המלצות קליניות לטיפול במחלות זיהומיות שכיחות ברפואת שיניים - Frequent dental infections - clinical recommendations

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות קליניות לטיפול במחלות זיהומיות שכיחות ברפואת שיניים
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
תאריך פרסום	מאי 2020
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לכבוד, רופאי השיניים בכללית סמייל

מכובדי כולם,

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ובתרופות בכלל, הוא אבן יסוד ברפואת שיניים מודרנית ונכונה. בשאיפתנו לשיפור איכות ובטיחות הטיפול, עלינו להקפיד על מתן טיפול אנטיביוטי התואם את צרכי החולה ואת דפוסי העמידות הצפויים. אם אין צורך במתן אנטיביוטיקה- יש להימנע מכך לחלוטין. בזאת נסייע לבלימת המגמה הגוברת של עמידות חיידקים - מהלך שאומץ על ידי כל חברי הקהילה הרפואית, ורופאי השיניים בתוכם.

אנו תקווה כי תמצאו במידע המקובץ בעלון זה כלי שימושי בעבודת היום יום של רופא השיניים במרפאה, ותפיקו ממנו את מירב התועלת.

הקדמה

רופא/ה נכבד/ה,

העמידות הגוברת לאנטיביוטיקה הפכה לאחד האתגרים המשמעותיים ברפואה המודרנית, ויש חשש שתור הזהב של האנטיביוטיקה תם. זנים עמידים הפכו לתופעה שכיחה, ויש חיידקים בעלי עמידות לכל סוגי האנטיביוטיקה הקיימים. פרסם הבריאות העולמי ארגון דו"ח חמור שמעריך כי העולם נכנס במהירות לעידן "שלאחר האנטיביוטיקה"; עידן בו זיהומים יומיומיים עלולים להוות סכנת חיים.

עולם המחלות הזיהומיות צועד לעבר רישום קצר ומבוקר יותר בכל התחומים, ועל רופאי השיניים מוטלת האחריות להתגייס אף הם למאמץ זה.

נתונים עדכניים מארצות-הברית מראים כי 80% ממרשמי האנטיביוטיקה נרשמים בקהילה, ורופאי שיניים אחראים על כ 10 אחוזים מכמות זו. ההערכה היא כי חלק לא מבוטל ממתן אנטיביוטיקה על ידי רופאי שיניים אינו מוצדק וחושף את המטופל לתופעות לוואי מיותרות ומידיות, בנוסף לסכנת היווצרות חיידקים עמידים.

לראשונה בכללית סמייל ובשרותי בריאות כללית, מוגשים לציבור הרופאים קווים מנחים לשימוש מושכל באנטיביוטיקה ברפואת שיניים. ההמלצות מתבססות על הספרות העולמית, ומתייחסות הן לטיפול בזיהומים קיימים, והן למניעת זיהומים אודונטוגניים ו/או אנדוקרדיטיס. פרק ייעודי מוקדש למצבים בהם אין התוויה למתן אנטיביוטיקה.

ככלל, הטיפול בזיהומים אודונטוגניים הוא כירורגי בראש ובראשונה (ניקוז אבצס / עקירת שן / טיפול שורש). הטיפול האנטיביוטי הוא טיפול מלווה בלבד, ניתן להתוויות מצומצמות, ויש להגביל את משכו ככל שניתן. גם ההתוויות לטיפול אנטיביוטי מניעתי צומצמו מאד.

המלצות חוברת זו מתייחסות למטופלים בריאים (1/2 ASA) לטיפול במסגרת מרפאות הקהילה בלבד.

מצבים בהם אין צורך בטיפול אנטיביוטי

1. כאב שיניים אינו התוויה לטיפול אנטיביוטי וניתן לטפל בו לרב בטיפול מקומי
2. כשגרה אין צורך בטיפול אנטיביוטי לפני או אחרי עקירת שן
3. אין צורך בטיפול אנטיביוטי לדלקת מוך חריפה (Pulpitis)
4. כשגרה אין צורך בטיפול אנטיביוטי לאחר טיפול שורש
5. אין צורך בטיפול אנטיביוטי בדלקת חניכיים (Gingivitis)
6. אין צורך בטיפול למניעת אנדוקרדיטיס לפני פעולות או מצבים שאינם נכללים ברשימת ההתוויות לטיפול זה (ראו בהמשך)
7. ככלל אין צורך בטיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפול שיניים למטופלים עם מפרקים מלאכותיים

