האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6750 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6750 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הערכה תפקודית בקשישים - מבחן "קום ולך" מתוזמן ומבחן קצר לאבחון מנטלי - Functional performance assessment of the elderly - Up & Go test and MMSE

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



הערכה תפקודית של הזקן – מבחני Test Up & Go ו-MMSE
'
Hampl.png
יוצר הערך ד"ר דניאל דליות
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מבחן קצר לאבחון מנטלי


לפי מחקרים שונים, בקרב אוכלוסיית הקשישים, יתרון הרפואה המונעת מבחינת עלות תועלת הוא המשמעותי ביותר עבור קשישים שבריריים (Frail). לשם כך, ישנה חשיבות לאיתור מטופלים אלה.

בדיקות רבות הוצעו כדי לזהות את המטופל השברירי. בדיקה פשוטה ביותר מבחינה טכנית, אך הכוללת בחובה מידע אדיר, היא מבחן "קום ולך" מתוזמן (Timed up and go test). תוצאה טובה בבדיקה זו קשורה בעצמאות תפקודית גבוהה, תוצאה רעה קשורה בירידה תפקודית ובסיכון לנפילות.

בדיקה פשוטה נוספת היא מבחן קצר לאבחון מנטלי (MMSE - Mini mental state examination) - בדיקת סקר קוגניטיבית, שניתנת לאחר אימון קצר לעשייה תוך 10 דקות.

עקרונות הרפואה המונעת בקשישים

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים שישים וחמש שנים ומעלה - Health promotion and preventive medicine - recommendations for people sixty five years of age and older

במסגרת הטיפול הטוב בקשיש, שמעניק רופא המשפחה עם צוות המרפאה, נשאלות תמיד שאלות בנושא רפואה מונעת. נראה כי הטיפול המקובל בקשיש העצמאי, התשוש או הסיעודי הוא הולם, אך רצוי גם בגיל הזקנה לשים דגש על רפואה מונעת טובה על כל סוגיה: ראשונית, שניונית ושלישונית, למען מניעת בעיות, איתור בעיות סמויות וניסיון לשימור הקיים.

הרפואה המונעת השניונית מיועדת, בין השאר, לאיתור בעיות שאינן גלויות, למשל: לנסות ולמצוא את הקשישים השברירים בראשית תהליך השבריריות, כדי שנוכל להעצים אותם ולמנוע את התוצאים (Outcomes) הרעים: תחלואה, ירידה תפקודית ותמותה, שמואצים בתסמונת זו.

נוסף על כך, יש לנסות להעריך ירידה בזיכרון. טרם שליחת מטופל למרפאת זיכרון או למרפאה גריאטרית, ניתן לעשות בדיקה להערכה קוגניטיבית המתאימה לגיל המבוגר, ועל פי תוצאותיה להרגיע את המטופל (אם הבדיקה טובה מאוד), להמליץ לו על פעילויות מוחית וגופנית טובה (אם הבדיקה טובה או קצת פחות טובה), להפנותו לבדיקה חוזרת, או לשלוח אותו לייעוץ של מומחה בגריאטריה, למשל, בשאלה של שטיון (דמנציה).

  • בקרב הקשישים העצמאים, הצלולים, שאינם שבריריים, כל שיש לעשות מלבד רפואה טובה הוא לעודדם לפעילות גופנית ומנטלית ככל האפשר.
  • בקשישים הסעודים והמרותקים יש להשגיח על ניוד הולם, מניעת סבל וכאב וטיפול סיעודי טוב.
  • בקרב אוכלוסיית הקשישים (עצמאים או תשושים קלים) שהם שבריריים, יש לפעול למען העצמת יכולותיהם הגופניות והנפשיות.

יש לרשותנו שני מבחנים טובים ופשוטים לביצוע ברמת המרפאה הראשונית - מבחן "קום ולך" מתוזמן ומבחן קצר לאבחון מנטלי. מבחנים אלה יכולים לתת לרופא מידע רב לגבי המטופל השברירי שאינו כתמול שלשום, עם כל החסרונות שבהם. עצם הידיעה עשויה להתחיל תהליך של בירור ושל טיפול הולם. מדובר בשני מבחנים ותיקים, קלים מבחינה טכנית לביצוע, ונראה כי למרות מגבלותיהם, ולמרות ביקורת מסוימת של מחקרים עדכניים, הם שני המבחנים המעשיים ביותר לשימוש בקהילה.

מבחן "קום ולך" מתוזמן

אופן ביצוע הבדיקה

הבדיקה היא במטופל הלבוש נוח, המשתמש בעזר הליכה במקרה הצורך. המטופל יושב בכיסא יציב עם ידיות, ישיבה מלאה. בהישמע הפקודה: "קום ולך", על המטופל לקום, ללכת שלושה מטרים בקו ישר, להסתובב, לחזור לכיסא ולהתיישב. לפי הכלל, יש להתייחס לתוצאת הבדיקה השנייה. הזמן התקין הוא 10 שניות או פחות. זמן לא תקין מובהק הוא מ-20 שניות ומעלה. תוך כדי הביצוע ניתן, כמובן, לצפות ביציבות העמידה, יציבות הצעדים, אורך הצעדים והתנדנדות.

בדרך כלל משתמשים בבדיקה עם מרחק של 3 מ', אך יש גירסאות שונות שהותאמו למבצעים שונים. גרסאות המשתמשות במרחקים אחרים עברו תיקוף, והתבררו כטובות באותה מידה כמנבאות סיכון לנפילה בקשישים. מחקר על גרסה שונה של מבחן "קום ולך" הראה רגישות טובה ואמינות בין בוחנים[1].

שימושי הבדיקה

הבדיקה יכולה לזהות אנשים שהם בסיכון לנפילות, לשברים ולירידה תפקודית. משתמשים בבדיקה לצורך מחקרים שונים, לאו דווקא בנושא ירידה תפקודית, אלא בהקשרים אחרים, כולל ליקוי בתזונה למשל. מהירות הליכה ומבחן "קום ולך" מתוזמן הן בדיקות בעלות רגישות גבוהה לשינוי במצב של המטופל[2].

ניתן להשתמש במבחן כשבודקים קבוצות ייחודיות, למשל נשים ששברו חוליה. נשים עם שברי חוליה הן בסיכון גם לשבר מפרק הירך. מחקר שבדק נשים ששברו חוליה, הראה שמבחני הליכה (כולל מבחן "קום ולך") ושיווי משקל שונים, בצמוד לסיפור נפילות עבר, ניבאו שברי מפרק ירך[3].

המבחן גם משמש בבדיקות פיזיולוגיות כמו צריכת חמצן. מחקר בדק השערה שליקוי בניידות ובעמידה מעלה צריכת חמצן במשך בדיקה תפקודית בקשישים שברירים, ואכן התוצאות הראו, שצריכת החמצן גבוהה בנשים שבריריות גם בתרגיל פשוט, כמו מבחן "קום ולך"[4].

המבחן משמש גם בבירור סטטוס תזונתי, כשיש חשד לחסרים כמו למשל ויטמין D, ויטמין B12 וחומצה פולית. חסרים אלה עלולים לגרום לבעיית שיווי משקל ונפילות בקשישים. יש קשר הפוך חזק בין רמת ויטמין D לבין מדדים כמו מבחן "קום ולך"‏[5].

מחקר שבדק מבחן "קום ולך" כמנבא נפילות במשך שישה חודשים לאחר ניתוח שבר מפרק הירך, הראה שמבחן "קום ולך" שבוצע בשחרור, היה הפרמטר היחיד שמשמעותית ניבא נפילות בתקופת ששת החודשים לאחר הניתוח. המסקנה הייתה שמבחן "קום ולך" הוא מדד רגיש לזיהוי אנשים בסכנה לנפילות נשנות, וכי מומלץ להשתמש בו כדי להחליט על אמצעי זהירות ומניעה[6].

מחקר שהשווה נשים ניידות בקהילה ובבתי אבות, השתמש במבחן "קום ולך". הרבה יותר נשים בקהילה ביצעו את המבחן בפחות מ-12 שניות מאשר בבית אבות. מבחן "קום ולך" עזר לקבוע אם יש צורך בשימוש בעזרי הליכה או בפיזיותרפיה לשיפור הליכה ויציבות[7].

ניתן להשתמש בבדיקה גם בקרב אנשים דמנטים ניידים. נבדק הקשר בין דמנציה לבין מהירות הליכה, כסימן להליכה ולנפילות בעוקבה של מבוגרים שברירים. ההשערה הייתה כי אנשים עם דמנציה ילכו לאט יותר, אך במחקרים שונים דווקא הדמנטים הניידים הולכים מהר יותר, אולי בגלל פגיעה באונה הפרונטלית, חוסר תובנה ואיבוד ביקורת על מהירות ההליכה[8].

מחקר אחר שהשווה דמנטים אלה לאלה גילה דווקא מהירות הליכה נמוכה יותר בנשים קשישות ניידות עם דמנציה בהשוואה לקבוצת ביקורת ואיטיות במבחני תפקוד, כמו מבחן "קום ולך"[9]. משתמשים במבחן גם בתוכניות שיקום ובדיקת יעילות שיקום, למשל בטיפול ב-PFS‏ (Post Fall Syndrome)‏ [10]. מחקר שבדק אמינות ארוכת טווח של מבחן "קום ולך" בקרב קשישי קהילה מאשש תוצאות של מחקרים קודמים ותומך באמינות מבחן "קום ולך" בקרב קשישים צלולים [11].

אמינות וסגוליות המבחן

המבחן הוא במתאם טוב עם תבחיני ניוד ושיווי משקל אחרים. מחקר שהעריך מבחן "קום ולך" של 3 מ' בהשוואה לבדיקות אחרות הראה תוצאות במתאם טוב עם מבחן שיווי המשקל על שם Berg, מהירות הליכה ומבחן התפקוד על שם Barthel. מבחן "קום ולך" מנבא יכולת של המטופל לצאת וללכת לבד בביטחון.

הנתונים מראים שמבחן "קום ולך" הוא אמין, יכול להיות בר שימוש במעקב במשך הזמן, מהיר, אינו דורש ציוד מיוחד או אימון, ויכול להיות בקלות חלק מבדיקת שגרה [12] .

נראה שמבחן "קום ולך" מעניק, בסופו של דבר, מידע משמעותי עקב הסגוליות הגבוהה, כלומר: אין הרבה אנשים ללא בעיה שיציגו מבחן לא תקין, ויש מעט תשובות שלילית כוזבות.

המבחן משמש במחקרים לתיקוף כלים חדשים. מחקר בדק יחס בין 2 מבחנים של יכולת צעידה - MSL‏ (Maximal step length) ו-RST‏ (Rapid step test) - לבין מבחנים מקובלים של שיווי משקל בעמידה, הליכה, ניידות וליקוי תפקוד בקבוצה של מבוגרים בסיכון. התוצאות הראו ש-MSL הוא במתאם טוב עם תפקוד גופני ועם מבחן "קום ולך"‏[13].

בבדיקה במשך 6 חודשים של 180 מטופלים שברירים, באנשים בבית אבות, נבדק נושא הערך הפרוגנוסטי של מבחן "קום ולך". בדקו מבחן "קום ולך", שיפוט כללי של הצוות המטפל, סיפור עבר של נפילות וכל זאת לצורך הערכת סיכון לנפילה. 53% נפלו לפחות פעם אחת. באוכלוסייה זו של קשישים שברירים הערכת אנשי הצוות באשר לסכנת נפילות הוכחה כחשובה מאוד ומבחן "קום ולך" של פחות מ-15 שניות היה בקשר עם סיכון מופחת לנפילה[14].

מבחן קצר לאבחון מנטלי

מבחן זה הוא מבחן הקוגניציה הפשוט והקל ביותר לביצוע. מדובר במבחן של 30 פריטים עם ניקוד מקסימלי של 30 נקודות, המיועד לסרוק מצב קוגניטיבי. המבחן הוא דינמי וטוב להשתמש בו למעקב ולטיפול. המבחן שאורך כ-10 דקות, בודק תפקודים, כמו: חשבון, זיכרון, התמצאות, הבנת שפה, שיום, העתקת ציור ועוד. מקובל לדבר על 27 ואילך כעל תוצאה תקינה, 26-20 מראה ליקוי מסוים, 19-10 ליקוי קוגניטיבי בינוני עד חמור, מתחת ל-10 זה ליקוי קוגניטיבי חמור מאוד. הערך האמיתי מותאם על ידי צוות מיומן (לרוב מרפאים/אות בעיסוק) לפי רמת הלימוד והגיל. חשוב ביותר להדגיש כי המבחן אינו מאבחן דמנציה, אך יש מתאם סביר בין ציונים נמוכים לדמנציה. בעיות מנטליות אחרות יכולות אף הן להביא לממצאים לא תקינים ב-MMSE. גם ליקויים אורגניים יכולים להפריע: שמיעה, ראייה ומוטוריקה [15].

מאמר שנותן מידע על 26 שנות MMSE מציג מחקרים שנבדקו ובדקו מגוון של פרטים מאנשי קהילה בטווח שבין צלולים לבין אלה עם ליקוי קוגניטיבי קשה שקשורים בסוגי דמנציה שונים. התיקוף של MMSE נעשה לעומת Gold Standarts שונים, כמו DSM, ‏, NINCDS ADRDA‏ . נמצאה דרגה גבוהה של רגישות בליקוי קוגניטיבי בינוני עד חמור, אך לעומת זאת דרגה נמוכה של רגישות בליקוי קל. ה-MMSE הוא ורבלי מאוד. לא כל הפרטים בו רגישים באופן שווה לליקוי קוגניטיבי. הפרטים שבודקים שפה, אינם רגישים לחסרים קלים בשפה. הציונים של ה-MMSE מושפעים על ידי גיל, השכלה, רקע תרבותי. ה-MMSE בייעודו המקורי מבצע סריקה מהירה שמכמתת חומרת ליקוי קוגניטיבי ומתעדת שינויים קוגניטיביים שקורים עם הזמן. ה-MMSE בעצמו אינו מכשיר לזיהוי דמנציה [16].

חידושים בייעוץ בריאות בעזרת הטלפון, Telehealth, שיפרו גישה לטיפול רפואי באוכלוסייה כפרית מרוחקת. חשוב מאוד שטסטים שנעשים בטלפון, ידמו לטסטים אישיים. תוצאות בדיקות MMSE בקרב אנשים שנראו במרפאת זיכרון ושנעשו על ידי אותו נוירולוג, לא היו שונות משמעותית מבדיקות שנעשו ב-Telehealth. המסקנה הייתה ש-Telehealth מעניק אמצעי סביר של הערכת סטטוס מנטלי במטופלים ממקומות מרוחקים[17].

מחקרים מצאו כי יש הבדלים ביעילות בין הנסיבות השונות שבהן נעשה המבחן. מטה-אנליזה של 34 מחקרי דמנציה ו-MCI‏ (Minimal Cognitive Impairment) הראו שבמרפאות זיכרון יש ל-MMSE רגישות של 80% וסגוליות של 81%; בבית חולים עם שלל התמחויות הרגישות היא 71% והסגוליות 96%; בקהילה במקום לא קליני - רגישות וסגוליות 85%; ברפואה ראשונית - רגישות 78% וסגוליות 88%; המסקנה הייתה שהערך הטוב ביותר של MMSE במקרה הטוב הוא שלילת אבחנה של דמנציה. במקרים האחרים יש לזווגו עם מבחן נוסף או להחליפו במבחן אחר [18].

נושא ההשכלה חשוב באבחנה של דמנציה קשה במטופלים עם רמת השכלה נמוכה. בסריקה לדמנציה שנעשתה באוכלוסייה כפרית בדרום איטליה, שבה היו הרבה חסרי השכלה, נעשתה הערכת תפקוד בסיסי, BADL‏ (Basic Activity of Daily Living), ואינסטרומנטלי IADL‏ (Instrumental Activity of Daily Living). דמנציה אובחנה על פי CDR ו-DSM4, אך לא לפי MMSE. גיל והשכלה לא השפיעו על ציון של IADL בגברים (שעושים פחות פעילות IADL שכוללת בין השאר עבודות בית). הגיל השפיע על ציון של IADL בנשים. ציונים של IADL הבדילו מאוד בין צלולים לדמנטים. בצלולים נצפה מתאם טוב בין ADL לבין IADL, אך לא MMSE. בדמנטים נצפה מתאם טוב בין BADL לבין IADL וגם MMSE. המסקנה הייתה שבאוכלוסייה כפרית עם אחוז גבוה של חסרי השכלה, הערכה של BADL ו-IADL עשויה להיות מכשיר יעיל יותר באבחנת דמנציה מאשר ציון MMSE‏ [19] . האם ציור השעון CDT‏ (Clock Drawing Test) תורם לאבחנה של דמנציה? במחקר על ירידה קוגניטיבית במשך 4 שנים נותחו נתונים שנאספו. קשישים שעברו 3 בדיקות ב-1991: MMSE , ‏ DRS ‏ (Dementia Rating Scale) ו-CDT, עברו בדיקות MMSE ו-DRS גם ב-1995. לאנשים עם CDT פתולוגי, בהשוואה לאלה עם CDT תקין, היה MMSE נמוך יותר. המסקנה היא ש-CDT יכול לזהות קשישים בסיכון גבוה לירידה קוגניטיבית, ומוסיף מידע שעוזר ל-MMSE‏ [20].

בבדיקת ה-MMSE יהיו דווקא יחסית הרבה תשובות חיוביות כוזבות. נושא תלות המבחן בהשכלה אינו פשוט גם לאנשי צוות מיומנים. מעקב תקופתי אחר שינויים יוכל לעזור.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Gine-Garriga M, Mari-Dell’olmo M, Martin C, et al. Sensitivity of a modified version of the ‘timed get up and go’ test to predict fall risk in the elderly: A pilot study. Arch Gerontol Geriatr 2008. Epub ahead of print
  2. ↑ van Iersel MB, Munneke M, Esselink RA, et al. Gait velocity and the Timed-Up-and-Go test were sensitive to changes in mobility in frail elderly patients. J Clin Epidemiol 2008;61(2):186-191
  3. ↑ Morris R, Harwood RH, Baker R, et al. A comparison of different balance tests in the prediction of falls in older women with vertebral fractures: a cohort study. Age Ageing 2007;36(1):78-83
  4. ↑ Brondel L, Mourey F, Mischis-Troussard C, et al. Energy cost and cardiorespiratory adaptation in the “Get-Up-and-Go” test in frail elderly women with postural abnormalities and in controls. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(1):98-103
  5. ↑ Shahar D, Levi M, Kurtz I, et al. Nutritional status in relation to balance and falls in the elderly. A preliminary look at serum folate. Ann Nutr Metab 2009;54(1):59-66
  6. ↑ Morten TK, Nicolai BF, Henrik K. Timed “Up & Go” test as a predictor of falls within 6 months after hip fracture surgery. Phys Ther 2007;87(1):24-30
  7. ↑ Heike AB, Hannes BS, Andreas UM, et al. Identifying a cut-off point for normal mobility: a comparison of the timed ‘up and go’ test in community dwelling and institutionalised elderly women. Age and Ageing 2003;32:315-320
  8. ↑ van Iersel MB, Verbeek ALM, Bloem BR, et al. Frail elderly with dementia go too fast. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2006;77:874-876
  9. ↑ Bramell-Risberg E, Jarnlo GB, Minthon L, et al. Lower gait speed in older women with dementia compared with controls. Dement Geriatr Cogn Disord 2005;20:298-305
  10. ↑ Pfitzenmeyer P, Mourey F, Mischis-Troussard C, et al. Rehabilitation of serious postural insufficiency after falling in very elderly subjects. Archives of Gerontology and Geriatrics 2001;33(3):211-218
  11. ↑ Bohannon RW, Schaubert K. Long term reliability of the timed up and go test among community dwelling elders. Journal of Physical Therapy Science 2005;17(2):93-96
  12. ↑ Podsialdo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):142-148
  13. ↑ Cho BL, Scarpace D, Alexander NB. Tests of stepping as indicators of mobility, balance, and fall risk in balance-impaired older adults. J Am Geriatr Soc 2004;52(7):1168-1173
  14. ↑ Nordin E, Linelof N, Rosendahl E, et al. Prognostic validity of the timed up and go test a modified get up and go test staff’s global judgment and fall history in evaluating fall risk in residential care facilities. Age and Ageing 2008;37(4):442-448
  15. ↑ Lancu I, Olmer A. The minimental state examination an up to date review. Harefuah 2006;145(9):687-690
  16. ↑ Tombaugh TN, McIntyre NJ. The minimental state examination : a comprehensive review. J Am Geriatr Soc 1992;40(9):922-935
  17. ↑ McEachern W, Kirk A, Morgan DG, et al. Reliability of the MMSE administered in person and by telehealth. Can J Neurol Sci 2008;35(5):643-646
  18. ↑ Mitchell AJ. A meta analysis of the accuracy of the MMSE in the detection of dementia abd mild cognitive impairment. J Psychiatr Res 2009;43(4):411-431
  19. ↑ Ivarone A, Milan G, Vargas G, et al. Role of functional performance in diagnosis of dementia in elderly people with low educational level living in Southern Italy. Aging Clin Exp Res 2007;19(2):104-109
  20. ↑ Ferrucci L, Cecchi F, Guralnik JM, et al. Does the clock drawing test pedict cognitive decline in older persons independent of the MMSE? The Fine study group. Finland, Italy, the Netherlands elderly. J Am Geriatr Soc 1996;44(11):1326-1331

קישורים חיצוניים

Test Up & Go ו-MMSE במסגרת רפואת המשפחה: מבחנים קלים לביצוע ומשמעותיים מבחינת תפקוד הזקן], מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דניאל דליות - מומחה ברפואת משפחה, מומחה בגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי, בית רבקה, פתח תקווה


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, ספטמבר 2009, גיליון מס' 149, מדיקל מדיה