כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הפרעה קוגניטיבית קלה - Mild cognitive impairment"
| שורה 12: | שורה 12: | ||
}} | }} | ||
| − | בין 25% ל-75% מהקשישים מדווחים שהזיכרון שלהם אינו כפי שהיה בצעירותם. כמעט כולם מודאגים שהשינוי בזיכרון מרמז על התחלה של מחלת אלצהיימר או סוג אחר של [[שיטיון]] (דמנציה). במשאלים שנערכו בקהילה נמצא שהפחד ממחלת אלצהיימר מהווה אחד משלוש הדאגות העיקריות בקשישים, בעוד שרק 8% מהקשישים הסובלים מהפרעה בזיכרון מפתחים אלצהיימר | + | בין 25% ל-75% מהקשישים מדווחים שהזיכרון שלהם אינו כפי שהיה בצעירותם. כמעט כולם מודאגים שהשינוי בזיכרון מרמז על התחלה של מחלת אלצהיימר או סוג אחר של [[שיטיון]] (דמנציה). במשאלים שנערכו בקהילה נמצא שהפחד ממחלת אלצהיימר מהווה אחד משלוש הדאגות העיקריות בקשישים, בעוד שרק 8% מהקשישים הסובלים מהפרעה בזיכרון מפתחים אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|}} |
ישנו "שטח אפור" בין שיטיון למצב שבו אין שיטיון. הפרעה קוגניטיבית ללא שיטיון נחלקת בגיל הקשיש למצב של איבוד זיכרון "תלוי גיל", שהוא מצב שפיר, ולהפרעות זיכרון המהוות תסמינים מוקדמים לשיטיון. | ישנו "שטח אפור" בין שיטיון למצב שבו אין שיטיון. הפרעה קוגניטיבית ללא שיטיון נחלקת בגיל הקשיש למצב של איבוד זיכרון "תלוי גיל", שהוא מצב שפיר, ולהפרעות זיכרון המהוות תסמינים מוקדמים לשיטיון. | ||
| שורה 20: | שורה 20: | ||
האפידמיולוגיה של הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון משתנה בהתאם להגדרת התסמונת. הפרעת זיכרון תלוית-גיל היא ההגדרה הרחבה יותר, בעוד שהגדרתה של הפרעה קוגניטיבית קלה היא מצומצמת. | האפידמיולוגיה של הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון משתנה בהתאם להגדרת התסמונת. הפרעת זיכרון תלוית-גיל היא ההגדרה הרחבה יותר, בעוד שהגדרתה של הפרעה קוגניטיבית קלה היא מצומצמת. | ||
| − | אומדן השכיחות של הפרעה קוגניטיבית קלה נע בין 5% ל-53%, בערך פי שניים מהשכיחות של שיטיון | + | אומדן השכיחות של הפרעה קוגניטיבית קלה נע בין 5% ל-53%, בערך פי שניים מהשכיחות של שיטיון.{{הערה|שם=הערה2|}} אחד האומדנים, המבוסס על מדגם מהקהילה, הדגים שכיחות של 19% בקרב אנשים מעל גיל 75.{{הערה|שם=הערה3|}} |
| − | אומדן השכיחות של הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון נע בין 15% ל-30%. באחד המחקרים בארה"ב נמצא כי שיעור הגברים הסובלים מהפרעה זו גבוה ב–54% משיעור הנשים הסובלות ממנה. הסיבה לכך, לפי השערת החוקרים, היא שנשים עוברות ממצב תקין לשיטיון במהירות גדולה יותר מאשר גברים | + | אומדן השכיחות של הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון נע בין 15% ל-30%. באחד המחקרים בארה"ב נמצא כי שיעור הגברים הסובלים מהפרעה זו גבוה ב–54% משיעור הנשים הסובלות ממנה. הסיבה לכך, לפי השערת החוקרים, היא שנשים עוברות ממצב תקין לשיטיון במהירות גדולה יותר מאשר גברים.{{הערה|שם=הערה4|}} |
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| − | ===הגדרות | + | ===הגדרות{{הערה|שם=הערה5|}}=== |