המלצות טיפוליות במצבים קליניים נפוצים

כללי

במקרה של מטופל עם סימנים קליניים שיכולים להעיד על מעורבות מערכתית או זיהום חללים אנטומיים עמוקים (למשל קושי בבליעה, קושי בנשימה, הגבלה בפתיחת פה, חום מעל 38.5 ) יש להתייעץ עם מומחה לכירורגיית פה ולסת או להפנות למיון בית-חולים.

ככלל, בעת זיהום חריף יש לטפל במקור הזיהום (עקירה, טיפול שורש, ניקוז מורסה וכדומה). אנטיביוטיקה אינה תחליף לטיפול מקומי, אלא תוספת לו, ואינה מקצרת את משך המחלה אם מקור הזיהום לא טופל.

מתן קורס אנטיביוטי מקדים אינו תנאי הכרחי לביצוע פעולה דפיניטיבית, ואין לדחות הפעולה עד להשלמת קורס טיפולי שכזה.

באופן כללי, למקרים הנפוצים ברפואת שיניים תרופת הבחירה היא Moxyvit/Moxypen) Amoxicillin). לעומת זאת Augmentin) Amoxicillin/Clavulanate) היא תרופה בעלת טווח רחב, ואינה תרופת הבחירה הראשונה.

כשמטופלים מבקשים אנטיביוטיקה, הסבר ששימוש בתכשיר אנטיביוטיקה לא נחוץ ועלול אף להזיק

מורסה אנדודונטלית חריפה (Acute endodontic abscess) זיהום בסב חוד השן

אם המטופל מדגים רגישות לניקוש (על כל תלוליות השן כדי להבדיל מסדק בכותרת השן) ורגישות למישוש סביב אזור חוד השן, ניתן לנסות לבצע ניקוז דרך השן, החניכיים או פרוזדור הפה. בניקוז דרך השן יש לפנות כל חומר מתוך התעלות ולהגיע עד קצה חוד השן, ואז לראות האם יש ניקוז.

אם יש זיהום סב חודי אך ללא עדות קלינית למורסה או לתהליך שניתן לנקז - יש לתת טיפול אנטיביוטי ולבצע ניקוז בהמשך, אם זה ניתן.

אם המורסה בשלה לפתיחה (לדוגמא מורגשת פלוקטואציה בחניכיים או בפרוזדור הפה) ניתן לבצע ניקוז יחד עם טיפול אנטיביוטי בו זמנית, ואין צורך להמתין עם טיפול אנטיביוטי מקדים עד לניקוז.

בכל מקרה צריך בהמשך לטפל במקור הבעיה בהתאם למקרה (למשל, טיפול שורש, חידוש טיפול שורש, כירורגיה סב חודית יחד עם טיפול שורש בחוד השורש, או עקירת השן).

טיפול

שם גנרי	שם מסחרי	מינון למנה (מ"ג)	מנות ביום	משך (ימים)
קו ראשון
Amoxicillin	Moxypen	500	3	3
רגישות לפניצילין
Clindamycin	Dalacin	150	3-4	3

מורסה פריודונטלית חריפה (Acute periodontal abscess) זיהום סב השן והחניכיים

זיהום באזור כיס החניכיים ואזור סב השן, שטחי יותר מאשר מורסה אנדודונטלית. הטיפול הוא ניקוז. אין הכרח למתן אנטיביוטיקה אם בוצע ניקוז.

אם יש סימנים סיסטמיים יש להוסיף טיפול אנטיביוטי.

טיפול

שם גנרי	שם מסחרי	מינון למנה (מ"ג)	מנות ביום	משך (ימים)
קו ראשון
Amoxicillin	Moxypen	500	3	3
רגישות לפניצילין
Clindamycin	Dalacin	150	3-4	3
קו שני (כאשר נכשל טיפול בניקוז מקומי יחד עם טיפול קו ראשון)
Amoxicillin + Metronidazole	Moxypen + Flagyl	500 + 250-500	3	3
Co-Amoxiclav	Augmentin	875	2	3

פריקורוניטיס (Pericoronitis) זיהום סב כותרת של שיני בינה

מצב של זיהום ברקמות הרכות סביב שן בינה .

