מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הערכה של גברים הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני ומחסר בטסטוסטרון והטיפול בהם - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הערכה של גברים הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני ומחסר בטסטוסטרון והטיפול בהם
תחום אורולוגיה
האיגוד המפרסם הילם.jpg
החברה הישראלית להפרעות בתפקוד המיני (היל"ם)
תאריך פרסום אפריל 2014
יוצר הערך כותבי הערך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטסטוסטרון

המטרה: הצגת המלצות החברה הישראלית להפרעות בתפקוד מיני (היל"ם) להערכה של גברים הסובלים מחסר בטסטוסטרון והפרעה בתפקוד המיני בישראל ולטיפול בהם.

הערה: בקרב גברים הסובלים מחסר בטסטוסטרוו יש שכיחות גבוהה של תסמינים הקשורים לפגיעה בתפקוד המיני, ולכו היל"ם נרתמה לכתיבת נייר עמדה זה. עם זאת, תסמיני חסר טסטוסטרוו אינם תקפים בתחום הבריאות המינית בלבד, ואפשר ליישם עקרונות מנחים אלה גם בטיפול בגברים עם חסר בטסטוסטרוו הסובלים מתסמינים שאינם קשורים בתפקוד המיני.

נייר העמדה אינו מחליף את שיקול דעתו של הרופא המטפל בחולה מסוים.

הערכת מטופל בחשד לחסר טסטוסטרון

אנו ממליצים לבצע הערכת חסר טסטוסטרון רק לגברים הסובלים מתסמינים המעוררים חשד לחסר בטסטוסטרון.

אנו ממליצים על הערכה כאשר מופיעים אחד או יותר מהתסמינים הקליניים המוצגים בטבלה 1. א.

אנו מציעים לבצע הערכה גם לגברים המדווחים על תסמינים פחות ספציפיים, המפורטים בטבלה 1. ב.

נוכח ההשפעה של חוסר טסטוסטרון על הבריאות הכללית, לא כל התסמינים חייבים להופיע אצל כל חולה, וישנה שונות גדולה ביו מטופלים בעוצמת התסמינים.

איננו ממליצים על סקירה של חסר טסטוסטרון לגברים ללא תסמיני היפוגונדיזם. בדיקת טסטוסטרוו בסרום אינה מוצדקת כבדיקת סקר כללית באוכלוסייה.

אנו מציעים לבדוק את רמת הטסטוסטרון בקרב חולים הסובלים ממחלות סיסטמיות, בהן השכיחות של חסר טסטוסטרון גבוהה (ראה טבלה 2), כגון התסמונת המטבולית.

יש מקום לבדוק את רמת הטסטוסטרון בקרב גברים שחלה נסיגה באיכות הזקפה שלהם במהלך טיפול תרופתי להפרעה בזקפה.

ההערכה לחסר טסטוסטרון כוללת את השלבים הבאים: תשאול מכוון לתסמיני חסר טסטוסטרון (טבלאות 1. א. ו-1. ב.), בדיקה גופנית מכוונת ובדיקת דם לבחינת רמת הטסטוסטרון בסרום.

דגשים לבדיקת רמת טסטוסטרון בסרום

  1. אנו ממליצים למדוד את רמות הטסטוסטרון הכללי ( TT= Total testosterone)
  2. יש לבצע את בדיקת הדם בשעות הבוקר
  3. אנו ממליצים להימנע מהערכה של חסר טסטוסטרון בזמן מחלה חריפה
  4. בגבר שבבדיקתו התקבל ערך טסטוסטרון כללי נמוך מ-12 ננומול/ליטר, אנו ממליצים לאושש את תוצאת המעבדה על ידי בדיקת דם חוזרת של רמת הטסטוסטרון הכללי.

פענוח תוצאות המעבדה

  • רמת TT נמוכה מ-8 ננומול/ליטר בקרב גברים מעידה על חסר טסטוסטרון ומצריכה טיפול.
  • רמות TT בין 8 ל-12 הן רמות גבוליות של טסטוסטרון. אם התקבלה רמה בטווח זה, אנו מציעים לשקול טיפול אם המטופל סובל מתסמינים רלוונטיים.
בדיקת רמת Free-T יכולה לסייע בקבלת ההחלטה לגבי הצורך בטיפול בגברים בקבוצה זו, בהתאם לחומרת התסמינים.
  • רמת TT הגבוהה מ-12 ננומול/לליטר היא תקינה ואינה מצריכה טיפול בטסטוסטרון. יש לאתר סיבות אחרות לתסמינים ולסימנים שבעטיים נבדקה רמת הטסטוסטרון.

