קידום בריאות ורפואה מונעת הן מאבני הדרך של הרפואה במאה ה־21. הרפואה המודרנית מצאה פתרונות לבעיות רפואיות רבות אך לא מצאה ריפוי למצבים כרונים רבים. אחד הפתרונות האפשריים הינו קידום בריאות האוכלוסייה ומניעת מחלות.

ההמלצות בחוברת זו מבוססות על מהדורת 2004 וכן על עדכונים של המלצות כוחות המשימה האמריקאים והאירופאים, המועצות הלאומיות של משרד הבריאות והמלצות משרד הבריאות, תוך התחשבות בנתונים אפידמיולוגים של מערכת הבריאות בישראל. מרבית ההמלצות עונות על אמות המידה להמלצות מסוג A ו־B של כוח המשימה האמריקאי (USPTF) מספר הנחיות הוכללו אף שהן נשענות על חוות דעת מומחים בלבד, ולא קיימות בשלב זה ראיות מחקריות עוצמתיות יותר.

ההמלצות מגיל 65 ומעלה וההמלצות בנושא בדיקת כולסטרול מבוססות גם על המלצות ברמה 1 ו־2 של Institute for Clinical Systems Improvement - ICSI-H בארה״ב (www.icsi.org).

ההמלצות מיועדות לצוותים הרפואיים הראשוניים ולכל מי שעוסק ברפואה מונעת והן מכוונות לקידום בריאות ורפואה מונעת לכל קבוצות הגיל באוכלוסייה.

אנו סבורים כי קידום בריאות, פעולות מניעה ראשונית ופעולות איתור מוקדם הם גם באחריות הציבור עצמו הצריך להיות פעיל בשמירת בריאותו.

בכל קבוצת גיל קיים תאור מפורט של הפעולות וכן טבלה תמציתית שנועדה להקל על המשתמשים. בסוף החוברת נספחים המפרטים את מהות הפעולות בתחומים העיקריים כגון מעקב התפתחות, תוכנית חיסונים, נזקי העישון וכד׳. החוברת הוכנה בעזרת ועדה שהשתתפו בה נציגים מתחום רפואת המשפחה, רפואה מונעת ובריאות הציבור ורפואת ילדים. החומר הועבר לעיון ולהערות מומחים מתחומים נוספים.

אנו מקווים כי חוברת זו תשמש אתכם בעבודה היום יומית. כדי לסייע בכך, צרפנו נספח הכולל המלצות ליישום ההנחיות בסביבה העמוסה של המרפאה הראשונית.

לנוחיותכם, מצורפת רשימת ספרות מעודכנת שעליה מבוססות ההמלצות. לגבי כל קבוצת גיל או נספח, רשומים מספרי הביבליוגרפיה הרלוונטיים ביותר: המלצות כוח המשימה - קידום בריאות ורפואה מונעת/רשימה ביבליוגרפית

החוברת עודכנה בתחילת שנת 2008, ולכן עם חלוף הזמן יתכנו שינויים ועדכונים שלא יופיעו בחוברת זאת ויש להיעזר בספרות עדכנית.

מבוא

קידום בריאות ורפואה מונעת הינם מבין היעדים החשובים של שירותי הבריאות. ארגון הבריאות העולמי כלל נושאים אלה במסגרת יעדי ״בריאות לכל בשנת האלפיים״ ובפרסומיו ניתן דגש מיוחד לחשיבות הרפואה המונעת. משרד הבריאות וקופות החולים שמים כיום דגש מוגבר על תחומים אלה במסגרת מדדי הבריאות ויוזמת ״לעתיד בריא 2020״ אך אין בשלב זה הקצאת יותר זמן ליישום.

מטרת פעולות הרפואה המונעת וקידום הבריאות היא לאפשר הארכת תוחלת חיים, שיפור איכות חיים ויצירת יותר שנים חופשיות ממחלות ומוגבלויות (״שנים בריאות״). היא יכולה להתבצע במסגרת הפרט, המשפחה והקהילה.

קיימות שלוש רמות מניעה:

מניעה ראשונית(Primary Prevention) - מטרתה הפחתת החשיפה לגורמי סיכון, או יצירת חסינות כלפיהם ובכך מניעת הופעת המחלה/הנזק. המניעה הראשונית כוללת מלבד שינוי באורח החיים, גם חיסונים, טיפול תרופתי מונע כולל מתן תוספי מזון וויטמינים.
במניעה ראשונית נדרשת האוכלוסייה לבצע שינוי בהרגלים/אורח החיים כגון הימנעות מעישון, הימנעות מחשיפה יתרה לשמש, תזונה נכונה, נהיגה נכונה, קבלת חיסונים מתאימים, ביצוע פעילות גופנית סדירה.
באמצעות מניעה ראשונית ניתן להפחית שיעורי תמותה עד 50% (הימנעות מעישון, תזונה נכונה, נהיגה זהירה ופעילות גופנית).
מניעה שניונית(Secondary Prevention) - מטרתה גילוי מוקדם ואיתור המחלה או גורם הסיכון וטיפול בהם בשלב מוקדם ככל האפשר על מנת לשנות את מהלך המחלה. המניעה השניונית עוסקת בגילוי מוקדם של מחלות באמצעות בדיקות שונות (בדיקות דם, לח"ד, הדמיה וכו'), כאשר שיטות הביצוע כוללות Opportunistic screening) Case Finding), ובדיקות סקירה כלליות(Systematic Screening) על־ידי זימון יזום. למניעה ראשונית משקל רב יותר לעומת מניעה שניונית.
מניעה שלישונית (Tertiary Prevention) - נעשית על־ידי התערבות לאחר שכבר הופיעה המחלה/הנזק ומטרתה הפחתת הסיבוכים וצמצום השלכותיה של מחלה מפושטת.

קביעת הקריטריונים לבדיקות סקירה מבוססות על הקריטריונים של וילסון.^[1] בקביעת הקריטריונים לפעולות סקירה נלקחים בחשבון שלושה מרכיבים:

מרכיב המחלה
1. שיעורי היארעות והימצאות משמעותיים.
2. חומרת המחלה.
3. קיום אמצעים לשינוי מהלך המחלה.
4. מציאות תקופה אסימפטומטית משמעותית, המאפשרת התערבות.
5. יחס סיכון/תועלת נמוך לגבי הטיפול המקובל.
מרכיב האמצעים לגילוי/הכלי האבחנתי/ הבדיקה
1. קיום אמצעים מתאימים (זולים, פשוטים, בטוחים) לגילוי המחלה בתקופה האסימפטומטית, המתאימים לבדיקה המונית בקרב אוכלוסייה בריאה.
2. רמות רגישות וסגוליות גבוהות יחסית של בדיקת הסינון.
3. שיעור סיבוכים נמוך לביצוע הבדיקה.
4. יחס סיכון/תועלת נמוך.
5. עלות סבירה: יחס עלות/תועלת נמוך.
מרכיב האוכלוסייה והמערכת הרפואית
1. ערך מנבא (Predictive Value) גבוה לתבחין באוכלוסייה זו.
2. בעל קדימות גבוהה בקרב מקבלי ההחלטות.
3. קיימת מודעות ושיתוף פעולה בקרב האוכלוסייה (בדיקה קבילה על־ידי האוכלוסייה).
4. המצאות תשתית טיפולית מתאימה ונאותה או האפשרות להקמתה.

המדד האמין ביותר להערכת תוכנית סקירה הוא ירידה בשיעור תמותה. להלן יתרונות וחסרונות בדיקות סקירה:

יתרונות	חסרונות
הפחתת תחלואה ותמותה אמיתיים.	אם הבדיקה היא כזובה שלילית האישור לבריאות מטעה (False Negative).
שיפור פרוגנוזה לחולים שאותרו בסקירה.	תוצאה חיובית לאדם בריא גורמת למצוקה נפשית והיא מזיקה(עד שמתבררת הטעות).
טיפול פחות רדיקלי לריפוי חולים המאובחנים מוקדם.	חיזוק חיובי כאשר תוצאת בדיקה תקינה עלולה לגרום לביטחון מדומה העלול להביא לאיחור באבחנה(״נבדקתי והכל בסדר״).
מעניק חיזוק שהאדם בריא (reassurance).	טיפול-יתר לחולים הגבוליים שללא איתור מוקדם כלל לא היו מטופלים.
חיסכון במשאבים לטיפול.	הבדיקות עצמן עלולות לגרום נזק.
	בזבוז משאבים על בדיקת אנשים בריאים.

ההמלצות בחוברת זו מבוססות על המלצות ברמת B ו-A של כוחות המשימה לרפואה מונעת של ארה״ב וקנדה, (האתר של קנדה הפסיק להתעדכן בשנת 2004), המלצות ברמה 1 ו־2 של -ICSI, מחקרים מבוקרים, מטהאנליזיות, סקירות ספרות נבחרות ודעת מומחים, הנחיות מוכרות של משרד הבריאות, המלצות המועצות הלאומיות לפדיאטריה, לאונקולוגיה ולקרדיולוגיה מותאמות לאפידמיולוגיה אופיינית למדינת ישראל וחוות דעת מומחים בישראל.

הוועדה גיבשה הנחיות בשלושה תחומים ברפואה מונעת:

פעולות יעוץ וקידום בריאות למניעת מחלות ותאונות.
חיסונים בכל הגילים ותרופות/תכשירים נוספים למניעת מחלות (chemoprevention).
איתור מוקדם של מחלות.

המלצותינו מתייחסות לפעולות העיקריות המומלצות בכל קבוצת גיל ללא תעדוף על פי עומס תחלואה או עלות תועלת מועילות ההתערבות. עם זאת אנו מדגישים כי עמידה בתוכנית החיסונים, הימנעות והפסקת עישון, פעילות גופנית סדירה, מניעת השמנה ותזונה נכונה הם הפעולות החשובות ביותר מבחינת מניעת מחלות וקידום בריאות.

ההנחיות מיועדות למגוון אוכלוסיות מקצועיות בתחום הבריאות: לציבור הרופאים בכלל ולרופאים ראשוניים בפרט, לצוותי בריאות בקהילה, לסטודנטים לרפואה, ולקובעי מדיניות, כגון משרד הבריאות וקופות החולים. גם הקהל הרחב יוכל להיעזר בהנחיות אלה.

עם זאת מודעים אנו לכך שקיימים קשיים רבים ליישום רפואה מונעת במסגרת הרפואה הראשונית: המלצות סותרות של גופים מקצועיים שונים, העדר שכנוע המטופל והמטפל בנחיצות הבדיקות, העדר ידע מספיק של המטפל והמטופל, העדר זמן ופרקטיקות עמוסות, משפיעים על הרופא הראשוני להעדיף את העיסוק במחלות החריפות על חשבון הרפואה המונעת.

כדי לסייע להתגבר על חלק מהגורמים המעכבים צורפו המלצות ליישום ההנחיות(ראו נספח מס׳ 1). בנוסף, חלק מפעולות המניעה והאיתור המוקדם הוכנסו למדדי האיכות של הקופות, דבר המחייב את צוותי הרפואה הראשונית. על מנת שפעולות אלה ימשכו באופן סיסטמטי יש להקצות זמן ולחלק את הפעילויות בין הצוות הרפואי בקהילה (רופאים, אחיות, מזכירות רפואיות, מקדמי בריאות וכוי).

מלידה ועד גיל שנתיים

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
[[File:\|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	איגוד רופאי המשפחה
עריכה	פרופ' חוה טבנקין
תחום	בריאות הציבור, גריאטריה, ילדים, משפחה
תאריך פרסום	2008
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

(572-575 ,132 ,11-8 ,5 ,2 ,1)

עודכן על-ידי פרופ׳ יונה אמיתי מנהל המחלקה לאם, לילד ולמתבגר, משרד הבריאות

סקירה ואיתור מוקדם

עד גיל שנה מומלץ לבצע 3-2 בדיקות רופא ואחת ל־2-1 חודשים בדיקת אחות. בחודש הראשון ביקור אצל אחות פעם בשבועיים. הבדיקה הראשונה על־ידי הרופא תיערך במשך החודש הראשון לאחר הלידה, הבדיקה השנייה בגיל 2 חודשים והשלישית בגיל 9 חודשים. מגיל שנה עד שנתיים מומלצת בדיקת רופא אחת ו־3 בדיקות על־ידי אחות (פירוט ריכוז פעולות נספח מס׳ 2).

בשנת החיים הראשונה בכל ביקור אצל האחות, רצויה שקילה, מדידת אורך, היקף ראש, ייעוץ בנושא תזונה נכונה, הורות ומניעת תאונות. הערכת התפתחות תעשה אחת ל־3 חודשים.

כל בדיקת רופא בשנת החיים הראשונה תכלול בדיקה פיזיקלית כללית, הערכת גדילה בהתאם לעקומות הגדילה והערכת התפתחות (ראו פירוט בנספח מס׳ 3), עם דגשים מיוחדים לכל תקופה. (ההסתדרות הרפואית הקנדית אינה ממליצה על מבחן דנבר כבדיקת סריקה לכל הילדים).