טיפול הבחירה אינו אנטיביוטיקה.

אם אין סימנים למעורבות מערכתית יש לתת טיפול בשטיפות מקומיות (Chlorhexidine) והקפדה על היגיינה אוראלית. כמו כן גם טיפול של שטיפות במרפאה מתחת לאופרקולום. אם קיימת מעורבות מערכתית (למשל בלוטות לימפה נמושות ורגישות תחת למנדיבולה בצד הרלוונטי, קושי בבליעה, קושי בנשימה, הגבלה בפתיחת פה, חום מעל 38.5 מעלות), מומלץ לשלב טיפול אנטיביוטי.

טיפול

שם גנרי	שם מסחרי	מינון למנה (מ"ג)	מנות ביום	משך (ימים)
קו ראשון
Amoxicillin	Moxypen	500	3	3
רגישות לפניצילין
Clindamycin	Dalacin	150	3-4	3
קו שני (כאשר נכשל טיפול בניקוז מקומי יחד עם טיפול קו ראשון)
Amoxicillin + Metronidazole	Moxypen + Flagyl	500 + 250-500	3	3
Co-Amoxiclav	Augmentin	875	2	3

עקירות שיניים שבקעו לחלל הפה

ככלל, אין צורך בטיפול אנטיביוטי סביב עקירת שיניים שבקעו לחלל הפה. לא לפני הפעולה וגם לא לאחריה.

התקנת שתלים דנטליים

מומלצת מנה אחת בלבד של פרופילקסיס שעה לפני הפעולה.

אין ערך להמשך טיפול אנטיביוטי לאחר הפעולה

טיפול:

שם גנרי	שם מסחרי	מינון למנה (מ"ג)	מנות ביום	משך (ימים)
קו ראשון
Amoxicillin	Moxypen	1000-2000	1	1
רגישות לפניצלין
Clindamycin	Dalacin	300	1	1

רגנרציה של הרכס הגרמי

בוצעו שלושה מחקרים קליניים טובים בלבד בהקשר של השתלת עצם. כולם עוסקים בהשתלת עצם ממקור עצמי.

בעבודות נצפה יתרון למתן אנטיביוטיקה פרופילקיטית (שעה לפני הפעולה).

לא ידוע מה משך האנטיביוטיקה הפוסט-אופרטיבית, והאם יש בה צורך בכלל.

באף תחום מתחומי הכירורגיה ברפואה לא ממשיכים טיפול אנטיביוטי פרופילקטי מעבר ליממה אחת.

טיפול:

שם גנרי	שם מסחרי	מינון למנה (מ"ג)	מנות ביום	משך (ימים)
קו ראשון
Amoxicillin	Moxypen	1000-2000	1-3(*)	1
רגישות לפניצלין
Clindamycin	Dalacin	300	1-3(*)	1

(*) לדוגמא:

Amoxicillin - מנה של 1000 מ"ג שעה לפני הפעולה ובמידת הצורך עוד 2 מנות של 500 מ"ג

Clindamycin - מנה של 300 מ"ג שעה לפני הפעולה ובמידת הצורך עוד 2 מנות של 150 מ"ג

דלקת חניכיים המערבת ספיגת עצם תומכת (Periodontitis)

טיפול הבחירה הוא טיפול מקומי בכיסי החניכיים.

טיפול ב- Periochip או Arestin יכול גם הוא לסייע לטיפול המכני המקומי.

ככלל, אין צורך בטיפול אנטיביוטי במקרים של הקצעת שורשים.

טיפול אנטיביוטי כשלעצמו אינו טיפול למחלה, ויינתן במקרים מיוחדים של מחלה קשה, לאחר היוועצות עם מומחה למחלות חניכיים.

רצוי לקדם את גישת השימוש המושכל בשיגרה הטיפולית במרפאה

טיפול אנטיביוטי פרופילקטי לפני טיפולי שיניים למניעת זיהומים באיברים מרוחקים

מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (Infective endocarditis - IE)

צומצמו ההתוויות למתן טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת אנדוקרדיטיס. החלטה על מתן טיפול אנטיביוטי למניעת אנדוקרדיטיס היא פועל יוצא של:

1. אופי וטיב הפעולה הכירורגית הדנטלית
2. המצב הלבבי של המטופל

שני התנאים הנ"ל צריכים להתקיים על מנת להצדיק מתן אנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס.

