מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

המלצות לחזרה לפעילות גופנית למחלימים מנגיף ה-2-SARS-CoV העוסקים בספורט חובבני או מקצועי - נייר עמדה - Resuming physical activity after SARS-CoV-2 infection

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצות לחזרה לפעילות גופנית למחלימים מנגיף ה 2-SARS-CoV העוסקים בספורט

חובבני או מקצועי .

Soldier running in water original.jpg
האיגוד המפרסם הועדה לקביעת המלצות לחזרה לפעילות גופנית של מחלימי קורונה. המועצה הלאומית למניעה ולטיפול במחלות לב וכלי דם
יוצר הערך פרופ' שמוליק פוקס, ד"ר שירית כזום
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פעילות גופנית, קורונה

חברי הוועדה

  • פרופ' אלכס בטלר (מרכז הוועדה)
  • פרופ' נעמה קונסטנטיני
  • פרופ' שמוליק פוקס
  • ד"ר שירית כזום
  • ד"ר זאזא יעקבישוילי
  • פרופ' דוד חסדאי
  • פרופ' אנדרי קרן
  • פרופ' מיכאל גליקסון
  • ד"ר עינת בירק
  • ד"ר רמי פוגלמן
  • פרופ' רוברט קלמפנר
  • ד"ר יאיר ברק
  • ד"ר יוני ירום
  • ד"ר נעם פינק

כללי

פנדמיית (Pandemic) הקורונה, הנגרמת על ידי וירוס ה-2-SARS CoV‏ (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), השפיעה משמעותית, מאז התפרצותה, על ענף הספורט. עם תחילת המגפה, כחלק ממדיניות הסגרים והבידוד החברתי, רוב הפעילויות הספורטיביות, התחרויות ואירועי הספורט הושהו במטרה לעצור את התפשטות המגפה. בהמשך עם הירידה בתחלואה, היציאה ההדרגתית מהסגר, והניסיון לסגל שגרת חיים לצד המגפה, עלה הצורך במתן מענה לספורטאים המחלימים מקורונה ומעוניינים לחזור לשגרת הפעילות הגופנית שלהם.

