הצגת המקור של הדף "הערכת המצב האנדוקריני כהכנה לניתוח - Preoperative endocrine assessment"

[[קובץ:כותרתהכנתחולה.jpg|מרכז]]
{{Sub Chapter
|Book=עקרונות בכירורגיה
|Chapter number=20
|Sub Chapter number=5
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק=  [[הכנת חולה לניתוח]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות}}
==בלוטת התריס==
חולים עם [[בלוטת התריס|בעיה ידועה בבלוטת התריס]] צריכים לעבור לפני הניתוח בדיקות לתפקוד הבלוטה [<nowiki/>[[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|TSH]] {{כ}} (Thyroid-Stimulating Hormone), {{כ}}[[FT4|FT4 {{כ}}]] (Free Thyroxine), {{כ}}[[FT3|FT3 {{כ}}]] (Triiodothyronine)]. חולים עם ממצאים המתאימים ל[[פעילות-יתר של בלוטת התריס - היבטים כירורגיים - Thyrotoxicosis - surgical aspects|פעילות-יתר של בלוטת התריס]] צריכים לקבל טיפול לפני הניתוח במטרה להביאם למצב של פעילות בלוטה תקינה (ראה פרק תירואיד). חולים עם פעילות יתר של בלוטת התריס יכולים לפתח פעילות-יתר חדה (Thyroid Storm) לאחר הניתוח העלולה לסכן את חייהם. חולים עם תת-פעילות חייבים להמשיך את הטיפול התרופתי, ואם הבדיקות מצביעות על תת-פעילות למרות הטיפול, יש לשנות את הטיפול לפני הניתוח על מנת להביאם למצב של פעילות תקינה. חולים שינותחו בתת-פעילות יכולים להגיב בזמן הניתוח בירידה ב[[לחץ דם]] שעלולה לסכנם. חולים עם [[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת-פעילות סמויה]] הנחשפת לפני הניתוח אינה צריכים תיקון טרום-ניתוחי אולם יש לזכור שהם רגישים יותר למינונים של תרופות ההרדמה. בחולים עם תת-פעילות חמורה נמצא פגיעה בתפקוד הלב,
קואגולופתיות ([[תפקודי קרישה|הפרעות בקרישת הדם]]),שינויים ב[[אלקטרוליטים]] ו[[היפוגליקמיה]]. כל אלה יכולים להחמיר בזמן ניתוח ולסכן את חיי החולה. לכן, כחלק מההכנה לניתוח חשוב לברר את רמות האלקטרוליטים בדם ולבצע בדיקת [[אקג]]. בבדיקה הקלינית יש לוודא שבלוטת התריס אינה דוחקת את הקנה, ממצא שיכול לגרום לקשיים טכנאים ב[[אינטובציה]]. בחולים עם חשד לדחיקת קנה אפשר לבצע צילום צוואר ולהעריך את מידת הדחיקה, כיוונה והאם היא גורמת להיצרות הקנה. ממצאים אלה חשובים למרדים המתכנן הכנסת טובוס לחולה.

==בלוטת האדרנל==
{{הרחבה|יותרת הכליה}}
חולים המטופלים ב[[סטרואידים]] לאורך זמן מפתחים דיכוי של הציר ההיפופיזרי ולכן אסור להפסיק להם את הטיפול, מחד גיסא, ויש להגביר את מינון הסטרואידים ביום הניתוח, מאידך גיסא. חולים שנטלו כמות של 5 מיליגרמים [[t:פרדניזון - Prednisone|פרדניזון]] (או כמות מגבילה של תרופה סטרואידלית אחרת) במשך שבועיים בשנה האחרונה נחשבים לסיכון ניתוחי אם הם צריכים לעבור ניתוח גדול. מינון הסטרואידים ביום הניתוח נקבע לפי הסטרס הניתוחי לו צפוי החולה. ניתוחים קטנים כמו [[הרניות]] (בקעים) יש לתת 25 מיליגרמים של [[הידרוקורטיזון]]. ניתוחים בינוניים כמו כריתת כיס מרה יש לתת 50–75 מיליגרמים הידרוקורטיזון ליומיים. ניתוחים גדולים כמו כריתות כרכשת או כירורגית לב יש לתת 100–150 מיליגרמים הידרוקורטיזון למשך יומיים-שלושה. חולים שלא יקבלו את הטיפול הנדרש עלולים לפתח ירידת לחץ דם מסוכנת בזמן הניתוח. חולים עם [[פאוכרומוציטומה]] צריכים טיפול קדם-ניתוחי פרמקולוגי על מנת למנוע משבר המודינמי עקב ירידה חדה בלחץ הדם. כדי להשיג יציבות טובה בלחץ הדם נדרשים כשבועיים של הכנה לפני ניתוח. הטיפול התרופתי והדרך ההכנה לניתוח נידונים בהרחבה בפרק על [[יותרת הכליה]] - פאוכרומוציטומה.

==המערכת האימונית==

חולים המגיעים לטיפול כירורגי ושלהם פגיעה במערכת החיסון הם חולים בסיכון יתר לפתח זיהומים ו[[ספסיס]] (אלח דם). הפגיעות במערכת החיסון יכולות להיגרם עקב: [[כימותרפיה|טיפולים כימותרפיים]], [[השתלות איברים]], או מחלות כמו [[AIDS]]{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) ואחרים, השכיחים כיום. מטרה הטיפול הטרום- ניתוחי בחולים אלה היא לשפר את מערכת החיסון שלהם ובכך להקטין את אירועי הזיהומים שעלולים לסבך ואף להרוג אותם. הערכה של התפקוד החיסוני מתחיל באנמנזה טובה הכוללת שאלות על מחלות עכשוויות, סוגי טיפולים לאחרונה ותרופות שבשימוש עכשיו ובעבר. בדיקה קלינית בחיפוש אחר סמני לכשל מערכות כמו: [[אי ספיקת לב|לב]], [[אי ספיקה ריאתית|ריאות]], [[אי ספיקה כלייתית|כליות]], [[אי ספיקת כבד|כבד]] וכדומה. בדיקות דם הכוללות [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ומבדלת יראו לנו מיעוט [[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|לויקוציטים]] וריבוי צורות צעירות, [[תפקודי כבד]] מופרעים או הפרעות אלקטרוליטיות שונות. חולים שבהם נמצאה עדות לירידה בחסינות יש לשקול טיפול על-ידי עירויי דם מלווים בטיפול תרופתי על-ידי [[t:Erythropoietin|אריטרופויטין]] סנטטי או CSF{{כ}} ([[Colony Stimulating Factors]]), המעודד יצירת כדוריות לבנות בשלות ולכן מגביר את החסינות. יש לזכור שרוב החולים עם הפרעות כרוניות במערכת החיסון חסרים גם מרכיבי תזונה חיוניים ולכן צרכים תמיכה תזונתית במקביל.

==מערכת המטולוגית==

מערכת קרישת הדם בכירורגיה היא נושא קריטי. בירור המערכת יכול למנוע סיבוכים וסיכונים של החולה. הממצא המעבדתי השכיח ביותר מבחינה המטולוגית הוא [[אנמיה]]. רוב החולים הם א-תסמינים ולכן אינם דורשים בדרך-כלל בירור או טיפול לפני הניתוח. חולים עם תסמינים כמו: [[חולשה]], [[קוצר נשימה]] במאמץ, [[ירידה במשקל]], [[פלפיטציות]], [[חוורון]] וכדומה מהווים התוויה לאנמיה הדורשת בירור וטיפול לפני ניתוח. בבדיקה יש לחפש: הגדלת בלוטות, [[הגדלת כבד]] ו[[הגדלת טחול]], בחולים אלה יש לברר ספירת דם עם מבדלת, [[ספירת דם - Complete blood count#רטיקולוציטים או תאים אדומים לא בשלים ומגורענים (אינם נכללים תמיד בספירת דם שגרתית)|רטיקולוציטים]], [[ברזל בדם]], [[פריטין - Ferritin|פריטין]], [[ויטמין - Vitamin - B12|ויטמין B12]], [[חומצה פולית]], תפקודי כבד ואלקטרוליטים, אקג ו[[צילום חזה]]. הגישה למתן דם לחולים מסוכמת בטבלה 2.20 .

{|border="1" cellpadding="3"
!colspan="2"|טבלה 2.20: הנחיות למתן דם בחולים עם איבוד דם חד
|-
|1{{רווח קשיח|4}}
|הערך את הסיכוי ל[[איסכמיה|אסכמיה]] עקב [[אובדן דם|אובדן הדם]]
|-
|2
|הערך את אובדן הדם. אובדן דם של פחות מ-30 אחוזים בדרך-כלל אינו מחייב מתן דם בחולים שהיו בריאים עד אירוע הדימום הנוכחי
|-
|3
|מדוד את ריכוז ה[[המוגלובין]], המוגלובין הנמוך מ-6 גרמים אחוז מחייב מתן דם. המוגלובין בין 6 לבין 10 גרמים אחוז מתן דם הוא בהתאם לנסיבות קליניות. המוגלובין מעל 10 גרמים אחוז - נדיר שיש לתת לחולה דם
|-
|4
|בדוק סימנים חיוניים ורמת חמצון רקמות, כאשר המוגלובין בין 6 ל-10 גרמים אחוז ואין ההערכה של אובדן כמות הדם. [[טכיקרדיה]] ולחץ דם נמוך העמידים למתן נוזלים, הם הוריה למתן דם. כאשר ה -יחס המיצוי (Extraction) של ה-VO2 ל-O2 הוא מתחת ל-50 אחוזים ןמראה נטייה לרדת, יש לתת דם
|}

{{ש}}כל החולים המועמדים לניתוח צריכים להישאל על קיום נטייה לדמם. קואגולופטיות בחולים המועמדים לניתוח יכולות להיות על רקע של פגם נרכש או מולד ב[[ספירת דם - Complete blood count#טסיות-דם (תרומבוציטים או Platelets)|טרומבוציטים]] או על רקע של חסר באחד מ[[פקטורי קרישה|פקטורי הקרישה]]. אנמזה נכונה יכולה לחשוף חלק נכבד מאותן מחלות. שאלות לדוגמה:
*נטייה לדימום בפציעה או בטיפולי שיניים?
*פצעים המדממים זמן רב?
*[[המטומה|המטומות]] המתפתחות בקלות או ספונטנית?
*סיפור במשפחה של נטייה לדימומים?
*דימום רב במחזור או אחר לידה?
*מחלות כבד או אי ספיקת כליות כרונית?
*שימוש בתרופות הגורמות להפרעה בקרישה?

{{ש}}כמו כן, יש לבצע הערכה תזונתית. כל אלה יכולים לכוון לצורך בבירור מעמיק יותר של מערכת קרישת הדם. חולים המועמדים לניתוח שאין להם גורם סיכון בסיפור הקליני אינם צריכים לעבור ברור מעבדתי של תפקודי הקרישה (תרשים 1). חולים המקבלים תרופות נוגדי קרישה מסוג ה-[[Warfarin]], צריכים להפסיק את הטיפול מספר ימים לפני הניתוח על מנת להחזיר את ערכי ה-[[יחס בינלאומי מתוקנן - International normalized ratio - INR|INR]]{{כ}} ( International Normalized Ratio) לתקין (1.5>). חולים שההתוויה לשימוש בנוגדי קרישה היא יחסית אינם זקוקים לטיפול אחר נוגד קרישה סביב הניתוח. לעומת זאת, חולים שבהם ההתוויה היא חד-משמעית יש להמשיך במתן [[הפרין]] תוך ורידי או [[t:קלקסן - Clexane|קלקסן]] בזריקות תת-עוריות. את ההפרין יש להפסיק שש שעות לפני ניתוח ולהתחיל מחדש 12 שעות לאחר ניתוח. בחולים עם [[טרומבואמבוליזם|מאורע טרומבו-אמבולי]] שאירע זה עתה, יש לעכב את הניתוח לפחות לחודש ימים. חולים הזקוקים לניתוח דחוף בטווח של שבועיים מ[[תסחיף ריאתי|פקקת ריאתית]], או [[DVT]]{{כ}} (Deep Venous Thrombosis), יש לשקול הכנסה של "מטריה" לווריד החלול התחתון לפני הניתוח. השינוי בטיפול נוגד הקרישה הפומי, בחולים לפני ואחרי ניתוח בהתאם להתוויה לטיפול מסוכמים בטבלה 3.20. כל החולים חייבים לעבור הערכה של הסיכון לפתח אירוע טרומבואמבולי בזמן הניתוח ולקבל טיפול מונע בהתאם להנחיות. הסיכון לפקקת ורידית ואירועים טרומבואמבולים בהתאם לגורמי סיכון וגודל הניתוח וגישה המניעתית מסוכמים בטבלה 4.20.{{ש}}

[[קובץ:דימום.png|ממוזער|מרכז|600px|תרשים 1.20: הגישה לברור נטית החולה לדמם]]

[[קובץ:קרישה320.png|ממוזער|מרכז|600px|טבלה 3.20: המלצות לשינוי הטיפול נוגד קרישה סביב הניתוח בחולים שקבלו טיפול בנוגדי קרישה פומי לפני ניתוח בהתאם להתוויה]]

[[קובץ:קרישה420.png|ממוזער|מרכז|600px|טבלה 4.20: רמת הסיכון לפתח אירוע טרומבו-אמבולי בחולה כירורגי ללא טיפול מניעתי, ומדיניות המניעה]]

{{ש}}המלצות כלליות למתן מוצרי דם בחולים לפני ניתוח הם:
*'''כדוריות אדומות''': אנמיה סימפטומטית (יש להתחשב בגיל ובמחלות רקע) ודימום פעיל
*'''פלזמה טרייה קפואה''' [<nowiki/>[[FFP]]{{כ}} (Fresh Frozen Plasma)]''':''' {{כ}}[[DIC]]{{כ}} (Disseminated Intravascular Coagulation), אי ספיקת כבד עם דימום, חסר בגורמי קרישה כמו: [[Factor VII deficiency|פקטור 7]] או [[Factor XI deficiency|פקטור 11]], היפוך פעולת נוגדי קרישה כמו קומדין (Warfarin) או הפרין, בעת דימום או לפני פעולה כירורגית
*'''קריאופרסיפיטט''' ([[Cryoprecipitate]]): {{כ}}DIC, [[Hypofibrinogenemia|היפופיברינוגנמיה]] כמו: במחלות כבד או עירוי מסיבי (מנה ל-10 קילוגרמים משקל גוף)
*'''טסיות (Platelets)''': למניעת דימום או לטיפול בדימום בחולה עם חסר טרומבוציטים או טרומבוציטופתיה. (מנה ל-10 קילוגרמים משקל)

בחולים לפני ניתוח הזקוקים למתן דם ולקראת ניתוחים לגביהם קיימת הערכה לפיה בזמן הניתוח צפוי אובדן דם, יש להכין מנות דם טרם הניתוח, או לפחות לבדוק את סוג הדם של המטופל למקרה שנזדקק לדם בזמן הניתוח. לקיחת דם זאת היא נושא בעל חשיבות גבוהה מכיוון שכל טעות יכולה לגרום למתן דם לא ראוי לחולה - דבר שעלול להביא למותו. לכן, גובשו נהלים קפדניים ללקיחת דם ומתן דם. עיקרי נהלים אלה הם:

בזמן מתן דם יש:
*לבצע כל פעולה ליד מיטת החולה
*כל הפעולות יבוצעו על-ידי שני אנשי צוות בנפרד
*יש לזהות את החולה באופן ודאי טרם מתן הדם
*לוודא שכל הפרטים המופיעים על המנה ועל טופס המלווה ועל צמיד העד של החולה זהים
*לוודא שסוג דם המוצר מתאים לסוג דם החולה
*חתימה וחותמת על המנה וטופס ההנפקה
*לחבר את המנה לחולה מיד לאחר פעולות אלו

{{ש}}כאשר נדרש דם יש לזכור שהזמן הנדרש:
*לבדיקת סוג דם במעבדה הוא 5 דקות
*סקר נוגדנים 40 דקות
*הצלבה מלאה 40 דקות
*הצלבה קצרה 3 דקות
*הפשרת שתי מנות FFP 20 דקות
*הפשרת 10 מנות קריאופרציפיטט 20 דקות
*הכנת עירוי טסיות 10 דקות
*סינון מנת דם בבנק הדם 30 דקות

זמנים אלה חשובים מכיוון שההחלטה על מידת הדחיפות של מתן הדם תקבע גם את סוג הבדיקה ואיתה רמת הבטיחות של המוצר. אין ספק שכיום כאשר בדיקת לסוג דם אורכת חמש דקות אין כמעט סיבה לתת דם ללא בדיקת סוג הדם.

==גיל==
רוב החולים המגיעים לניתוח הם מבוגרים. חולים זקנים מהווים נתח לא קטן מהחולים המבוגרים. בחולים אלה הערכה טרום-ניתוחית חשובה ביותר. גיל כשלעצמו ללא קשר למחלות הנלוות הידועות מהווה גורם סיכון לתמותה ותחלואה ניתוחית, אולם אינו מהווה התוויית-נגד לניתוח. כל חולה מבוגר צריך להישאל על מחלות העבר והווה שלו, יש לבדוק בקפדנות את רשימת התרופות שנוטל ולבצע בדיקות מעבדה כפי שצוין קודם כולל אקג וצילום חזה. אין להפסיק תרופות לפני הניתוח מלבד נוגדי קרישה ובהתאם להנחיות שסוכמו בפרק זה. יש לזכור לחדש את כל התרופות 6–24 שעות לאחר הניתוח.

==מצב מטבולי==
הערכת המצב המטבולי של חולים לפני ניתוח הוא חלק מהכנת החולה לניתוח. איבוד משקל של 10% במשך שישה חודשים או 5% במשך חודש הוא משמעותי. רמות אלבומין ופרא-אלבומין נמוכות והפרעות במערכת החיסון כפי שנמדדות על ידי התגובה של רגישות יתר משהיית מהווים מדד נוסף להערכה תזונתית. בבדיקה: זיהוי של ירידה במסה שרירית, Cachexia, בצקות ומיימת, יכולים לתרום להערכה זו. דרגת התת-תזונה נקבעת לפי מספר מרכיבים:
*ירידה במשקל
*ממצאים בבדיקה הקלינית
*ערכי מעבדה. בערכי המעבדה החשובים אפשר למצוא את: רמות האלבומין (זמן מחצית חיים 21 יום), טרנספרין (זמן מחצית חיים 8 ימים) ופרא-אלבומין (זמן מחצית חיים 2–3 ימים). ערכי מעבדה אלה מושפעים מגורמי דחק (stress) ולכן הם משתנים בתקופה שסביב הניתוח, אולם במצבים כרוניים או כמעקב לתגובה אנבולית הם מדדים טובים. השפעת המצב התזונתי והתמיכה התזונתית על התמותה והתחלואה הניתוחית נחקר רבות. חולים המוגדרים במצב של תת-תזונה חמור ייהנו מתמיכה תזונתית לפני ניתוח. מתן של הזנת-על תוך-ורידית במשך 7–10 ימים משפרת את התחלואה והתמותה בחולים המועמדים לניתוחים בנונים או גדולים (ירידה בתחלואה מ-40% ל-30%). יש לזכור שמתן TPN לחולים כרוך ב-10% תחלואה מהטיפול עצמו ולכן חולים במצב של תת-תזונה בינונית או קלה לא ייהנו ממתן תמיכה תזונתית תוך-ורידית.

את הגורמים לתת-תזונה בחולים ניתן לחלק לארבע קבוצות עיקריות:
את הגורמים לתת תזונה בחולים ניתן לחלק ל-4 קבוצות עיקריות:
#חולים שאינם מסוגלים לאכול : חולים עם, כוויות ופגיעה באורופרינקס, שאת באורופרינקס, שאת חוסמת של הוושט, שאת חוסמת בקיבה, תסמונת המעי הקצר בשלב החריף, חסימת מעי, וכו'
#חולים המסוגלים לאכול אולם אינם אוכלים מספיק (קטבולים): חבלות מרובות, כוויות נרחבות, דלקת מעי מקרינה, תסמונת המעי הקצר, תת-ספיגה, מחלת קרוהן ומצבי חולשה כללית לאחר מחלה.
#חולים המסוגלים לאכול אולם מסרבים: אנורקסיה נרבוזה, דיפרסיה ממושכת וחולים פסיכיאטריים.
#חולים שאסור להאכילם: נצור מעי –עור גבוהה, דלקת לבלב חריפה, שלשולים כרוניים בילדים, אומפלוצלה, נצור בין קנה הנשימה לוושט ועוד.

חולים אלה מגיעים לאשפוז לפני ניתוח בתת-תזונה קל או חמור, ואם לא יקבלו תמיכה תזונתית יעברו כולם למצב של תת-תזונה חמור. ההגדרה של חומרת תת-התזונה שונה ומבוססת על ממצאים מרובים.

==ממצאים קליניים==
תת-תזונה נמצא בחולים עם: ירידה במשקל, שלולים כרוניים, הקאות מתמשכות, סיפור של מחלה כרונית מתישה כמו מחלת לב חמורה אי ספיקת נשימה חמורה וכוי, סוכרת, נטילת סמים אלכוהוליזם, זקנים עם בעיות דנטליות או מוזנחים וכוי. הממצאים בבדיקה קשורים בחוסרים ספציפיים שונים. בצקות בעיקר ברגליים או מיימת הילדים מקורם בחוסר חלבונים, תסמינים שונים הקשורים בחוסר ויטמינים. הערכה של ירידה במשקל מחייבת חישוב המשקל האידיאלי של אותו של הנבדק לעומת משקלו הנוכחי של החולה. ירידה במשקל של עד 10% נחשבת לקלה ואילו מעל 10% בטווח קצר לחמורה.

==הערכת אובדן מרכיבי הגוף==
מרכיבי הגוף חוץ ממים הם עור ועצמות, שומן, חלבוני הפלזמה ואיברים פנימיים. הערכת איבוד השומן חשובה ביותר מכיוון שהיא מצביעה על רמת הקטבוליזם. את אובדן השומן ניתן למדוד על-ידי מכשיר מיוחד למדידת קפלי עור מעל שריר הטריספס בזרוע או הסובסקפולריס בגב. יש לציין שבחולים בצקתיים בדיקה זו אינה אמינה. יש להקפיד לבצע את המדידות באותו מקום בגוף בו בוצעה הבדיקה הקודמת. שינויים במדידת היקף הזרוע נמצאת ביחס ישיר לשינויים במסה השרירים. השינוי, מבטא בין השאר שינויים בכמות החלבון, ונמצא ביחס ישיר לירידה במשקל. ישנן טבלאות הקובעות מהו טווח היקף הזרוע באנשים בהתאם לגיל, מין וגובה ואלו עוזרות לנו להעריך את משמעות המדידות של היקף הזרוע בנבדק המסוים.

==מדידות להערכת המצב התזונתי==
'''אלבומין''': במצבי תת-תזונה קיימת ירידה בערכי האלבומין. הרמה התקינה של אלבומין בסרום היא מעל 3.5 גרי % . רמות של אלבומין בטווח של 3.5-2.8 גרם% נחשבות לתת תזונה קלה, רמות של 2.7-2.1 גרם% נחשבות כתת-תזונה בינונית ואילו רמות שמתחת ל־2.1 גרם% לתת-תזונה קשה. יש לזכור שרמת האלבומין יורדת בזמן דחק באופן זמני, במידה והירידה נמשכת מעל שבעה ימים היא נחשבת כביטוי לתת-תזונה. במחלות שונות נראה ירידה באלבומין, ירידה שיכולה להיות ביטוי לפגיעה ביצור כמו שחמת הכבד או ביטוי לאובדן מוגבר כמו בנפריטיס המלווה באובדן חלבון.

'''טרנספרין''': הטרנספרין הוא בטא גלובולין המוביל ברזל בדם. זמן מחצית החיים שלו כ-8–10 ימים ירידה ברמתו מתחת ל-250 מ"ג % מבטא מצב של תת-תזונה.

'''פרהאלבומין''': זמן מחצית החיים שלו הוא 2–3 ימים ולכן שינויים ברמתו מבטאים שינויים מטבוליים טוב יותר מהאחרים. רמות של 10–15 מ"ג% נחשבות לחוסר חלבון קל ואילו רמות שמתחת ל-5 מ"ג% לחוסר קשה.

==מדידות התגובה החיסונית==
T.L.C - Total Leukocytes Count: מדד המחושב מתוך הספירה הלבנה הכללית מוכפלת באחוז הלויקוציטים. מספר לויקוציטים מעל 2000 הוא ערך תקין, 1200-2000 הפרעה חיסונית קלה ומתחת ל-800 הפרעה חמורה.
התגובה החיסונית המושהית DH ( Delayed hypersensitivity reaction): היא מדד אחר לבדיקת התגובה החיסונית. תגובה זו נמדדת על העור לאחר הזרקת אנטיגנים עוריים. תגובה תקינה היא אודם המופיע בעור בקוטר של 5 מ"מ מתחת לזה זו אנרגיה יחסית ואם אין תגובה כלל זו אנרגיה מלאה.

המשתנים הללו הוכנסו לנוסחה המשמשת להערכה של הסיכוי לפתח סיבוכים או למות בניתוח. תוצאת חישוב נוסחה זו מבוטאת כ- PNI (Prognostic Nutritional Index)).

[[קובץ:Pni.png|ממוזער|מרכז|600px|נוסחת החישוב של ה- PNI]]

כאשר ה- PNI מעל 60 החולים נמצאים בקבוצת סיכון גבוהה לפתח סיבוכים, בין 30–60 דרגת סיכון בינונית ומתחת ל-30 סיכון נמוך בלבד. חולים עם PNI מעל 60 הם הקבוצה שתהנה מטיפול תזונתי תומך לפני ניתוח. בכל שאר החולים אין יתרון לטיפול תומך זה.

==טיפול מונע באנטיביוטיקה בכירורגיה==
זיהומים בכירורגיה בעיקר בפצע הניתוח הינם סיבוך המאריך האשפוז, גורם סבל לחולה ומסכן לעיתים את חייו. זיהומים בפצע הניתוח הם סיבה שכיחה להיווצרות מאוחרת של בקע בצלקת הניתוחית, או להבקעות הפצע הניתוחי (Burst Abdomen). התקדמות התהליך הזיהומי עלול לגרום ל- Necrotizing Fasciitis שהיא תהליך זיהומי מתקדם המתפשט לאורך הפסציות בדופן הבטן, גורם לנמק והרס שלהם ומצריך מבחינה טיפולית כריתה מסיבית של הרקמות שעברו נמק. זו מחלה מסוכנת ביותר העלולה להסתיים במוות אם לא נצליח להשתלט עליה. אחד השיטות שנמצאו יעילות בהורדת שיעורי הזיהומים בעיקר בפצע הניתוח היא מתן אנטיביוטיקה מונעת (Prophylaxis Antibiotic). הפוטנציאל לפתח זיהומי בפצע הניתוח הוא שונה בפצעים שונים ולכן לצורך סיווגם לפי שכיחות הופעת הזיהומים בהם, הם קובצו לארבע קבוצות: ניתוחים נקיים ניתוחים שהם פוטנציאלית מזוהמים ניתוחים מזוהמים וניתוחים מלוכלכים. ההגדרות של הניתוחים הללו מסוכמים בטבלה 5.20.

{|border="1" dir="ltr" cellpadding="4"
!colspan="2" dir="rtl"| טבלה 5.20: National Research Council Classification of Operative Wounds
|-
|Clean (class I)
|Nontraumatic
|-
|
|No break in technique
|-
|
|No inflammation{{ש}}
Respiratory, alimentary, or genitourinary tract not entered
|-
|Clean- contaminated (class II)
|Gastrointestinal or respiratory tract entered without significant spillage
|-
|Contaminated (class III) Major break in technique
|Gross spillage from gastrointestinal tract
|-
|
|Traumatic wound, fresh{{ש}}
Entrance of genitourinary or biliary tracts in presence of infected urine or bile
|-
|Dirty and infected (class IV) Acute bacterial inflammation encountered, without pus
|Transection of “clean” tissue for the purpose of surgical access to a collection of pus
Traumatic wound with retained devitalized tissue, foreign bodies, fecal contamination, or delayed treatment, or all of these; or from dirty source
|}

בניתוחים המוגדרים כנקיים אין צורך במתן אנטיביוטיקה מונעת. חולים בקבוצה זו העוברים השתלה של תותבים למיניהם, חולים החשופים לכתחילה לזיהומים כמו חולים עם פגיעה במערכת החיסון או חולים עם ניתוחים ארוכים (מעל שעתיים), זקוקים לאנטיביוטיקה מונעת. חולים עם ניתוחים המוגדרים כ-Clean Contaminated (קבוצה II) ייהנו ממתן מנה בודד של אנטיביוטיקה לפני החתך בעור. ניתוחי כיס מרה, כבד, לבלב קיבה ומעי דק אפשר לתת אנטיביוטיקה מקבוצת הצפלוספורינים מדור שני כמו [[t:Cefazolin|Cefazolin]] ודומיו. חולים המוגדרים כניתוחים מזוהמים (קבוצה III) זקוקים להכנה מכנית של המעי לפני הניתוח (ראה פרק מעי גס) מלווה באנטיביוטיקה נגד חיידקים אנ-ארוביים וא-אירוביים. בחולים עם פצעים מלוכלכים (קבוצה IV) יזדקקו לטיפול אנטיביוטי בהתאם לזיהום לפני ואחרי הניתוח. אנטיביוטיקה מונעת צריכה להיות מכוונת נגד חיידקים השכיחים באותם המקומות בהם אנו נמתחים. בניתוחים ארוכים מעל מחצית החיים של האנטיביוטיקה יש לחזור על מנת האנטיביוטיקה (כשלוש שעות בניתוחי בטן) ואין להמשיך אותם מעבר יום הניתוח.

==ראו גם==
* לנושא הקודם [[סוכרת והחולה הכירורגי - Diabetes and the surgical patient]]
* לנושא הבא: [[תרופות - היבטים כירורגיים]]
* [[הכנת חולה לניתוח|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[זיהומים בכירורגיה]]
* לפרק הבא: [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

{{ש}}{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx המרכז הרפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]