בבדיקת הרופא בגיל חודשיים יושם דגש על בדיקת פסוק האגן, קולות לב ואוושות, דופק פמורלי ורפלקס אור לשלילת ירוד ורטינובלסטומה. כן יבדקו התפתחות קשר עין, מבט עוקב והתרשמות ההורים מבעיית שמיעה. בגיל 9-7 חודשים מבוצעת בדיקת סינון לליקויי שמיעה בטיפות החלב. יש לציין כי אצל ילודים הנמצאים בקבוצות סיכון, יש לבצע בדיקת שמיעה לאחר הלידה בשיטת Auto acoustic emission. קבוצות הסיכון העיקריות כוללות פגים, תינוקות במשקל לידה פחות מ־1.5 ק״ג, תינוקות עם אנומליות בגולגולת באוזן ובפנים, סיפור משפחתי של חירשות עצבית, זיהום תוך רחמי, היפרבילירובינמיה המחייבת החלפת דם ותשניק בילוד. בדיקה זו מתבצעת במספר בתי חולים כיום באופן שיגרתי לכל הילודים לאחר הלידה אך היא איננה מהווה תחליף לבדיקת השמיעה בגיל 9-7 חודשים משום שישנם מצבים בהם מתפתח

בבדיקת הרופא בגיל 9 חודשים יושם דגש (פרט לבדיקה הכללית והערכת גדילה והתפתחות) על ראיה, פזילה ושמיעה. כמו כן יש לברר סיפור משפחתי של חירשות וגורמי סיכון כמו פגות.

בכל ביקור יבדקו הפרעות התנהגות ותיפקודי הורה־משפחה־תינוק והתרשמות מרמת התקשורת עם התינוק.

בעת ביקורי המעקב יש לשים לב לרמת התפקוד ובעיות אצל ההורה המלווה ולהתרשם מאפשרות דיכאון אצל האם.

בסוף שנת החיים הראשונה, תיבדק רמת ההמוגלובין בהתאם להמלצות משרד הבריאות.

יעוץ

תזונה

יש חשיבות רבה להנקה בחודשי החיים הראשונים (עד חצי שנה אם אפשר). בהמשך יש לבדוק תזונה נכונה ומצב התפתחות השיניים. יש להנחות בנושא הצורך במתן ויטמין D3 וברזל בשנת החיים הראשונה. צריכת הסידן המומלצת: בגיל 6-0 חודשים 210 מ״ג ליום. מגיל 12-6 ח׳ 270 מ״ג ליום ומגיל 3-1 שנים 500 מ״ג ליום. לגבי פלואוריד ראה נספח מס׳ 4.

באשר לילדים הניזונים מפורמולה בלבד עד גיל חצי שנה, מומלץ להתחיל גיוון המזון כפירות וירקות בהדרגה החל מגיל 6-4 חודשים.

כללי

יש לדון בנושא הרגלי השינה, השכבת התינוק בעת שינה וערנות(מומלצת השכבת תינוק על הגב בעת השינה), רחצה נכונה, שמירה על חום גוף תקין, נזקי העישון הפסיבי. יש לשים לב לתפקוד משפחתי לקוי, הזנחה child abused. יש להנחות בנושא חשיפה מבוקרת לשמש ושימוש במיסוכי הגנה.

מומלץ להקדיש זמן ״פתוח״ בעת הביקור אצל הרופא או האחות על מנת לאפשר להורים להעלות את דאגותיהם, ולחזק אותם בתפקיד החדש של ההורות. משפחה עם תינוק מהווה שלב מרכזי במעגל החיים ומשבר נורמטיבי משמעותי. בכי ממושך של תינוק, הפרעות שינה של התינוק וההורים העם נושאים חשובים ושכיחים.יש חשיבות רבה לבטיחות התינוקות והפעוטים כולל כיסא בטיחות, הרחקת חומרי ניקוי, תרופות ועוד. פירוט הנושא בנספח מס׳ 5 בטיחות ילדים.

חיסונים

יש לדון עם ההורים לגבי חשיבותם הרבה של החיסונים בגיל זה והקפדה על תוכנית חיסונים מלאה.

החיסונים הניתנים על־ידי משרד הבריאות ב־24 חודשי חייו הראשונים של התינוק, כוללים את התרכיבים הבאים: דיפתריה־טטנוס ושעלת אצלולרי, פוליו(התרכיב המומת), הפטיטיס BO A, המופילוס אינפלואנזה b, חצבת־חזרת־אדמת ואבעבועות רוח (MMRV) (לוח חיסונים מפורט מופיע בנספח מס׳ 6). החיסון כנגד אבעבועות רוח יכנס לתוכנית החיסונים הממלכתית באמצע שנת 2008 ויכלול ילידי 1.1.2007. עד כניסתו מומלץ לחסן נגד אבעבועות רוח מגיל 12 חודשים יחד עם חיסון ה-MMR או חודש לאחר מכן. מנה שנייה תינתן בגיל 7-6 שנים בכיתה א׳ החל משנת הלימודים תשס״ט. פירוט החיסון כנגד אבעבועות רוח בנספח מס׳ 7.

חיסון כנגד שפעת מומלץ לילדים בסיכון כמו אלה עם מחלות כרוניות של דרכי הנשימה כולל אסתמה, מחלות קרדיווסקולריות, מחלות כליה כרוניות, אנמיה ממושכת וילדים עם ליקוי במערכת החיסון. מומלץ כיום לחסן גם את כל התינוקות והפעוטים הבריאים בין הגילים 24-6 חודשים. החיסון הוא של נגיף מומת, ובזריקה לשריר. בשנה הראשונה של מתן החיסון ועד גיל 9 שנים, יש לתת שתי מנות בהפרש של חודש ולאחר מכן לחסן מדי שנה לפני בא החורף.

חיסונים נוספים שאושרו לאחרונה ומומלצים ע״י משרד הבריאות ואיגוד רופאי הילדים, אך עדיין אינם בסל הבריאות הם:

חיסון כנגד נגיף הרוטה (Rotavirus) המחולל העיקרי לשילשול בתינוקות, בעיקר בחורף. בישראל נרשמו שני תרכיבים של חיסון זה אך טרם אושרו בסל הבריאות. החיסון מומלץ מאוד לכל התינוקות וניתן בטיפות:
1. התרכיב רוטהטק: ניתן ב־3 מנות, 2 טיפות במנה.
  לוח הזמנים המומלץ: 2, 6,4 חודשים. רווח זמן מינימלי: 4 שבועות. גיל מינימלי: 6 שבועות.
  גיל מרבי למנה ראשונה: 12 שבועות.
  יש להשלים קבלת כל 3 המנות עד גיל 32 שבועות.
2. התרכיב רוטהריקס: ניתן ב־2 מנות, 2 טיפות במנה.
  לוח הזמנים המומלץ: 2, 4 חודשים. רווח זמן מינימלי: 4 שבועות גיל מינימלי: 6 שבועות.
  גיל מרבי למנה ראשונה:20 שבועות. יש להשלים קבלת שתי המנות עד גיל 24 שבועות.
חיסון מצומד כנגד פנוימוקוק, חיידק הגורם בעיקר לדלקות ריאה ואוזניים בילדים אך גם לאלח דם ולדלקת קרום המוח. החיסון(Prevenar) ניתן לילדים הנמצאים בסיכון מיוחד ללקות בזיהומים חודרניים (נמצא בסל התרופות לילדים אלה). כ״כ מומלץ החיסון לכל ילד עד גיל שנתיים אך עבורם החיסון עדיין אינו נמצא בסל הבריאות. החיסון ניתן בזריקה בהתאם למועדים הבאים:
גיל 6-2 חודשים: 3 מנות בחודשים 6,4,2 וזריקת דחף בגיל שנה. גיל 11-7 חודשים: 2 מנות ברווח של חודשים וזריקת דחף בגיל שנה. גיל 2-1 שנים: 2 מנות ברווח של חודשיים.
גיל 5-2 שנים: בילדים בריאים מנה אחת, לילדים בסיכון 2 מנות ברווח של חודשיים ביניהן.

פירוט החיסונים בנספח מס׳ 7 - חיסונים חדשים.

תוספי תזונה

ויטמין D3

מומלץ על־ידי משרד הבריאות מתן ויטמין 400 - D3 יח׳ בינלאומיות(2 טיפות ליום) מהלידה ועד גיל שנה. לילדים הניזונים באופן מלא מפורמולה מומלצת תוספת ויטמין 200 - D3 יחידות ליום (1 טיפה ליום). אין צורך בתוספת ויטמין A.

ברזל

אנמיה מחוסר ברזל היא החסר התזונתי השכיח ביותר בגיל הינקות ולכן יש חשיבות רבה במניעת חסר ברזל ובאיתור מוקדם שלו.

לכן ממליץ משרד הבריאות על מתן ברזל מגיל 4 חודשים עד 12 חודש לכל הילדים. מינון הברזל הינו 7 מ״ג ליום עד גיל חצי שנה ו-15 מ״ג ליום עד גיל שנה. בגיל שנה יש לבצע בדיקת דם להמוגלובין.

ארגון הבריאות העולמי ממליץ על שיפור והעשרת תזונת התינוקות בברזל ובשאר מרכיבי המזון החיוניים ולאו דווקא מתן תכשירי ברזל(למעט פגים, ילדים עם הפרעות גדילה וכד׳). בישראל שיעור האנמיה בתינוקות גבוה וע״כ יש חשיבות לתוספת תכשירי ברזל.

על פי המלצת איגוד רופאי הילדים, תינוקות הניזונים מכמות מומלצת של אבקת חלב לתינוקות מהסוגים המצויים היום בשוק והמועשרים בברזל אינם זקוקים לתוספת תכשירי ברזל. תינוקות המקבלים בהזנתם 10 מ״ג ברזל ליום, לא יזדקקו לתוספת. במקרה של ספק בקשר לכמות ומהימנות מתן כלכלה כנ״ל, יש להעדיף את מתן תכשיר הברזל כטיפול מונע.

פירוט תזונה נכונה בנספח מס׳ 8.

רפואה מונעת מלידה עד גיל שנתיים

יעוץ	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותוספות
הנקה והרגלי אכילה נכונים טיפול בתינוק, צורת השכבה, רחצה, החתלה, הרגלי שינה, שמירת חום גוף תקין, האכלה נכונה	משקל, גובה, היקף ראש בדיקת התפתחות וגדילה ובדיקה גופנית יסודית1	החיסון המחומש: DTap-Hib-IPV. A חיסון כנגד דלקת כבד, חיסון כנגד חצבת, חזרת, אדמת, אבעבועות רוח (MMRV). חיסונים מומלצים שאינם בסל הבריאות: חיסון כנגד שפעת, החיסון המצומד כנגד פנוימוקוקים, החיסון כנגד Rotavirus
מניעת תאונות בית4, הימנעות מחומרים רעילים. תרופות וחפצים מסוכנים	בגיל חודשיים: מרפס, איוושות לב, דופק פמורלי, פיסוק, רפלקס, אור ופזילה, אברי מין	מתן ויטמין D3 עד גיל שנה - פרט לתינוקות הניזונים מפורמולה.
מושב בטיחות ברכב.4	בגיל 4-3 חודשים: בדיקה כמו בגיל חודשיים ובדיקת קשר עין	מתן ברזל מגיל 4 חודשים עד גיל 12 חודשים.3
חשיפה מבוקרת לשמש, סכנות העישון הפסיבי. תיפקוד הורה-משפחה-תינוק. יש לשים לב להתעללות והזנחה.	בגיל 11-7 חודש: בדיקת התפתחות, פזילה ושמיעה. מגיל שנה עד שנתיים: הערכת הליכה.
	בדיקת רמת המוגלובין בגיל שנה לכל הילדים

ראה נספח 3-2 תכיפות הבדיקות ומהותן. בסדר עדיפות ראשון - 2 בדיקות רופא הכרחיות בשנת החיים הראשונה.

ראה נספח 6 - לוח חיסונים ונספח 7 - חיסונים חדשים.

לפי המלצת משרד הבריאות - יש לתת ברזל בגיל 12-4 חודש.

לפי המלצת איגוד רופאי הילדים וארגון הבריאות העולמי - אין צורך במתן ברזל כטיפול מונע לתינוקות בשלים השותים פורמולה מועשרת בברזל.

ראה נספח מס׳ 5 - בטיחות ילדים.

גיל שנתיים עד שש שנים

(572-575 ,166-169 ,132 ,14 ,8-12 ,5 ,2 ,1)

עודכן על-ידי פרופ׳ יונה אמיתי

בדיקות סקירה ואיתור מוקדם

משנת החיים השנייה ועד גיל שש, מומלצות שתי בדיקות רופא: בגיל שנתיים וחצי ובגיל חמש וכן בדיקת אחות לפחות אחת לשנה.