הערכה נוספת של גברים הסובלים מרמה נמוכה של טסטוסטרון בסרום

אנו ממליצים למדוד את רמות ה-LH והפרולקטין בסרום כדי להבדיל בין מקרים של היפוגונדיזם ראשוני (ממקור אשך) לבין מקרים של היפוגונדיזם שניוני.

אם אין חשד המבוסס על בדיקה קלינית או על בדיקות מעבדה כי המטופל סובל מחסר שניוני בטסטוסטרון (Secondary hypogonadism), אפשר לטפל בטסטוסטרון, ללא צורך בבירור נוסף.

אנו מציעים למדוד את צפיפות העצם של כל הגברים שנמצא אצלם חסר בטסטוסטרון.

טיפול בחסר בטסטוסטרון באמצעות תכשירי טסטוסטרון

אנו ממליצים לטפל באמצעות תכשירי טסטוסטרון בגברים הסובלים מהפרעות בתפקוד המיני הקשורות בחסר בטסטוסטרון.

התוויות נגד לטיפול בטסטוסטרון

אין לטפל באמצעות טסטוסטרון בגברים בהם מתקיימות אחת או יותר מהתוויות הנגד המפורטות להלן:

  1. גברים הלוקים בסרטן הערמונית
  2. גברים הלוקים בסרטן שד

יש לקיים דיון עם המטופל בנושא היתרונות והחסרונות של החזר טסטוסטרון במצבים הבאים:

  1. גברים המעוניינים בפוריות עתידית
  2. גברים הסובלים מתסמונת דום נשימה בשינה
  3. גברים שנמצא אצלם Hct גבוה מ-52%
  4. גברים הסובלים מהפרעות השתנה חמורות על רקע הגדלת ערמונית

אנו ממליצים לא לטפל בטסטוסטרון בלי הערכה אורולוגית נוספת במקרה של מטופל שנמצאו אצלו בבדיקה קלינית או בבדיקת מעבדה ממצאים המעוררים חשד כי המטופל לוקה בסרטן הערמונית.

מתן טסטוסטרון ומחלות לב וכלי דם

בגין מיעוט הנתונים בספרות הרפואית בנושא הקשר בין מתן טסטוסטרון לבין מחלות קרדיווסקולריות, לא ניתן להמליץ המלצות ברורות בעניין זה. אנו ממליצים לקיים דיון פרטני עם המטופל תוך התייחסות ליתרונות ולחסרונות של טיפול חליפי בטסטוסטרון.

בחירת התכשיר לטיפול בטסטוסטרון

להלן התכשירים הזמינים בישראל וכלולים בסל הבריאות 

אפשר לטפל בטסטוסטרון בכל אחד מהתכשירים הללו בהתחשב במשטר הטיפול, בפרמקוקינטיקה, בעלות הטיפול, בתופעות הלוואי האפשריות ובהעדפת החולה.

  1. 1,000 Testosterone Undecanoate ‏(Nebido)) מ"ג בהזרקה לשריר הגלוטאוס. הטיפול ניתן בתדירות של כאחת ל-12 שבועות, בהתאם להוראות היצרן. התדירות נקבעת בהתאם לתגובה הקלינית של המטופל לטיפול ולרמת הטסטוסטרון הכללי בסרום
  2. 100-25 Testosterone Gel מ"ג גיל טסטוסטרון (Testomax, Androgel) במריחה על העור מדי יום. המינון נקבע בהתאם להוראות היצרן ובהתאם לתגובה הקלינית של המטופל ולרמת הטסטוסטרון הכללי בסרום
  3. 250 Testosterone Enanthate ‏ (Testoviron depot) מ"ג בהזרקה תוך-שרירית בתדירות של כאחת ל-3 שבועות בהתאם להוראות היצרן. התדירות נקבעת בהתאם לתגובה הקלינית של המטופל לטיפול ולרמת הטסטוסטרון הכללי בסרום

מטרת הטיפול היא לשמור על רמה פיזיולוגית של טסטוסטרון בסרום לאורך זמן. בכדי להימנע משינויים לא פיזיולוגיים כתוצאה מרמות סופרה-פיזיולוגיות של טסטוסטרון או כתוצאה מירידה מהירה לרמות טסטוסטרון נמוכות, אנו ממליצים על התכשירים שהוזכרו בסעיף 1 ובסעיף 2.

תפקוד מיני וטיפול בטסטוסטרון

במידת הצורך, יש לשקול לשלב במסגרת הטיפול בטסטוסטרון טיפולים נוספים המשפרים את איכות הזקפה.

