הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - תרופות במחלות מעי דלקתיות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות
האיגוד המפרסם	פורום גסטרו - עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
תאריך פרסום	דצמבר 2018
יוצר הערך	וועדת היגוי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלות מעי דלקתיות, תזונה

מאז תחילת המאה ה-21 התקדמה הבנת מנגנוני הדלקת הפעילים במחלות מעי דלקתיות. היות שלא ניתן לרפא מחלות אלו, המטרות הטיפוליות העיקריות בחולים הן השראת הפוגה בפעילות המחלה ושימור שלה לאורך זמן ככל האפשר. נוספו אף מטרות טיפוליות חדשות:

• מניעת טיפול בסטרואידים או קיצור משך הטיפול בהם במידת האפשר.
• ניסיון לריפוי של רירית החולה (Mucosal healing).

בחירת התרופה תלויה בכמה גורמים, ביניהם:

• מיקום המחלה – האם ממוקמת במעי הדק או הגס.
• התנהגות המחלה – האם קיימת נטייה לדלקתיות בלבד או שמע מתווספת לכך נטייה לייצר היצרויות או פיסטולות

קיימת גישה טיפולית הדרגתית (פירמידה, step up), המבוססת על כך שחוזק התרופה ייבחר על פי חומרת המחלה והתסמינים שלה. על פי גישה זו, במצבים המוגדרים קלינית כקלים יחסית תיבחרנה תרופות בעלות השפעה "קלה" יותר, בעוד שבמצבים קשים הבחירה תיעשה לטובת תרופות בעלות יכולת השפעה חזקה יותר, או שלחלופין המטופל יופנה על ידי הרופא לניתוח.

למרות גישה זו, נראה כי במחלת קרוהן הבחירה בגישה מתוגברת יותר בשלבים הראשונים של גילוי המחלה ("top down" פירמידה הפוכה) עשויה למנוע מספר לא מבוטל של סיבוכים. עובדה זו גורמת להתלבטות בקרב הצוות הרפואי, שכן חשיפה לתרופות פוטנטיות בשלבים המוקדמים של המחלה עלולה לגרום לאובדן תגובתיות לתרופה בהמשך. מסיבות אלו החלטה לגבי סוג הטיפול התרופתי מתבצעת עבור כל מטופל באופן אישי בהתאם למצבו, חומרת התסמינים ותגובתו לטיפולים שהתנסה בהם עד לרגע קבלת ההחלטה.

תרופות המשמשות לטיפול ב-IBD כוללות חמש קבוצות עיקריות:

• אמינוסליצילטים
• קורטיקוסטרואידים
• תרופות המשנות תגובה חיסונית
• אנטיביוטיקה
• תכשירים ביולוגיים
• מעכבי אינטגרינים

בטבלה מס' 2 מתוארות עיקרי התרופות, תופעות הלוואי שלהם והאינטראקציות שלהן עם רכיבי מזון אם קיימות.

טבלה 2: תרופות לטיפול ב-IBD אמינוסליצלטים Aminosalicylic acid (5-ASA)[1, 2]

שם גנרי שם מסחרי אופן מתן וזמן פעילות תופעות לוואי קשר מזון/ רכיבי מזון הערות Sulfasalazine Salazoprin פומי כאב ראש, בחילה, אובדן תיאבון, הקאות, פריחה, חום, וירידהבספירת תאי הדם הלבנים. לעיתים נדירותמופיעה דלקת לבלב פגיעה בספיגה של חומצה פולית. יש להקפיד על שתייה מרובה לא מיועד למטופלים בעלי רגישות לסולפה

מומלץ בעיקר לחולים הסובלים ממעורבות פרקית בנוסף למעי Mesalamine

Rafassal

Asacol Pentasa פומי (כדורים, גרנולות)

רקטלי (חוקנים/ נרות) כאב בטן והתכווצויות, שלשול, גזים, בחילה, נשירת שיער, כאבראש, וסחרחורת. אנשים עם מחלה כלייתית צריכים להיזהר בנטילת מסאלאמין בטוח לשימוש בזמן היריון והנקה.

מיועד לחולים עם מעורבות של מעי גס שמאלי/ פרוקטיטיס . קורטיקוסטרואידים Corticosteroid[1, 3] לקבוצה זו מגוון רחב של תופעות לוואי. לפני הדגשת תכונות של תרופות ספציפיות, מובא תיאור כללי של תכשירי הקבוצה אותו ניתן לייחס לכל אחת מתרופות בקבוצה זו. שם גנרי שם מסחרי אופן מתן /זמן פעילות תופעות לוואי קשר מזון/ מרכבי מזון הערות תיאור כללי של תכשירי הקבוצה זמן פעולה קצר יתר לחץ דם, נפיחות של הפנים ("פני ירח"),סיכוי מוגבר לזיהומים, עלייה במשקל, אקנה, תנודות במצב הרוח, פסיכוזות ותסמינים פסיכיאטריים אחרים, שיעור יתר בפנים, קטרקט, סימני מתיחה, אוסטיאופורוזיס ונדודי שינה לצורך מניעת אוסטאופורוזיס יש להוסיף תוספי סידן ומולטיויטמינים הכוללים ויטמין D (ראה פרק "תוספים") מעקב אחרי לחץ דם ורמות גלוקוז בדם שיפור בתסמיני המחלה. לאור תופעות הלוואי הרבות, ניתנים לזמן קצר הפסקת הטיפול צריכה להתבצע באופן הדרגתי

Prednisone פרדניזון/ פומי מוזכרות בתיאור כללי Budesonide פומי מוזכרות בתיאור כללי של תכשירי הקבוצה תרופה זו המייצגת קבוצה חדשה של קורטיקוסטרואידים הנקראים סטרואידים לא-מערכתיים, אינהפועלת בכל הגוף אלא רק במעיים Betamethasone Betnesol, הידרוקורט/ רקטלי בצורת חוקן מוזכרות בתיאור כללי של תכשירי הקבוצה Cortifoam קורטימנט רקטלי בצורת קצף מוזכרות בתיאור כללי של תכשירי הקבוצה Hydrocortisone הידרוקורט/ הידרוקוטיזון תוך ורידי מוזכרות בתיאור כללי של תכשירי הקבוצה תרופות המשנות תגובה חיסונית Immunomodulators[1, 4] אינדיקציות למתן תרופות מקבוצה זו: - אי תגובתיות לאמינוסליצילטים, אנטיביוטיקה, או קורטיקוסטרואידים; - מחלה תלוית-סטרואידים; - מחלה באזור פי הטבעת שאינה מגיבה לאנטיביוטיקה; - פיסטולה; - לשמירה על הפוגה מהמחלה שם גנרי שם מסחרי אופן מתן /זמן פעילות תופעות לוואי קשר מזון/ מרכבי מזון הערות Azathioprine Imuran פומי/זמן פעילות ארוך נדירות- כוללות כאבי ראש, בחילות, הקאות, שלשולים והרעה בהרגשה כללית Mercaptopurine (6MP) Purinethol פומי/זמן פעילות ארוך כמו ל-Imuran Methotrexate

(MTX)

Methotrexate זריקות אחת על בסיס שבועי. זמן פעילות קצר קיים גם במתן פומי תסמינים דמויי שפעת. תופעות לוואי שכיחות פחות אולם חמורות יותר כוללות הצטלקות של הכבד ודלקת ריאות פוגע בספיגת חומצה פולית ומגנזיום הצטלקות הכבד עלולה להיות חמורה יותר בחולי סוכרת, בחולים בעלימשקל עודף או באלו הצורכים אלכוהול. יש להימנע בזמן היריון, עלול לגרום להפלות. Tacrolimus Protopic זריקות כמוסות במתן פומי עליה ברמת הסוכר בדם, סוכרת, עליה ברמת האשלגן בדם, נדודי שינה, רעד,כאב ראש, עליה בלחץ הדם, שלשול, בחילה, בעיות בכליה, סיכוי מוגבר לזיהומים ירידה ברמת מגנזיום, זרחן, אשלגן, סידן או נתרן בדם, עומס נוזלים, ירידה בתיאבון לא מומלץ לפני כניסה להיריון, כאשר ההמלצה רלוונטית הן לנשים והן לגברים Cyclosporin Sandimmun Deximune Restasis תוך ורידי, ניתן גם במתו פומי תופעות לוואי לא שכיחות כוללות פגיעה בתפקוד הכלייתי, דלקת כבד, סיכוי מוגברלזיהומים, סוכרת, עלייה ברמת הכולסטרול וסיכון מוגבר ללימפומה יש לבצע מעקב קפדני אחרי לחץ דם והתפקוד הכלייתי תכשירים אנטיביוטיים[1] תכשירים אנטיביוטיים עשויים לשפר את תסמיני המחלה באמצעות הפחתת כמות החיידקים ודיכוי ישיר של מערכת החיסון במעיים. יעילים בטיפול ארוך-טווח אצל חלק מחולים שם גנרי שם מסחרי אופן מתן /זמן פעילות תופעות לוואי קשר מזון/ מרכבי מזון הערות Metronidazole Flagyl Metronidazole Metrogill פומי /תוך ורידי בחילות, הקאות, אבדן תיאבון, טעם מתכתי בפה, שלשולים, סחרחורות, כאבי ראששינוי צבע השתן בשימוש ארוך טווח-תחושת נימול בכפות הידיים והרגליים, העלולה להימשך אף לאחר הפסקת הטיפול מטרונידאזול משפיעה על פירוק אלכוהול, ועלולה לגרום בכך לבחילות והקאות יש להימנע מאלכוהול Ciprofoxacin Ciprogis פומי /תוך ורידי תופעות הלוואי נדירות וכוללות כאבי ראש, בחילות, הקאות, שלשולים, כאבי בטן, פריחהואי שקט נטילת סידן, ברזל ו/או אבץ בסמוך לשימוש בתרופה עלולה להפחית את השפעת התרופה לא מומלץ ליטול סמוך לנטילת סותרי חומצה אצל מטופלים בקומדין במקביל לתרופה זאת נדרש מעקב נוסף עלקרישיות דם תכשירים ביולוגים [1] תרופות ביולוגיות משבשות את התגובה החיסונית של הגוף באמצעות פעילות כנגד מולקולות ספציפיות לתהליכים הדלקתיים, כגון ציטוקינים. בין חלבוני המטרה לתרופות אלו נכללים TNF -אלפא, ואינטרלאוקינים. תופעות הלוואי הכלליות של קבוצה זו כוללות כאבי ראש, חום, צמרמורת, קוצר נשימה, לחץ דם נמוך ופריחה. בנוסף, החולים עלולים לסבול מכאבי בטן, בחילות ודלקת בדרכי הנשימה .

שם גנרי שם מסחרי אופן מתן /זמן פעילות תופעות לוואי קשר מזון/ מרכבי מזון הערות Infliximab Remicade תוך ורידי ירידה בלחץ הדם, כאבי ראש, פריחה עורית, כאבי מפרקים, קשיים בנשימה, קשיים בבליעה, הקאות ובחילות לרוב נעלמות כמה שעות לאחר שהעירוי מסתיים חובה לעבור בדיקה עורית לנוכחות שחפת וצילום חזה בטרם השימוש Adalimumab Humira הזרקה תת-עורית זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, תגובה מקומית של רגישות במקום ההזרקה, זיהומים בדרכי השתן, במקרים קשים שחפת ולימפומה

מיועדת לטיפול במבוגרים וילדים עם מחלת קרוהן. אושרה גם בקוליטיס בדרגות חומרה בנונית עד קשה.

יש לשלול זיהום סמוי של שחפת והפטיטיס לפני תחילת הטיפול Golimumab Simponi הזרקה תת-עורית זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, שיעול, כאבי בטן, חום, כאבי גרון, כאבי שרירים, סחרחורת, בחילות, הקאות ואובדן תיאבון. במקרים קשים עלולים להתפתח זיהומים (כגון שחפת), אנמיה בחילות, הקאות ואובדן תיאבון מיועדת לקוליטיס בלבד בדרגה חומרה בנונית עד קשה יש לשלול זיהום סמוי של שחפת והפטיטיס לפני תחילת הטיפול. Cetrolizumab Cimzia הזרקה תת-עורית זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, שיעול, כאבי בטן, חום, כאבי גרון, כאבי שרירים, סחרחורת, בחילות, הקאות ואובדן תיאבון. במקרים קשים עלולים להתפתח זיהומים (כגון שחפת), אנמיה בחילות, הקאות ואובדן תיאבון מיועדת לחולי קרוהן בדרגת חומרה בינונית-קשה מעכבי אינטגרינים[1] פועלים תוך חסימת חלבוני אינטגרינים המצויים על גבי תאים במערכת החיסונית ופועלים ליצירת התגובה הדלקתית. שם גנרי שם מסחרי אופן מתן /זמן פעילות תופעות לוואי קשר מזון/ מרכבי מזון הערות Vedolizumab Entyvio תוך ורידי כאבי ראש ומפרקים, חום, בחילות, שיעול וקשיי נשימה, עקצוצים בעור, פריחה, כאבי גרון. במקרים קשים עלולים להתפתח זיהומים או גידולים סרטניים התרופה מיועדת לטיפול בחולים מבוגרים הסובלים ממחלת קרוהן או קוליטיס כיבית בדרגת חומרה מתונה עד קשהוהן למצבים של עמידות לטיפול בתרופות אחרות. לתרופה פעילות ספציפית במעי Ustekinumab Stelara הזרקה תת-עורית שלשולים, בחילה, עייפות, סחרחורת, כאב ראש, גרד, כאב גרון, זיהומי שיניים, אדמומיות וכאב או כאבי שרירים. באזור מתן הזריקה, כאבי גב, כאבי מפרקים/שרירים. עליה בסיכון לזיהומים יעילה במחלת קרוהן

מבואות: 1. Bernstein, C.N., et al., World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Inflammatory Bowel Disease: Update August 2015. J Clin Gastroenterol, 2016. 50(10): p. 803-818. 2. Ford, A.C., et al., Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in Ulcerative Colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2012. 107(2): p. 167-76; author reply 177. 3. Mayberry, J.F., et al., NICE clinical guideline (CG152): the management of Crohn's disease in adults, children and young people. Aliment Pharmacol Ther, 2013. 37(2): p. 195-203. 4. Dassopoulos, T., et al., American Gastroenterological Association Institute technical review on the use of thiopurines, methotrexate, and anti-TNF-alpha biologic drugs for the induction and maintenance of remission in inflammatory Crohn's disease. Gastroenterology, 2013. 145(6): p. 1464-78 e1-5.