הבדיקות יכללו משקל וגובה, בדיקת עיניים לפזילה, בדיקת חדות ראיה בגיל 3.5-3, בדיקת שמיעה ותיקשורת בגיל 2.5-2, ובדיקת שפה ודיבור. בנוסף בדיקת מצב השיניים ובדיקת מערכות מלאה עם דגש על המערכת הקרדיו־וסקולרית ואשכים.

בבדיקות אלה תעשה הערכת גדילה והתפתחות, הערכת הפרעות בדיבור, הפרעות בהתנהגות, בתקשורת ובלמידה וכן יחסי ילד־הורה/משפחה כולל נושאי משמעת וגבולות במשפחה. יבדקו הרגלי ניקיון והרגלי אכילה ושינה.

יעוץ

תזונה נכונה

יש לדון עם ההורים בנושא תזונה נכונה, מתן אוכל מזין, מאזן קלוריות והימנעות מאכילת יתר של חטיפים וממתקים.

פעילות גופנית: הצורך בתנועה אצל ילדים בגיל זה הוא בסיסי, טבעי והכרחי. הפעילות הגופנית תורמת לגדילה מאוזנת של העצמות, לחיזוק שרירים, להגברת ההוצאה האנרגטית, להתפתחות מוטורית וקואורדינטיבית תקינה ולהפחתת הסיכון להשמנה. פעילות גופנית מובנית בילדות מעצבת הרגלי פעילות המהווים בסיס בריאותי בכל מעגל החיים. הפעילות הגופנית תכלול ביצוע יומיומי של משימות רב גוניות מונחות ומובנות(לפחות 60-30 דק׳) וחופשיות(לפחות 60 דק׳) בהן יתורגלו התנועות הבסיסיות כגון הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים, שחייה, ניתור ונחיתה. איזון הגוף, גלגול הגוף, נשיאת משקל הגוף על איברים שונים, זריקה ותפיסה, בעיטה, קליעה למטרה, חבטה בכדור וכדרור. יש למנוע מצבים בהם הילד לא יהיה פעיל גופנית בפרק זמן רצוף של יותר משעה(פרט לפרק הזמן של השינה), (ראה פירוט פעילות גופנית בנספח מס׳ 9).

בטיחות

יש לעודד שימוש בחגורות בטיחות וכיסא בטיחות בנסיעה, זהירות ממים חמים, מניעת נפילות ותאונות, מניעת תאונות אופניים ושימוש בקסדת מגן בעת רכיבה על אופניים וגלגיליות(כמחויב בחוק). ידון נושא איכסון תרופות וחומרי ניקיון ורעל כך שלא יהיו בהישג ידם של הילדים. יינתן יעוץ בנושא שחיה ומניעת טביעה ודגש על אי השארת תינוקות וילדים ברכב(ראו נספח מס׳ 5).

עישון וחשיפה לשמש

חזנו נושאי נזקי העישון הפסיבי והגנת העור מפני קרינה אולטרה סגולית על־ידי הימנעות מחשיפה ממושכת לשמש בין השעות 16-10 ושימוש במיסוכי הגנה עם מקדמי הגנה מס׳ 15 ואמצעי הגנה נוספים (כובע, חולצה). יש לשים לב לנושא child abuse והזנחת ילדים.

שיניים

לשמירת השיניים מומלץ צחצוח שיניים יום יומי ושמירת הגיינת הפה (ראה נספח 4).

סידן

יש צורך ב־500 מ״ג ליום עד גיל 3 ו־800 מ״ג ליום בגיל 8-4. תכולת סידן־ גבוהה נמצאת בעיקר במוצרי חלב, סרדינים, שקדים, ברוקולי.

חיסונים

החיסונים יכללו השלמת חיסוני השגרה שלא ניתנו במועד ומנה שנייה של חיסון חצבת־חזרת־אדמת־אבעבועות רוח לתלמידי כיתה א׳ (ראו נספח מס׳ 6 טבלת חיסונים). החיסון המצומד כנגד פנוימוקוקים מומלץ לילדים בסיכון שטרם חוסנו, בעיקר לאחר כריתת טחול, הפרעות בפעילות הטחול, מחלות ממאירות, טיפול מדכא חסינות וזיהום ה-HIV. כמו כן מומלץ לכלל הילדים עד גיל שנתיים.

התרכיב הפוליסכרידי כנגד פנוימוקוקים(פנוימווקוס) מומלץ רק מגיל שנתיים ומעלה. החיסון יינתן לילדים בקבוצות הסיכון הנ״ל. החיסון ניתן במנה אחת 6 שבועות לאחר מנה אחרונה של החיסון המצומד. מי שלא קיבל אף מנה עד גיל שנתיים, ייקבל בין גיל 5-2 מנה אחת ו-3—5 שנים לאחר מכן. (ראה נספח 7).

רפואה מונעת מגיל 6-2

יעוץ	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה, הרגלי נקיון, תאונות בית, והימנעות מחומרים רעילים ותרופות, כסאות בטיחות וקסדות, הימנעות מחשיפה לקרני השמש ולעישון פסיבי, עירנות מיוחדת לסימני Child Abuse, והפרעות התנהגות	משקל וגובה, בדיקות התפתחות וגדילה (ראיה, שיניים, אשכים, שמיעה, מערכת קרדיווסקולרית ותקשורת) הערכה לקראת כניסה לביה״ס	מנה שניה — MMRV בכיתה א׳ חיסון כעד פנוימוקוקים עד גיל 5 לילדים בקבוצות סיכון באמצעות החיסון הפוליסכרידי (פנוימווקוס)

גיל 7-12

(1, 2, 5, 8-16, 132, 166-169, 213, 214, 220, 221, 572-575)

יעוץ

זהו שלב המשפחה עם ילדים בגיל בי״ס כולל בעיות הקשורות במשמעת, לימודים School phobia. מבחינת יעוץ להורים ולילדים יש לברר ולייעץ בנושא הרגלי שינה (לפחות 9 שעות שינה ביממה), תזונה נכונה, והפרעות אכילה. יש להפחית במאכלים המכילים חומצות שומן רוויות ובממתקים, לשמור על איזון קלוריות תקין ולהסביר חשיבות תזונה נכונה כולל כמות מספקת של סידן במזון עקב הגדילה. הכמות היומית הדרושה היא 1300 מ״ג ליום (ראו פירוט בנספח מס׳ 8). יש לברר נושא העישון והשימוש באלכוהול (מגיל 10), ולייעץ בנושא נזקי העישון האקטיבי והכפוי ודרכים למניעה (ראו פירוט בנספח מס׳ 12).

יש לייעץ בנושא צחצוח שיניים יום יומי ובדיקת שיניים קבועה.

יש לייעץ בנושא פעילות גופנית סדירה ע״מ להקנות הרגל זה מגיל צעיר. הפעילות הגופנית בגיל הילדות חשובה גם להתפתחות אישית(דימוי וביטחון עצמי), חברתית וקוגניטיבית. גיל 12-9 מתאים להצטרפות למסגרת ספורטיבית קבוצתית מאורגנת(כדורגל, כדורסל וכד׳) ויש לעודד זאת. לילדים שאינם משתלבים במסגרות הספורטיביות הקבוצתיות המאורגנות ו/או תחרותיות יש להציע חלופות אחרות לפעילות גופנית כגון ענפי ספורט אישיים (טניס, רכיבת אופניים, שחיה, קראטה וג׳ודו וכד׳) במסגרות מאורגנות או באופן עצמאי.

מומלץ לבצע פעילות גופנית מובנית במשך 60 דק׳ ויותר בכל יום. ניתן לצבור את היקף הפעילות היומי הכולל על־ידי פרקי פעילות קצרים של לא פחות מ־15 דק׳. חשוב מאוד להפחית את השעות ללא פעילות ובעיקר שעות מסך(טלוויזיה, מחשב, וידאו) - ראו פירוט בנספח מס׳ 9.

יש לייעץ בנושא חגורות בטיחות ושימוש בקסדת מגן בעת רכיבה על אופניים, אכסון כלי נשק, תרופות וחומרים רעילים. יש לייעץ בנושא בטיחות בשחייה וזהירות מפני אש (ראה פירוט בנספח 5). יש לייעץ בנושא הימנעות מחשיפה לשמש ושימוש במיסוכי הגנה כנגד קרינה אולטרה סגולית.

סקירה ואיתור מוקדם

בין השנים 12-7 מומלץ לבדוק גובה ומשקל(לפחות פעם ב־4 שנים בגיל 11,7), וכן מומלץ לבדוק ראיה ושמיעה פעם אחת בתקופה זו.

כמו כן, מומלצת בדיקת רופא, אחת ל־3 שנים לאיתור בעיות גדילה והתפתחות, כולל התפתחות מערכת המין, הפרעות יציבה כולל עקמת (לפי המלצת משרד הבריאות). לפי המלצת ארגון הבריאות העולמי וכוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת, אין מקום לבדיקות סקירה לעקמת (ראה נושאים שנויים במחלוקת בסוף החוברת). יש לברר נושא אנקופרזיס והרטבה לילית. וכן הפרעות התנהגות ולמידה ולאתר הפרעות אכילה. יש להעריך תיפקוד הורה/משפחה־ילד/ילדים. יש לשים לב להזנחה, סימני התעללות, אלימות במשפחה, אבל ממושך, דיכאון ונטיות אובדניות. מומלץ ביצוע תבחין טוברקולין בכיתה ז׳ לילדים בקבוצות סיכון.

חיסונים

החיסונים בתקופה זו כוללים חיסון כנגד טטנוס, דיפתריה, שעלת ופוליו בכיתה ב׳(Tdap-iPV) והשלמת חיסונים שלא ניתנו בעבר.

רפואה מונעת מגיל 12-7

**כותרת**
יעוץ	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי ניקיון (הרטבה לילית, Encopresis)	משקל וגובה לפחות פעם ב-4 שנים	טטנוס-דיפתריה ופולין בכיתה ב׳ (Tdap-ipv)
הפרעות אכילה, הרגלי אכילה, ותזונה נכונה. הרגלי שינה, פעילות גופנית סדירה לפחות שעה ביום במצטבר	בדיקות התפתחות וגדילה (כולל אשכים, אוושות)	השלמת מתן חיסון עד BO A הפטיטיס
הימנעות מתאונות ופגיעות, חשיבות חגורות בטיחות וקסדות מגן	בדיקת ראייה ושמיעה פעם אחת בכיתה א׳	תבחין טוברקולין בכיתה ז׳ לילדים בקב׳ סיכון, בעיקר עולים חדשים
הימנעות מחשיפה יתרה לקרני השמש
נזקי העישון הכפוי. נזקי העישון הפעיל ושתיית אלכוהול (מגיל 10)	בדיקת שיניים והיגיינת הפה
	עירנות לגבי התעללות בילדים, הפרעות התנהגות ולמידה
	איתור ילדים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות

גיל 19-13

(1, 2, 5, 8-16, 132, 166-169, 213, 220-223, 610-619)

יעוץ

מבחינת יעוץ למתבגרים ו/או משפחותיהם, יש לייעץ בנושא תזונה נכונה וכלכלה מאוזנת מבחינת קלוריות, ברזל וסידן. למניעת אוסטרופורוזיס בעתיד יש להמליץ על כלכלה עשירת סידן. כמות הסירן־ היומית הנדרשת היא 1300 מ״ג ליום. יש לדון בנושא נזקי הקרינה, חשיבות השימוש במיסוכי קרינה והימנעות מחשיפה יתרה לשמש (יותר משעתיים בין השעות 16.00-10.00).

מבחינת בריאות השן יש לייעץ בנושא צחצוח שיניים ובדיקות שיגרה על־ידי רופא שיניים.

פעילות גופנית: (ראה נספח מס 9 - פעילות גופנית): בתקופת גיל חשובה זו ישנה האצה בבניית העצם, כך שמושגים 90% משיא מסת העצם ויש חשיבות מיוחדת לפעילות גופנית. יש להמליץ על פעילות יומיומית בעצימות בינונית ונמרצת למשך 60-30 דק׳ ויותר (הליכה, רכיבה על אופניים, שחייה, טיולי אתגר ועוד). ועל פעילות גופנית כחלק משגרת החיים (הליכה לביה״ס, שימוש במדרגות ולא במעלית ועוד).

יש לעודד ולחזק נערים ונערות הנמצאים במסגרות ספורט תחרותיות להמשך פעילות אך מצד שני, יש להיות ערים לעיסוק מוגזם ו/או כפייתי בפעילות גופנית שייתכן ונובע מרצון להפחית משקל עקב הפרעות אכילה. כמו כן יש להיות ער לביצוע פעילות ספורטיבית בנפח ועצימות גדולים, שמקורו עלול להיות בצורך לעמוד בציפיות ובלחצים של גורמים חיצוניים (הורים, חברים, מאמן) ואשר עלולים לגרום נזק. חשוב להסביר להורים את חשיבות הדוגמה האישית בעיסוק בפעילות גופנית לצורך הגברת הנכונות של המתבגרים.