מעקב אחר מצב המטופל וניטור הטיפול

מטרת המעקב היא ניטור היעילות, הבטיחות, וההיענות לטיפול. אנו מדגישים כי השיפור הנראה בבדיקות המעבדה מקדים את התגובה הקלינית ואת השיפור בתסמינים של המטופל. על כן אנו ממליצים לערוך ביקורת ראשונה 3 עד 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול. בביקורת זו יבוצעו הערכה קלינית של תסמיני חסר טסטוסטרון ובדיקות מעבדה הכוללות PSA ,TT, ספירת דם והערכה של תופעות לוואי. אנו מציעים לבצע בדיקה רקטלית של הערמונית תוך 6 חודשים מתחילת הטיפול.

בטיפול בתכשירי ג'ל, רמת הטסטוסטרון מתייצבת בדם כבר לאחר כשבועיים, לכן אפשר לבדוק את רמת הטסטוסטרון הכללי ולהתאים את מינון הטיפול בשלב מוקדם יותר, ללא קשר לתגובה הקלינית. בהמשך מומלץ מעקב מדי שנה, לרבות ניטור קליני הכולל בדיקה רקטלית של הערמונית ובדיקות מעבדה כאמור. במקרה של הופעת ממצא חשוד בבדיקה רקטלית או עלייה משמעותית ברמת PSA, מומלץ להפנות את המטופל להערכת אורולוג.

אם רמת ההמטוקריט עולה מעבר ל-52%, יש להפסיק את הטיפול ולבצע הערכה מחודשת.

טבלאות

טבלה 1. סימנים ותסמינים המרמזים על חסר בטסטוסטרון אצל גברים

א. תסמינים וסימנים הקשורים לתפקוד המיני

  • ירידה בכמות הזקפות העצמוניות
  • ירידה בפעילות המינית ובחשק המיני (ליבידו נמוך)
  • ירידה באיכות הזקפה

ב. תסמינים וסימנים שלא קשורים לתפקוד המיני

  • סימני מין משניים העשויים להיות קשורים לירידה בטסטוסטרון
    • אשכים קטנים מאוד
    • חוסר נוחות בשדיים, גינקומסטיה
    • אובדן שיער גוף (בית שחי וערווה), הפחתה בתדירות גילוח עור הפנים
    • בעיות פוריות מסוימות
  • שברים שהופיעו ללא חבלה או לאחר טראומה קלה או צפיפות עצם נמוכה או אובדן גובה
  • גלי חום, הזעה
  • ירידה באנרגיה, במוטיבציה, ביוזמה ובביטחון העצמי
  • תחושת עצבות או דכדוך, מצב רוח דיכאוני, דיסטימיה
  • בעיות בזיכרון או בריכוז
  • הפרעות בשינה, קושי בשינה או ישנוניות יתר
  • אנמיה קלה (נורמוכרומית, נורמוציטית בטווח ערכי הנורמה בנשים)
  • עלייה באחוז השומן בגוף, עלייה ב-BMI
  • ירידה ביכולת הגופנית או בביצועים בעבודה

טבלה 2. מצבים שבהם יש שיעור גבוה של רמות טסטוסטרון נמוכות ושבהם אנו מציעים מדידה של רמות הטסטוסטרון בסרום

  • מרכיבי התסמונת המטבולית
  • טיפול בתרופות המשפיעות על ייצור או פירוק טסטוסטרון, כגון גלוקוקורטיקואידים או אופיאטים
  • גוש באוכף התורכי (Sella Turcica mass), הקרנות לאזור האוכף התורכי או מחלות אחרות באזור האוכף התורכי
  • אובדן משקל הקשור ב-HIV
  • מחלת כליות סופנית והמו-דיאליזה
  • מחלת ריאות כרונית בדרגה בינונית-קשה

כותבי הערך

נייר עמדה זה נכתב על ידי ועדה של מומחים מטעם החברה הישראלית להפרעות בתפקוד המיני (היל"ם), אשר מונו מקרב חבריה והתנדבו לעבוד במסגרת הוועדה.

יו"ר הוועדה: ד"ר אריק שכטר, מומחה לרפואת המשפחה וסקסולוג.

חברי הוועדה על פי סדר הא'ב' הם:

  1. ד"ר אורי גור, מומחה לכירורגיה אורולוגית.
  2. פרופ' אילן גרינולד, מומחה לכירורגיה אורולוגית.
  3. פרופ' אלכס גרינשטיין, מומחה לכירורגיה אורולוגית וסקסולוג.
  4. ד"ר רענן טל, מומחה לכירורגיה אורולוגית.
  5. ד"ר משה שלו, מומחה לכירורגיה אורולוגית