נגיף הקורונה גורם למחלה נשימתית קלה במרבית הנדבקים, אך יש לו את הפוטנציאל לגרום למחלה ריאתית קשה דמוית ARDS‏ (Acute Respiratory Distress Syndrome), ובמקרים קיצוניים גם למוות כתוצאה מאי ספיקה נשימתית. אף על פי שמדובר בווירוס נשימתי החודר לתא דרך קולטני Angiotensin Converting Enzyme) ACE2) בדרכי הנשימה, הוא עלול לגרום לפגיעה רב מערכתית המערבת בין השאר גם את הלב[1]. הווירוס עלול לפגוע באופן ישיר בשריר הלב (מיוקרדיטיס) או בפריקרד (פריקרדיטיס) ולחלופין יכול לגרום לקרדיומיופתיה משנית לסערה ציטוקינית[2] . ביולי 2020‏ Puntmann ושותפיו, פרסמו דיווחים מדאיגים על ממצאים ב-Cardiac Magnetic Resonance Imaging) CMRI) של כמאה מחלימי קורונה [18 אחוזים אסימפטומטיים‏, 33 אחוזים עם מחלה קשה שדרשה אשפוז] אשר בוצע כחודשיים לאחר ההדבקות, עם מהלך מחלה קל עד קשה. ביום הבדיקה 27 מהנבדקים היו איסימפטומטים ולכ-73 היו סימפטומים שכללו כאבים בחזה (17 מטופלים), פלפיטציות (20 מטופלים) וקוצר נשימה (36 מטופלים). ממצאי ה-CMRI הדגימו מעורבות קרדיאלית בכ-78 אחוזים מהנבדקים ובכ-60 אחוזים הודגם תהליך דלקתי לבבי[3]. בספטמבר 2020 דניאל ושותפים, פרסמו מחקר שבדק ב-CMRI כ-26 ספורטאים שהחלימו מקורונה במהלך קל או אתסמיני. על פי תוצאות המחקר, בכל הנבדקים התפקוד הלבבי היה תקין (באקו וב CMRI) וטרופונין cTn היה שלילי. על פי ממצאי בדיקת ה-CMRI ב-4 ‏(15 אחוזים) מהספורטאים הייתה עדות למיוקרדיטיס פעילה (שניים מהם היו עם סמפטומים קלים ושניים אסימפטומטיים בעת הבדיקה) ובכ-30 אחוזים מהנבדקים הייתה עדות לפגיעה מיוקרדיאלית קודמת[4]. על פי ממצאים אלו לחלק מהספורטאים האסימפטומטיים שהחלימו מהנגיף יהיו ממצאים חיוביים בבדיקת CMRI, שמשמעותם בשלב זה אינה ברורה, בעיקר שמדובר בקבוצה קטנה של נבדקים ובהיעדר מעקב. מיוקרדיטיס מסכנת את העוסקים בספורט, בעיקר כאשר החזרה לפעילות מתבצעת מוקדם או ללא התאוששות מליאה בתפקוד הלב. הביטוי הראשוני שלה עלול להיות מוות פתאומי בזמן או בסמוך לפעילות ספורטיבית[5]. הספרות המקצועית העוסקת בשאלת החזרה של ספורטאים מחלימי קורונה לפעילות ספורטיבית דלה, כמו כן ישנם חסרים מהותיים במידע לגבי המשמעות הקלינית והפרוגנוסטית של ממצאי ה-CMRI שתוארו במחקרים המוזכרים לעיל. עם זאת, ובהתחשב בפערים בידע הקיים, גובשו מאז פרוץ המגפה מספר מסמכי עמדה הכוללים הנחיות לחזרה לפעילות גופנית בספורטאים לאחר שחלו בקורונה. מסמכי עמדה אלו כוללים את ההנחיות האוסטרליות לספורט בנוכחות 19-COVID שפורסמו בחודש מאי 2020[6], מסמך האמריקאי[7] שעודכן בחודש אוקטובר 2020, מסמך הבריטי[8] שפורסם בחודש אוגוסט 2020 ,מסמך עמדה הולנדי[9] שפורסם בתחילת חודש יולי 2020 ומסמך העמדה הקנדי[10] שפורסם בחודש נובמבר 2020.

בעת גיבוש ההנחיות הכתובות מטה ניתן משקל רב למסמכים העולמיים העדכניים יותר וזאת לאור ההצטברות המתמשכת של המידע בנושא המגפה. תמצית הרקע והנקודות העיקריות לגבי הבירור הרפואי הלבבי שיש לעבור טרם חזרה לספורט, על פי הפרסומים המדעיים הקיימים וניירות העמדה, מובאים להלן. יש לצפות שההנחיות ישתנו בהתאם לניסיון והידע אשר יצברו, בהתאם תכלית מסמך זה לשמש כהנחיה כללית אשר אינה מהווה תחליף לשיפוט קליני מיטבי.

המסמך אינו דן בבעיות רפואיות שאינן לבביות היכולות להשפיע על החזרה לפעילות ספורטיבית הכוללות, לדוגמה, בעיות דרכי הנשימה או תסמינים נוירולוגיים.

חיוביים לקורונה – אסימפטומטיים

חומרת הפגיעה המיוקרדיאלית בחולי קורונה עם מהלך מחלה אתסימני או קל, אינה ידועה. מאמר עוקבה (Cohort) איטלקי שפורסם, בדק קבוצה קטנה של 30 שחקני כדורגל מתוכם 18 עם anti SARS-CoV IgG חיובי שדווחו על מחלה קלה (67 אחוזים) או אתסמינית (33 אחוזים)[4]. פרוטוקול סקירה מקיף שעברו כל השחקנים לפני חזרה לפעילות ספורטיבית לא העלה ממצאים פתולוגיים, פרט לירידה קלה בתפקודי נשימה באלו שהיו חיוביים בעברם לקורונה. מסקנת המחקר הייתה כי על אף גודל המדגם הקטן יחסית, הערכה קרדיופולמונרית מקיפה בספורטאים לאחר זיהום קורונה קל או אתסמיני מיותרת. כלל מסמכי העמדה העולמיים[7][8][9][6][10] מדגישים שמטופלים אסימפטומטיים רשאים לשוב לכל פעילות גופנית ללא צורך בכל סקירה טרם חזרתם. עם זאת, זמן חזרה לפעילות המומלץ במסמכי העמדה השונים נע בין 7 ל-10 ימים.