1. אופי וטיב הפעולה הכירורגית הדנטלית - פעולות המצריכות מתן פרופילקסיס:
   טיפולי שיניים הכרוכים במניפולציה של רקמת החניכיים, או של אזור ה- periapical של השן, או בפגיעה ברירית הפה
2. המצב הלבבי של המטופל-מצבים לבביים המצריכים מתן פרופילקסיס (כל אחד מהבאים):

• בעלי מסתם תותב (ביולוגי או מתכתי, כולל כזה שהותקן בצנתור)
• נוכחות חומר מלאכותי שהשתמשו בו לתיקון המסתם כגון Annuloplasty rings
• אנדוקרדיטיס בעבר
• מום לב כחלוני מולד ש:

• לא תוקן
• תוקן אך טרם חלפו 6 חודשים מאז התיקון
• תוקן, אך נותרו שאנט או רגורגיטציה של המסתם

• מצב לאחר השתלת לב עם רגורגיטציה (אי ספיקה) של המסתם.

קיימת חשיבות רבה לשמירה על היגיינת הפה בחולים הללו!

על כל מטופל הסובל מאחד מהמצבים שבסעיף 2, ועומד לעבור פעולה המתוארת בסעיף 1 - לקבל טיפול אנטיביוטי מונע.

את הטיפול יש ליטול 30-60 דקות לפני הפעולה במנה חד פעמית.

הטיפול המומלץ הוא:

שם גנרי	שם מסחרי	מינון למנה (מ"ג)	מנות ביום	משך (ימים)
קו ראשון
Amoxicillin	Moxypen	2000	1	1
רגישות קלה לפניצילין (ללא אנגיואדמה, אורטיקריה או אנאפילקסיס)
Cephalexin	Ceforal	2000	1	1
רגישות חמורה לפניצילין (אנגיואדמה, אורטיקריה או אנפילקסיס) (Type I reactions, immediate hypersensitivity reactions)
Clindamycin	Dalacin	600	1	1
Azithromycin (*) או Clarithromycin (*)	Azenil או Klacid, Karin	500	1

(*) תכשירים אלו אינם מאושרים להתוויה זו בכללית.

אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי מונע למי שנושא סטנט או קוצב, או שעבר ניתוח מעקפים, או למי שאצלו מסתם אאורטלי מסויד, או מסתם אאורטלי דו צניפי, או צניחה (פרולפס) של המסתם המיטרלי (ללא קשר למידת חומרתו) - גם אם מועמד לפעולה המתוארת בסעיף 1.

כמו כן אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי לפני הזרקה מקומית למטרות אילחוש אם אין זיהום באזור, אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי מונע לפני טיפולים אורתודנטיים, התקנת גשר, צילום שיניים, או במצבי דימום מהשפתיים או רירית הפה בשל טראומה- גם לא בחולים הסובלים מהמצבים המתוארים בסעיף 2.

מניעת זיהומים במפרקים מלאכותיים

על פי ההמלצות העדכניות- ככלל אין צורך בטיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפול שיניים למטופלים עם מפרקים מלאכותיים.

טיפול אנטיביוטי ברפואת שיניים בילדים

פצעים בחלל הפה

יש לבצע הערכת סיכון המטופל לזיהום (מחלות סיסטמיות, תת תזונה וכו') וסוג הפצע: לכלוך, אדמה, חצץ, גופים זרים, שברים פתוחים או פגיעה במפרקים, הינם בעלי סיכון מוגבר להתפתחות זיהומים. אם התגובה הקלינית לטיפול ראשוני אינה מספקת, על רופא השיניים לבצע הערכה מחודשת, לשקול לקיחת תרביות ו/או החלפת טיפול, וזאת גם בטרם סיום תקופת הטיפול.

יש להעריך סטטוס חיסוני לטטנוס ולתת בוסטר באם יש צורך.

טיפול:

שם גנרי	שם מסחרי	מינון יומי (מ“ג / ק“ג / יום)	מנות ביום	משך (ימים)
קו ראשון
Amoxicillin	Moxypen/Moxivit	20-40 (מינון מקסימלי ליום 1500 מ"ג)	3	5
רגישות לפניצלין
Clindamycin	Dalacin	8-20 (מינון מקסימלי ליום 600 מ"ג)	3	5
או
Azithromycin	Azenil	10 (מינון מקסימלי ליום 500 מ"ג)	1	3

4.2 דלקת מוך חריפה, פיסטולה מפרישה או נפיחות אינטרא-אוראלית Pulpitis, Localized intra oral swelling, Draining sinus tract ממוקדת

אין צורך בטיפול אנטיביוטי.

צלוליטיס של הפנים ממקור דנטאלי facial cellulitis of dental origin

במקרים עם מעורבות סיסטמית, אך לא רק, התערבות כירורגית מיידית היא הכרחית, ויש צורך באשפוז. סימנים למעורבות סיסטמית - חום סיסטמי, אסימטריה של הפנים, נפיחות פנים, טריזמוס, דופק מואץ, קושי בבליעה ומצוקה נשימתית - דורשים טיפול חירום באישפוז. מומלץ טיפול אנטיביוטי תוך ורידי.

טראומה דנטלית לשיניים קבועות (Dental trauma)

אנטיביוטיקה סיסטמית מומלצת כטיפול משלים במקרים של שרוש של שיניים קבועות במקרה והשן הוחזרה למכתשית, עם אפקס פתוח או סגור.

טיפול:

שם גנרי	שם מסחרי	מינון יומי (מ“ג / ק“ג / יום)	מנות ביום	משך (ימים)
ילדים עד גיל 12 שנים (*)
Amoxicillin	Moxypen/Moxivit	20-40 (מינון מקסימלי ליום 1500 מ"ג)	3	7
ילדים מעל גיל 12 שנים
Doxycycline	Doxyllin	100 מ"ג ליום	1	7

(*) שימוש בטטראציקלין תחת גיל 12, אינו מומלץ עקב חשש לדיסקולורציה של השיניים.

שימוש מופרז באנטיביוטיקה מגביר את הסיכון ליצירת חיידקים עמידים

מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים (infective Endocarditis - 1E)

ההתוויות למתן טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת אנדוקרדיטיס זהות להתוויות בקרב מבוגרים (ראו בהמשך). הטיפול ניתן כמנה חד פעמית, 30-60 דקות לפני הפעולה.

טיפול:

שם גנרי	שם מסחרי	מינון יומי (מ“ג / ק“ג / יום)	מנות ביום	משך (ימים)
טיפול בחירה
Moxypen	Moxivit /Amoxicillin	50 (מינון מקסימלי ליום 2000 מ״ג)	1	1
רגישות לפניצילין (ללא אנגיואדמה, אורטיקריה או אנאפילקסיס)
Cephalexin	Ceforal	50 (מינון מקסימלי ליום 2000 מ״ג)	1	1
רגישות חמורה לפניצילין (אנגיואדמה, אורטיקריה או אנפילקסיס) (Type I reactions, immediate hypersensitivity reactions)
Clindamycin	Dalacin	20 (מנה מקסימלית ליום- 600 מ״ג)	1	1
או
Azithromycin	Azenil	15 (מנה מקסימלית ליום- 500 מ״ג)	1	1
או
(*) Clarithromycin	Klacid, Karin	15 (מנה מקסימלית ליום- 500 מ״ג)	1	1

המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר טמיר ברונר
ד"ר רולנדה ברקוביץ
ד"ר בת שבע גוטסמן וד"ר מרסלו לאו PhD. מנהלי התכנית לשימוש מושכל באנטיביוטיקה בקהילה.
ד"ר עופר כהן
ד"ר אמיר לביב
ד"ר דורון נצר - ראש אגף רפואה, חטיבת הקהילה שרותי בריאות כללית.
ד"ר אוה סהר לאור - ראש תחום בריאות השן, חטיבת הקהילה שרותי בריאות כללית.
ד"ר חגי סלוצקי - רופא שיניים ראשי כללית סמייל -ש.ל.ה.
ד"ר אמיר שוסטד, יועץ להנה"ר לאנטיביוטיקה רפואת שיניים