כ־15%-10% מהמתבגרים מעשנים. בכל מפגש עם מתבגרים בגיל זה, יש לייעץ בנושא נזקי העישון, מניעתו והפסקתו. יש לברר נושא צריכת אלכוהול ולייעץ בנושא נזקי שתיית אלכוהול, הסכנה שנהיגה לאחר שתייה וכן בנזקי השימוש בסמים לסוגיו השונים (חשיש, מריחואנה, אקסטזי וסמים קשים).

מומלץ לברר הרגלי שינה נכונים ומספר שעות שינה - יש להמליץ על 9 שעות שינה לפחות ביממה.

מומלץ לדון בנושא התנהגות מינית, מחלות מין ושימוש באמצעי מניעה. יש לדבר עם כל מתבגר/ת בנפרד. להמליץ על שימוש בקונדום למניעת תחלואה ולציין את תפקיד המרפאה בייעוץ למניעת הריון ולטיפול בהריון לא רצוי. יש מקום לשוחח בנושא הזוגיות. המרפאה יכולה להוות מקום תמיכה לנערים ונערות במצוקה. יש לשים לב במיוחד לנושא דיכאונות בצעירים וגורמי סיכון

להתאבדויות. יש להתעניין בבעיות למידה, התנהגות וחברה, ולברר לגבי אלימות במשפחה והתעללות לסוגיה (נפשית, גופנית ומינית).

יש לדון בנושא שימוש בקסדות בעת נהיגה באופניים, בגלגיליות למיניהן!באופנועים, התנהגות על הכבישים, מניעת תאונות דרכים ותאונות נשק ביתי.

יש חשיבות רבה לנטילת כדור של לפחות 0.4 מ״ג חומצה פולית ליום לפני כניסה להריון ובמהלך 3 חודשי הריון ראשונים. וזאת לשם מניעת מומים מולדים.

בדיקות הערכה, סריקה ואיתור מוקדם

בתקופה זו מומלץ לבדוק גובה ומשקל פעם בשנתיים ומדידות לחץ דם לפחות פעם אחת. בתקופה זו יש לבצע הערכת גדילה והתפתחות כולל התפתחות מינית ווסת (אצל בנות בגיל 16-13). יש לבדוק הרגלי התזונה של המתבגרים, לבדוק הפרעות אכילה כמו אנורקסיה, בולימיה והשמנת יתר. יש לבדוק לגבי שימוש בסמים וכן התנהגות מינית ומצבי רוח. יש מקום להגברת מודעות לנושא נטיות אובדניות בקרב בני נוער ולאתר את אלה שבסיכון.

איתור דיכאון באמצעות 2 שאלות: האם הרגשת בחודש האחרון לעיתים קרובות דיכאון, יאוש או חוסר תקווה. האם במהלך החודש האחרון הרגשת לעיתים קרובות חוסר עניין, חוסר הנאה מהחיים וחוסר רצון לעשות דברים. אם תשובה אחת לפחות היא חיובית, מומלץ לבצע בירור מלא לדיכאון ולמחשבות אובדניות.

יש לבדוק עור לנבוסים (nevus) בבעלי עור בהיר והחשופים לשמש. יש לבדוק מצב השיניים, ראיה ושמיעה.

חיסונים

חיסון כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג BO A למי שטרם חוסן.
חיסון כנגד טטנוס־דיפתריה־שעלת (Tdap). עתן החל משנת הלימודים תשס״ט (2008) בכיתה ח׳.
השלמת חיסוני השערה של גיל הילדות למי שלא חוסן.
חיסון כנגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV) - חיסון חדש בישראל המקנה חיסון יעיל (95%) כנגד 4 זנים של הנגיף (18,16,11,6 - חלקם קרצינוגני). נגיף ה-HPV הוא הזיהום הנפוץ ביותר המועבר במגע מיני והגורם לנגעים טרום סרטנים ולסרטן צוואר הרחם. החיסון מפחית את שיעור הנגעים הטרום סרטניים המתקדמים וההנחה היא שבכך יפחית היארעות סרטן צוואר הרחם. חיסון בגיל שלפני תחילת קיום יחסי מין יעיל ביותר במניעת זיהום בזנים אלו. החיסון מורשה להינתן לבנות ולנשים בין הגילים 26-9. יש להניח כי כאשר יכנס לתוכנית החיסונים הלאומית(כנראה בשנת 2011) עתן בין כיתה ו׳ ל־ח׳. החיסון ניתן בזריקה לשריר בזמן 0, חודשיים, 6 חודשים (ראו פירוט הנושא בנספח 7).

רפואה מונעת מגיל 19-13

יעוץ	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הפרעות אכילה, (אנורקסיה, בולימיה, השמנה) - חשיבות התזונה הנכונה אמצעי מניעה ויעוץ מיני הרגלי שינה נכונים (9 שעות ביממה)	BM10 משקל וגובה כל שנתיים בדיקות התפתחות מינית וגדילה	טטנוס-דיפתריה-שעלת (TdaP) בכיתה ח׳ החל משנת תשס״ט. השלמת חיסונים חסרים.
נהיגה זהירה בכל סוגי כלי הרכב, חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות דרכים, המנעות מנהיגה לאחר שתיית אלכוהול	בדיקת לחץ-דם לפחות פעם אחת במיוחד לאלה שאחד ההורים לפחות לוקה ביל״ד מגיל צעיר	חיסון כנגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV) לבנות בלבד(אפשר מגיל 26-9).
המנעות והפסקת עישון, המנעות מסמים ואלכוהול. נזקי החשיפה לשמש, והמנעות מחשיפה יתרה לשמש. פעילות גופנית 60-30 דקות ליום(הליכה, רכיבה על אופניים, שחיה, פעילות ספורטיבית תחרותית טיולי אתגר ועוד) והפחתת שעות ישיבה מול הטלוויזיה והמחשב.	איתור מתמרים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות ערנות לאלימות במשפחה והתעללות	כדור חומצה פולית של לפחות 0.4 מ״ג ליום לפני כניסה להריון ובמהלך 3 חודשי הריון ראשונים

גיל 39-20

(7-1, 26-17, 31-28, 47-43, 65-59, 75, 131-109, 137-133, 144-147, 206, 211-212, 215-225, 235-247, 500-541, 610-629, 638-646)

בגילים אלה זו התקופה של הקמת משפחות ולידת ילדים, בניית קריירה ועבודה. זו תקופה של פעילות מינית, לעיתים יותר מבן/בת זוג אחד. בקבוצת גיל זו כ־30% מהאוכלוסייה מעשנים (45% מהגברים). מרבית האנשים בקבוצת גיל זו אינם לוקים עדיין במחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם, סוכרת, השמנת יתר ומחלות לב וקיימת שכיחות נמוכה של סרטן(למעט מלנומה ולויקמיות). קיימת שכיחות גבוהה יותר של פגיעות עקב תאונות דרכים, תאונות עבודה ודיכאון (כ־20%). כמו כן, לפחות 10% מכלל הנשים חשופות לפגיעות ולאלימות מצד בן־זוגן. אי לכך, זוהי התקופה בה צריכה האוכלוסייה לנקוט בפעולות מניעה בעיקר על מנת למנוע ולדחות במידת האפשרות תאונות ומחלות הניתנות למניעה וזאת על־ידי הקפדה על נהיגה זהירה, מניעת תאונות עבודה, הפסקת והימנעות מעישון, ביצוע פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה, מניעת השמנה, מניעת חשיפה יתרה לשמש ומודעות רבה יותר למצבי רוח ודיכאון. לגבי נשים שמירה על תזונה מאוזנת, הימנעות מעישון במהלך ההריונות והקפדה על מעקב הריון.

יעוץ ומניעה

יש לייעץ בנושא פעילות מינית, זוגיות, הקמת משפחה וילדים וכן לגבי מין בטוח, דרכי הדבקות בווירוס HEPATITIS B ,HIV ושימוש בקונדום. יש לדון בנושאי תכנון משפחה ושימוש באמצעי מניעה (גלולות למניעת הריון, התקן תוך רחמי וכד׳ ומודעות לתופעות הלוואי).
חשוב ביותר ליטול ח׳ פולית במינון 0.8-0.4 מ׳יג ליום בעת תכנון הריון. יש ליטול החל מ-3 חודשים לפצי הכניסה להריון ובמהלך 3 חודשי הריון ראשונים למניעת מומים עובריים כגון (neural tube defect (NTD. אפשר ליטול זאת גם במסגרת תכשירי מולטי־ויטמין המכילים לפחות 0.4 מ״ג ח׳ פולית. לנשים עם סיפור של NTD בהריון קודם אצלן או במשפחה מומלץ כדור ח׳ פולית של 5 מ״ג החל מ־3 חודשים לפני תחילת הריון ובמהלך 3 חודשי הריון ראשונים.
במהלך ההריונות יש להקפיד על ביצוע מעקב טרום לידתי(ראו פירוט בנספח 11 מעקב טרום לידתי).
יש לברר ולתעד עישון לכלל האוכלוסייה לייעץ לגבי נזקי העישון האקטיבי והכפוי (פסיבי) ולהמליץ למעשנים/ת על הפסקת עישון רופא המייעץ למטופליו על הפסקת עישון יגרום ל־10%-5% מהמעשנים, להפסיק (ראה פירוט בנספח 12 נזקי העישון והדרכה להפסקת עישון).
יש לייעץ בנושאי תזונה נכונה, הפחתת מאכלים המכילים חומצות שומן רוויות ובשר אדום מעובד ולהרבות בסיבים, בירקות ופירות (ראו פימת בנספח 8 תזונה נבונה). כמות הסידן היומית הדרושה היא 1000 מ״ג ליום שניתן להשיגה במרכיבי המזון(מוצרי חלב, שקדים, סרדינים, ברוקולי) ובתכשירי סידן. כמות ויטמין D המומלצת היא 800-400 יח׳ בינלאומיות ליום לפחות. יש להדגיש את חשיבות ההנקה במהלך ההריונות ולאחר כל לידה.
יש לברר נושא שתיית אלכוהול ושימוש בסמים ולייעץ לגבי הימנעות משתיית אלכוהול והסכנות הכרוכות בשתיית אלכוהול ובנהיגה תחת השפעת אלכוהול וסמים.
יש לדון בנושא תאונות דרכים ותאונות עבודה.
יש לעודד לפעילות גופנית עצמאית מכוונת ומובנית ו/או מודרכת הכוללת: פיתוח כושר אירובי על־ידי השתתפות במשחקי ספורט קבוצתיים (כדורגל, כדורסל וכד׳) ואישיים(טניס, קראטה, סקווש וכד׳) ו/או הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים ושחיה(רצוי לשלב) בתדירות של 5-3 פעמים בשבוע(רצוי במרבית ימי השבוע) לפרקי זמן של 30 דק׳ ומעלה ובעצימות בינונית־נמרצת (בהתאם לרמת הכושר המחושב 90%-55 מהדופק המרבי לפי 220-הגיל). ביצוע אימוני כוח(שרירים גדולים/ 10-8 תרגילים/ 3-2 פע׳ בשבוע/ 3-1 סטים/ 12-8 חזרות/ קצב איטי־בינוני) ואימוני גמישות(שיטה פסיבית/ שרירים גדולים/ 12-8 שנ׳ מתיחה/ 6-4 שנ׳ הרפיה/ 6-4 חזרות/ 4 פע׳ בשבוע).
כל פעילות גופנית של לפחות 30 דקות ביום במרבית ימי השבוע ללא קשר ליעד דופק עשויה להקטין תחלואה ותמומה ממספר מחלות ולהפחית במשקל (ראה פירוט בנספח מס׳ 9).
בעת מתן ההמלצה הרפואית לביצוע פעילות גופנית ולפני ביצוע הפעילות מומלץ להסתייע בהנחיות האיגוד הקרדיולוגי משנת 2005.
יש להגביר מודעות לנזקי החשיפה לשמש, יש להמליץ על הימנעות מחשיפה יתרה לשמש (יותר משעתיים בין השעות 16.00-10.00 באופן קבוע). יש חשיבות רבה לשימוש במסנני קרינה. חשוב לבצע בדיקה עצמית של העור.
מניעת מחלות סרטן ואיתור מוקדם ראו נספח מס׳ 13.
מניעת מחלות לב וכלי דם ראו נספח מס׳ 10.
מניעת כאבי גב ראו נספח מס׳ 14.
רפואת מטיילים לחו״ל ומניעת תחלואה בטיסות ראו נספח מס׳ 15.
מניעת ואיתור מוקדם של מחלות כבד ראו נספח מס׳ 16.
הרגלי שינה והפרעות שינה - ראו נספח מס׳ 19.