חיוביים לקורונה - סימפטומים קלים

הגישה למטופלים אילו אינה אחידה כאשר חלק מניירות העמדה תומך בביצוע הערכה רפואית לפני החזרה לפעילות בעוד שאחרים מתייחסים לקבוצה זו באופן זהה לגישה לקבוצת האסימפטומטיים.

הגישה האמריקאית בנוגע למטופלים עם סימפטומים קלים זהה לגישתם כלפי המטופלים האסימפטומטיים. הקנדים מתייחסים לכל מי שהיה חולה קורונה חיובי מאומת, ושהיו לו או שיש לו עדיין סימפטומים, באופן זהה. וממליצים על: בדיקת רופא ולקיחת אנמנזה מדוקדקת, אם קיימים ממצאים חיוביים יש לבצע בדיקת אק"ג וטרופונין (Troponin); אם ממצאים חיוביים באחת מהבדיקות יש להפנות את המטופל לקרדיולוג להמשך הערכה בהדמיה מתקדמת אקו או CMRI‏[10]. ע"פ הגישה ההולנדית אלו עם סימפטומים מקומיים (כאבי גרון, צרידות, נזלת וכדומה) מוכללים יחד עם קבוצת האסימפטומטיים ואינם צריכים לעבור בבירור כלשהו[9].

חיוביים לקורונה - סימפטומים בינוניים

על פי הגישה הבריטית, ההערכה הנדרשת במטופלים שסבלו מסימפטומים קלים ובינוניים שלא הצריכו אשפוז זהה. אילו שהחלימו וללא סימפטומים לפחות 7 ימים נדרשים להערכה רפואית הכוללת אנמנזה, בדיקת רופא, אק"ג ואקוקרדיוגרפיה (אקו) ואם אילו לא תקינים, להרחיב את הברור כולל בדיקת CMRI. אם קיימים סימפטומים כ 14 יום לאחר תחילת המחלה, יש לערוך בירור מקיף הכולל אק"ג, CMRI ובדיקת מרקרים הכוללת hsTn‏ (High Sensitivity Troponin), ‏D-Dimer ו-CRP‏ (C Reactive Protein)‏[8]. הגישה האמריקאית בנוגע לאלו המציגים סימפטומים בינוניים, היא לשקול בדיקת אק"ג, טרופונין ובדיקת אקו. במקרה והתוצאות אינן תקינות יש להשלים בדיקת CMRI. האמריקאים מוסיפים שבאתלטים מעל גיל 65, ובעיקר באילו עם מחלות רקע (יתר לחץ דם, סוכרת, היסטוריה של מחלה כלילית או פרפור פרוזדורים) יש לבצע ריבוד סיכונים מקיף יותר[7].

חיוביים לקורונה - סימפטומים קשים

מרבית מסמכי העמדה וההנחיות העולמיות ממליצים להתייחס לחולה קורונה עם סימפטומים קשים (שהצריכו אשפוז) כלחולה עם מיוקרדיטיס. בהתאם, ההמלצה היא להימנע מפעילות גופנית למשך 3–6 חודשים ובצוע הערכה קרדיאלית מקיפה לפני חזרה לפעילות גופנית[7][8][9][6][10][11][12]. מסמך העמדה ההולנדי מציין שבחולה שאושפז אבל ללא עדות לנזק מיוקרדיאלי (בין אם נשלל או לא נקבע) יש לבצע, לאחר שיקום, אק"ג ומבחן מאמץ. כאשר מתועדת באשפוז פגיעה מיוקרדיאלית או סיבוך קרדווסקולארי מומלץ לבצע בדיקות מקיפות לפי קווים מנחים[9].

המלצות הוועדה לחזרה לפעילות גופנית במחלימי קורונה

ההנחיות תקפות לכל העוסקים בספורט מאומץ במסגרת מאורגנת ומומלצות לכל העוסקים בספורט חובבני בעצימות גבוהה/גבוהה מאוד, שאומתו כ-19-COVID חיוביים.

