הצגת המקור של הדף "הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהיריון - נייר עמדה - Practice guidelines for the performance of obstetric ultrasound examinations"

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=הנחיות לביצוע אולטרה סאונד בהיריון
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=נייר עמדה זה מחליף את נייר עמדה 8 שהיה תקף מתאריך 28.6.2011
|קישור=[http://mednet.co.il/wp-content/uploads/2017/01/%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8-%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94-%D7%9E%D7%A2%D7%95%D7%93%D7%9B%D7%9F-8.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=1 בדצמבר 2012
|יוצר הערך=פרופ' רוני מימון, פרופ' קובי בר ופרופ' אייל ענתבי
}}
{{הרחבה|ערכים=[[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]] , [[בדיקות על-שמע]]}}
==דברי הסבר==
"החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה", הפועלת במסגרת "האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל", היא גוף מקצועי המיצג את חברי האיגוד העוסקים במלאכת [[אבחון טרום לידתי ובדיקות סקר גנטיות - Prenatal diagnosis and genetic screening|האבחון הטרום לידתי]] בטכנולוגיה (Technology) זו. אחד מתפקידי החברה הוא להבטיח רמת ביצוע בדיקות נאותה, המתעדכנת עם התקדמות הידע והטכנולוגיה. החברה הוסמכה על ידי האיגוד לקבוע את הראוי להתבצע בשטח זה.
 
מסמך זה מחליף את ניירות העמדה הקודמים בנושא בדיקות אולטרה-סאונד במיילדות [נספח א' לנייר עמדה מספר 6, פברואר 2000, נייר עמדה 8 (לשעבר 13) שתוקפו החל בתאריך 1 בפברואר 2007] ומטרתו להנחות את קהילת הרופאים העוסקים בתחום זה, ולקבוע סטנדרטים (Standard) עדכניים של בדיקות אולטרה-סאונד בהיריון.

==הבהרות==

*בבדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהיריון, אין מדגימים כשגרה את כל האיברים שאופן הדגמתם תואר בספרות. כמו כן, לא ניתן לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר, ולא תמיד ניתן לאבחן את המומים שגילויים האפשרי דווח בספרות. לגבי מומים רבים פורסמו בספרות הרפואית מאמרים, המפרטים את הסיכוי לגלות מומים אלה כאשר הם קיימים בעובר. אי גילוי יכול לנבוע מסיבות שונות, כגון מגבלות המיכשור הקיים, גודל הממצא בחיים העובריים, מנח העובר (Fetal lie), [[נפח מי השפיר במהלך ההיריון|כמות מי השפיר]], גיל ההיריון ועוד. כך למשל, [[פגם במחיצה הבין חדרית]] (Ventricular septal defect), שהוא [[מומי לב בעובר|מום הלב]] השכיח ביותר, מתגלה רק לעתים רחוקות. בסיכום שני מחקרים שכללו יחד 81 מרכזים ידועים באירופה, התגלה רק אחד מכל עשרה פגמים במחיצה הבין חדרית. מצורף למסמך זה נספח המסכם את אחוזי הגילוי של מומים שונים במחקרים רב מרכזיים באירופה ובארצות הברית.
:מומים מסויימים באים לידי ביטוי בשלבים מאוחרים של ההיריון, ולא ניתן לגלותם כאשר הבדיקה נעשית מוקדם יותר. יש אף מומים שיתבטאו, או שניתן יהיה לאבחנם לראשונה רק לאחר הלידה.
:ביצוע בדיקות על פי ההיקף המפורט להלן, יאפשר גילוי מרב המומים המתפתחים בעובר, בכפוף לשבוע ההיריון ויכולת הדימות (Imaging). עם זאת, יש לזכור כי סימון איבר כ"תקין", אין משמעתו שנשללו כל המומים היכולים להיות באיבר זה. משמעות ה"תקין" היא שבמגבלות היכולת שהוזכרו לעיל, לא הודגמו מומים
 
*היקף הבדיקות שיפורטו להלן עומד בכל קנה מידה של שירות רפואי ראוי בכל המסגרות.
:ביצוע בדיקות בהיקף רחב יותר, ללא התוויה רפואית מוגדרת, נתון לשיקול דעת המבצע או המסגרת הרפואית שבה מבוצעת הבדיקה, אך אין להקיש ממנו על ההיקף הנדרש מכלל הבודקים. הפרמטרים (Parameter) אותם יש למדוד מפורטים בסוגי הבדיקה השונים. אין אפשרות למדוד את כל האיברים שפורסמו לגביהם ערכי נורמה. יש מקום למדוד איברים ופרמטרים נוספים אך ורק כאשר הבודק מתרשם שיש גודל חריג של איבר כלשהו או על פי התוויה רפואית
 
*התרומה של אולטרה-סאונד תלת ממדי [3D ultrasound {{כ}}(Three-dimensional)] לבדיקות אולטרה-סאונד במיילדות, לא הוכחה בשלב זה כבעלת ערך מוסף משמעותי ולפיכך אין חובה להשתמש בו או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה

==הערכת גיל ההיריון והתייחסות לתחומי נורמה==
 
קביעת גיל ההיריון בשליש הראשון מדויקת מאשר בשלבי היריון מאוחרים יותר, והיא מתבצעת על ידי מדידת האורך ראש-עכוז של העובר (CRL{{כ}}, Crown-Rump Length). בשליש השני והשלישי, בהיעדר תוצאה של בדיקה מוקדמת יותר, ישמשו להערכת גיל ההיריון הפרמטרים הבאים:
 
#קוטר דו קודקודי של הגולגולת (BPD{{כ}}, Biparietal Diameter)
#היקף הראש (HC{{כ}}, Head Circumference)
#היקף הבטן בחתך רוחבי (AC{{כ}}, Abdominal Circumference)
#אורך עצם הירך (FL{{כ}}, Femur Length)
 
ככל שההיריון מתקדם כך השונות בגודל בין העוברים גדלה ולכן קטן הדיוק בהערכת גיל ההיריון. ככלל, מדידה נחשבת בתחום הנורמה כאשר הפער בין המדדים והערך הממוצע לגיל ההיריון איננו חורג משתי סטיות תקן (Standard deviation) מעל הממוצע או מתחתיו, או כאשר הגודל הנמדד נמצא בין אחוזון 2.5 ואחוזון 97.5. לעיתים, יש צורך בפער גדול יותר של שלוש או ארבע סטיות תקן כדי לקבוע פתולוגיה (Pathology) מסויימת. יש לציין את גיל ההיריון בשבועות וימים, את הערך הנמדד ואת שבוע ההיריון הממוצע המתאים לערך שנמדד. כמו כן, יש לציין את טווח הנורמה במספרים או בייצוג גרפי (Graphic). לחילופין, ניתן לציין את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. בנוסף, מומלץ (אך אין חובה) לציין את מקור טבלת הייחוס שנעשה בה שימוש.