סריקה ואיתור מוקדם

הערכת משקל וגובה באמצעות BM1) Body Mass index)=משקל(בק״ג אמבח2 (במטר).
BMI תקין הוא בין 25-19, עודף משקל 26-29=BMI השמנה והשמנת יתר 30=BMI ומעלה. השמנת יתר נחשבת כיום למחלה כרונית המפחיתה תוחלת חיים ומעלה שכיחות מחלות לב וכלי דם וסרטן(ראו פירוט בנספחים 10-8 תזונה נבונה, פעילות גופנית וגורמי סיכון למחלות לב).
בדיקת לחץ דם: לכלל האוכלוסייה מגיל 29-20 לפחות פעם ב־5 שנים, לאוכלוסייה מגיל 39-30 לפחות פעם ב־3 שנים. אלה עם גורמי סיכון למחלות לב ועם סיפור משפחתי של לחץ דם - פעם בשנה.
בדיקת משטח מצוואר הרחם לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם: אין הצדקה לבצע בדיקות סריקה לגילוי מוקדם לכלל אוכלוסיית הנשים. מומלץ לבצע בדיקה אחת ל־3 שנים לאחר תחילת קיום יחסי מין בנשים בסיכון גבוה וזאת לאחר 2 תשובות תקינות במרווח של שנה. סיכון גבוה לסרטן צוואר הרחם מוגדר כקיום יחסי מין לא מוגנים עם שותפים רבים (לפחות 3) מגיל צעיר מאוד(לפני גיל 15), או עם בן זוג שהיו לו שותפות רבות(ראו פירוט בנספח מס׳ 13).
מומלץ לבצע בדיקת עור תקופתית לקבוצות עם סיפור משפחתי של מלנומה, עם שומות מלנוציטיות ואטיפיות וכן באוכלוסייה הנחשפת באופן קבוע לשמש יותר משעתיים ביום בין השעות 16.00-10.00. רצוייה בדיקה עצמית. בדיקה על ידי רופאים לא הוכחה כמונעת תחלואה ותמותה ממלנומה.
איתור מוקדם של דיכאון: יש מקום לאיתור דיכאון בקרב האוכלוסייה. איתור מוקדם וטיפול יפחיתו תחלואה. אפשר לעשות זאת באמצעות 2 שאלות סיקור: ״האם הרגשת במשך החודש האחרון לעיתים קרובות דיכאון, ייאוש או חוסר תקווה״? והאם במשך החודש האחרון הרגשת לעיתים קרובות חוסר עניין, חוסר הנאה מהחיים וחוסר רצון לעשות דברים״? אם תשובה אחת לפחות לשאלות אלה היא חיובית מומלץ לבצע בירור מלא לדיכאון ומחשבות אובדניות.
על רופאי המשפחה, רופאי הילדים ורופאי הנשים להגביר מודעות ולהיות ערניים ורגישים לאיתור אלימות במשפחה בכלל וכנגד נשים בפרט כולל במהלך ההריונות.

(ראו הנחיות ההסתדרות הרפואית בנושא אלימות בין בני זוג וחוזרי מנכ״ל משרד הבריאות). כ״כ יש חשיבות לזיהוי ילדים בסיכון ונשים בסיכון לפני הריונות, בעת ההריון ולאחר הלידה. יש מקום לשאול כל אישה אם היא חשופה לפגיעות ולאלימות מצד בן זוגה. שאלה מומלצת: ״כיום מקובל לשאול לגבי אלימות - האם את/ה חשוף/ה לאלימות או האם פוגעים בך במסגרת הבית, המשפחה, בית ספר, מקום אחר״.

בדיקות מעבדה

בדיקת רמת המוגלובין: לנשים לאחר כל הריון עקב שכיחות גבוהה של חוסר ברזל ואנמיה.
כולסטרול: מחקרים הראו כי איתור מוקדם של רמות כולסטרול גבוהות (סך כולסטרול HDM) באנשים בריאים וטיפול בהם מפחית תחלואה ותמותה ממחלות לב. כמו כן נמצא במחקרים כי הורדת LDL כולסטרול באנשים עם גורמי סיכון רבים למחלות לב כולל סוכרת אף היא מפחיתה תחלואה ותמותה ממחלות לב. המלצת icsi-n משנת 2007 היא ביצוע פרופיל שומני הכולל סך כולסטרול, LDL ,HDL וטריגליצרידים לגברים מגיל 35 ומעלה ולנשים מגיל 45 ומעלה אחת ל־5 שנים. באוסטרליה ובבריטניה המלצות דומות. המלצות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2004 היא בדיקת סך כולסטרול HDLO כבדיקת סקירה לכל הגברים מגיל 35 ולכל הנשים מגיל 45 אחת ל־5 שנים (אין צורך בצום כהכנה).
המלצתנו מבוססות על ה-icsi: ביצוע פרופיל שומני לגברים מגיל 35 ולנשים מגיל 45 אחת ל־5 שנים. עם זאת אפשר לפעול גם על פי המלצות כוח המשימה האמריקאי. ולאלה אשר ערכי סך כולסטרול ימצאו גבוהים ו/או HDL נמוכים - יבוצע פרופיל שומני הכולל LDL כולסטרול. (ראו פירוט בנספח מס׳ 10 גורמי סיכון למחלות לב). לאנשים עם סיפור משפחתי של היפרליפידמיה משפחתית מומלצת בדיקת פרופיל שומני(סך כולסטרול, HDL, LDL, טריגליצרידים) אחת לשנה.

חיסונים

הפטיטיט A ו־B, טטנוס-דיפתריה (TD)

מומלצת זריקת טטנוס־דיפתריה אחת ל־10 שנים.

חיסון כנגד הפטיטיס B לכל אלה שלא חוסנו בעבר עם דגש על קבוצות בסיכון גבוה כגון עובדי בריאות, אנשים שיש או היו להם בני/בנות זוג רבים, אנשים שחלו במחלת מין, אנשים שבני/ בנות הזוג שלהם נשאים של הנגיף הפטיטיס B ואלה החשופים לדם ומוצריו.

חיסון להפטיטיס BO A מומלץ גם למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים וכן לכל העומדים בפני נסיעות וטיולים לחו״ל לעולם המתפתח (אסיה, אפריקה, דרום אמריקה, ברה״מ לשעבר, מזרח אירופה), ולכל המעוניינים בקבלת חיסונים אלה ויודעים כי לא חלו בעבר. (ראו נספח 16 בנושא מניעת מחלות כבד ואיתור מוקדם).

חיסון כנגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV)

חיסון כנגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV) - חיסון חדש בישראל המקנה חיסון יעיל (95%) כנגד 4 זנים של הנגיף (18,16,11,6 - חלקם קרצינוגני). נגיף ה-HPV הוא הזיהום הנפוץ ביותר המועבר במגע מיני והגורם לנגעים טרום סרטנים ולסרטן צוואר הרחם. החיסון מפחית את שיעור הנגעים הטרום סרטניים המתקדמים וההנחה היא שבכך יפחית היארעות סרטן צוואר הרחם. חיסון בגיל שלפני תחילת קיום יחסי מין יעיל ביותר במניעת זיהום בזנים אלו. החיסון מורשה להינתן לבנות ולנשים בין הגילים 26-9. יש להניח כי כאשר יכנס לתוכנית החיסונים הלאומית (כנראה בשנת 2011) עתן בין כיתה ו׳ ל־ח׳. החיסון ניתן בזריקה לשריר בזמן 0, חודשיים, 6 חודשים (ראו פירוט הנושא בנספח 7).

שפעת

חיסון כנגד שפעת מומלץ אחת לשנה לחולים כרוניים ולעובדי בריאות. עם זאת, החיסון נמצא יעיל בהפחתת תחלואה בעת התפרצות שפעת ולכן אפשר להמליץ עליו גם לכל ההורים עם תינוקות וילדים קטנים ולכל המעוניין.

פנוימוקוקוס

חיסון כנגד פנוימוקוקוס ינתן לקבוצות הסיכון הגבוהה כמו לאחר כריתת טחול ולאלה עם מחלות המדכאות את המערכת החיסונית ב־2 מנות כאשר מנה שניה תינתן 5 שנים אחרי המנה הראשונה. לקבוצות הסיכון הבינוני - חולים במחלות כרוניות (מחלות לב וריאה, תיסמונת נפרוטית וכר) תנתן מנת חיסון אחת.

אדמת

עקב מדיניות החיסונים, מרבית הנשים בגיל הפוריות בישראל מחוסנות. יש להמליץ על מנות חיסון כנגד אדמת לכל אישה בגיל 45-18, שאינה מחוסנת כנגד אדמת באמצעות ה״חיסון המשולש״ נגד חצבת, חזרת ואדמת (MMR).

הגדרת ״אישה מחוסנת כנגד אדמת״ היא כלהלן:

קבלה בעבר שתי מנות חיסון כנגד אדמת. או:
יש בידה תוצאות בדיקת מעבדה המעידה על קיומו של כייל מחסן נגד אדמת (גבוה מ<3011).

לאישה שאין תיעוד על חסינות, אין לבדוק כייל נוגדנים אלא לחסן באמצעות מנה אחת או 2 מנות ברווח של יותר מחודש, בהתאם למספר המנות שקבלה בעבר, כדי להשלים ל־2 מנות חיסון. החיסון ניתן בחיסון משולש כנגד חצבת חזרת אדמת - MMR. אין לחסן כנגד אדמת בעת הריון.

רפואה מונעת מגיל 39-20

יעוץ ומניעה	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה ותזונה נכונה, מעקב לידתי, אמצעי מניעה ותכנון המשפחה נזקי עישון והפסקת עישון נזקי אלכוהול וסמים פעילות גופנית 30 דקות ליום 5-3 ימים בשבוע	משקל וגובה - חד פעמי, בדיקת לחץ דם: א. לכלל האוכלוסייה מגיל 29-20 פעם ב-5 שנים מגיל 39-30 פעם ב-3 שנים. ב. אלה עם גורמי סכון למחלות לב - פעם בשנה	דיפתריה־טטנוס כל 10 שנים, שפעת אחת לשנה בחולים כרונים ועובדי בריאות ולכל מי שמעונין, השלמת חיסון נגד אדמת לנשים מגיל 45-18 שאינן מחוסנות3
הרגלי שינה נכונים (לפחות 8-6 שעות ביממה)	סך כולסטרול, HDL ,LDL וטריגליצרידים פעם ב-5 שנים לגברים מגיל 35	חיסון פוליסכרידי כעד פנוימקוקים לקבוצות הסיכון הגבוה והבינוני
נהיגה זהירה, מניעת תאונות דרכים וחגירת חגורות בטיחות	לקב׳ סיכון - פרופיל שומנים פעם בשנה1 Pap לנשים בסיכון אחת ל-3 שנים מגיל 20	Hepatitis B לקבוצות סיכון, Hepatitis A לנוסעים ומטיילים באזורים אנדמיים להפטיטיס A, למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי שמעוניין
	איתור דיכאון, איתור אלימות במשפחה	חיסון כעד נגיף הפפילומה (HPV) עד גיל 26.
		מתן חומצה פולית (400 מיקרוגרם) לפני כניסה להריון ובמשך 3 חודשים ראשונים של ההריון

קבוצות בסיכון להיפרכולסטרולמיה: סיפור משפחתי של היפרליפידמיה והיפרכולסטרולמיה, גורמי סיכון נוספים למחלות לב.
נשים בסיכון לסרטן צוואר הרחם: התחלת יחסי מין מוקדם, קיום יחסי מין עם בני זוג רבים (לפחות 3), או קיום יחסי מין עם בן זוג שהיו לו שותפות רבות ועולות ממזרח אירופה.
ראה הגדרת אישה מחוסנת בעמ' 27.

גיל 64-40

(7-1, 21-54, 69-72, 82-75, 144-150, 208-212, 215-247, 256-302, 375-394, 429-505, 610-629, 638-646)

בתקופה זו עולה שכיחות מחלות כרוניות כמו יל"ד, סוכרת, מחלות לב, מחלות ממאירות. עם זאת האמצעי היעיל ביותר להפחתת ולמניעת תחלואה ותמותה מכל המחלות הוא ניהול אורח חיים בריא הכולל הימנעות והפסקת עישון, תזונה נכונה, הימנעות מהשמנת יתר ופעילות גופנית סדירה. (ראה נספחים 12,10-8).

בגילאים 50-40 שכיחות אוטם שריר הלב הינה פי 5-4 אצל גברים לעומת נשים ובגילאי 64-50, השכיחות גבוהה פי 4-3 אצל גברים לעומת נשים. זו תקופת גיל המעבר עם הפסקת הוסת אצל נשים. יש להתייחס להפסקת הוסת כאל שינוי טבעי במעגל החיים. יש לנצל קב׳ גיל זו לאיתור גורמי סיכון ומתן המלצות למניעה ראשונית ולאיתור מוקדם של מחלות (ראו פירוט בנספחים פ״ג, 13,12,10-8, 18,17).

לגבי הריונות מגיל 40 ועד הפסקת הווסת ראו המלצות מעקב טרום לידתי בנספח מס׳ 11.