דגשים כלליים

  1. ספורטאים שנחשפו לחולה קורונה מאומת מחויבים, ככלל האוכלוסייה, בהשלמת בידוד על פי הנחיות משרד הבריאות שבתוקף (הנחיות אלו צפויות להשתנות מעת לעת בהתאם להיקף החיסונים והידע שייצבר). עד להשלמת תקופת הבידוד מומלץ להימנע מעסוק בפעילות גופנית עצימה
  2. בזמן קורונה תסמינית חל איסור מוחלט על השתתפות בכל פעילות ספורטיבית
  3. חזרה לפעילות ספורטיבית מאומצת/תחרותית תתבצע באופן הדרגתי, לאחר ביצוע הבירור הרפואי על פי דרגת התסמינים, כמפורט מטה
  4. בכל מקרה בו בעת מהלך החזרה לפעילות גופנית חלה הופעה/חזרה של תסמינים נשימתיים או לבביים (ללא קשר לקיום או חומרת הסימפטומים בעת המחלה) וזאת לרבות ירידה משמעותית ביכולת לביצוע מאמצים המוכרים לספורטאי משגרת אימוניו הקודמת ומעבר לצפוי מהפסקת האימונים, על הספורטאי להפסיק כל פעילות גופנית ולפנות לבדיקה רפואית

המלצות ספציפיות

ספורטאים חיוביים לקורונה אתסמינים או בעלי תסמינים מקומיים קלים מאוד

  • בספורטאים שאובחנו כחיוביים לקורונה ושהיו אתסמינים או אלו שתסמיניהם היו מקומיים בלבד (ירידה/אובדן חוש טעם וריח) (טבלה 2), תאושר חזרה הדרגתית לפעילות גופנית בחלוף 14 יום מבדיקת קורונה חיובית (גם בנוכחות המשך התסמינים הללו), או 10 ימים מחלוף התסמינים, בהתאם להנחיות בתוקף של משרד הבריאות. החזרה לפעילות הגופנית תהייה ללא צורך בהערכה רפואית מקדימה
  • אם הספורטאי יידרש להצהרה רפואית טרם פעילות בחדר כושר או מסגרת דומה, הוא יצהיר על העדר תסמינים לאחר הידבקותו בקורונה (באתסמינים) וכן על סטטוס (חלף/נמשך) של תסמינים מקומיים קלים מאוד (ירידה/אובדן חוש טעם וריח) אשר אינם מונעים חזרה לפעילות ספורטיבית

ספורטאים חיוביים לקורונה עם מהלך מחלה קל (תסמינים אזוריים שחלפו עד כשבוע מבדיקת קורונה חיובית) או מהלך מחלה קל-בינוני (תסמינים סיסטמיים שחלפו תוך פחות משבוע)

הגדרת תסמיני מהלך מחלה קל כוללים: עייפות, בחילות, הקאות או שלשולים; כאב ראש, כאב גרון שיעול וגודש באף (טבלה 2). תסמיני מהלך מחלה קלה -בינונית כוללים תסמיני מהלך מחלה בינונית שחלפו תוך פחות משבוע (ראו סעיף 3).

ספורטאים שאובחנו כחיוביים לקורונה עם תסמיני קורונה קלים מחויבים, טרם חזרתם לפעילות ספורטיבית, לבירור הכולל :

  1. מילוי שאלון רפואי מובנה
  2. הערכת רופא מטפל או רופא ספורט

אם אין ממצאים מחשידים למעורבות לבבית ניתן להחזירו לפעילות גופנית באופן הדרגתי וזאת רק לאחר 14 יום לפחות מחלוף הסימפטומים.

ספורטאים חיוביים לקורונה עם מהלך מחלה בינוני (תסמינים סיסטמיים הנמשכים למעלה משבוע)

הגדרת תסמיני מהלך מחלה בינוני מתייחסת להופעת תסמינים סיסטמיים הכוללים: חום גבוה מ-38 מעלות צלזיוס הנמשך מעל 3 ימים, צמרמורות, כאבי שרירים, תשישות, קוצר נשימה ותסמינים לבבים כגון ירידה ביכולת ביצוע מאמץ, לחץ בחזה, סחרחורות, עלפון, פלפיטציות[7] (טבלה 2).

