הצגת המקור של הדף "הערכה תפקודית בקשישים - מבחן "קום ולך" מתוזמן ומבחן קצר לאבחון מנטלי - Functional performance assessment of the elderly - Up & Go test and MMSE"

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Hampl.png|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הערכה תפקודית בקשישים - מבחן "קום ולך" מתוזמן ומבחן קצר לאבחון מנטלי 
|שם לועזי=Functional performance assessment of the elderly - Up & Go test and MMSE
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דניאל דליות {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[הערכה גריאטרית]], [[הזדקנות]]}}
לפי מחקרים שונים, בקרב אוכלוסיית הקשישים, יתרון הרפואה המונעת מבחינת עלות תועלת הוא המשמעותי ביותר עבור קשישים שבריריים (Frail). לשם כך, ישנה חשיבות לאיתור מטופלים אלה. 

בדיקות רבות הוצעו כדי לזהות את המטופל השברירי. קיימים שני מבחנים טובים ופשוטים לביצוע ברמת המרפאה הראשונית - מבחן "קום ולך" מתוזמן ו[[מבחן קצר לאבחון מנטלי]] (MMSE - Mini mental state examination). מבחנים אלה יכולים לתת לרופא מידע רב לגבי המטופל השברירי שאינו כתמול שלשום, עם כל החסרונות שבהם. עצם הידיעה עשויה להתחיל תהליך של בירור ושל טיפול הולם. מדובר בשני מבחנים ותיקים, קלים מבחינה טכנית לביצוע, ונראה כי למרות מגבלותיהם, ולמרות ביקורת מסוימת של מחקרים עדכניים, הם שני המבחנים המעשיים ביותר לשימוש בקהילה.

==עקרונות הרפואה המונעת בקשישים==

{{הפניה לערך מורחב|ערך=[[קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים שישים וחמש שנים ומעלה - Health promotion and preventive medicine - recommendations for people sixty five years of age and older]]}}
במסגרת הטיפול הטוב בקשיש, שמעניק רופא המשפחה עם צוות המרפאה, נשאלות תמיד שאלות בנושא רפואה מונעת. נראה כי הטיפול המקובל בקשיש העצמאי, התשוש או הסיעודי הוא הולם, אך רצוי גם בגיל הזקנה לשים דגש על רפואה מונעת טובה על כל סוגיה: ראשונית, שניונית ושלישונית, למען מניעת בעיות, איתור בעיות סמויות וניסיון לשימור הקיים. 

הרפואה המונעת השניונית מיועדת, בין השאר, לאיתור בעיות שאינן גלויות, למשל: לנסות ולמצוא את הקשישים השברירים בראשית תהליך השבריריות, כדי שנוכל להעצים אותם ולמנוע את התוצאים (Outcomes) הרעים: תחלואה, ירידה תפקודית ותמותה, שמואצים בתסמונת זו.

נוסף על כך, יש לנסות להעריך ירידה בזיכרון. טרם שליחת מטופל למרפאת זיכרון או למרפאה גריאטרית, ניתן לעשות [[בדיקה להערכה קוגניטיבית המתאימה לגיל המבוגר]], ועל פי תוצאותיה להרגיע את המטופל (אם הבדיקה טובה מאוד), להמליץ לו על פעילות מנטלית ו[[פעילות גופנית|גופנית]] טובה (אם הבדיקה טובה או קצת פחות טובה), להפנותו לבדיקה חוזרת, או לשלוח אותו לייעוץ של מומחה בגריאטריה, למשל, בשאלה של [[שטיון]] (דמנציה).

*בקרב הקשישים העצמאים, הצלולים, שאינם שבריריים, כל שיש לעשות מלבד רפואה טובה הוא לעודדם לפעילות גופנית ומנטלית ככל האפשר. 

*בקשישים הסעודים והמרותקים יש להשגיח על ניוד הולם, מניעת סבל ו[[כאב]] וטיפול סיעודי טוב. 

*בקרב אוכלוסיית הקשישים (עצמאים או תשושים קלים) שהם שבריריים, יש לפעול למען העצמת יכולותיהם הגופניות והנפשיות.

==מבחן "קום ולך" מתוזמן==

בדיקה פשוטה ביותר מבחינה טכנית, אך הכוללת בחובה מידע אדיר, היא מבחן "קום ולך" מתוזמן (Timed up and go test). תוצאה טובה בבדיקה זו קשורה בעצמאות תפקודית גבוהה ותוצאה רעה קשורה בירידה תפקודית ובסיכון ל[[נפילות]]. 

===שימושי הבדיקה===

הבדיקה יכולה לזהות אנשים שהם בסיכון לנפילות, לשברים ולירידה תפקודית. משתמשים בבדיקה לצורך מחקרים שונים, לאו דווקא בנושא ירידה תפקודית, אלא בהקשרים אחרים, כולל ליקוי ב[[תזונה]], למשל. המבחן משמש בבירור מצב תזונתי, כשיש חשד לחסרים כמו למשל [[חסר ויטמין D|ויטמין D]], [[ויטמין B12]] ו[[חסר חומצה פולית|חומצה פולית]]. חסרים אלה עלולים לגרום לבעיית שיווי משקל ונפילות בקשישים. יש קשר הפוך חזק בין רמת ויטמין D לבין מדדים כמו מבחן "קום ולך"{{כ}}<ref>Shahar D, Levi M, Kurtz I, et al. Nutritional status in relation to balance and falls in the elderly. A preliminary look at serum folate. Ann Nutr Metab 2009;54(1):59-66</ref>.

משתמשים במבחן גם בתוכניות שיקום ובדיקת יעילות שיקום, למשל בטיפול ב[[תסמונת בתר-נפילה]] ([[Post fall syndrome]]){{כ}}<ref>Pfitzenmeyer P, Mourey F, Mischis-Troussard C, et al. Rehabilitation of serious postural insufficiency after falling in very elderly subjects. Archives of Gerontology and Geriatrics 2001;33(3):211-218</ref>. 

המבחן משמש גם בבדיקות פיזיולוגיות כמו צריכת חמצן. מחקר בדק השערה שליקוי בניידות ובעמידה מעלה צריכת חמצן במשך בדיקה תפקודית בקשישים שברירים, ואכן התוצאות הראו, שצריכת החמצן גבוהה בנשים שבריריות גם בתרגיל פשוט, כמו מבחן "קום ולך"<ref>Brondel L, Mourey F, Mischis-Troussard C, et al. Energy cost and cardiorespiratory adaptation in the “Get-Up-and-Go” test in frail elderly women with postural abnormalities and in controls. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(1):98-103</ref>.

====הערכת סיכון לשברים ונפילות====

ניתן להשתמש במבחן כשבודקים קבוצות ייחודיות, למשל נשים ש[[שברי חוליה|שברו חוליה]]. נשים עם שברי חוליה הן בסיכון גם ל[[שבר מפרק הירך]]. מחקר שבדק נשים ששברו חוליה, הראה שמבחני הליכה (כולל מבחן "קום ולך") ושיווי משקל שונים, בצמוד לסיפור נפילות עבר, ניבאו שברי מפרק ירך<ref>Morris R, Harwood RH, Baker R, et al. A comparison of different balance tests in the prediction of falls in older women with vertebral fractures: a cohort study. Age Ageing 2007;36(1):78-83</ref>.

מחקר שבדק את מבחן "קום ולך" כמנבא נפילות במשך שישה חודשים לאחר ניתוח שבר מפרק הירך, הראה שמבחן "קום ולך" שבוצע בשחרור היה הפרמטר היחיד שמשמעותית ניבא נפילות בתקופת ששת החודשים לאחר הניתוח. המסקנה הייתה שמבחן "קום ולך" הוא מדד רגיש לזיהוי אנשים בסכנה לנפילות נשנות, וכי מומלץ להשתמש בו כדי להחליט על אמצעי זהירות ומניעה<ref>Morten TK, Nicolai BF, Henrik K. Timed “Up & Go” test as a predictor of falls within 6 months after hip fracture surgery. Phys Ther 2007;87(1):24-30</ref>.

מחקר שהשווה נשים ניידות בקהילה ובבתי אבות, השתמש במבחן "קום ולך". הרבה יותר נשים בקהילה ביצעו את המבחן בפחות מ-12 שניות מאשר בבית אבות. מבחן "קום ולך" עזר לקבוע אם יש צורך בשימוש בעזרי הליכה או ב[[פיזיותרפיה]] לשיפור הליכה ויציבות<ref>Heike AB, Hannes BS, Andreas UM, et al. Identifying a cut-off point for normal mobility: a comparison of the timed ‘up and go’ test in community dwelling and institutionalised elderly women. Age and Ageing 2003;32:315-320</ref>.

====שימוש בבדיקה במטופלים הסובלים משטיון====

ניתן להשתמש בבדיקה גם בקרב אנשים ניידים הסובלים משטיון. נבדק הקשר בין שטיון לבין מהירות הליכה, כסימן להליכה ולנפילות בעוקבה (Cohort) של מבוגרים שבריריים. ההשערה הייתה כי אנשים עם שטיון ילכו לאט יותר, אך במחקרים שונים דווקא הסובלים משטיון (הניידים שבהם) הולכים מהר יותר, אולי בגלל פגיעה באונה הפרונטלית, חוסר תובנה ואיבוד ביקורת על מהירות ההליכה<ref>van Iersel MB, Verbeek ALM, Bloem BR, et al. Frail elderly with dementia go too fast. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2006;77:874-876</ref>. מחקר אחר, שהשווה מטופלים הסובלים משטיון אלה לאלה, גילה דווקא מהירות הליכה נמוכה יותר בנשים קשישות ניידות עם שטיון בהשוואה לקבוצת ביקורת, ואיטיות במבחני תפקוד, כמו מבחן "קום ולך"<ref>Bramell-Risberg E, Jarnlo GB, Minthon L, et al. Lower gait speed in older women with dementia compared with controls. Dement Geriatr Cogn Disord 2005;20:298-305</ref>. 

===אופן ביצוע הבדיקה===

הבדיקה היא במטופל הלבוש נוח, המשתמש בעזר הליכה במקרה הצורך. המטופל יושב בכיסא יציב עם ידיות, ישיבה מלאה. בהישמע הפקודה: "קום ולך", על המטופל לקום, ללכת שלושה מטרים בקו ישר, להסתובב, לחזור לכיסא ולהתיישב. לפי הכלל, יש להתייחס לתוצאת הבדיקה השנייה. הזמן התקין הוא 10 שניות או פחות. זמן לא תקין מובהק הוא מ-20 שניות ומעלה. תוך כדי הביצוע ניתן, כמובן, לצפות ביציבות העמידה, יציבות הצעדים, אורך הצעדים והתנדנדות.

בדרך כלל משתמשים בבדיקה עם מרחק של 3 מטרים, אך יש גירסאות שונות שהותאמו למבצעים שונים. גרסאות המשתמשות במרחקים אחרים עברו תיקוף, והתבררו כטובות באותה מידה כמנבאות סיכון לנפילה בקשישים. מחקר על גרסה שונה של מבחן "קום ולך" הראה רגישות טובה ואמינות בין בוחנים<ref>Gine-Garriga M, Mari-Dell’olmo M, Martin C, et al. Sensitivity of a modified version of the ‘timed get up and go’ test to predict fall risk in the elderly: A pilot study. Arch Gerontol Geriatr 2008. Epub ahead of print</ref>.

===אמינות וסגוליות הבדיקה===

המבחן הוא במתאם טוב עם תבחיני ניוד ושיווי משקל אחרים. מחקר שהעריך מבחן "קום ולך" של 3 מטרים בהשוואה לבדיקות אחרות הראה תוצאות במתאם טוב עם [[מבחן שיווי המשקל על שם Berg]], מהירות הליכה, ו[[מבחן התפקוד על שם Barthel]]. מבחן "קום ולך" מנבא יכולת של המטופל לצאת וללכת לבד בביטחון.

מחקר שבדק אמינות ארוכת טווח של מבחן "קום ולך" בקרב קשישי קהילה מאשש תוצאות של מחקרים קודמים ותומך באמינות מבחן "קום ולך" בקרב קשישים צלולים<ref>Bohannon RW, Schaubert K. Long term reliability of the timed up and go test among community dwelling elders. Journal of Physical Therapy Science 2005;17(2):93-96</ref>. הנתונים מראים שמבחן "קום ולך" הוא אמין, יכול להיות בר שימוש במעקב במשך הזמן, מהיר, אינו דורש ציוד מיוחד או אימון, ויכול להיות בקלות חלק מבדיקת שגרה<ref>Podsialdo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):142-148</ref>. נראה שמבחן "קום ולך" מעניק, בסופו של דבר, מידע משמעותי עקב הסגוליות הגבוהה, כלומר: אין הרבה אנשים ללא בעיה שיציגו מבחן לא תקין, ויש מעט תשובות שלילית כוזבות. מהירות הליכה ומבחן "קום ולך" מתוזמן הן בדיקות בעלות רגישות גבוהה לשינוי במצב של המטופל<ref>van Iersel MB, Munneke M, Esselink RA, et al. Gait velocity and the Timed-Up-and-Go test were sensitive to changes in mobility in frail elderly patients. J Clin Epidemiol 2008;61(2):186-191</ref>.

המבחן משמש במחקרים לתיקוף כלים חדשים. מחקר בדק יחס בין 2 מבחנים של יכולת צעידה - MSL{{כ}} (Maximal step length) ו-RST{{כ}} (Rapid step test) - לבין מבחנים מקובלים של שיווי משקל בעמידה, הליכה, ניידות וליקוי תפקוד בקבוצה של מבוגרים בסיכון. התוצאות הראו ש-MSL הוא במתאם טוב עם תפקוד גופני ועם מבחן "קום ולך"{{כ}}<ref>   Cho BL, Scarpace D, Alexander NB. Tests of stepping as indicators of mobility, balance, and fall risk in balance-impaired older adults. J Am Geriatr Soc 2004;52(7):1168-1173</ref>.

בבדיקה במשך 6 חודשים של 180 מטופלים שברירים, באנשים בבית אבות, נבדק נושא הערך הפרוגנוסטי של מבחן "קום ולך". נבדקו מבחן "קום ולך", שיפוט כללי של הצוות המטפל, סיפור עבר של נפילות וכל זאת לצורך הערכת סיכון לנפילה. 53% נפלו לפחות פעם אחת. באוכלוסייה זו של קשישים שברירים הערכת אנשי הצוות באשר לסכנת נפילות הוכחה כחשובה מאוד ומבחן "קום ולך" של פחות מ-15 שניות היה בקשר עם סיכון מופחת לנפילה<ref>Nordin E, Linelof N, Rosendahl E, et al. Prognostic validity of the timed up and go test a modified get up and go test staff’s global judgment and fall history in evaluating fall risk in residential care facilities. Age and Ageing 2008;37(4):442-448</ref>.

==מבחן קצר לאבחון מנטלי==

{{הרחבה|מבחן קצר לאבחון מנטלי}}
מבחן זה הוא מבחן הקוגניציה הפשוט והקל ביותר לביצוע. זוהי בדיקת סקר קוגניטיבית, שניתנת לעשייה, לאחר אימון קצר, תוך 10 דקות. מדובר במבחן של 30 פריטים עם ניקוד מקסימלי של 30 נקודות, המיועד לסרוק מצב קוגניטיבי. המבחן הוא דינמי וטוב להשתמש בו למעקב ולטיפול. המבחן בודק תפקודים שונים, למשל: חשבון, זיכרון, התמצאות, הבנת שפה, שיום, העתקת ציור ועוד.    

מקובל לדבר על 27 ואילך כעל תוצאה תקינה, 20-26 מראה ליקוי מסוים, 10-19 ליקוי קוגניטיבי בינוני עד חמור, ומתחת ל-10 - ליקוי קוגניטיבי חמור מאוד. הערך האמיתי מותאם על ידי צוות מיומן (לרוב מרפאים/אות בעיסוק) לפי רמת הלימוד והגיל. 

חידושים בייעוץ בריאות בעזרת הטלפון, Telehealth, שיפרו גישה לטיפול רפואי באוכלוסייה כפרית מרוחקת. חשוב מאוד שמבחנים שנעשים בטלפון ידמו למבחנים אישיים. תוצאות המבחן הקצר לאבחון מנטלי בקרב אנשים שנראו במרפאת זיכרון ושנעשו על ידי אותו נוירולוג לא היו שונות משמעותית מבדיקות שנעשו ב-Telehealth. המסקנה הייתה ש-Telehealth מעניק אמצעי סביר של הערכת סטטוס מנטלי במטופלים ממקומות מרוחקים<ref>McEachern W, Kirk A, Morgan DG, et al. Reliability of the MMSE administered in person and by telehealth. Can J Neurol Sci 2008;35(5):643-646</ref>.

===רגישות וסגוליות המבחן===

מאמר שנותן מידע על 26 שנות שימוש במבחן הקצר לאבחון מנטלי מציג מחקרים שנבדקו ובדקו מגוון של פרטים מאנשי קהילה. משתתפי המחקרים היו בטווח שבין מטופלים צלולים לבין מטופלים עם ליקויים קוגניטיביים קשים שקשורים בסוגי שטיון שונים. התיקוף של המבחן הקצר לאבחון מנטלי נעשה לעומת תקני זהב (Gold standarts) שונים, כמו ה-DSM ({{כ}}Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) וה-NINCDS-ADRDA{{כ}} ( National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association).

נמצאה דרגה גבוהה של רגישות בליקוי קוגניטיבי בינוני עד חמור, אך לעומת זאת דרגה נמוכה של רגישות בליקוי קל. המבחן הקצר לאבחון מנטלי הוא מילולי מאוד, ולא כל הפרטים בו רגישים באופן שווה לליקוי קוגניטיבי. הפרטים שבודקים שפה אינם רגישים לחסרים קלים בשפה. 

מחקרים מצאו כי יש הבדלים ביעילות בין הנסיבות השונות שבהן נעשה המבחן. מטה-אנליזה של 34 מחקרי שטיון ו[[הפרעה קוגניטיבית קלה]] (MCI - Minimal cognitive impairment) הראו שבמרפאות זיכרון יש למבחן הקצר לאבחון מנטלי רגישות של 80% וסגוליות של 81%; בבית חולים עם שלל התמחויות הרגישות היא 71% והסגוליות 96%; בקהילה במקום לא קליני - רגישות וסגוליות 85%; ברפואה ראשונית - רגישות 78% וסגוליות 88%; המסקנה הייתה שהערך הטוב ביותר של המבחן הקצר לאבחון מנטלי הוא שלילת אבחנה של שטיון. במקרים האחרים יש לזווגו עם מבחן נוסף או להחליפו במבחן אחר<ref>Mitchell AJ. A meta analysis of the accuracy of the MMSE in the detection of dementia abd mild cognitive impairment. J Psychiatr Res 2009;43(4):411-431</ref>.

בבדיקת המבחן הקצר לאבחון מנטלי יהיו הרבה תשובות חיוביות כוזבות, באופן יחסי. 

===מגבלות המבחן===

הציונים של המבחן הקצר לאבחון מנטלי מושפעים על ידי גיל, השכלה, רקע תרבותי. ליקויים אורגניים יכולים אף הם להפריע: ליקויי שמיעה, ראייה או מוטוריקה<ref>Lancu I, Olmer A. The minimental state examination an up to date review. Harefuah 2006;145(9):687-690</ref>. נושא תלות המבחן בהשכלה אינו פשוט גם לאנשי צוות מיומנים, אך מעקב תקופתי אחר שינויים יוכל לעזור.

המבחן הקצר לאבחון מנטלי, בייעודו המקורי, מבצע סריקה מהירה שמכמתת חומרת ליקוי קוגניטיבי ומתעדת שינויים קוגניטיביים שקורים עם הזמן. המבחן הקצר לאבחון מנטלי בעצמו אינו מכשיר לזיהוי שטיון<ref>Tombaugh TN, McIntyre NJ. The minimental state examination : a comprehensive review. J Am Geriatr Soc 1992;40(9):922-935</ref>, וחשוב להדגיש כי אינו מאבחן שטיון. עם זאת, יש מתאם סביר בין ציונים נמוכים לשטיון. בעיות מנטליות אחרות יכולות אף הן להביא לממצאים לא תקינים במבחן הקצר לאבחון מנטלי. 

====השוואה להערכת תפקודים יומיים בסיסיים (ADL - Activities of daily living assessment)====

{{הפניה לערך מורחב|ערך=[[הערכת התפקוד היומי - Activities of daily living (ADL) assessment]]}}

נושא ההשכלה חשוב באבחנה של שטיון קשה במטופלים עם רמת השכלה נמוכה. בסקירה לשטיון שנעשתה באוכלוסייה כפרית בדרום איטליה, בה היו הרבה חסרי השכלה, נעשתה הערכת תפקוד יומי בסיסי (BADL - Basic activity of daily living) ואינסטרומנטלי (IADL - Instrumental activity of daily living). שטיון אובחן על פי ה-CDR ({{כ}}Clinical Dementia Rating) וה-DSM-4, אך לא לפי המבחן הקצר לאבחון מנטלי. גיל והשכלה לא השפיעו על ציון של IADL בגברים (שעושים פחות פעילות IADL שכוללת בין השאר עבודות בית). הגיל השפיע על ציון של IADL בנשים. ציונים של IADL הבדילו מאוד בין צלולים לסובלים משטיון.

בצלולים נצפה מתאם טוב בין BADL לבין IADL, אך לא היה מתאם טוב למבחן הקצר לאבחון מנטלי. בסובלים משטיון נצפה מתאם טוב בין BADL לבין IADL וגם לבין המבחן הקצר לאבחון מנטלי. המסקנה הייתה שבאוכלוסייה כפרית עם אחוז גבוה של חסרי השכלה, הערכה של BADL ו-IADL עשויה להיות מכשיר יעיל יותר באבחנת שטיון מאשר ציון המבחן הקצר לאבחון מנטלי{{כ}}<ref>Ivarone A, Milan G, Vargas G, et al. Role of functional performance in diagnosis of dementia in elderly people with low educational level living in Southern Italy. Aging Clin Exp Res 2007;19(2):104-109</ref>.

====השוואה ל[[מבחן ציור שעון]] (CDT - Clock drawing test)====

במחקר על ירידה קוגניטיבית במשך 4 שנים נותחו נתונים שנאספו לגבי תרומת [[מבחן ציור שעון|מבחן ציור השעון]] (CDT - Clock drawing test) לאבחנה של שטיון. קשישים שעברו 3 בדיקות ב-1991 - המבחן הקצר לאבחון מנטלי, {{כ}}DRS{{כ}} (Dementia rating scale) ומבחן ציור שעון - עברו בדיקות מבחן קצר לאבחון מנטלי ו-DRS גם ב-1995. לאנשים עם מבחן ציור שעון פתולוגי, בהשוואה לאלה עם מבחן ציור שעון תקין, היה ציון המבחן הקצר לאבחון מנטלי נמוך יותר. המסקנה היא שמבחן ציור השעון יכול לזהות קשישים בסיכון גבוה לירידה קוגניטיבית, ומוסיף מידע שעוזר למבחן הקצר לאבחון מנטלי{{כ}}<ref>Ferrucci L, Cecchi F, Guralnik JM, et al. Does the clock drawing test pedict cognitive decline in older persons independent of the MMSE? The Fine study group. Finland, Italy, the Netherlands elderly. J Am Geriatr Soc 1996;44(11):1326-1331</ref>.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2388&sheetid=157  Test Up & Go ו-MMSE במסגרת רפואת המשפחה: מבחנים קלים לביצוע ומשמעותיים מבחינת תפקוד הזקן], מדיקל מדיה

{{ייחוס| ד"ר דניאל דליות - מומחה ברפואת משפחה, מומחה בגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי, בית רבקה, פתח תקווה }}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, ספטמבר 2009, גיליון מס' 149, מדיקל מדיה'''</center>

 [[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]