יעוץ

יש לברר ולתעד נושא העישון ולייעץ בנושא הפסקת עישון, רופא משפחה המייעץ למטופליו על הפסקת עישון, יכול לגרום להפסקת עישון ל־10%-5% ממטופליו המעשנים (ראה נספח 12).

יעוץ בנושא תזונה נכונה ומאוזנת (ראה המלצות בגילים 39-20 ונספחים 10,8). יש להקפיד על איזון יל״ד, סוכרת והיפרליפידמיה למניעת מחלות לב.

יעוץ בנושא פעילות גופנית: הפעילות הגופנית מיועדת לפיתוח הכושר האירובי וכוללת: הליכה, ריצה, רכיבה, חתירה, שחיה. תדירות: 5-3 (רצוי יומיומית), משך: 60-30 דקות (לפחות 10 דקות ברצף). עצימות: בינונית־נמרצת. לשימור ושיפור הכוח: 3-2 פע׳/שבוע ולשיפור הגמישות: 4 פע׳/שבוע באמצעות תרגילי מתיחות. הגברת הפעילות הספונטנית בחיי היום יום והפחתת שעות טלוויזיה ומחשב(ראה פירוט פעילות גופנית בנספח מס׳ 9). יש לברר הרגלי שינה ולהמליץ על 8-6 שעות שינה ביממה (ראה הערכת שינה בנספח מס׳ 19).

יש להימנע מחשיפה יתרה וממושכת לשמש בשעות 16.00-10.00.

יש לייעץ בנושא נזקי אלכוהול והימנעות משתיית משקאות אלכוהולים.

לגבי מניעת מחלות לנשים בריאות בגיל המעבר, יש להמליץ על פעילות גופנית, דיאטה המכילה לפחות 1500-1000 מ״ג סידן ו־800-400 יח׳ בינ״א של ויטמין D ליום והפסקת עישון. באשר לטיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת (HT), נכון להיום, אנו ממליצים לא להציע טיפול הורמונלי כטיפול ממושך למניעת מחלות לב, אלא רק כטיפול קצר טווח לתסמיני גיל המעבר וגם אז במינון נמוך ולמשך הזמן הקצר ביותר. פירוט הנושא ראו נספח מס׳ 17 מניעה באמצעות תרופות.

מניעה, איתור מוקדם וטיפול באוסטיאופורוזיס לגברים ולנשים: ראו נספח 18.

נטילת ויטמינים כמו ויטמין D3 וסידן ותרופות כמו אספירין, טמוקסיפן ורלוקסיפן (Chemoprevention) למניעה ראשונית של מחלות לב, כלי דם וסרטן: ראו נספח מס׳ 17 מניעה באמצעות תרופות ופרק רפואה מונעת מגיל 65 עמ׳ 42-36.

הערכה, סקירה ואיתור מוקדם

בדיקה תקופתית של משקל, גובה וחישוב ה-BMI כל 5 שנים.
בדיקת ראיה לפחות פעם אחת בתקופה זו.
בדיקת לחץ דם אחת לשנתיים אם לחץ הדם עד 120/80 ואחת לשנה אם לחץ הדם מעל 120/80.
בדיקת עור לקבוצות בסיכון כמו עור בהיר, חשיפה של שעתיים ומעלה במשך היום לשמש (שעות 16.00-10.00) ומלנומה במשפחה הקרובה.
גילוי מוקדם של סרטן השד (פירוט בנספח 13):
בדיקת ממוגרפיה אחת לשנתיים בגילים 74-50 לכל הנשים במסגרת תוכנית סריקה ייעודית הכוללת זימון ומגיל 74 שלא במסגרת סריקה בזימון.
בדיקת שד ימית על־ידי רופא בתוספת לממוגרפיה בגילים 74-50 איננה גורמת להפחתת תמותה.
בדיקת ממוגרפיה אחת לשנה מגיל 40 רק לנשים עם סיפור משפחתי בקירבה ראשונה (אם, אחות, בת) או מחלת שד שפירה עם אטיפיה בביופסיה. כאשר קרובת המשפחה חלתה בסרטן השד לפני גיל 45 יש להמליץ על התחלת ביצוע בדיקת הסקירה 5 שנים לפני גיל הופעת סרטן השד אצל האם או האחות. על פי עדויות מחקריות אין הצדקה לבדיקת ממוגרפיה כבדיקת סריקה לכלל הנשים בגילים 40 - 49.
כל הבדיקות הנ״ל כלולות בסל בריאות.
גילוי מוקדם של סרטן המעי הגס
נכון להיום קיימות עדויות מבוססות למדי כי מספר שיטות נמצאו יעילות להפחתת תחלואה ותמותה מסרטן המעי הגס ועל כן מומלצות כבדיקות סריקה למניעה ואיתור מוקדם באנשים בסיכון נמוך ובינוני:
1. במקת דם סמוי בצואה פעם בשנה (עד פעם בשנתיים) מגיל 74-50 לגברים ולנשים ואלה עם תוצאה חיובית מופנים לביצוע קולונוסקופיה. בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה היא יחסית, הפשוטה ביותר, איננה כרוכה בסיכון או באי נוחות רבה ונמצאת בסל הבריאות. העדויות המדעיות ליעילות בדיקה זו הן הגבוהות ביותר ומשנת 2006 הכריז משרד הבריאות על תוכנית לאומית לאיתור מוקדם של סרטן המעי באמצעות בדיקת דם סמוי בצואה לכלל האוכלוסייה בגילים 74-50 באמצעות ערכת בדיקה .Hemoccult Sensa
2. סיגמואידוסקופיה פעם ב־5 שנים בשילוב או ללא שילוב עם בדיקת דם סמוי בצואה פעם בשנה. הבדיקה אינה מדגימה את כל המעי, ההכנה לבדיקה קשה והבדיקה פולשנית.
3. קולונוסקופיה פעם ב־10 שנים החל מגיל 50 - 74 או לפחות פעם אחת בחיים סביב גיל 65-55. (הערות לגבי התנאים לביצוע הבדיקה מעבר לגיל 74 מצויות בפרק הבא, גיל 65 ומעלה). המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם והוכחות בלתי ישירות בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבדק זאת. ההכנה לבדיקה קשה והבדיקה פולשנית ועלולה לגרום להתנקבות המעי בסיבוך נדיר.
4. לגבי קולונוסקופיה וירטואלית טרם הוכחה כבדיקה יעילה בהפחתת תמותה ותחלואה, אך בדיקה זו נמצאה זהה בתכונותיה לבדיקה קולונוסקופיה כמאתרת פוליפים וגידולים. עם זאת, יש לקחת בחשבון את תוספת הקרינה המלווה בדיקה זו.
  הבדיקות האנדוסקופיות לא נתקבלו עד היום בשום מדינה ככלי לתוכניות סריקה לאומיות משום שאינן עומדות בחלק מהקריטריונים הנדרשים מבדיקות סריקה ולכן קולונוסקופיה איננה בדיקת הבחירה הראשונה כבדיקת סריקה לאומית לכלל האוכלוסיה מגיל 50.
  מכלל הבדיקות, ובהסתמך על המלצת משרד הבריאות אנו ממליצים לבצע בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה לגברים ולנשים בגיל 74-50 באמצעות ערכת המוקולט סנסה. יש הצדקה לבדיקה זו אם היא נעשית אחת לשנה עד אחת לשנתיים ולא חד פעמי. יש לתת עדיפות לקבוצות בעלות סיכון גבוה: פוליפים ידועים, סיפור משפחתי של סרטן המעי, וסרטן ראשוני אחר.
  ברמת החולה הבודד(Case finding) - אפשר להמליץ על קולונוסקופיה אחת ל־10 שנים מגיל 50 או לפחות פעם בחיים בין הגילים 65-55 (לאלה שאינם מבצעים בדיקת דם סמוי בצואה כל שנה־שנתיים). בדיקה זו אינה מאושרת בסל הבריאות כבדיקת סקירה לאוכלוסייה בסיכון נמוך (ראו נייר עמדה בנושא קולונוסקופיה לאיתור מוקדם של סרטן המעי - ההסתדרות הרפואית בישראל 2007).
  באנשים עם סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס בקרוב משפחה מדרגה ראשונה מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה אחת ל־5 שנים מגיל 40 או 10 שנים פחות מהגיל בו אובחן הגידול בבן המשפחה. מומלץ לבצע קולונוסקופיה מגיל 25 במקרה של תיסמונות מורשות לא פוליפוזיות ומגיל 15 במקרה של תיסמונת פוליפוזית מורשת. המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת.
  מומלץ לבצע בדיקת קולונוסופיה תקופתית בחולים עם מחלת מעי דלקתית.
איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם אחת ל־3 שנים לקבוצות בסיכון, (קיום יחסי מין עם שותפים לא מוגנים ולפחות 3, מגיל צעיר מאוד, או קיום יחסי מין עם בן זוג שהיו לו שותפות רבות). פירוט הנושא ראו נספח מס׳ 13.
איתור מוקדם של סרטן השחלה אפשר להמליץ לנשים בסיכון גבוה עם סיפור משפחתי של סרטן השחלה לפחות בשתי קרובות משפחה מדרגה ראשונה ושנייה, לבצע בדיקת דם לסמן 125 CA ואולטרה סאונד טרנס־וגינלי אחת לשנה, אם כי טרם הוכחה בוודאות יעילות הבדיקות. אפשר להמליץ גם על יעוץ גנטי לסרטן לאותן נשים. בנשים אשכנזיות עם סיפור משפחתי של סרטן השחלה בשתי קרובות משפחה מדרגה ראשונה או עם סיפור משפחתי של סרטן השחלה+שד (Breast-Ovary Syn) מומלץ להפנות לייעוץ גנטי בחשד למוטציה בגנים BRCA. לנשים אלה סיכון של עד 80% לפתח סרטן השחלה. בקבוצה זו יתכן ויש הצדקה לכריתה מניעתית של השחלות בסוף תקופת הפריון ועד אז לבצע בדיקת סקירה כנ״ל.
מניעת כאבי גב ראו נספח מס׳ 14.
איתור מוקדם של דיכאון: יש להיות עירניים לתופעות של דיכאון ונטייה לאובדנות. יש מקום לאיתור דיכאון בקרב האוכלוסייה הבוגרת. איתור מוקדם וטיפול מתאים, יפחיתו תחלואה. אפשר לעשות זאת באמצעות שאלה פשוטה: ״האם את/ה מרגיש מדוכא/ת מיואש/ת או חסר תקווה בחודש האחרון״. או האם בחודש האחרון לא היה לך עניין או הנאה מהחיים. יש, כמובן, צורך בתשתיות טיפוליות זמינות. אם התשובה חיובית לפחות לשאלה אחת יש לעשות בירור לדיכאון.
מומלץ לברר נושא אלימות במשפחה ואלימות כנגד נשים.

בדיקות מעבדה

כולסטרול: מחקרים הראו כי איתור מוקדם של רמות כולסטרול גבוהות (סך כולסטרול HDM) באנשים בריאים וטיפול בהם מפחית תחלואה ותמותה ממחלות לב. כמו כן נמצא במחקרים כי הורדת LDL כולסטרול באנשים עם גורמי סיכון רבים למחלות לב כולל סוכרת אף היא מפחיתה תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. המלצות ICSRI משנת 2007 היא ביצוע סך כולסטרול, LDL ,HDL וטריגליצרידים (פרופיל שומנים) לגברים מגיל 35 ומעלה ולנשים מגיל 45 אחת ל־5 שנים. המלצות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2004 הן בדיקת סך כולסטרול HDLO כבדיקת סקירה לכל הגברים מגיל 35 ולכל הנשים מגיל 45 אחת ל־5 שנים. המלצתנו מבוססת על ICSI: ביצוע פרופיל שומני אחת ל־5 שנים לגברים מגיל 35 ולנשים מגיל 45. עם זאת אפשר לפעול גם על פי המלצות כוח המשימה האמריקאי ולבצע ללא צום בדיקת סך כולסטרול HDLO. לאלה אשר ערכי סך כולסטרול ימצאו גבוהים ו/או HDL נמוכים - יבוצע פרופיל שומנים (LDL כולסטרול) ובמטופלים שלא בטוח כי יחזרו לבדיקה נוספת מומלץ לבצע פרופיל שומני כבדיקת סקירה (ראו נספח מס׳ 10 גורמי סיכון למחלות לב). לאנשים עם סיפור של היפרליפידמיה משפחתית מומלצת בדיקת פרופיל שומני (סך כולסטרול, HDL, LDL, טריגליצרידים) אחת לשנה.

חיסונים

חיסונים בגיל זה כוללים:

חיסון כנגד שפעת אחת לשנה לכלל האוכלוסייה מגיל 50. לעובדי בריאות, ולחולים כרוניים, עם מחלות לב וריאה כרוניות ומחלות ממאירות מגיל 40.
חיסון כנגד פנוימוקוקוס: מנת חיסון אחת לקבוצות הסיכון הגבוה כגון חולים לאחר כריתת או העדר טחול, ליקויים אימונולוגים, השתלת אברים, זיהום ^HIV וחסר באימונוגלובולינים. מנה שניה מומלצת 5 שנים לאחר המנה הראשונה.