  • ספורטאים שאובחנו עם מחלת הקורונה עם תסמינים המוגדרים כבינוניים (טבלה 2), ושמהלכה נמשך יותר משבוע ימים ושלא אושפזו, נדרשים לעבור בירור טרם חזרתם לפעילות גופנית הכולל:
  1. מילוי שאלון רפואי מובנה
  2. הערכת רופא מטפל או רופא ספורט
  3. כחלק מהערכה מומלץ לשקול בצוע בדיקות הכוללות:
    • בדיקת אק"ג במנוחה
    • בדיקת מאמץ מרבי
    • אקו לב במנוחה
    • או במקום סעיף ב'+ג' ניתן לבצע בדיקת אקו לב במאמץ
בנוכחות ממצאים קליניים המחשידים למעורבות לבבית או ממצאים שאינם תקינים באחת או יותר מהבדיקות הנזכרות למעלה יש להפנות את הספורטאי לייעוץ רופא מומחה בקרדיולוגיה לצורך המשך הערכה, אשר תכלול, בהתאם להחלטתו, בדיקות מתקדמות כגון אקו לב במאמץ, מבחן מאמץ לב ריאה, הולטר לב, או CMRI.
  • חזרה הדרגתית לפעילות גופנית מותרת רק לאחר אישור רופא ספורט או קרדיולוג, וכ-14 יום לפחות מחלוף התסמינים
  • על הרופא ליידע את החולה שייתכנו סיבוכים מאוחרים, ולכן על המטופל לדווח מיד על כל שינוי ביכולת התפקודית (ירידה ביכולת ביצוע מאמץ, קוצר נשימה, הפרעות בקצב לב, כאב בחזה, בצקות, וכיוצא בזה)

חיוביים לקורונה עם מהלך מחלה קשה שחייב אשפוז

בספורטאים עם מהלך מחלה קשה (ראו טבלה 2) אשר אושפזו על רקע מחלת הקורונה, טרם חזרתם לפעילות, נדרשים לעבור בירור מקיף באופן הבא:

  • בהיעדר פגיעה לבבית על פי בירור שבוצע במהלך האשפוז וכלל אק"ג, רמת טרופונין בסרום והדמיה לבבית (אקו לב, או CMRI), טרם חזרה לפעילות גופנית יש צורך בהערכת רופא קרדיולוג, ביצוע בדיקת מדדי דלקת בדם (CRP), ובדיקת מאמץ (בעדיפות בדיקת מאמץ משולב לב-ריאה)
  • יש לשקול חזרה על אקו לב במנוחה/ביצוע אקו לב במאמץ/ בדיקת CMRI בהתאם למהלך הקליני והממצאים
  • חזרה לפעילות גופנית תתאפשר רק לאחר קבלת אישור קרדיולוג מומחה, כשבועיים לאחר החלמה מלאה
  • במקרים בהם אובחנה פגיעה לבבית במהלך האשפוז (שינויים באקג/ עליית טרופנין בסרום/ממצאים בהדמיה לבבית), הספורטאי יושבת באופן מידי מפעילות ספורטיבית. החזרה לשגרת פעילות ספורטיבית תיעשה לאחר קבלת אישור רפואי כמקובל בחולה לאחר מיוקרדיטיס
  • בהיעדר המלצות מגובות מידע (Evidence-based) אודות הבירור האופטימלי של המחלימים מקורונה עם חשד לפגיעה לבבית, הוועדה נמנעת מלהמליץ על פרוטוקולים ייעודים לביצוע בדיקת ארגומטריה או בדיקות הדמיה למיניהן על ידי רופאים מומחים בתחום. ההחלטה להחזיר חולה לפעילות ספורטיבית תיעשה לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל על סמך המהלך הקליני וממצאי הבדיקות הרפואיות הנלוות, ולאחר שיתוף החולה בממצאים והרציונל מאחורי ההמלצה (Shared decision). בכל מקרה של התלבטות יש מקום להפניה לרופא מומחה בתחום

בספורטאי נשא או חולה קורונה עם מחלה לבבית ברקע

בספורטאי נשא או חולה קורונה עם מחלה לבבית ברקע (מחלה כלילית ידועה, אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, קרדיומיופתיה, מום לבבי מולד, פרפור פרוזדורים, יתר לחץ דם, סוכרת) יש להתנהל על פי סעיף 3 לעיל.