==סוגי הבדיקות==
{{ראו גם|בדיקות על שמע (אולטרא-סאונד) בהיריון - חוזר משרד הבריאות}}

להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה-סאונד בהיריון:
#בדיקה בשליש הראשון להיריון
#בדיקת [[בדיקת שקיפות עורפית - Nuchal translucency test|שקיפות עורפית]] (Nuchal translucency test)
#[[הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהיריון - נייר עמדה#סקירת מערכות|סקירת מערכות]]
#בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי
#בדיקה מכוונת למערכות מסויימות
#בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר
 
'''בדיקות שגרה''': ארבע בדיקות שמומלץ לבצען כשגרה אצל כל אישה בהיריון הן:
#בדיקת השליש הראשון להיריון (בדיקה 1)
#בדיקת שקיפות עורפית (בדיקה 2)
#סקירת מערכות (בדיקה 3) בשבועות 23-20 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) 
#בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי (בדיקה 4)
*בדיקות 5 ו-6 מבוצעות אך ורק עקב הוריה רפואית ברורה
 
מטרת הפרוט שלהלן הוא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות, כאשר מתבצעת הבדיקה.

===בדיקה בשליש הראשון להיריון===

בדיקה של קביעת גיל ההיריון לפי אולטרה-סאונד, מדויקת בשליש הראשון יותר מאשר בשלבי היריון מאוחרים יותר. ידיעת גיל ההיריון חשובה בניהולו של ההיריון ובניתוח תוצאות של בדיקות הנעשות במהלך ההיריון. אי לכך, מומלץ לבצע בדיקה בשליש הראשון לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהיריונן אינו בר-סיכון. בדיקה זו ניתן לבצע בגישה בטנית (Abdominal), נרתיקית (Vaginal) או משולבת, לפי שיקול הרופא האחראי על הבדיקה. מטרת הבדיקה היא לקבוע את מקום שק ההיריון, חיות העובר וגילו. יש למדוד את הגודל ראש-עכוז של העובר ולציין את הגודל הנמדד והשבוע שאליו מתאים גודל זה. יצוין קיום או אי קיום [[ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment|דופק עוברי]] ויצוין מיקום שק ההיריון (בתוך הרחם או במקום אחר).
 
בחשד ל[[היריון חוץ רחמי|היריון מחוץ לרחם]] יש להתייחס גם לממצאים רלבנטים (Relevant) בטיפולים ולהימצאות נוזל חופשי בחלל הבטן. יצויין ששק היריון הנמצא מחוץ לרחם לא תמיד ניתן להדגמה.
 
בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל (נזכר לעיל), ציון מספר שקי ההיריון, מיקומם והתייחסות ל-Chorionicity ו-Amnionicity. ידיעת ה-Chorionicity וה-Amnionicity חשובה לניהול ההיריון ובשליש הראשון הקביעה קלה יותר מאשר בהמשך [פרט להיריון תאומים מונואמניוטים (Monoamniotic twins) שעלול לא להתגלות לפני שבוע 8]. לכן, חשוב לתעד את הבדיקה בתמונה שתכלול, בחתך אחד לפחות, שני שקים עם הקרומים (Membrane) הרלבנטים.

===בדיקת שקיפות עורפית===

מטרת הבדיקה היא להעריך את הסיכון ל[[תסמונת דאון]]. היא מבוצעת בעוברים שגודלם (CRL) בתחום 38 עד 84 מ"מ (מילימטר) (ערכי הגודל הממוצעים בשבוע 11+0 ובשבוע 13+6). הערכים המדוייקים תלויים בגבולות שנקבעו בטבלה או בתוכנה שבה משתמש הבודק. בהיריון מרובה עוברים, יש הנחיה של משרד הבריאות לביצוע הבדיקה (לפי חוזר משרד הבריאות מספר 50/51 מ-7 אוגוסט 2001) עקב הרגישות הנחותה של [[בדיקות סקר לתסמונת דאון - חוזר משרד הבריאות|סמני הדם לאיתור תסמונת דאון בהיריון]], בהיריונות אלה. עם זאת, הספרות הרפואית מוכיחה מעל לכל ספק, שלבדיקה זאת ערך רפואי רב גם בעובר יחיד.
 
הבדיקה מבוצעת על פי הקריטריונים (Criteria) המקובלים בספרות, והיא כוללת מדידת אורך העובר (CRL), הדגמת דופק ומדידת השקיפות העורפית. יש לציין בתשובה את הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון במועד הלידה, לפי הגיל והשקיפות, לעומת סיכון הרקע לתסמונת דאון בלידה לפי הגיל בלבד. בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההיריון, מיקומם והתייחסות ל-Chorionicity ו-Amnionicity. בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות (כולל הסמנים), וזאת גם כאשר תוצאת המדידה תקינה.

===סקירת מערכות===
 
בסקירת המערכות נבדקים איברים ומערכות בעובר וכן נבדק גודלם של איברים מסויימים. הבדיקה ניתנת לביצוע נרתיקי, בטני או שילוב בין השניים, בהתאם לנסיבות ולגיל ההיריון. לעתים יש תנאים המקשים על ביצוע הבדיקה, כמו התכווצות של הרחם בעת בדיקה לדנית (Vaginal) או כאשר דופן הבטן מעובה או עם צלקות (כשהבדיקה נעשית בגישה בטנית). במקרים אלה יש לציין את העובדה שהיה קושי טכני (Technical) בבצוע הבדיקה. יש ליידע את האישה בכך שלא כל המומים ניתנים לגילוי, ולא כל המומים שדווח על אפשרות גילויים, ניתנים לגילוי בכל מקרה. כמו כן, יש ליידע את האישה בכך שהמועד שבו ניתן לגלות לראשונה מום מסויים שונה ממום למום, ואי לכך תוצאת הבדיקה מתייחסת רק למומים הניתנים לגילוי בגיל ההיריון שבו מתבצעת הבדיקה.
 
סקירת מערכות בשבועות 23-20 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25), מומלץ לבצע לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהיריונן אינו בר-סיכון. במקרים מיוחדים או על פי פנייה של האישה, ניתן לבצע גם סקירה מוקדמת, בשבועות 17-13, אולם, גם אם נעשית סקירה מוקדמת, מומלץ לחזור על הסקירה בשלב מאוחר יותר, כמצויין בראשית פיסקה זאת.

====הפרמטרים למדידה ודיווח בסקירת המערכות====
 
*קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
*היקף הראש (HC)
*היקף הבטן (AC)
*אורך עצם ירך אחת (FL)

יש לציין את תוצאת המדידה ואת שבוע ההיריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה (בשבועות וימים). יש לציין גם את תחום הנורמה בגיל ההיריון בו בוצעה הבדיקה, במספרים או בייצוג גרפי. לחילופין, ניתן לציין את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. שיטת הנחת הסמנים בגולגולת (חוץ-פנים או חוץ-חוץ) חייבת להיות השיטה שבה השתמשו בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה.

====האיברים והמערכות לבדיקה ודיווח בסקירת מערכות העובר====
 
#גולגולת ומוח (בחתך רוחבי):
##צורת הגולגולת בחתך רוחב
##מוח קטן (Cerebellum) וציסטרנה מגנה (Cisterna magna)
##החדרים הצדדיים (Lateral ventricle) במח והכורואיד פלקסוס (Choroid plexus)
##קו האמצע ו-Cavum septi pellucidi (קיים רק בסקירה המאוחרת)
#פנים:
##ארובות עיניים (Orbit)
##שפתיים
#חזה:
##ריאות
##מבט 4 מדורי הלב (four-chamber view)
##מוצא (Outlet) העורקים הגדולים
#בטן:
##קיבה
##כליות
##כיס שתן
##השרשת חבל הטבור (Umbilical cord insertion) בבטן העובר
#עמוד השדרה
#קיום עצמות ארוכות בגפיים העליונות והתחתונות וקיום כפות ידיים ורגליים (לא כולל אצבעות)
#מספר כלי הדם בחבל הטבור
#מיקום השיליה
#כמות מי השפיר
#קיום דופק ותנועות
#בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההיריון, מיקומם, מין כל עובר והתייחסות ל-Chorionicity ו-Amnionicity.

'''הערה''': 

הדגמת האיברים אינה כוללת את מדידתם כשגרה. אם הבודק מתרשם מגודל חריג של האיבר או מאסימטריה (Asymmetry) בולטת בין האיברים או הצדדים, ניתן להוסיף מדידות בהתאם לצורך.

בנוסף לאמור לעיל, מומלץ לכלול במסגרת סקירת מערכות מאוחרת מדידה של אורך צוואר הרחם באמצעות אולטרה-סאונד, כמפורט בנספח לנייר עמדה זה.

===בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי===

מומלץ לבצע בדיקה להערכת גודל העובר בשליש השלישי וזאת גם ב[[ניהול מעקב אישה הרה בהיריון בסיכון נמוך - נייר עמדה|היריונות בסיכון נמוך]] (Level III). יצויין במפורש כי הבדיקה אינה מיועדת לקביעה או שינוי של גיל ההיריון. לקביעת גיל ההיריון, אורך העובר בשליש הראשון (CRL) הוא המדויק ביותר. הבדיקה להערכת הגודל בשליש השלישי נועדה לסייע בגילוי [[קטן לגיל ההיריון|עובר קטן]] (SGA,{{כ}} Small for Gestational Age)  או גדול  (LGA‏, Large for Gestational Age) לגיל ההיריון ולהערכת קצב הגדילה. בנוסף לחשיבות המיילדותיות הקשורה לגודל העובר [{{כ}}[[האטה בגדילה תוך רחמית - Intrauterine growth restriction|עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction) או [[יילוד עובר החשוד כמקרוזומי - נייר עמדה|מקרוזומיה]] (Macrosomia)], הרי גם מבחינת גילוי מומים, יש מצבים פתולוגים שבהם קצב גדילת איברים מסויימים (למשל ראש או עצמות גפיים) מואט רק בשלבי היריון מאוחרים.
 
בבדיקה זו יש לכלול את מיקום השיליה, כמות מי השפיר והמצג (Fetal presentation). כאשר כמות מי השפיר לא נראית חריגה, אין צורך להשתמש בשיטת הערכה כמותית. כשיש רושם של מיעוט או ריבוי מי שפיר מומלץ להשתמש באחת השיטות המקובלות להערכה כמותית של המים [AFI{{כ}} (Amniotic Fluid Index) מתחת אחוזון 2.5 או מעל אחוזון 97.5, או מדידת כיס מים מתחת 2 ס"מ (סנטימטרים) או מעל 8 ס"מ].

====הפרמטרים הנבדקים להערכת הגדילה בשליש השלישי====

#קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD) 
#היקף הראש (HC)
# היקף הבטן (AC)
#אורך עצם ירך אחת (FL)
#הערכת משקל העובר (EFW{{כ}}, Estimated Fetal Weight) על פי אחת הנוסחאות המקובלות המבוססות על מדדי הראש והבטן, הבטן והירך או שילוב ביניהם

יש לציין את תוצאת המדידה ואת שבוע ההיריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה (בשבועות וימים). יש לציין גם את תחום הנורמה בגיל ההיריון בו בוצעה הבדיקה, במספרים או בייצוג גרפי. לחילופין, ניתן לציין את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. מומלץ לציין את המקור לעקומות שבהן נעשה שימוש. מיקום הסמנים בגולגולת (חוץ-פנים אן חוץ-חוץ) חייבת להיות על פי השיטה שבה השתמשו בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה.
 
יש לזכור כי היכולת להעריך נכונה את המשקל מוגבלת למדי. כ-95 אחוז מהעוברים ימצאו בתחום שבין 20 אחוז מתחת המשקל המוערך לבין 20 אחוז מעל משקל זה. כ-5 אחוזים מהעוברים יימצאו מחוץ לתחום הנ"ל. סקירת מערכות אינה חלק מהבדיקה להערכת הגודל.
 
'''הערה בדבר מוגבלות הבדיקה בשליש השלישי:'''
{{ש}}בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השלישי להיריון מוגבלת מאד ביכולת דימות איברי העובר לעומת בדיקה המבוצעת בשליש השני. מיעוט המים היחסי, קיבעון בתנוחת העובר וצללים אקוסטיים (Acoustic shadow) חזקים שיוצרות העצמות בגיל זה – כל אלה מונעים אפשרות לסקירה נאותה ולהדגמה של כל האיברים האמורים להיבדק בסקירת המערכות הרגילה.  
 
ככלל, אין להפנות לסקירת מערכות אישה בשליש השלישי של ההיריון, גם אם לא עברה סקירה במועד המקובל. אם בכל זאת הופנתה אישה לבדיקה בשליש השלישי מכיוון שלא עברה סקירה במועד, הרי בגלל המגבלות הטכניות, לא תהיה זאת סקירת מערכות כהגדרתה בסעיף 4.3, אלא בדיקה מוגבלת שבנוסף לפרטים שצוינו בתחילת סעיף זה (מדידות, כמות מים ומיקום שיליה), יבדקו, במידת האפשר, גם הפרטים הבאים:
#חדרי מוח צדדיים
#קיום 4 מדורים בלב
#קיבה
#כליות
#שלפוחית שתן

אם, בגלל סיבות טכניות, לא ניתן לבדוק את אחד האיברים שברשימה, יצוין הדבר בתשובה. בהיריון מרובה עוברים יש לעתים קושי טכני משמעותי יותר. לא תמיד ניתן לבדוק בכל אחד מהעוברים את האיברים שברשימה. גם במקרה זה יצוין שעקב קושי טכני לא נבדקו איברים מסויימים.

הדיווח על בדיקה מוגבלת זאת יכול להתבצע בטופס המוצע בנספח ל"בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השלישי", כשבסעיף ההערות תתווסף רשימת האיברים שנבדקו.

===בדיקה מכוונת למערכות מסויימות===

הבדיקה המכוונת נועדה לבדוק מערכת/ות מסויימת/ות, איבר/ים מסויים/ים או את מצב העובר, בהתאם לשאלה מוגדרת המופנית למבצע הבדיקה. קיימים מצבי רקע המגבירים את הסיכון של העובר ללקות במום ספציפי (Specific), או שמתעוררת שאלה לגבי איבר מסויים בבדיקת אולטרה-סאונד שבוצעה לאישה (למשל: חשד למום לב). הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובדרך כלל בהפניה מרופא מטפל או יועץ. הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית, נרתיקית או במשולב על פי נסיבות המקרה וגיל ההיריון. בבדיקה יבדקו האיברים או המערכת בהתאם לנסיבות המקרה, ואין הבדיקה אמורה לשלול מומים במערכות אחרות.

===בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר===

בדיקה זו מבוצעת כתשובה לשאלה מוגדרת וממוקדת במצבים קליניים דחופים, או לצורך מטרה מוגדרת כגון זיהוי דופק העובר, מצג העובר, אורך צוואר הרחם, כמות המים, פרופיל ביופיזיקלי (Biophysical profile) או מיקום השיליה. הבדיקה יכולה לכלול פרמטר בודד מהמצוין לעיל או מספר פרמטרים, על פי הצורך הרפואי. הבדיקה לא נועדה לסקירת איברי העובר או למדידת איבריו (אלא אם מדידה מסויימת או הערכת המשקל הייתה הבקשה הספציפית). בסיווג זה נמצאות רוב הבדיקות המבוצעות בחדר מיון או בעת אשפוז, הן נועדו לתת תשובות לשאלות ספציפיות ואינן מהוות סקירת מערכות או בדיקות שמטרתן לברר כל בעיה בעובר הניתנת לאיבחון סונוגרפי (Sonographic).

'''דוגמאות למצבים קליניים מוגדרים:'''
*דימום נרתיקי
*חיות היריון כאשר לא נשמע דופק
*אימות גיל ההיריון כאשר יש ספק בכך
*פער בין גודל הרחם לגיל ההיריון
*חשד להיריון מרובה עוברים
*הערכת גיל היריון בערך בלתי תקין של [[חלבון עוברי]]
*ממצא אגני
*חשד לאנומליות של הרחם (Uterine anomaly)
*בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ל[[לידה מוקדמת]]
*מיקום שיליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר [[שילית פתח]] (Placenta previa) ידועה
*חשד ל[[היפרדות שיליה]]
*קביעת מצג כאשר החלק המקדים קשה לקביעה קלינית, במועד הסמוך לתאריך הלידה המשוער
*הערכה ביופיזיקלית של העובר כשיש הוריה לכך, במסגרת [[מעקב היריון בר סיכון - חוזר מנכ"ל|מעקב היריון בסיכון]]
*חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר
*הערכת קצב גדילת עובר בנשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שיליה (Placental Insufficiency) או ל-IUGR
*מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהיריון מרובה עוברים
*חשד קליני ל-IUGR
*הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת (Threatening Preterm Delivery) (אם אין מידע על כך בבדיקה מהעבר הקרוב)

==תיעוד ודיווח==

ככלל, יש לתת בידי האישה תשובה כתובה של כל בדיקת אולטרה-סאונד. אין הכרח לתת תשובה כתובה במקרים בהם מבצע הבדיקה מתעד את הממצאים במסמך רפואי אחר, כגון כרטיס מעקב היריון, או ברשומה בתוך מוסד אשפוזי, כגון טופס מיון, גיליון אשפוז וכו' (וכולי). רצוי לפרט את סוג הבדיקה בטופס התשובה. מומלץ להשתמש בנוסח תשובה אחיד המובא בדוגמאות שלהלן. בבדיקה שסוכמה כתקינה, ישמש טופס התשובה כאמצעי תיעוד. אם נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה - רצוי לצרף לדו"ח (דין וחשבון) הבדיקה תמונות. קלטת, תקליטור או אמצעי מדיה אחרים המתעדים את הממצאים, יכולים אף הם להוות אמצעי תיעוד נוסף או חליפי, אך אין חובה להשתמש בהם. תיעוד ממצאים פתולוגים על ידי תמונות ייחשב כמספק לכל דבר ועניין. תיעוד של ממצאים חריגים יישמר גם במכון המבצע את הבדיקה. כפי שצויין, בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה, תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות וזאת גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התשובה תימסר לאישה על מנת שזו תעביר/תראה אותה לרופא המטפל, בין אם הופנתה האישה על ידי רופא ובין אם פנתה לבדיקה על דעת עצמה. יוסבר לאישה, שהעברת המידע לרופא המטפל וכן יישום המלצות, אם היו כאלה, הם באחריותה ולא באחריות הבודק.

==נוהל הטיפול בממצאים חריגים==

האחריות הרפואית הכוללת חלה על הרופא המטפל של האישה. אם יתגלה ממצא חריג, הרופא הבודק יתעד את הממצא במכתב בצורה ברורה, יתאר לנבדקת את הממצאים וימסור לה את דו"ח הבדיקה לצורך העברתו לרופא המטפל. על הרופא המטפל חלה האחריות להפנות את האישה לייעוץ נוסף (כגון [[ייעוץ גנטי]] או ייעוץ על ידי מומחה הבקיא בתחום שבו נתגלתה בעיה), בדיקות נוספות, המשך טיפול, מעקב והסבר מפורט על הממצאים ומשמעותם. במקרים הדורשים, לדעתו של הבודק, התערבות רפואית דחופה, יש לנסות לאתר את הרופא המטפל ואם לא ניתן ליצור עמו קשר - יש להמליץ על פנייה דחופה לרופא אחר בקהילה או בבית חולים. יש להסביר לאישה שקיום ההמלצה הוא באחריותה. במציאות הקיימת במערכת הרפואית, אין לרוב, למבצעי הבדיקה, אפשרות להקים מנגנון שיוודא העברת המידע לרופא המטפל. אי לכך, יש להסביר לאישה כי העברת המידע הוא באחריותה. אין זה מתפקידו של מבצע בדיקת האולטרה-סאונד להציע לאישה [[הפסקת היריון]] או לציין בפניה את האפשרות לפנות ל[[ועדות להפסקת היריון בשלב החיות - חוזר מנכ"ל|וועדה להפסקת היריון]], אף אם הממצאים קשורים במומים אשר אינם מאפשרים חיים ו/או מלווים בתחלואה משמעותית.

==טופס הסכמה מדעת==

לפני ביצוע שקיפות עורפית, סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת או בדיקה מכוונת, או בדיקה להערכת גודל, מומלץ להחתים את האישה על [[הסכמה מדעת לטיפול רפואי - Medical informed consent|טופס הסכמה מדעת]] המתאים לבדיקה האמורה להתבצע, לאחר מתן הסבר על מגבלותיה. מומלץ להשתמש בטופס אחיד המובא להלן.

*לעיון בנספח הסבר אודות בדיקת אורך צוואר הרחם [http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=&action=sidLink&stId=356 לחצו כאן] 
*לעיון בשלוש עבודות רב-מרכזיות על אחוז גילוי המומים באולטרה-סאונד באירופה וארצות הברית [http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=&action=sidLink&stId=371 לחצו כאן]

==נספחים==

בהמשך ניתן למצוא את הטפסים גם בגרסת תמונה.

===נספח 1 - טפסי תשובה מומלצים ===

====טופס 1 - סקירת מערכות====

לוגו (Logo) של המוסד

*שם הנבדקת: ______________________      
*מספר (מס') ת.ז. (תעודת זהות): __________________
*הרופא המפנה: __________________  
*סיבת ההפנייה: __________________

*תאריך ו.א. (וסת אחרונה): __________________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון לפי ו.א.: _______ שבועות (שב')
*תאריך ו.א. מתוקן [לפי [[ביוץ]] / US{{כ}} (Ultrasound) מוקדם]: __________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון מתוקן: ________ שבועות

'''כללי:'''  
*מספר עוברים: 1 / 2 / __  
*בהיריון מרובה עוברים בלבד:{{רווח קשיח|5}}דף זה לעובר מספר ___{{רווח קשיח|5}}מיקום השק: _____________{{רווח קשיח|5}}מין: זכר/נקבה (ז/נ){{רווח קשיח|5}}מצג/מנח: ______{{רווח קשיח|5}}מיקום שילייה: ______________{{רווח קשיח|5}}דופק: כן/לא{{רווח קשיח|5}}כלי דם טבוריים: 2/3 

'''נתונים ביופיזיקליים:'''
*נתונים אלה יצויינו כשמטרת הבדיקה היא פרופיל ביו-פיזיקלי
**תנועות עובר:{{רווח קשיח|5}}נצפו{{רווח קשיח|5}}לא נצפו
**תנועות נשימה:{{רווח קשיח|5}}נצפו{{רווח קשיח|5}}לא נצפו
**טונוס (Muscle tone):{{רווח קשיח|5}}תקין{{רווח קשיח|5}}לא תקין
*כמות מי שפיר:{{רווח קשיח|5}}תקינה{{רווח קשיח|5}}ריבוי/מיעוט{{רווח קשיח|5}}ריבוי קל/מיעוט קל{{רווח קשיח|5}}AFI: _____ ס"מ (סנטימטרים){{רווח קשיח|5}}כיס נוזל מקסימלי (Maximal): ___ ס"מ{{רווח קשיח|5}}אורך הקטע הסגור של צוואר הרחם: ____ ס"מ

'''ביומטריה עוברית (Fetal biometry):'''

{|border="1" cellpadding="4"
|פרמטר 	
|גודל (מ"מ, מילימטרים)	
|מתאים לשבוע	
|אחוזון	
|תחום הנורמה	
|מקור טבלאות הייחוס
|הערות
|-
|BPD
|
|
|
|
|
|
|-
|היקף ראש
|
|
|
|
|
|
|-
|היקף בטן
|
|
|
|
|
|
|-
|עצם ירך
|
|
|
|
|
|
|-
|הערכת משקל [גרם (גר')]
|
|
|
|
|
|
|}

'''אנטומיה עוברית (Fetal anatomy):'''

{|border="1" cellpadding="4"
|האיבר
|נצפה
|ללא ממצא פתולוגי 
|לא תקין
|ראו הערה
|פרטים
|-
|גולגולת ומוח
|צורת גולגולת (בחתך רוחב)
|
|
|
|
|-
|
|חדרי מח לטרלים 
|
|
|
|
|-
|
|כורואיד פלקסוס
|
|
|
|
|-
|
|קו האמצע וה-.CAVUM S.P,{{כ}} (Septi Pellucidi){{ש}}(.CAVUM S.P בסקירה מאוחרת בלבד)
|
|
|
|
|-
|
|צרבלום (Cerebellum)
|
|
|
|
|-
|
|ציסטרנה מגנה
|
|
|
|
|-
|פנים
|ארובות עיניים
|
|
|
|
|-
|
|שפתיים
|
|
|
|
|-
|חזה
|ריאות
|
|
|
|
|-
|
|מבט 4 מדורי לב
|
|
|
|
|-
|
|מוצא העורקים הגדולים
|
|
|
|
|-
|בטן
|קיבה 
|
|
|
|
|-
|
|כליות
|
|
|
|
|-
|
|כיס השתן
|
|
|
|
|-
|
|דופן הבטן ומוצא הטבור
|
|
|
|
|-
|שלד
|עמוד שדרה
|
|
|
|
|-
|
|קיום עצמות ידיים ארוכות
|
|
|
|
|-
|
|קיום עצמות רגליים ארוכות
|
|
|
|
|-
|
|קיום כפות ידיים (לא כולל אצבעות)
|
|
|
|
|-
|
|קיום כפות רגליים (לא כולל אצבעות)
|
|
|
|
|}

*הערות: _______________________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
*מין העובר: ________

*תאריך                              
*שם מבצע הבדיקה                      
*חתימה וחותמת

הממצאים הנמסרים למטופלת (תקינים ולא תקינים) מבוססים על שיטת הדמייה על-שמעית שאין באפשרותה לשלול לחלוטין מומים אנטומים או התפתחותיים בעובר. יש לפנות עם תוצאות הבדיקה לרופא המטפל/לגורם המפנה.

====טופס 2 - בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השני והשלישי====

לוגו של המוסד

*שם הנבדקת: ______________________      
*מספר ת.ז.: __________________
*הרופא המפנה: __________________  
*סיבת ההפנייה: __________________

*תאריך ו.א.: __________________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון לפי ו.א.: _______ שבועות
*תאריך ו.א. מתוקן (לפי ביוץ / US מוקדם): __________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון מתוקן: ________ שבועות

'''כללי:''' 
*מספר עוברים: 1 / 2 / __  
*בהיריון מרובה עוברים בלבד:{{רווח קשיח|5}}דף זה לעובר מספר ___{{רווח קשיח|5}}מיקום השק: _____________{{רווח קשיח|5}}מין: ז/נ{{רווח קשיח|5}}מצג/מנח: ______{{רווח קשיח|5}}מיקום שילייה: ______________{{רווח קשיח|5}}דופק: כן/לא

'''נתונים ביופיזיקליים:'''
*נתונים אלה יצויינו כשמטרת הבדיקה היא פרופיל ביו-פיזיקלי
**תנועות עובר:{{רווח קשיח|5}}נצפו{{רווח קשיח|5}}לא נצפו
**תנועות נשימה:{{רווח קשיח|5}}נצפו{{רווח קשיח|5}}לא נצפו
**טונוס:{{רווח קשיח|5}}תקין{{רווח קשיח|5}}לא תקין
*כמות מי שפיר:{{רווח קשיח|5}}תקינה{{רווח קשיח|5}}ריבוי/מיעוט{{רווח קשיח|5}}ריבוי קל/מיעוט קל{{רווח קשיח|5}}AFI: _____ ס"מ,{{רווח קשיח|5}}כיס נוזל מקסימלי: ___ ס"מ

'''ביומטריה עוברית:'''

{|border="1" cellpadding="4"
|פרמטר	
|גודל (מ"מ)	
|מתאים לשבוע	
|אחוזון	
|תחום הנורמה	
|מקור טבלאות הייחוס
|הערות
|-
|BPD
|
|
|
|
|
|
|-
|היקף ראש (HC)
|
|
|
|
|
|
|-
|היקף בטן (AC)
|
|
|
|
|
|
|-
|עצם ירך (FL)
|
|
|
|
|
|
|-
|הערכת משקל (גר')
|
|
|
|
|
|
|}

*הערות: _______________________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________

*תאריך                              
*שם מבצע הבדיקה                      
*חתימה וחותמת

הממצאים הנמסרים למטופלת (תקינים ולא תקינים) מבוססים על שיטת הדמייה על-שמעית שאין באפשרותה לשלול לחלוטין מומים אנטומים או התפתחותיים בעובר. יש לפנות עם תוצאות הבדיקה לרופא המטפל/לגורם המפנה.

====טופס 3 - בדיקת שליש ראשון של ההיריון====

לוגו של המוסד

*שם הנבדקת: ______________________      
*מספר ת.ז.: __________________
*תאריך לידה: __________________
*הרופא המפנה: __________________  

*תאריך ו.א.: __________________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון לפי ו.א.: _______ שבועות
*תאריך ו.א. מתוקן (לפי ביוץ / US מוקדם): __________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון מתוקן: ________ שבועות

'''כללי:'''  
*מספר עוברים: 1 / 2 / __  
*בהיריון מרובה עוברים בלבד:{{רווח קשיח|5}}דף זה לעובר מספר ___{{רווח קשיח|5}}מיקום השק: _____________{{רווח קשיח|5}}מבנה השק: {{רווח קשיח|5}}: גבול סדיר / לא סדיר           {{רווח קשיח|5}}דופק עוברי: כן/לא

'''מדידות:'''
{{ש}}אורך ראש-עכוז (CRL): _____ מ"מ,{{רווח קשיח|5}}מתאים לשבוע __________ {{רווח קשיח|5}}תחום הנורמה: __________{{רווח קשיח|5}}מקור טבלת הייחוס: ___________

'''טפולים:'''
{{ש}}שחלה ימנית:{{רווח קשיח|5}}במרקם תקין/_________{{רווח קשיח|5}}בגודל _____ X _____ ס"מ{{רווח קשיח|5}}הערות: _______________________________________________________

שחלה שמאלית:{{רווח קשיח|5}}במרקם תקין/_________{{רווח קשיח|5}}בגודל _____ X _____ ס"מ{{רווח קשיח|5}}הערות: _______________________________________________________

ממצא אחר בטפולים:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________

הערות: 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________


_____________

תאריך:

___________________ 
     
שם מבצע הבדיקה:     

__________________

חתימה וחותמת

הממצאים הנמסרים למטופלת (תקינים ולא תקינים) מבוססים על שיטת הדמייה על-שמעית שאין באפשרותה לשלול לחלוטין מומים אנטומים או התפתחותיים בעובר. יש לפנות עם תוצאות הבדיקה לרופא המטפל/לגורם המפנה.

====טופס 4 - בדיקת שקיפות עורפית====

לוגו של המוסד

*שם הנבדקת: ______________________      
*מספר ת.ז.: __________________
*תאריך לידה: __________________
*הרופא המפנה: __________________  

*תאריך ו.א.: __________________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון לפי ו.א.: _______ שבועות
*תאריך ו.א. מתוקן (לפי ביוץ / US מוקדם): __________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון מתוקן: ________ שבועות

'''כללי:'''  
*מספר עוברים: 1 / 2 / __  
*להיריון מרובה עוברים נא להשתמש בטופס ייעודי   

*מבנה השק: גבול סדיר / לא סדיר           
*דופק עוברי:  כן/לא    

'''מדידות:'''

*אורך ראש-עכוז (CRL): _____ מ"מ,  
*מתאים לשבוע __________ 
*תחום הנורמה: __________
*מקור טבלת הייחוס: ___________

*שקיפות עורפית: _____ מ"מ

'''תוצאות:'''

*הסיכון לתסמונת דאון במועד הלידה לפי גיל האישה: _______:1
*הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון בלידה לפי הגיל והשקיפות: _______:1

הערות: 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________

הוסבר לאישה על קיום [[בדיקת שקיפות עורפית ובדיקת סקר ביוכימי PAPP-A ו- free beta hCG לנשים הרות בטרימסטר ראשון|בדיקות דם]] אשר בשילוב עם השקיפות יכולות לשפר עוד יותר את רגישות הגילוי של תסמונת דאון.

תאריך

שם מבצע הבדיקה

חתימה וחותמת

הממצאים הנמסרים למטופלת (תקינים ולא תקינים) מבוססים על שיטת הדמייה על-שמעית שאין באפשרותה לשלול לחלוטין מומים אנטומים או התפתחותיים בעובר. יש לפנות עם תוצאות הבדיקה לרופא המטפל/לגורם המפנה.

====טופס 5 - בדיקת שקיפות עורפית בהיריון מרובה עוברים====

לוגו של המוסד

*שם הנבדקת: ______________________      
*מספר ת.ז.: __________________
*תאריך לידה: __________________
*הרופא המפנה: __________________  

*תאריך ו.א.: __________________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון לפי ו.א.: _______ שבועות
*תאריך ו.א. מתוקן (לפי ביוץ / US מוקדם): __________{{רווח קשיח|5}}גיל היריון מתוקן: ________ שבועות

'''כללי:'''  
*מספר עוברים: __

'''תוצאות הבדיקה:'''

{|border="1" cellpadding="4"
|
!עובר 1	
!עובר 2	
!עובר 3
|-
|דופק
|{{רווח קשיח|3}}+ / -	
|{{רווח קשיח|3}}+ / -	
|{{רווח קשיח|3}}+ / -
|-
|כמות מי שפיר
|תקין / לא תקין
|תקין / לא תקין
|תקין / לא תקין
|-
|מיקום השק (ניתן להוסיף תרשים)
|
|
|
|-
|CRL מ"מ (מקור ערכי הייחוס _______________)
|
|
|
|-
|מתאים לשבוע (שבועות וימים)
|
|
|
|-
|תחום הנורמה
|
|
|
|-
|שקיפות עורפית (מ"מ)
|
|
|
|-
|הסיכון ל-DS{{כ}} (Down Syndrome - תסמונת דאון) בלידה לפי גיל האישה
|{{רווח קשיח|8}}:1
|{{רווח קשיח|8}}:1
|{{רווח קשיח|8}}:1
|-
|הסיכון ל-DS בלידה לפי הגיל והשקיפות
|{{רווח קשיח|8}}:1
|{{רווח קשיח|8}}:1
|{{רווח קשיח|8}}:1
|-
|הערות
|
|
|
|}

תיאור ה- Chorionicity and amnionicity: _____________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________

הערות: 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________________________


תאריך 

שם מבצע הבדיקה 

חתימה וחותמת


הממצאים הנמסרים למטופלת (תקינים ולא תקינים) מבוססים על שיטת הדמייה על-שמעית שאין באפשרותה לשלול לחלוטין מומים אנטומים או התפתחותיים בעובר. יש לפנות עם תוצאות הבדיקה לרופא המטפל/לגורם המפנה.

===נספח 2 - דף הסכמה לבדיקה===

====טופס 6 - בדיקת אולטרה-סאונד לאישה ההרה - הצהרת הנבדקת====

לוגו של המוסד

1. ידוע לי כי בדיקת האולטרה-סאונד  של מבנה העובר הנה (לסמן  X):

:__ בדיקת השליש הראשון של ההיריון

:__ בדיקת שקיפות עורפית

:__ סקירת מערכות 

:__ בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי 

:__ מכוונת  למערכת _______________  עקב _________________________

:__ בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר. סיבה/מטרת הבדיקה _____________________

2. הבדיקה נעשית לפי הפניית רופא או בפנייה עצמית ועם התוצאות עליי לפנות לרופא המטפל לשם הערכת התוצאות והפנייה לבדיקות או ייעוצים נוספים לפי הצורך

3. הנתונים שיבדקו הם אלה שיודגמו ויסומנו בטופס הבדיקה

4. בסקירה מכוונת למערכת ובבדיקה הממוקדת למצב קליני מוגדר, נבדקים האיברים של המערכת/ות אשר רלבנטים לסיבת ההפניה ואין מתבצעת סקירת מערכות מלאה. גם בבדיקה למעקב גדילה לא מתבצעת סקירת מערכות

5. ידוע לי שהבדיקה הנה מוגבלת ואיננה יכולה או מתיימרת לאתר את כל המומים/פגמים בעובר, בכל מקרה ובכל היריון, גם לא את כל המומים באיברים שנבדקו

6. ידוע לי שיש מומים/ליקויים אשר לא ניתנים לאיבחון בבדיקת אולטרה-סאונד (כגון: תסמונת דאון, [[אבחון טרום לידתי ובדיקות סקר גנטיות - Prenatal diagnosis and genetic screening|מחלות גנטיות]], [[השפעת תרופות ומחלות האם על העובר#מחלות באם והשפעתן על העובר|מחלות זיהומיות]] ועוד)

7. ידוע לי שמידת הדיוק ויכולת האיתור של מומים או פגמים תלויים באופי הממצא וגודלו וכן בגיל ההיריון, מיקום העובר, תנוחתו, תנועותיו ומידת העבירות של גלי הקול

8. ידוע לי שתוצאות הבדיקה משקפות, במגבלות הקיימות, את המצב בזמן הבדיקה וכי יש מומים העלולים להתפתח או להתגלות רק בהמשך ההיריון

9. הובהר לי שאם ימצא  בבדיקה ממצא חריג, ייתכן שיהיה מקום, על פי החלטת הרופא המטפל או יועץ מקצועי אחר, לבצע בדיקות נוספות [כגון: [[הנחיות להפניה ולביצוע אקו לב עובר - נייר עמדה - Guidelines for fetal echocardiography referral and perfoemance|אקו-לב עובר]] (Fetal echocardiography), [[בדיקת מי שפיר]] (Amniocentesis) ואחרות]

10. ידוע לי שסקירת מערכות במועד מוקדם (בשבועות 17-13) איננה מחליפה את הסקירה המאוחרת (בשבועות 25-20) מכיוון שחלק מהמומים שניתן לאבחן בסקירה המאוחרת, אינם מתבטאים בסקירה המוקדמת. יש צורך לחזור על סקירה גם במועד המאוחר

11. לאחר שכל האמור לעיל הובן על ידי, הנני מסכימה לביצוע הבדיקה במגבלות האמורות לעיל

שם: ___________________ 

ת.ז.: _________________ 

חתימה: ____________

תאריך: _________________ 

נחתם בנוכחות: __________________________


לתשומת לבך: בדיקות במסגרות ציבוריות מבוצעות בהתאם ל"סל שירותי הבריאות". 
קיימות בדיקות ממוקדות או מפורטות יותר במסגרות שונות (פרטיות ואחרות), על חשבון הנבדקות.

====טפסים====

[[קובץ:Ahidim20060001.png|מרכז|500px]]

[[קובץ:Ahidim20060002.png|מרכז|500px]]

[[קובץ:Ahidim20060003.png|מרכז|500px]]

[[קובץ:Ahidim20060004.png|מרכז|500px]]

[[קובץ:Ahidim20060005.png|מרכז|500px]]

[[קובץ:Ahidim20060006.png|מרכז|500px]]

===נספח 3 -  עבודות אודות אחוזי הגילוי של מומים שונים במחקרים רב מרכזיים באירופה ובארצות הברית===

אנו מביאים כאן שלוש עבודות גדולות העוסקות בנושא שניתן להוריד אותן כקבצי PDF.
 
*The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study American Journal of Obstetrics and Gynecology - Volume 181, Issue 2 (August 1999)
 
מדובר בעבודה פרוספקטיבית (Prospective study) שאספה נתונים מ-61 מרכזים באירופה במשך שלוש שנים (1993-1990) ובדקה את אחוזי הגילוי של המומים. בעבודה יש פרוט נרחב של כל סוגי המומים ואחוזי הגילוי.
 
[http://www.isuog.org.il/main/siteNew/index.php?langId=3&download=1&me_id=326 להורדה יש ללחוץ כאן]

*Evaluation of Prenatal diagnosis of congenital heart diseases by ultrasound: experience from 20 European registries Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 386–391
 
בעבודה זאת נאסף מידע מ-20 מרכזי רישום מ-12 מדינות באירופה ונבדקו אחוזי הגילוי של מומי לב עובריים באולטרה-סאונד.
 
[http://www.isuog.org.il/main/siteNew/index.php?langId=3&download=1&me_id=324 להורדה יש ללחוץ כאן]


*Prenatal Detection of Congenital Heart Disease friedberg J Pediatr. 2009 Jul;155(1):26-31
 
עוד מאמר על מספר גדול של מקרים העוסק ביכולת הגילוי הסונוגרפי של מומי לב.
 
[http://www.isuog.org.il/main/siteNew/index.php?langId=3&download=1&me_id=325 להורדה יש ללחוץ כאן]

===נספח מספר 4 - מדידת אורך תעלת צוואר הרחם במסגרת סקירת מערכות מאוחרת===

;רקע
לידה מוקדמת (<37 שבועות היריון) היא אחת הסיבות העיקריות לתחלואת ותמותת ילודים ברחבי העולם, לרבות בישראל, כאשר בין 5 אחוזים ל-10 אחוזים מכלל הלידות בישראל מוגדרות כלידות מוקדמות.
 
בדיקת אולטרה-סאונד למדידת אורך תעלת צוואר הרחם המתבצעת בגישה לדנית הוכחה כיעילה באיתור נשים הנמצאות בסיכון ללידה מוקדמת ובעיקר באלו עם סיפור עבר של לידה מוקדמת והיריון של עובר יחיד{{הערה|שם=הערה1|lams JD. Goldenberg RL. Meis PJ. Mercer BM, Moawad A. Das A. Thorn E. McNellis D. CopperRL Johnson F, Roberts JM. The length of the cervix andthe risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med 1996;334:567-572.}},{{הערה|שם=הערה2|Societyf or Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with assistance of Vincenzo Berghella. [[t:Progesterone|Progesterone]] and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. AJOG 2012:206:376-86.}} ומהווה את ה-Gold standard באיבחון קיצור של צוואר הרחם. למרות זאת, חוקרים  שהישוו בין מדידת אורך הצוואר בגישה ביטנית לבין גישה נרתיקית, לא מצאו הבדלים משמעותיים בין הבדיקות{{הערה|שם=הערה3|StonePR. Chan EH. McCowan LM, Taylor RSr Mitchell JM; SCOPE Consortium.Transabdominal scanning of the cervix at the 20-week morphology scan: comparisonwith transvaginal cervical measurements in a healthy nulliparous population. AustNZ J Obstet Gynaecol. 2010; 50(6):523-7.}},{{הערה|שם=הערה4|Saul LL. Kurtzman JT: Hagemann C: GhamsaryM: Wing DA. Is transabdominal sonography of the cervix aftervoiding a reliable method of cervical length assessment? J Ultrasound Med. 2008:27:1305-11.}}. מאידך, חוקרים אחרים מצאו כי למדידת אורך תעלת צוואר הרחם באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד בגישה לדנית, הדירות (Reproducibility) גבוהה יותר (פחות מ-10 אחוזים שונות בין הבדיקות ובין הבודקים) ביחס לגישה בטנית{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה5|Hernandez-Andrade E. Romero R: Ahn H, Hussein Y: Yeo L Korzeniewski SJ. ChaiworapongsaT. Hassan SS. Transabdominal evaluation of uterine cervical length during pregnancyfailsto identify a substantial number of women with a short cervix. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Mar16. [Epub ahead of print].}},{{הערה|שם=הערה6|Meijer-Hoogeveen M. StoutenbeekP: Visser GH. Methods of sonographiccervical length measurement in pregnancy: a review of the literature. J Ultrasound Med.2003;27:1305-11.}}. הבדיקה הלדנית היא בטוחה ומקובלת גם במצבי [[ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM) - נייר עמדה|ירידת מים מוקדמת]] ו-99 אחוזים מהנבדקות מסכימות לביצועה{{הערה|שם=הערה7|Carlan SJ: Richmond LB, O'Brien WF. Randomizedtrial of endovaginal ultrasound in preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1997:89:458.}},{{הערה|שם=הערה8|}}. בפחות מ-2 אחוזים מהנבדקות דווח על [[כאב]] או אי-נוחות רבה במהלך הבדיקה{{הערה|שם=הערה8}}. שיטת ותזמון מדידת אורך תעלת צוואר הרחם באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד, מפורטת בהרחבה בספרות העולמית{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה6}},{{הערה|שם=הערה7}}.
 
מדידה באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד של צוואר רחם הקצר מ-25 מ"מ (אחוזון 10 באוכלוסיה הכללית) תאפשר להגדיר קבוצת סיכון ללידה מוקדמת, שבה תישקל התערבות רפואית כמתן [[פרוגסטרון]] ו/או ביצוע תפר צווארי, שנמצאה כיעילה במניעת לידה מוקדמת{{הערה|שם=הערה9|}},{{הערה|שם=הערה10|}},{{הערה|שם=הערה11|}}.
 
לפיכך, הן מבחינה רפואית והן מבחינת חישוב "עלות תועלת", נמצא כי מדידת אורך תעלת צוואר הרחם במהלך בדיקת סקירת מערכות בשבועות 23-20 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) לכלל האוכלוסייה בסיכון נמוך, יתכן ומוצדק{{הערה|שם=הערה12|}},{{הערה|שם=הערה13|}}.

יש לציין שאין מטרת נייר עמדה זה להציע טיפול כלשהו לנשים עם צוואר רחם קצר, והמשך הטיפול נתון לשיקול דעתם המקצועי של הרופאים המטפלים בקהילה או בבתי החולים.

;על פי כן, עמדת האיגוד היא:
מומלץ להציע לכל נבדקת העוברת בדיקת אולטרה-סאונד לסקירת מערכות בשבועות 23-20 (בטווח 25-19 כמפורט לעיל) לכלול גם מדידה של אורך תעלת צוואר הרחם לפי ההנחיות הבאות:
*ניתן לבצע את הבדיקה בגישה בטנית, ולעבור לגישה לדנית בחשד לצוואר רחם מקוצר ובמידה ולא ניתן להדגימו בצורה מיטבית
*את אורך תעלת צוואר הרחם יש להדגים בחתך אורכי אמצעי, כאשר יש לכלול במדידה רק את החלק השמור של תעלת צוואר הרחם שבמקורו מהפי הפנימי (Internal os) ועד לפי החיצוני (External os)
*במידה ונמצא צוואר רחם קצר מ-25 מ"מ, יש לידע את הנבדקת ולהפנותה לרופא המטפל
*יש לתעד את מדידת אורך תעלת צוואר הרחם ושיטת מדידתו בתשובת הבדיקה
*יש להקצות מסגרת זמן נוספת ותנאים הולמים לביצוע הבדיקה

==חברי הצוות==
*פרופ' רוני מימון - מנהל יחידת אולטרה-סאונד, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין
*פרופ' קובי בר - יו"ר (יושב ראש) החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון
*פרופ' אייל ענתבי - מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

ושאר חברי הוועד של החברה לאולטרה-סאונד:

*פרופ' רוני טפר - יו"ר, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא
*ד"ר ישראל שפירא, מרכז רפואי בני ציון, חיפה
*ד"ר מרואן עודה, בי"ח (בית חולים) נהריה
*ד"ר ראובן אמסטר, מרפאת קטוביץ', ת"א (תל אביב), הנהלה, שירותי בריאות כללית
*פרופ' רליה הרשקוביץ, בי"ח סורוקה, ב"ש (באר שבע)
*ד"ר נילי ינאי, בי"ח הדסה עין-כרם, ירושלים
 
ושאר חברי הוועד של החברה לרפואת האם והעובר:

*פרופ' יריב יוגב - מנהל חדרי [[לידה]], מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
*ד"ר מיכל קובו - מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
*ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי - אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
*ד"ר אלי גוטרמן - מנהל שירות מחוזי ל[[מעקב היריון בר סיכון - חוזר מנכ"ל|היריון בסיכון גבוה]], מחוז חיפה, בית חולים כרמל, שירותי בריאות כללית
*ד"ר יורי פרליץ - מנהל יחידת רפואת אם-עובר, מרכז רפואי ע"ש (על שם) ברוך פדה, פוריה, טבריה

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|פרופ' רוני מימון, פרופ' קובי בר ופרופ' אייל ענתבי}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]