מומלצת מנה חד פעמית לחולים בקבוצת ״הסיכון הבינוני״(חולים במחלות לב וריאה כרוניות).

חיסון כנגד טטנוס־דיפתריה אחת ל־10 שנים.
חיסון כנגד דלקת דלקת כבד נגיפית מסוג BO A (ראה פירוט בנספח 16).
מטיילים רבים הם בגילים 65-40 - לגבי חיסונים למטיילים ומניעת תחלואה בטיסה ראה נספח מס׳ 15.

רפואה מונעת מגיל 64-40

יעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה ותזונה נכונה, הרגלי שינה נכונים(8-6 שעות ביממה)	משקל, גובה BMI לפחות כל 5 שנים	חיסון דיפתריה-טטנוס כל 10 שנים
נזקי עישון והפסקת עישון נזקי שתיית אלכוהול חשיבות פעילות גופנית אירובית ברמה בינונית כ-30 דקות ליום 5 ימי השבוע. פעילות נמרצת 20 דקות, 3 ימים בשבוע או שילוב ביניהם.	לחץ דם אחת לשנתיים אם לחץ הדם עד 120/80, אחת לשנה אם לחץ הדם מעל 120/80.	חיסון שפעת פעם בשנה: לעובדי בריאות ולחולים במחלות ריאה ולב כרוניות. לכלל האוכלוסייה מגיל 50 ומעלה. חיסון פוליסכרידי כנגד פנוימוקוקוס לקבוצות סיכון
הימנעות מחשיפה יתרה לשמש	בדיקת צפיפות עצם מגיל 60 לנשים (DEXA) בסיכון לאוסטיאופורוזיס	חיסון כנגד דלקת כבד למטיילים BO A נגיפית ולקבוצות סיכון (נספחים (16,15)
בעיות גיל המעבר, ודיון על טיפול הורמונלי (יתרונות וחסרונות) ומניעת אוסטיאופורוזיס ושברים	כולסטרול בדם פעם ב-5 שנים(פרופיל שומני כולל LDL לגברים ולנשים) אק״ג פעם אחת (אם טרם נעשה, כבסיס להשוואה)	מתן אספירין 75 מ״ג לגברם מגיל 50 ולנשים לאחר הפסקת הווסת ועם גורמי סיכון למחלת לב לאחר הסבר על התועלת והסיכונים4
נהיגה זהירה, חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות	ממוגרפיה אחת לשנתיים מגיל 50 (מגיל 40 לנשים בסיכון גבוה)1
	דם סמוי בצואה אחת לשנה מגיל 50 לגברים ולנשים2 קולונוסקופיה אחת ל-5 שנים בקבוצת סיכון3
	איתור דיכאון בקהילה איתור אלימות במשפחה ובין בני זוג	אפשר לדון עם נשים בסיכון גבוה לסרטן השד על מתן טמוקסיפן או רלוקסיפן למניעת סרטן השד4

סיכון גבוה לסרטן השד: סיפור משפחתי(קירבה ראשונה) או מחלת שד עם אטיפיה בביופסיה, או סרטן שד בעבר, נטילת ממושכת של טיפול הורמונלי(HT).
למי שאינו מבצע בדיקות דם סמוי בצואה אפשר להמליץ גם על קולונוסקופיה אחת ל־10 שנים מגיל 50 או לפחות פעם אחת סביב גיל 65-55. הבדיקה איננה נמצאת בסל הבריאות כבדיקת סריקה לאיתור מוקדם לאנשים בסיכון נמוך, ומבוססת על דעת מומחים בעולם בהעדר מחקר קליני מבוקר, שבדק זאת.
קבוצות סיכון לסרטן המעי: מחלת מעי דלקתית, סרטן מעי להורה, אחים, אחיות מגיל 40 או מגיל הפחות ב־10 שנים מהגיל בו לקה בסרטן בן המשפחה.
במקרה של תיסמונות מורשות לא פוליפוזיות יש לבצע קולונוסקופיה מגיל 25, ומגיל 15 במקרה של פוליפוזיס מורשת(מבוסס על דעת מומחים בהעדר מחקר קליני מבוקר).
ראו נספח 17.

גיל 65 ומעלה

(7-1, 28-29, 55-58, 144-158, 206-212, 220-221, 226-230, 256-302, 395-400, 576-599, 610-629, 647)

מבוסס על המלצות ד"ר אלי רוזנברג וד"ר איריס רסולי מטעם המועצה הלאומית לגריאטריה.

הקדמה

תוחלת החיים הממוצעת של גברים בישראל היא 77 ושל נשים 81 ולכן בקבוצת הגיל 75 ומעלה יהיו יותר אלמנות מאלמנים ושיעור הנשים בכלל יהיה גבוה יותר.

בגיל זה קיימת שכיחות גבוהה של מחלות כרוניות. זו התקופה של פרישה לגימלאות ואלמנות. בתקופה זו אנשים רבים נוטלים בד״כ מספר תרופות בו זמנית עבור מחלות כרוניות. כמו בכל קבוצות הגיל, בין האמצעים המשמעותיים למניעת והפחתת תחלואה ותמותה מכל המחלות הם הימנעות והפסקת עישון, פעילות גופנית, תזונה נכונה והימנעות מהשמנה והשמנת יתר. (ראה נספחים 18,17,13,12,10-8).

הואיל וככלל, אין המלצות נתמכות ראיות המבדילות בין בני 74-65 לבין בני 75 + (פרט לנושא בדיקות סינון לסרטן השד ומעי הגס) לא ראינו לנכון להפריד בין ההמלצות לשני רובדי גיל אלו.

המלצות נתמכות ראיות רשומות תחת כותרת מודגשת. פעולות מתועדפות רשומות תחת כותרת מודגשת בקו תחתי המלצות שהתקבלו על פי חוות דעת מומחים בלבד רשומות תחת כותרת בכתב נטוי. תדירות הפעולות היא שנתית אלא אם נאמר אחרת.

קידום בריאות/מניעה ראשונית

ייעוץ לאורח חיים בריא

יעוץ בנושא גמילה מעישון. גם בגיל מבוגר קיימות יתרונות בריאותיים מובהקים לאלו המפסיקים לעשן.

ייעוץ לעידוד תזונה בריאה וביצוע פעילות גופנית.

ייעוצים נוספים:

נהיגה זהירה, חגירת חגורות בטיחות ושימוש בקסדות ברכיבה על אופניים ואופנועים.
הימנעות מחשיפה יתרה לשמש.
חשיבות ההכנה לפרישה מעבודה ומציאת עיסוקים חלופיים.
יעוץ בנושא הימנעות משתיית משקאות אלכוהולים.

ביצוע אורח חיים בריא

הערה: עבור הפעולות הבאות, תזונה וביצוע פעילות גופנית, קיימת תמיכה איתנה בספרות המדעית באשר לתרומתן לאורח חיים בריא. אך, טרם הוכחה השפעתו של ייעוץ במסגרת המרפאה להשגת השינוי ההתנהגותי הרצוי. עם זאת, קיימות גישות "מבטיחות" (גם אם טרם הוכחו כיעילות עבור ה״מטפל מן השורה״), אשר מומלצות על־ידי כוח המשימה האמריקאי (USPSTF). מדובר במתן ייעוץ נמרץ דרך מספר ערוצי תקשורת תוך ליווי ממושך של המטופל. להרחבה בנושא ייעוץ, ראה את הנספח ״המלצות ליישום הנחיות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית״ בחוברת זו.

בתזונה היומית, רצוי להכליל את המרכיבים הבאים:
- לפחות 2 כוסות פירות ו־3 כוסות ירקות;
- 14 גרם סובין לכל 1000 קלוריות שנצרכים;
- לא יותר מ־2300 מ״ג נתרן (ככפית מלח);
- 3 כוסות מוצרי חלב דלי־שומן;
- להפחית למינימום את שומני טרנס ופחות מ־10% שומן רווי. על סך השומן לעמוד על 35%-20% מכלל הקלוריות.
  ראה http://www.healthierus.gov/dietaryguidelines
ביצוע פעילות גופנית: (ראה נספח מס׳ 9 - פעילות גופנית):
חשוב לזכור כי פעילות גופנית, גם בגיל המבוגר, מונעת מספר רב של מחלות במקביל, כפי שנצפה בגילאים הצעירים יותר. שיעורי תחלואה לבבית וסרטן גוברים עם הגיל. כ״כ נפילות ושברים באגן מאפיינים את הגיל הקשיש. פעילות גופנית סדירה נמצאה יעילה בהפחתת הסיכון להיארעות ותמותה מוקדמת ממחלות כרוניות ומונעת נפילות ושברים. טרם התחלת תכנית פעילות, יש להסתייע במסמך של האיגוד הקרדיולוגי משנת 2005 שבו מפורטות ההנחיות הרפואיות בהיבט הלבבי לאוכלוסייה הבוגרת בישראל.
1. פעילות לקשישים לא תשושים:
  - מומלץ להתחיל עם תרגילי גמישות לפחות פעמיים בשבוע ולהעלות בהדרגה עד שמבצעים פעילות ברוב ימות השבוע. יש לבצע מתיחות של קבוצות השרירים הגדולות, 30-10 שניות לכל מתיחה.
  - יש גם לבצע תרגילים בוני כוח/מחזרי שרירים במשך 2 - 4 פעמים בשבוע, 10-8 תרגילים לקבוצות שרירים עיקריות, בכל תרגיל 2-1 סטים של לפחות 10 חזרות על כל תרגיל.
  - פעילות אירובית בעוצמה בינונית, 60-30 דקות ליום (כ־1000 קק״ל/שבוע), במשך 5 עד 6 ימים בשבוע. ניתן לשלב מיני פעילות נוספות ולצמצם את משך ההליכה.
  - יש להסביר למטופלים שגם פעולות ביתיות שגרתיות נחשבות במאזן הפעילות השבועי: אלו כוללים, למשל, שטיפת כלים (80 קק״ל/30 דקות), ניקוי הבית (105 קק״ל/30 דקות), והשקיית הגינה (53 קק״ל/30 דקות).
2. פעילות לקשישים תשושים או לא פעילים:
  - תרגילי גמישות ובוני כוח כנ״ל.
  - פעילות אירובית: הליכה בקצב אטי יחסית, של עד 3.2 ק״מ לשעה למשך 10 דקות ברצף מדי יום. עלייה בהדרגה ל־30 דקות רצופות (= 88 קק״ל עבור קשיש במשקל 70 ק״ג) במשך 5-6 ימים בשבוע. בצורה כזו ניתן להגיע להוצאה אנרגטית מומלצת של כ־500 קק״ל לשבוע. עם ההתאקלמות, רצוי לעלות את סך הפעילות עד להוצאה אנרגטית של 1000 קק״ל לשבוע בעזרת הכפלת זמן ההליכה.
3. חיסונים:
  1. כנגד שפעת בחודשי הסתיו
  2. כנגד פנוימוקוקוס באופן חד-פעמי: תינתן מנה שנייה של חיסון זה לאנשים שקיבלו מנה אחת של החיסון לפני גיל 65, לאחר שחלפו 5 שנים מאז קבלת החיסון.
  3. דחף כנגד פלצת־קרמת (Td) אחת ל־10 שנים.
  4. חיסון כנגד דלקת כבד B לקבוצות סיכון.
  5. כיום מטיילים רבים הם בני הגיל השלישי ולכן לגבי חיסונים למטיילים ומניעת תחלואה בטיסה ראה נספח 15.
4. טיפול תרופתי מוצע:
  1. מתן אספירין (75 מ״ג/יום): יש לחשב את הסיכון הלבבי של המטופל על פי נוסחת הסיכון של פרמינגהם המתחשב בגיל, ערכי סך כולסטרול m־HDL בדם, ל״ד הסיסטולי, סטטוס העישון, וכן אם האדם מטופל בתרופות להורדת יתר ל״ד. תוכנה לחישוב הסיכון מצויה באתר הבא: http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp
    אם הסיכון הוא לפחות 6% לחלות בעשור הקרוב במחלה כלילית קשה (אוטם או מוות עקב מחלת לב איסכמית) אזי יש לפרוס בפני המטופל את יתרונות הטיפול מחד, דהיינו צמצום התחלואה הלבבית, ואת הסיכונים האפשריים מאידך, דהיינו דימומים במערכת העיכול ושבץ מוחי דימומי. מידע נוסף מצוי באתר הבא של כוח המשימה האמריקאית למניעה (/USPSTF): http://www.ahrq.gov/c1inic/uspstf uspsasmLhtm (פירוט הנושא בנספח מס׳ 16).
  2. מתן סידן (1200 מ״ג/יום)
    סידן: על אף העובדה שיש ביסוס ראייתי לכך ששילוב סידן וויטמין D מונעים שברים בירך ובעצמות אחרות בקשישים במוסדות, קיימות חילוקי דעות לגבי מועילות הסידן במניעת שברים בקשישים בקהילה. עם זאת, קיימים יתרונות נוספים לצריכת סידן. סקירות שיטתיות מראות שצריכת סידן מונעת סרטן מעי הגס ויתר לחץ דם. ההמלצה היא מתן סידן בכמות של 1200 מ״ג/יום. יש לווסת את כמות הסידן הניתנת כתוסף בהתאם לכמות הסידן הנצרכת בתזונה.