טבלה 1: טבלה המסכמת את הבירור הרפואי המומלץ על פי חומרת המחלה

  אסימפטומטיים או סימפטומים קלים מאוד סימפטומים קלים וסמפטומים בינוניים החולפים תוך שבוע סימפטומים בינוניים הנמשכים מעל שבוע סימפטומים קשים (אשפוז) ללא מעורבות לבבית בעת האשפוז סימפטומים קשים (אשפוז) עם מעורבות לבבית
שאלון מובנה   V V V V
בדיקה פיזיקלית (רופא)   V V V V
אק"ג     (*) V V V
אקו לב     (*) V V V
הולטר       V V
מבחן מאמץ     (*) V V V
אקו לב במאמץ     (*) V V V
CMRI       (*) V V
cTn       (*) V V

(*)בדיקות שיש לשקול לבצע על פי שקול רפואי

טבלה 2: רשימת תסמינים המחולקת על פי קטגורית חומרה (*)

תסמינים קלים מאוד תסמינים קלים תסמינים בינוניים תסמינים קשים
ירידה/אובדן חוש טעם עייפות חום מעל 38 מעלות צלזיוס למשך 3 ימים לפחות בלבול
ירידה/אובדן חוש ריח תסמיני GI:
בחילות, הקאות, שלשולים
צמרמורות ירידה במצב ההכרה
ירידה בסטורציה
כאב ראש כאבי שרירים אי ספיקה נשימתית
כאב גרון תשישות אי ספיקה לבבית
שיעול
גודש באף
קוצר נשימה עלפון תסמינים לבביים:
ירידה ביכולת ביצוע מאמץ, לחץ בחזה, סחרחורות, פלפיטציות
אי ספיקה כלייתית

(*) *חלוקת תסמינים ע"פ המודל האמריקאי[7]

GI‏=Gastro-Intestinal (מערכת העיכול)

ביבליוגרפיה

  1. Long B, Brady WJ, Koyfman A, et al. Cardiovascular complications in COVID-19. Am J Emerg Med 2020;38:1504-7.
  2. Atri D, Siddiqi HK, Lang J, Nauffal V, Morrow DA, Bohula EA. COVID-19 for the Cardiologist: A Current Review of the Virology, Clinical Epidemiology, Cardiac and Other Clinical Manifestations and Potential Therapeutic Strategies. JACC Basic Transl Sci 2020
  3. Outcomes of CardiovascularMagnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Valentina O. Puntmann, MD, PhD; M. Ludovica Carerj, MD; Imke Wieters, MD; Masia Fahim; Christophe Arendt, MD; Jedrzej Hoffmann, MD; Anastasia Shchendrygina, MD, PhD; Felicitas Escher, MD; Mariuca Vasa-Nicotera, MD; Andreas M. Zeiher, MD; Maria Vehreschild, MD; Eike Nagel, MD July 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
  4. 4.0 4.1 Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering From COVID-19 Infection
  5. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Disease in Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and American College of Cardiology. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: task force 3: hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and other cardiomyopathies, and myocarditis: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132(22):e273-e280.
  6. 6.0 6.1 6.2 The Australian Institute of Sport framework for rebooting sport in a COVID-19 environment
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Coronavirus Disease 2019 and the Athletic Heart Emerging Perspectives on Pathology, Risks, and Return to Play
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Cardiorespiratory considerations for return-to-play in elite athletes after COVID-19 infection: a practical guide for sport and exercise medicine physicians
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Return to sports after COVID-19: a position paper from the Dutch Sports Cardiology Section of the Netherlands Society of Cardiology
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 COVID-19 - Myocarditis and Return-to-play: Reflections and Recommendations from a Canadian Working Group
  11. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 3: Hypertrophic Cardiomyopathy, Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy and Other Cardiomyopathies, and Myocarditis
    A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology
  12. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC)