
+* מומחה לרפואת הפה (לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים): במרבית המקרים של חולי סוכרת מומלצת בדיקה ראשונית אצל מומחה לרפואת הפה
+* מומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה)
-* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]
+'''צוות שניוני (הפניה מהצוות הראשוני):'''
+* שיננית (לצורך תחזוקה, הדרכה ושמירה על גהות הפה)
+* מומחה לשיקום הפה במקרים בהם ישנו צורך בשיקום נרחב
+* מומחה בכירורגית פה ולסתות בהתאם לצורך
+* מומחה לאנדודונטיה (טיפולי שורש) בהתאם לצורך
+* במקרים בהם המטופל הוא ילד, הטיפול יתחיל אצל מומחה לפדודונטיה (רפואת שיניים לילדים), אשר יפנה בהתאם לצורך למומחים אחרים
+* שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים בחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל
+לאחר הטיפול הראשוני, תתקיים שגרת תחזוקות ומעקבים אצל הפריודונט מדי שלושה חודשים לכל היותר (או לעיתים תכופות יותר), במקרה של חולה סוכרת שאינו מאוזן. במקרה של חולה מאוזן תכיפות המעקבים תיקבע בהתאם למצב החניכיים וחלל הפה ותתקיים אחת לחצי שנה לכל הפחות, בכל מקרה.
+אם קיים דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המתרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה ו/או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנזכרות למעלה.
+==חשוב לזכור - סוכרת וחלל הפה==
+# חולי סוכרת חשופים למחלות שונות בחלל הפה ולבן חשוב לבלול בדיקה נאותה של חלל הפה עם דגש על החניכיים כחלק מתכנון הטיפול הכוללני בחולה הסוכרתי
+# מחלת חניכיים היא מחלה זיהומית המערבת את מנגנון התמיכה של השיניים ועלולה להביא לנשירתן בחוסר טיפול. מחלת חניכיים מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת
+# סוכרת על סוגיה קשורה לעלייה בשכיחות ובהתקדמות מחלת חניכיים, בפרט במקרים בהם קיימת בקרה גליקמית ירודה. מחלת החניכיים שכיחה מאוד באוכלוסייה הכללית, ויותר בחולי הסוכרת
+# מחלת החניכיים עלולה להביא לעלייה בסיבוכי הסוכרת ולקושי באיזון הסוכרת, בהיותה מוקד חיידקי דלקתי
+# טיפול במחלת החניכיים עשוי לעזור באיזון הבקרה הגליקמית ובשיפור סיבוכי סוכרת, ומכאן החשיבות המוגברת של הטיפול במחלת החניכיים, מעבר לחשיבות הטיפול בשיניים לשמירת המשנן, לאיכות חיי המתרפא, ואף למצב רוחו
+# לא ברור אם קיים צורך במתן אנטיביוטיקה במקביל לטיפול במחלת החניכיים לצורך שיפור הבקרה הגליקמית. אנטיביוטיקה מניעתית להקטנת העומס הזיהומי תינתן על פי שיקולי הרופא המטפל בסוכרת עצמה ובהתאם לסיכון לזיהום
+# בחולה סוכרת עם בקרה גליקמית מאוזנת, מחלת החניכיים תטופל באופן זהה לחולה לא סוכרתי, דהיינו סילוק גורמים מקומיים והקפדה על בקרת הרובד, וטיפול נוסף בהתאם לצורך
+# מחלות אחרות בחלל הפה כוללות בעיקר עששת צווארית, מיעוט רוק, תסמונת הפה השורף וקנדידיאסיס. מצבים אלה דורשים אבחנה וטיפול כחלק משיפור איכות חיי המתרפא הסוכרתי
+# תפקידו של החולה הסוכרתי בשמירה על בריאות חלל הפה משמעותי ביותר. הקפדה על בקרת רובד נאותה ותחזוקה מדי שלושה-שישה חודשים כתלות באיזון הסוכרת ובאיזון המחלה הפריודונטית הכרחיות להצלחת הטיפול
+# הצוות הטיפולי כולל את הרופא המטפל בסוכרת (רופא משפחה/אנדוקרינולוג), הפריודונט (כשקיימת מחלה בחניכיים) ואת המומחה לרפואת הפה (במקרים בהם קיימת מחלת חלל פה אחרת). בכל מקרה יש להפנות חולה סוכרתי לרופאים הללו לביצוע בדיקה מלאה של חלל הפה והחניכיים ולקבלת אבחנות נאותות ותוכנית טיפול הכוללת גם שגרת מעקבים ותחזוקות, בהתאם למצבו הבריאותי ולמצב חלל הפה והחניכיים של המתרפא
+==ביבליוגרפיה==
+<blockquote>
+{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
+</blockquote>
 {{ייחוס|אורית אטינגר ברק, מרצה בכירה בפריודונטיה - Melbourne Dental School, The University of Melbourne, Australia}}
 <center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
 [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
+[[קטגוריה:רפואת הפה והשיניים]]

המדריך לטיפול בסוכרת

שם המחבר	ד"ר אורית אטינגר ברק
שם הפרק	סוכרת וחלל הפה
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614