ויטמין D‏ (1000 יחי בינל'/יום)

תועלת: סקירות ומחקרים עדכניים מצאו שוויטמין D נמצא יעיל במניעת שברים בקשישים בקהילה ובמוסדות, הקטין בחצי את שיעור נפילת השיניים בקשישים, משפר תפקוד שרירי בקשישים, ומקטין את הסיכון לסרטן המעי הגס ולסרטן הערמונית.
המחסור הקיים: יש עדויות כי רמות וויטמין D3 בדם (25(0H) vitamin D) בקשישים הינן נמוכות אף בישראל. הסיבות לכך הן כנראה שילוב של צריכה לא מספיקה של מוצרי מזון העשירים בוויטמין D (דגים שמנים, פטריות־במיוחד אם יובשו בשמש, ומוצרי חלב מועשרים), חשיפה מועטה יחסית לקרני אולטרה סגול מהשמש, יחד עם יכולת מופחתת של עור הקשיש הנחשף ליצור את הוויטמין. הבעיה חמורה עוד יותר באנשים כהי־עור או שמנים.
מינון ויטמין D המומלץ: בשנים האחרונות הומלץ לצרוך 600 יחידות/בינ״ל, מינון המקנה רמת וויטמין D3 בדם של 30 נאנוג׳/מ׳׳ל, רמה המונעת עליית הורמון ה-PTH וספיגת עצם, אך בסקרים בקרב קשישים עדיין נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D בדם. רמות של 400 יח׳ בינ״ל/יום לא מנעו שבר, אך במינון של 800 יחידות בינ״ל (IU) של ויטמין D מדי יום הושגה הפחתה של כ־25% בשיעור שברי הירך ושברים מחוץ לעמוד השדרה. חשוב לציין כי נטילת ויטמין D עד למעונים של 10,000 יח׳ בינ״ל ליום במשך מספר חודשים לא נמצאו מזיקים. לאחרונה פורסמה גם מטה־אנליזה של מחקרים בנושא תוספת ויטמין D שהראתה כי תוספת ויטמין (2 D, ו־3) במינון יומי של בין 800-400 יח׳ בע״ל מפחיתה תמותה מכל הסיבות ללא תופעות לוואי עקב הוויטמין.
לאור הראיות הנ״ל, מומחים בתחום קראו להעלות את כמות ויטמין D היומית הניטלת למעונים הנעים בין 800 ועד ל־2000 יחידות בינ״ל/יום. כדי לייעל את הטיפול המונע, קיימת שיטת טיפול מניעתי לתת מינון של 50,000 יח׳ בינ״ל פעם בחודש או 100,000 פעם בחודשיים. אי־לכך, המלצתנו היא לשקול מתן 1000 יחידות בינ״ל/ליום, בהתאם למרכיבי התזונה של הקשיש ומידת היחשפותו לשמש.

מניעה שניונית

תשאול (בשילוב בדיקה וייעוץ לפי הצורך)

טיפול תרופתי: סקירה מדי 6 חודשים וכשהמטופל חוזר מאשפוז.
דיכאון: סקירה בעזרת 2 שאלות המתייחסות לתקופה של החודש לפני הבדיקה:
1. האם הרגשת לעתים קרובות דיכאון או חוסר תקווהל
2. האם הרגשת לעתים קרובות חוסר עניין או חוסר רצון לעשות דברים?
  אם התשובה לשאלה אחת היא חיובית, יש לדלות מידע נוסף לאבחון דיכאון.
נפילות: סקירת אירועי נפילה בשנה החולפת וכן תשאול או התרשמות קלינית מבעיות בהליכה (gait) או ביציבות (balance) גם באלה שלא נפלו. תשובה חיובית אחת מצביעה על סיכון גבוה לנפילה נוספת ויש להמשיך בבירור גורמי סיכון לנפילות.
שמיעה: תשאול לגבי מצב השמיעה או ירידה בשמיעה מדי שנה.
אי-נקיטת שתן בנשים: תשאול לגבי הנושא בתדירות של לפחות פעם ב־5 שנים. הערה: הבדיקה אומצה עקב השכיחות הגבוהה (עד לשני שליש נשים) ויעילות הטיפול (כ־90% הצלחה).

להלן מספר המלצות לפעולות שאינן מומלצות כבדיקות סקירה לכלל האוכלוסייה מגיל 6$ ומעלה אך נדרשת עירנות ושיקול דעת קליני והן יכולות לשמש כעזר בהערכת הקשיש:

הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה - יש מקום לברר ולהעריך הרגלי שינה בקרב כלל הקשישים. ההמלצה היא ל־8-6 שעות שינה ביממה. שאלונים לקביעת מידת הישנוניות ואיכות השינה מפורטים בנספח מס׳ 19.
הערכת התיפקוד היומי באמצעות שאלון ADL - נספח מס׳ 20.
הערכת מצב הזיכרון באמצעות מבחן Mini Mental Test - נספח מס׳ 21.

בדיקה גופנית

איתור משקל-יתר/השמנה/תת-משקל: מדידת BMI ו/או היקף מותניים מדי שנה.

חשוב לזכור שבקשישים נושא BMI בין 29.9-25, דהיינו משקל היתר (לעומת השמנת יתר) אינו מקצר תוחלת החיים, אך כן מהווה גורם סיכון לתחלואה כמו יתר לחץ דם וסוכרת וגורם לפגיעה בהתניידות ובתפקוד. הבדיקה נועדה לגלות לא רק משקל־יתר והשמנה אלא גם ירידה במשקל.

מדידת לחץ דם לפחות מדי שנתיים אם לחץ הדם < 120/80, ומדי שנה - אם הוא בין‏ 139-120/89-80‏ (ICSI)
בדיקת חדות הראייה - על פי לוח סנלן.
בדיקת חדות שמיעה - באמצעות בדיקת לחישה לפיה עומדים 60 ס״מ מאחורי הנבדק מחוץ לטווח ראייתו. נושפים קלות לפני הלחישה, לוחשים שילוב של 6 מספרים ואותיות (6, א, 5,2, ד, ח) ומבקשים מהנבדק לחזור. הנבדק עבר בהצלחה אם חזר על 3 מתוך 6. אם לא הצליח לוחשים שילוב אחר. בודקים כל אוזן בנפרד. על הנבדק לחסום את האוזן שאינה נבדקת.
בדיקת חלל הפה, השיניים והתותבות במידה שיש: ההמלצה לבדיקת שיניים היא על־ידי כוח המשימה האמריקאי למניעה משנת 1996 ולא עודכנה מאז.

בדיקות לגילוי סרטן

בדיקות סריקה לסרטן מעי הגס בדיקת צואה לדם סמוי - פעם בשנה או קולונוסקופיה - פעם ב־10 שנים (ראו המלצות בקב׳ גיל 64-40 ובנספח 13).

הגיל העליון לבדיקה: דם סמוי מכוסה בסל הבריאות עד גיל 74. לעומת זאת, לפי כוח המשימה האמריקאי icsi-m מומלץ לבצעה עד גיל 80, אם תוחלת החיים היא לפחות 8 שנים.

ממוגרפיה (פעם בשנתיים): הגיל העליון לבדיקה: לפי סל הבריאות מומלץ לבצעה עד גיל 74. לפי icsi-n יש לבצעה עד גיל 75 (כולל).
בדיקת סריקה לסרטן צוואר הרחם: בנשים שלא היו במעקב עד גיל 65 ואלה הנמצאות בסיכון (קיום יחסי מין עם שותפים לא מוגנים ולפחות 3, קיום יחסי מין מגיל צעיר מאוד ח או עם בן זוג שהיו לו שותפות רבות) - יש ליטול 3 בדיקות משטח צוואר הרחם (Pap smear) ל־12-6 חודשים ובהיעדר ממצאים חיוביים - לחדול.
איתור מוקדם של סרטן השחלות: ראה המלצות לקבוצות הגיל 40 - 64.

בדיקות עזר

סקירת צפיפות העצמות (DEXA). הומלץ על־ידי כוח המשימה האמריקאי ICSH בנשים מגיל 65. כלול בסל הבריאות מגיל 60. (ראה פירוט אוסטיאופורוזיס בנספח מס׳ 17).
סקירה על-קולית חד פעמית של מפרצת הוותין הבטנית בגברים בלבד בני 74-65 מעשנים בהווה או שעישנו בעבר (עישנו לפחות 100 סיגריות בחייהם). הבדיקה איננה כלולה בסל הבריאות כבדיקת סקירה, אך מומלצת ע״י כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת.

בדיקות מעבדה

בדיקת דם לסד כולסטרול, LDL HDL (פרופיל שומני). חד פעמי למי שטרם נבדק עד גיל זה. - ראו פירוט הנושא בקב׳ הגיל 40 - 64 ובניספח 10 - גורמי סיכון למחלות לב.

תשומת לב מיוחדת

יש לתת תשומת לב מיוחדת לקבוצות בסיכון גבוה, כגון קשישים בודדים הגרים לבד, אלה שהתאלמנו לאחרונה או שאיבדו בן משפחה קרוב, קשישים עם הגבלות בניידות, פגיעה מנטלית, מרותקים לבית או למיטה, החיים מתחת לקו העוני ואלה ששוחררו לא מכבר מאשפוז.

תשומת לב ועימות לגבי אלימות והתעללות בין בני זוג וכן כנגד קשישים מצד בני משפחה ומטפלים/ות.

קבוצות סיכון לנפילות: נפילות קודמות, הליכה לא יציבה, בעיות ראיה, נוטלי תרופות עקב יתר לחץ דם, מבוגרים בודדים הגרים לבד, הגבלות בניידות ומרותקים למיטה.

רפואה מונעת לגיל 65+

יעוץ לאורח חיים בריא	בדיקות עזר ואיתור מוקדם	טיפול תרופתי מונע וחיסונים
ייעוץ למניעת עישון 45-30 דקות פעילות אירובית ביום (ברוב ימות השבוע) תזונה עשירה במוצרי חלב, ודלה בשומן רווי וטראנס ובמלח	בדיקה חד־פעמית של פרופיל שומני למי שטרם נבדק מדידת לחץ הדם (מדי שנה עד שנתיים בהתאם לערכים) משקל, גובה BMI מדי שנה	אספירין (מתן 75 מ׳יג/יום) תוך שקילת תועלות וסיכונים
	משקל, גובה ו-BMI מדי שנה
תזונה המכילה פירות, ירקות וסובין	דם סמוי בצואה (מדי שנה) ממוגרפיה(מדי שנתיים) בדיקת צוואר הרחם לנשים שטרם נבדקו או שיש להם בן זוג חדש
היחשפות מדודה לשמש (15 דקות באמצע היום, 4-3 פעמים בשבוע) פעילות גופנית סדירה באמצעות תרגילי גמישות (ברוב ימות השבוע) ובניית כוח עד 4 פעמים בשבוע	בדיקת צפיפות עצמות (dexa), תשאול לגבי נפילות בשנה האחרונה, התרשמות משווי המשקל וטיב ההליכה (מדי שנה), אי נקיטת שתן ב-5 שנים אחרונות	מתן סידן (1,200 מ"ג/יום) מתן ויטמין d3 בהתאם לתזונה ולמידת ההיחשפות לשמש (1,000 יחידות בינ״ל/יום)
תשאול לגבי הלימות הטיפול התרופתי מדי שנה ובשיבה מבי״ח, תשאול ויעוץ לגבי הרגלי שינה, יעוץ בנושא הימנעות משתיית משקאות אלכוהולים	בדיקת חדות ראייה מדי שנה, בדיקת חדות שמיעה על-ידי מבחן לחישה (מדי שנה), בדיקת חלל הפה והשיניים (מדי שנה), איתור דיכאון בעזרת 2 שאלות מדי שנה	חיסון נגד שפעת בחודשי הסתיו (שנתי), חיסון חד־פעמי נגד פנוימוקוקוס

ביבליוגרפיה

המלצות כוח המשימה - קידום בריאות ורפואה מונעת/רשימה ביבליוגרפית

↑ Wilson JMG & Junger G. The principles and practice of screening for disease. Public Health Papers 1968 WHO 34.

[1] Wilson JMG & Junger G. The principles and practice of screening for disease. Public Health Papers 1968 WHO 34.

[1]

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
[[File:\|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.

הוועדה המקצועית	איגוד רופאי המשפחה
עריכה	פרופ' חוה טבנקין
תחום	בריאות הציבור, גריאטריה, ילדים, משפחה
תאריך פרסום	2008
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון