כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - שמירת רצף טיפולי מאשפוז לקהילה
הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י
| הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021 | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.
רכזת כותבות: רוחמה כהן. |
|
| שם הפרק | איזון סוכרת באשפוז, שמירת רצף טיפולי מאשפוז לקהילה | |
| עורך מדעי | ד"ר אהובה ספיץ. | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל | |
| מועד הוצאה | 2021 | |
| מספר עמודים | 134 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סיבוכי סוכרת
היפרגליקמיה היא ההפרעה המטבולית השכיחה ביותר במטופלים מאושפזים. למעלה מ-30% מהמאושפזים בכל רגע נתון הם מטופלים עם סוכרת או היפרגליקמיים. יש סיבות רבות ומגוונות להיפרגליקמיה וליציאה מאיזון סוכרת באשפוז: האשפוז גורם לסטרס, יציאה משגרת החיים, מחלות זיהומיות, הליכים כירורגים ועוד[1].
מחקרים מצביעים על תמותה ותחלואה גבוהות יותר באשפוז בקרב מטופלים עם סוכרת או עם היפרגליקמיה וגם אצל חולים עם אירועי היפוגליקמיה משמעותיים. לכן חשוב מאוד להימנע באשפוז משני מצבים אלה. על מוסדות האשפוז לקדם אשפוז בטוח ולספק מעבר יעיל חזרה לקהילה, המונע סיבוכים מידיים ואשפוזים חוזרים[2].
יש לראות את האשפוז כאירוע מכונן ומשמעותי בחיי המטופל ולנצל תקופה זו להגברת היענות לטיפול ולעדכון וריענון של הדרכה לטיפול עצמי, כדי לשפר משמעותית את איכות הטיפול במטופל ההיפרגליקמי והמטופל עם הסוכרת, הן במהלך האשפוז והן לאחריו.
שחרור מתוכנן ומובנה, המותאם אישית לכל מטופל, עשוי להפחית ימי אשפוז ואשפוזים חוזרים ולהגביר שביעות רצון המטופלים.
על כן, חשוב מאוד לתכנן את השחרור מהאשפוז כבר בקבלת המטופל לאשפוז ולהתאים את תוכנית הטיפול בבית בהתאם ליכולות המטופל ובני המשפחה לשאת בשיטת האיזון המוצעת.
אומדן
אנמנזה סיעודית
לקיחת האנמנזה הסיעודית בקבלה תתייחס ל:
- סוג ומשך המחלה
- רמת HbA1c אחרונה
- היכן נמצא במעקב
- איזה טיפול תרופתי מקבל
- נטילה נכונה של הטיפול התרופתי
- טווח רמות הסוכר בבית
- האם קיימים סיבוכים
- ידע בנושא עקרונות תזונה נכונה
- ביצוע פעילות גופנית
- האם מעשן ואם כן, יש לתעד כמות
- האם מבצע ניטור עצמי - מד סוכר ביתי/סנסור/פלש סנסור
אומדן גופני רלוונטי ומצב תפקודי
על פי המלצות מנהל הסיעוד יש לבצע אומדן רגל לכל מטופל עם סוכרת בתוך 24 שעות לאשפוז. מומלץ לבצע בקבלה אומדן רגל סוכרתית. יש לחזור על ביצוע האומדן על פי דרגת הסיכון שנקבעה. במעבר בין מחלקות אין צורך לבצע אומדן חוזר.
אומדן מצבו הקוגניטיבי של המטופל וכן ראיה, שמיעה, תפקוד פיזי, ניידות ומערכת תמיכה כבסיס לתכנון תוכנית שחרור המותאמת אישית.
אצל מטופל המקבל תרופות בהזרקה לתת העור (אינסולין/ 1-GLP)- מישוש אזורי הזרקה.
טיפול תרופתי נוכחי
ראו אומדן בקבלה.
בדיקות מעבדה רלוונטיות
המוגלובין מסוכרר (A1c אם אין ערך עדכני 3 חודשים טרם האשפוז). לברר קיום בדיקות.
מעקב באשפוז
- פרופיל שומנים, תפקודי כליה[2]
- רמות סוכר בדם
מידע מצוות רב מקצועי
יש צורך להתחיל לתכנן את השחרור מהאשפוז כבר בקבלת המטופל ולעדכן את תוכנית השחרור בהתאם לצרכים המשתנים של המטופל ומשפחתו.
