הצגת המקור של הדף "הפריה חוץ גופית - נייר עמדה - In vitro fertilization"

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה 209 - הפריה חוץ גופית - In vitro fertilization
|תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]]
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=
|קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2018/02/נייר-עמדה-209-IVF-8.11.7.pdf באתר האיגוד]
|תאריך פרסום=ינואר 2018
|יוצר הערך=פרופסור בני פיש; פרופסור טליה אלדר-גבע; פרופסור אריאל הורביץ; ד"ר שי אליצור; פרופסור מ. שחר קול; ד"ר אמיר וייזר; ד"ר עופר גונן
}}
[[קובץ:Icsi.JPG|ממוזער|שמאל|250 פיקסלים|תא זרע מוזרק לתוך ביצית במסגרת ICSI]]
{{הרחבה|הפריה חוץ גופית}}
==כללי==
טיפול ב[[הפריה חוץ גופית|הפריה חוץ-גופית]] מבוסס על שאיבת ביציות משחלות האישה, הפרייתן בזרע בן הזוג/תורם (עם או ללא שימוש במיקרומניפולציה), גידול העוברים למשך 1–6 ימים במעבדה (עם או ללא ביופסיה לצורך אבחון גנטי) והחזרתם לרחם או לחצוצרה.

===מטרה===
מטרת נייר עמדה זה היא לפרט את ההתוויות לטיפול הפריה חוץ-גופית ואת הבדיקות הנדרשות לקראת טיפול זה.

===הבסיס החוקי===
*תקנות בריאות העם בנושא הפריה חוץ-גופית (התשמ"ז){{הערה|[https://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Briut33.pdf באתר משרד הבריחאות]}} קובעות מי רשאי לבצע הפריה חוץ־ גופית, מי זכאי לטיפול, ומה מקור הגמטות בשימוש להפריה חוץ-גופית
*הנחית משרד הבריאות בנושא כללים רפואיים לטיפולי הפריה חוץ-גופית (יולי 1999) קובעת את הקריטריונים להגבלה או הפסקה של הטיפול בהפריה חוץ-גופית ואת מספר הטיפולים האופטימליים המומלצים במשך שנה
*הנחית משרד הבריאות בנושא [[החזרת עוברים בתהליך הפריה חוץ-גופית]] קובעת את מספר העוברים שניתן להחזיר לרחם
*חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות בנושא [[מחזורי טיפול הפריה חוץ-גופית]] בסל השירותים (ינואר 2014)

===הסכמה מדעת===
לפני ביצוע טיפול הפריה חוץ-גופית, יש למסור למטופלים מידע בנוגע לפרטי הטיפול בהפריה חוץ-גופית ולתאר את תהליך הטיפול ההורמונלי (אם ניתן [[טיפול הורמונלי]]), אופן המעקב, תהליך שאיבת הביציות והפריתן והחזרת העוברים. יש להדגיש את סיכויי ההצלחה, והסיכונים הטמונים בטיפולי ההפריה החוץ-גופית, הן לגבי האישה ובמקרים מסוימים (השגת תאי זרע מהאשך בטכנולוגיות כירורגיות) גם לגבי בן זוגה.

אם נעשה שימוש בטכניקה נוספת, כגון [[הבשלת ביציות חוץ גופית - In vitro maturation|IVM{{כ}}]] (In Vitro Maturation), [[אבחון טרום השרשה|PGD{{כ}}]] (Pre-implantation Genetic Diagnosis), [[ICSI|ICSI{{כ}}]] (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection) יש למסור את המידע המתאים לאותה פרוצדורה.

בתום השיחה יש להחתים את הזוג או האשה (אם לא קיים בן זוג ונעשה שימוש בזרע תורם) על [[הסכמה מדעת לטיפול רפואי - Medical informed consent|טופס הסכמה מדעת]] ייעודי שאושר על ידי הר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל) לטיפולי הפריה חוץ-גופית.

==בדיקות לפני טיפול==
הייעוץ לפני טיפול הפריה חוץ-גופית מבוסס על המרכיבים הבאים: הערכת גורמי סיכון, היסטוריה רפואית מפורטת, בדיקה גופנית רלוונטית, הפניה לבדיקות עזר, ברור לפי הצורך והמלצה לנטילת [[חומצה פולית]].

;בין בדיקות העזר יש לכלול
*[[משטח ציטולוגי מצוואר הרחם|משטח צוואר הרחם]] (על פי נייר העמדה של האגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה [[משטח מצוואר הרחם וסריקה לגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים של צוואר הרחם - נייר עמדה]], מומלץ ביצוע משטח צוואר הרחם כסקר שגרתי אחת לשלוש שנים בנשים מעל גיל 25)
*[[בדיקת שד]] - מגיל 30 אחת לשנה, (לפי המלצת החברה הישראלית למחלות השד ואיגוד הכירורגים בישראל לאוכלוסייה בסיכון נמוך)
*[[אק"ג]] (ECG) לנשים בגיל מעל 40 - אחת לשנה (לפי הגדרת הבדיקות הנדרשות לפני "כירורגיה בינונית" המתבצעת בהרדמה כללית)
*'''בדיקות דם''':
:*[[HBV]]{{כ}} (Hepatitis B Virus), [[HCV]]{{כ}} (Hepatitis C Virus), [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus) - אחת לשנה לבני הזוג
:*[[ספירת דם]] - אחת לשנה בנשים בריאות
:*[[תפקודי קרישה]] ([[זמן תרומבופלסטין חלקי - Activated partial thromboplastin time|PTT{{כ}}]] (Partial Thromboplastin Time), [[זמן פרותרומבין - Prothrombin time|PT{{כ}}]] (Prothrombin Time)) - פעם אחת לכל אישה לשלילת בעיות קרישה. אם הבדיקה תקינה אין צורך לחזור עליה
*מומלץ לבצע בדיקות להערכת הרזרבה השחלתית. מדדים אלה יסייעו לבחירת פרוטוקול הטיפול אך לא ישמשו לקביעת זכאות לטיפול הפריה חוץ-גופית
*[[בדיקות סקר גנטיות]] - יש להמליץ על ביצוע בדיקות הסקר למחלות גנטיות, בתלות במוצא על פי הנחיות האיגוד הגנטי
*בהתאם לשיקול דעתו של הרופא המטפל ולמצבה הרפואי של המטופלת ניתן להוסיף בדיקות הכנה נוספות

==התוויות לטיפול הפריה חוץ-גופית==
ההתוויות לטיפול הפריה חוץ-גופית כוללות את המצבים הבאים:
*[[אי פוריות]] על רקע מכני/חצוצרתי:
:*בנוכחות הדבקויות אגניות (סב־חצוצרתיות/סב־שחלתיות)
:*בנוכחות חסימה חצוצרתית דו־צדדית
:*[[הידרוסלפינקס]] חד או דו־צדדי. בשל השפעתו על סיכויי השגת ההיריון ב-IVF מומלצת כריתה (או חסימה קריבנית) של החצוצרה/ות החולה/ות לפני הפניה ל-IVF. עם זאת, ניתן לשקול מספר טיפולים לפני כריתת חצוצרות בהתאם לשיקול דעת הרופא
:*בנוכחות חסימה קריבנית של חצוצרה (המודגמת ב[[צילום רחם]]), ניתן לנסות הזרקה בררנית לפתח החצוצרה החסומה, או צנתור חצוצרה/ות לפני הפניה ל-IVF
:*בנוכחות חסימה קריבנית חד צדדית של חצוצרה והדגמת פיזור תקין בחצוצרה השנייה, ניתן לטפל כמו באי פוריות מסיבה לא ידועה
*אי פוריות על רקע [[אנדומטריוזיס - Endometriosis|אנדומטריוזיס]] בינונית או קשה (דרגה 3 ו-4)
* אי פוריות על רקע גורם זכרי:
:*כאמצעי טיפול ראשוני באי פוריות על רקע גורם זכרי חמור, הפרעות בפליטה, בנוכחות [[נוגדנים]] לזרע ובשימוש בזרע אשכי או אפידידימלי
:*בנוכחות שתי בדיקות זרע המצביעות על כמות כללית של זרע תקין של פחות מ-5 מיליון תאי זרע בתנועה (נפח x ריכוז x תנועה)
*כאמצעי טיפול לאחר אי הצלחת טיפולים אחרים במצבים הבאים: אנדומטריוזיס (בדרגה קלה ובהיעדר גורם מכני), אי פוריות על רקע הפרעת ביוץ, אי פוריות על רקע גורם זכרי קל/בינוני, תרומת זרע, אי פוריות על רקע אימונולוגי ואי פוריות על רקע בלתי מוסבר
:*בנשים שגילן 39 שנים ומעלה ניתן להציע IVF כטיפול ראשוני
:*בנשים מתחת לגיל 39 שנים ניתן להציע IVF לאחר חוסר הצלחה בהשגת היריון בסדרת טיפולי גירוי שחלתי מבוקר, משולב עם הזרעה תוך רחמית -[[IUI|IUI{{כ}}]] (Intra-Uterine Insemination) - [[COS|COS{{כ}}]] (Controlled Ovarian Stimulation)
*במצבים בהם קיים צורך בשימוש בטכנולוגיה של אבחון טרום השרשתי - PGD:
:*לשלילת מחלות/הפרעות גנטיות ביילוד (על פי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות 29/2013, אוקטובר 2013)
:*לברירת מין היילוד מסיבה שאינה רפואית, זאת לאחר קבלת אישור מועדה ארצית הפועלת על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות 21/2005, בנושא: נוהל לברירת מין הילוד באבחון גנטי טרום השרשתי (מאי 2005)
*במצבים בהם יש להימנע מ[[היריון מרובה עוברים]] (מסיבה אימהית או רחמית, כגון [[רחם חד־קרני]]) ניתן להפנות ישירות ל-IVF כדי להחזיר עובר בודד לרחם
*לצורך שימור פוריות: [[הקפאת ביציות]] וביציות מופרות מסיבות רפואיות ולא רפואיות (בכפוף חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות 1/2011, ינואר 2011)
*לצורך פונדקאות (בכפוף לחוק הסכמים לנשיאת עוברים, התשנ"ו-1996)
*לצורך תרומת ביציות (בכפוף לחוק תרומת ביציות, התש"ע-2010)

==מספר מחזורי טיפול הפריה חוץ-גופית ותדירותם==
*מספר מחזורי הטיפול ותדירותם יקבעו בכל מקרה לגופו על ידי הרופא המטפל, בהתחשב בגיל המטופלת, סיבת אי הפריון, מספר מחזורי טיפול קודמים ונתוני טיפולים אלה (מספר ביציות, מספר עוברים ואיכותם)
*ככלל, אין מניעה רפואית לטיפול הפריה חוץ-גופית חוזר מיד לאחר אי הצלחת טיפול קודם. זאת, בהתחשב במצבה של המטופלת ובהיעדר הוראת נגד פרטנית

==הפסקת טיפולי הפריה חוץ-גופית==
*הגיל המרבי המומלץ לטיפולי הפריה חוץ-גופית עם ביציות המטופלת הוא 44 (יום הולדת 44)
*טיפולי הפריה חוץ גופית עם ביציות המטופלת יופסקו לנשים מעל גיל 42 לאחר שבשלושה מחזורי טיפול עוקבים לא הגיעו לשלב החזרת עוברים, ולנשים מתחת לגיל 42 לאחר שבארבעה מחזורי טיפול עוקבים לא הגיעו לשלב החזרת עוברים (לא כולל מחזורי הפשרה)
*בכל המקרים בהם הופסק הטיפול בשל העדר תגובה/הפריה ניתן להציע תרומת ביצית

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}


{{ייחוס|פרופסור בני פיש, פרופסור טליה אלדר-גבע, פרופסור אריאל הורביץ, ד"ר שי אליצור, פרופסור מ. שחר קול, ד"ר אמיר וייזר, ד"ר עופר גונן}}

[[קטגוריה:פריון]]
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]