- התערבות דיאטנית לפי הצורך
- התערבות עובדת סוציאלית לפי הצורך
- שיתוף משפחה קרובה לפי הצורך
התייחסות להרגלי חיים
בירור ביצוע:
- פעילות גופנית, סוג, משך ותדירות
- אם מעשן, לציין כמות ומתן הסבר לחשיבות הפסקת עישון
- תרבות ודת - האם ישנם אירועים הקשורים לתרבות ודת המחייבים התארגנות נכונה לקראתם, כמו ימי צום קצרים וממושכים
תהליכי חשיבה ואבחנה
זיהוי בעיות קליניות
היפוגליקמיה/היפרגליקמיה בשל:
- טיפול תרופתי (סטרואידים, תרופות פסיכיאטריות), זיהום, חוסר התאמה בין תזונה/פעילות גופנית לטיפול תרופתי, מינון ותזמון
- מצבי צום
- הזנה פראנטרלית
- היענות לטיפול תרופתי
- טכניקת הזרקה/אתרי הזרקה ואחסון תרופות
- בעיות בתפעול משאבת אינסולין
- התייחסות לממצאי אומדן רגל סוכרתית
זיהוי צרכים משתנים
- ירידה בתפקוד כלייתי
- ירידה בתפקוד המיני
- ירידה קוגניטיבית כתוצאה מסוכרת
- הפרעות אכילה
- חוסר מסוגלות לטיפול עצמי עקב: מחלה/ניתוח, חוסר במערכת תמיכה, דיכאון עקב כריתת גפה, התנגדות פסיכולוגית לאינסולין
סיבוכים וסיכונים צפויים
- היפוגליקמיה
- היפרגליקמיה
- קטואצידוזיס
- היפראוסמולאריות
- זיהום
- החמרה של כיבים
- כשל כלייתי בשל חומרי ניגוד בבדיקות הדמיה
קביעת תוכנית טיפולית
היפרגליקמיה
יעדי האיזון המומלצים באשפוז הם: 180-140 מיליגרם/ דציליטר. יעד איזון מוקפד יותר עשוי להתאים למטופלים נבחרים כל עוד ניתן להגיע לערכים אלו ללא אירועי היפוגליקמיה משמעותיים[2].
- כאשר נמדדים ערכי סוכר הגבוהים מ-180 מיליגרם/דציליטר, פעמיים לפחות, מומלץ להתחיל טיפול באמצעות אינסולין על בסיס פרוטוקולים מובנים ו/או קווי הנחיה הנהוגים במוסד האשפוז בשימוש בסוגי אינסולין אנלוגיים בשיטת הבזאל/בולוס[2]
- ניתן לתת מינון אינסולין קצר טווח במטופלים הנמצאים בצום עם היפרגליקמיה מעל 180 מיליגרם/דציליטר, כפקטור תיקון, על פי רמת הסוכר שנמדדה
- אין להפסיק שימוש באינסולין בזאלי כשהמטופל בצום (מומלץ להוריד מינון ב-20%-40%) ובצום ממושך לחבר לעירוי נוזלים עם גלוקוז דרך הווריד
- יש להתייחס למצבים מיוחדים כגון: טיפול בסטרואידים או הזנה דרך זונדה או בהזנה פראנטראלית (TPN)
- יש להימנע משימוש בתרופות Jardiance, Forxiga ממשפחת ה-SGLT2 באשפוז בעת מחלה קשה, חמצת מטבולית לסוגיה, המצאות גופי קטו, צום ממושך ולקראת ניתוח ובמצבים העלולים לגרום להתייבשות ו/או אי ספיקת כליות
- הזלפת אינסולין לווריד תתבצע, אף היא, על פי פרוטוקולים מובנים, המאפשרים התאמת מינוני אינסולין על פי רמות הסוכר המשתנות. כולל במצבי קיצון כגון: HHS-! DKA.
משאבת אינסולין
התנהלות עם משאבת אינסולין באשפוז:
השימוש במשאבת אינסולין כרוך במיומנות טכנית שאיננה נדרשת מהצוות ועל כן טיפול באמצעות משאבת אינסולין באשפוז יתאפשר במקרים ובתנאים הבאים:
- לאחר ביצוע אומדן יכולת תפעול המשאבה על ידי המטופל
- אספקה שוטפת של ציוד מתכלה למשאבה במהלך האשפוז
- זמינות בני משפחה, היודעים לתפעל את המשאבה, במקרה שהמטופל נעזר בהם להפעלת המשאבה בדרך כלל
- זמינות מידית של נציג שירות החברה המספקת את המשאבה ואחראית לתפעולה
כל זאת, תוך בקרת הצוות המטפל על מינוני האינסולין הניתנים דרך המשאבה והחלפת הצנרת כל 3 ימים לפחות.
הוראת נגד לשימוש במשאבת אינסולין:
- מצב של חוסר הכרה או הכרה מעורפלת
- מחלה קריטית המצריכה אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ
- מחלה פסיכיאטרית המשבשת את יכולת הניהול העצמי או כרוכה בסיכון לניסיון אובדני
- חמצת סוכרתית או שתי קריאות סוכר מעל 350 מיליגרם% דציליטר
- סירוב, אי נכונות או אי כשירות המטופל לטיפול עצמי[3]
יש להחתים את המטופל על טופס ניהול טיפול עצמי. כך גם לגבי הזרקה עצמית של אינסולין על ידי המטופל.
אם הוחלט לנתק את המשאבה בזמן האשפוז יש לוודא הוצאת הפרפרית.
התייחסות לתפקוד כלייתי בהקשר לטיפול תרופתי
היפוגליקמיה
במתן טיפול פומי באשפוז יש להתחשב במצבי תחלואה משתנים כמו, לדוגמה, ירידה בתפקוד הכלייתי או צורך בביצוע בדיקות הדמיה עם חומר ניגוד. במצבים אלו יש להפסיק טיפול בגלוקופאג'. עיתוי הפסקת הטיפול והחזרתו נתון במחלוקת בין האיגודים השונים. יש להפסיק טיפול ולהחזירו על פי המקובל במוסד האשפוז. עם זאת, במטופלים בהם מלכתחילה ה-eGFR מתחת ל-60 יש לבצע בדיקה חוזרת של תפקודי כליה לפני חידוש הטיפול.
באירוע היפוגליקמיה קשה המלווה באובדן הכרה מומלץ לטפל על בסיס פרוטוקול מובנה שייקבע במוסד האשפוז. יש לתת גלוקגון 1 מיליגרם IM, אם לא ניתן לתת גלוקוז דרך הווריד. באם ניתן לתת עירוי גלוקוז דרך הווריד יש להתחיל בהתקנת עירוי תוך ורידי. קיימת סכנה לנקרוזיס של רקמות בשימוש בריכוזים גבוהים של גלוקוז מעל 10%, במקרה של זליגה מהווריד[4].
כל אירוע של היפוגליקמיה ייחקר ויתועד ברשומות הרפואיות ותוכנית הטיפול תעודכן בהתאם, על מנת למנוע אירועי היפוגליקמיה נשנים.
ניטור רמות סוכר בדם ליד מיטת המטופל
מומלץ להשתמש במד סוכר מוסדי.
עיתוי מדידות סוכר: למטופלים שאוכלים, ניטור לפני ארוחות ולפני השינה. למטופלים שאינם אוכלים, ניטור כל 4 עד 6 שעות[5]. ניטורים תכופים יותר נדרשים במטופלים המקבלים אינסולין תוך ורידי ועל פי שיקול הדעת של הצוות המטפל אחות/רופא.
הפנייה לבדיקות
אחות מומחית סוכרת תפנה לבדיקות הרלוונטיות.
הפנייה למומחים
יש לדווח לאחות מומחית קלינית לסוכרת/מתאמת סוכרת במקרים של אשפוז בגין: היפוגליקמיה קשה/ DKA, אבחנה של סוכרת חדשה, מעבר מטיפול פומי לאינסולין, שינוי טיפול תרופתי המצריך מעקב.
יש להפנות לדיאטנית, מתאמת פצעים ויועצים נוספים בהתאם לצורך ובהתאם לשיקול דעת האחות המטפלת או הרופא המטפל ולתעד במכתב שחרור סיעודי.
נושאים להדרכה למטופל/משפחה/מטפל
- הסבר על מהות המחלה
- המוגלובין מסוכרר - מהו, מה משמעות התוצאה לגבי האיזון
- תרופות לסוכרת: פעילות, טווח פעילות, מינון, תזמון, תדירות ואופן נטילה - פומי/הזרקה
- הזרקה - אזורי הזרקה, רוטציה במיקום ההזרקה, השלכת המחט מיד בסיום ההזרקה לכלי ייעודי בצורה בטוחה, כולל התנסות בהזרקת האינסולין בפיקוח של האחות.
- תופעות לוואי אפשריות לתרופות הניתנות
- ניטור עצמי של רמות סוכר בדם ותיעוד המדידות בהקשר לארוחות ועל פני כל היממה. יעד רמת הסוכר בצום ושעתיים לאחר ארוחה
- זיהוי, טיפול ומניעה של היפוגליקמיה והיפרגליקמיה
- שימוש בגלוקגון בעת הצורך במטופלים עם סוכרת מסוג 1 (יש להנחות את המשפחה)
- התנהלות במצבי מחלה - ניהול בטוח של הסוכרת בעת ימי מחלה על ידי התאמת מינוני האינסולין על פי הוראת הרופא וניטור רמות הסוכר. אין להפסיק שימוש באינסולין בזאלי. מעקב אצטון בשתן ברמות סוכר מעל 250 מיליגרם דציליטר למטופלים עם סוכרת מסוג 1.
- עקרונות תזונה נכונה והפנייה לקבלת הדרכה על ידי דיאטנית
- טיפול בפצע סוכרתי
- הפסקת עישון
- התאמת מינון הטיפול התרופתי במטופלים להם הועלה מינון הטיפול בסוכרת בעקבות טיפול בסטרואידים, וחולים המשתחררים הביתה עם המלצה להמשך טיפול בסטרואידים במקביל לירידה במינון הסטרואידים
- מתן חומר הדרכה/הנחיות כתובות ומספר טלפון לפנייה בעת הצורך
- הדרכה לחשיבות מעקב בקהילה והפנייה להמשך המעקב
- הפנייה למקורות תמיכה בקהילה כגון: אגודות לסוכרת
רצף טיפול
תוכנית השחרור תכלול המלצה לטיפול בהתאמה אישית לפי היכולות של המטופל ומשפחתו, בהתייחס למצב האיזון טרם האשפוז על בסיס ערך ההמוגלובין המסוכרר שנלקח באשפוז או ב-3 החודשים שקדמו לאשפוז ולערכי יעד ההמוגלובין המסוכרר המותאם למחלות הרקע והגיל[2].
שחרור המטופל מאשפוז יעשה תוך שמירה על רצף הטיפול עם הקהילה באמצעות מכתב שחרור סיעודי ובמידת הצורך יעשה תיאום להמשך הטיפול בקהילה על ידי הצוות הסיעודי הכולל את האחות המומחית לסוכרת, מתאמות הסוכרת, נאמני הסוכרת והצוות הסיעודי במחלקות האשפוז כדי להבטיח ככל האפשר הימצאות המטופל לאחר מכן במעקב ותמיכה של צוות רב מקצועי.
תקשורת מובנית בשחרור תכלול: גורמים להיפרגליקמיה, מידע לגבי שינוי בטיפול התרופתי או המלצה לשינוי בטיפול, בדיקות מעקב ומעקב אחר צרכים בהמשך[2].
קביעת תוכנית טיפולית למטופלים שלגביהם חשוב לדווח מבית החולים לקהילה
- אבחון סוכרת חדשה
- מטופלים עם 9.0 HbA1c ומעלה
- אשפוז בגין קטואצידוזיס/היפוגליקמיה קשה
- מעבר מטיפול פומי לאינסולין
- מטופל עם סוכרת בעל צרכים מיוחדים כגון: ערירי, ירידה קוגניטיבית, בעיה חושית
- מטופל עם סוכרת המטופל בסטרואידים במקביל
- כל שינוי מהותי בטיפול התרופתי בסוכרת.
החלטה על המשך מעקב קליני
- מרפאת סוכרת-קביעת תור לפני השחרור מסייעת להגברת ההיענות ולהגעה לפגישה
- רופא משפחה
- מרפאת כף רגל במידת הצורך
- בהתאם לצורך: רופא עיניים, נפרולוג, רופא שיניים, בדיקות דם ושתן מיקרואלבומין בשתן, כולסטרול, טריגליצרידים, HDL ,LDL
- על האחות לוודא שמרשמים נחוצים לציוד יינתנו למטופל כגון: מחטים לעט אינסולין, דוקרנים, מקלוני בדיקה למד הסוכר, עטי אינסולין ובמידת הצורך למטופלים עם סוכרת מסוג 1, מרשמים לערכת גלוקגון ומקלונים לבדיקת קטונים בשתן
משוב והערכה
על האחות לוודא הבנת ההדרכה לגבי:
- הזרקת אינסולין, כולל התנסות עצמית בהזרקה תוך כדי האשפוז
- מועד נטילת תרופות פומיות
- תופעות לוואי של התרופות
- ניטור רמות הסוכר, מתי וכיצד
- התנהלות בעת אירוע היפוגליקמיה או היפרגליקמיה
- התנהלות בעת ימי מחלה
- הדרכה לביצוע פעילות גופנית רק לאחר קבלת הדרכה בנושא על ידי צוות מרפאת סוכרת בקהילה
- מקרים בהם עליו להתקשר לגורם רפואי
- המשך הטיפול בפצע, אם אובחן אצלו
על האחות לוודא שהמטופל מצויד ב:
- חומר הדרכה כתוב
- מספר טלפון לפנייה בעת הצורך
- מכתב שחרור רפואי + סיעודי עם מרשמים נחוצים והפנייה להמשך טיפול בקהילה
חשוב לזכור - איזון סוכרת באשפוז, שמירת רצף טיפולי מאשפוז לקהילה
- היפרגליקמיה היא ההפרעה המטבולית השכיחה ביותר בחולים מאושפזים
- מחקרים מצביעים על תמותה ותחלואה גבוהות יותר באשפוז אצל מטופלים עם סוכרת או עם היפרגליקמיה וגם אצל מטופלים עם אירועי היפוגליקמיה משמעותיים. לכן חשוב מאוד באשפוז להימנע משני מצבים אלה
- יעדי האיזון המומלצים באשפוז הם: 180-140 מיליגרם/דציליטר. יעד איזון מוקפד יותר עשוי להתאים למטופלים נבחרים כל עוד ניתן להגיע לערכים אלו ללא אירוע י היפוגליקמיה משמעותיים. כאשר נמדדים ערכי סוכר הגבוהים מ-180 מיליגרם/דציליטר מומלץ להתחיל טיפול באמצעות אינסולין על בסיס פרוטוקולים מובנים ו/או קוו י הנחיה הנהוגים במוסד האשפוז בשימוש בסוגי אינסולין אנלוגיים בשיטת הבזאל/ בולוס
- יש לראות את האשפוז כאירוע מכונן ומשמעותי בח" המטופל ולנצל תקופה זו להגברת היענות לטיפול לעדכון וריענון של הדרכה לטיפול עצמי, כדי לשפר משמעותית את איכות הטיפול במטופל ההיפרגליקמי והמטופל עם הסוכרת הן במהלך האשפוז והן לאחריו
- שחרור מתוכנן ומובנה, כבר בקבלת המטופל לאשפוז, המותאם אישית לכל מטופל, עשוי להפחית ימי אשפוז, להפחית אשפוזים חוזרים ולהגביר שביעות רצון המטופלים
- שחרור המטופל מאשפוז יעשה תוך שמירה על רצף הטיפול עם הקהילה באמצעות מכתב שחרור סיעודי ובמידת הצורך יתואם תור עבור המטופל להמשך הטיפול בקהילה על ידי הצוות הסיעודי הכולל את האחות המומחית לסוכרת, מתאמות הסוכרת, נאמני הסוכרת והצוות הסיעודי במחלקות האשפוז כדי להבטיח ככל האפשר הימצאות המטופל לאחר מכן במעקב ותמיכה של צוות רב מקצועי
ביבליוגרפיה
- ↑ זינגר, ג', הרמן, א'. בתוך: א' כהן וא' רז (עורכים), המדריך לטיפול בסוכרת. תל אביב: פורום מדיה בע"מ; 2017.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017: summary of revisions. Diabetes Care. 40 ;2017: Supplement 1: S-120 S125
- ↑ Farwell, N, Buni, R, Khinda, S, Mizera, C, Scott, S, Burris, R, et al. Guidelines for the safe management of Insulin Pump Therapy in Hospital. Diabetes Obesity Nutrition Strategic Clinical Network. 2016.
- ↑ רויטמן ואחרים. הטיפול בהיפוגליקמיה סימפטומטית ובתרדמת היפוגליקמיה. ההסתדרות הרפואית בישראל. המכון לאיכות ברפואה; 2017.
- ↑ Umpierrez, Guillermo E, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 38.38-16 :97.1 ;2012, https://doi.org/10.1210/jc.2098-2011
עורכת - רינת אלוני