'''הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון''': תסמין קליני המורכב מירידה (ברת-מדידה או נראית) בזיכרון או ביכולות הקוגניטיביות האחרות, עם השפעה מועטה על התפקוד היום-יומי, שאינו מתאים לקריטריונים של שיטיון ב– DSM-IV-TR. | '''הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון''': תסמין קליני המורכב מירידה (ברת-מדידה או נראית) בזיכרון או ביכולות הקוגניטיביות האחרות, עם השפעה מועטה על התפקוד היום-יומי, שאינו מתאים לקריטריונים של שיטיון ב– DSM-IV-TR. | ||
| שורה 32: | שורה 32: | ||
'''הפרעה קוגניטיבית קלה''': תסמין קליני המשתייך לתת-הקבוצה של ההפרעות קוגניטיביות שאינן שיטיון, ומלווה בתסמינים בולטים של הפרעת זיכרון שאינה מהווה סימן מוקדם של מחלת אלצהיימר. | '''הפרעה קוגניטיבית קלה''': תסמין קליני המשתייך לתת-הקבוצה של ההפרעות קוגניטיביות שאינן שיטיון, ומלווה בתסמינים בולטים של הפרעת זיכרון שאינה מהווה סימן מוקדם של מחלת אלצהיימר. | ||
| − | חמשת הקריטריונים להפרעה קוגניטיבית קלה על פי Petersen ממאיו-קליניק כוללים: | + | חמשת הקריטריונים להפרעה קוגניטיבית קלה על פי Petersen ממאיו-קליניק כוללים:{{הערה|שם=הערה6|}} |
# הפרעת זיכרון המדווחת באופן מועדף ע"י בן משפחה | # הפרעת זיכרון המדווחת באופן מועדף ע"י בן משפחה | ||
# הפרעת זיכרון שמתפתחת עם הגיל | # הפרעת זיכרון שמתפתחת עם הגיל | ||
| שורה 50: | שורה 50: | ||
# הפרעה אמנסטית | # הפרעה אמנסטית | ||
# הפרעה רבת-תחומים | # הפרעה רבת-תחומים | ||
| − | # הפרעה בתחום יחיד שאינו קשור לזיכרון | + | # הפרעה בתחום יחיד שאינו קשור לזיכרון{{הערה|שם=הערה7|}} |
כל סיווג משני עובר מיון נוסף בהתאם לאטיולוגיה המשוערת: ניוונית, וסקולרית, נפשית או חבלתית. | כל סיווג משני עובר מיון נוסף בהתאם לאטיולוגיה המשוערת: ניוונית, וסקולרית, נפשית או חבלתית. | ||
| שורה 60: | שורה 60: | ||
====הפרעה רבת-תחומים==== | ====הפרעה רבת-תחומים==== | ||
| − | הפרעה בתחומי קוגניציה רבים ובתפקוד ההתנהגותי, עם או ללא הפרעה בזיכרון. ההפרעה בתחומים השונים היא קלה, ואינה עולה על סטיית תקן של 0.5 מתחת לרמה התקינה לגיל ולהשכלה. חולים עם הפרעה זו מציגים בעיקר בעיות מזעריות בפעילויות היום-יומיות, ואינם עונים על הקריטריונים של שיטיון. הם עלולים להידרדר למחלת אלצהיימר או לשיטיון וסקולרי, אבל עשויים גם לחזור לתפקוד תקין | + | הפרעה בתחומי קוגניציה רבים ובתפקוד ההתנהגותי, עם או ללא הפרעה בזיכרון. ההפרעה בתחומים השונים היא קלה, ואינה עולה על סטיית תקן של 0.5 מתחת לרמה התקינה לגיל ולהשכלה. חולים עם הפרעה זו מציגים בעיקר בעיות מזעריות בפעילויות היום-יומיות, ואינם עונים על הקריטריונים של שיטיון. הם עלולים להידרדר למחלת אלצהיימר או לשיטיון וסקולרי, אבל עשויים גם לחזור לתפקוד תקין.{{הערה|שם=הערה8|}} |
====הפרעה בתחום יחיד שאינו קשור לזיכרון==== | ====הפרעה בתחום יחיד שאינו קשור לזיכרון==== | ||
| שורה 68: | שורה 68: | ||
===הפרעה קוגניטיבית קלה: מושג השנוי במחלוקת=== | ===הפרעה קוגניטיבית קלה: מושג השנוי במחלוקת=== | ||
| − | המושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" שנוי עדיין במחלוקת, היות וקיימים קריטריונים אבחנתיים והגדרות אחרות להפרעות בזיכרון. מחלוקת זו היא הסיבה לדיווחים השונים על שכיחות ההפרעה במחקרים שונים. יש השוללים את ההגדרה "הפרעה קוגניטיבית קלה" לשימוש קליני | + | המושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" שנוי עדיין במחלוקת, היות וקיימים קריטריונים אבחנתיים והגדרות אחרות להפרעות בזיכרון. מחלוקת זו היא הסיבה לדיווחים השונים על שכיחות ההפרעה במחקרים שונים. יש השוללים את ההגדרה "הפרעה קוגניטיבית קלה" לשימוש קליני.{{הערה|שם=הערה9|}}{{הערה|שם=הערה10|}} עם זאת, השימוש ההולך וגובר במושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" כאבחנה מקנה גם לרופאים וגם לחולים את האפשרות לאפיון מדויק יותר של הפרעת הזיכרון מאשר לפני כן, ולתכנון שיטות התערבות למניעה. הגדרה זו מקובלת כיום ע"י רופאי המשפחה, הנוירולוגים והגריאטרים. |
| − | ישנה חוסר בהירות לגבי הכללת דיכאון קל תחת ההגדרה של "הפרעה קוגניטיבית קלה". מספר מחקרים הראו כי כ-60% מהחולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה ומדיכאון מצויים בסיכון גבוה למחלת אלצהיימר. קיום של דיכאון בחולים עשוי לשמש סמן פרוגנוסטי רע בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה | + | ישנה חוסר בהירות לגבי הכללת דיכאון קל תחת ההגדרה של "הפרעה קוגניטיבית קלה". מספר מחקרים הראו כי כ-60% מהחולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה ומדיכאון מצויים בסיכון גבוה למחלת אלצהיימר. קיום של דיכאון בחולים עשוי לשמש סמן פרוגנוסטי רע בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה.{{הערה|שם=הערה11|}} |
המושג "הפרעה משמעותית ביכולת התפקודית", שהוא אחד הקריטריונים לשיטיון, מהווה אתגר נוסף לאור החשיבות להפריד בין הפרעה קוגניטיבית קלה לשיטיון. למרבה הצער, אין עדיין הסכמה לגבי הקריטריונים להערכת "היכולת התפקודית", לא כל שכן, מהי בדיוק הפרעה "משמעותית" בתיפקוד. כשליש מהסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה סובלים גם משינויים תפקודיים קלים שאינם משמעותיים. אנשים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה מסוגלים עדיין לנהל עסקאות פיננסיות מסובכות, להמשיך לעסוק בתחביביהם, להשתמש במכשירים וללמוד מטלות חדשות. מצד שני, הם עלולים לשכוח מהו החודש או השנה הנוכחיים. אין עדיין הסכמה לגבי הדרך הטובה ביותר לבחון את איבוד הזיכרון בצורה אובייקטיבית - ע"י מבחן קוגניטיבי קצר, או ע"י הערכה נוירו-פסיכולוגית מלאה. | המושג "הפרעה משמעותית ביכולת התפקודית", שהוא אחד הקריטריונים לשיטיון, מהווה אתגר נוסף לאור החשיבות להפריד בין הפרעה קוגניטיבית קלה לשיטיון. למרבה הצער, אין עדיין הסכמה לגבי הקריטריונים להערכת "היכולת התפקודית", לא כל שכן, מהי בדיוק הפרעה "משמעותית" בתיפקוד. כשליש מהסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה סובלים גם משינויים תפקודיים קלים שאינם משמעותיים. אנשים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה מסוגלים עדיין לנהל עסקאות פיננסיות מסובכות, להמשיך לעסוק בתחביביהם, להשתמש במכשירים וללמוד מטלות חדשות. מצד שני, הם עלולים לשכוח מהו החודש או השנה הנוכחיים. אין עדיין הסכמה לגבי הדרך הטובה ביותר לבחון את איבוד הזיכרון בצורה אובייקטיבית - ע"י מבחן קוגניטיבי קצר, או ע"י הערכה נוירו-פסיכולוגית מלאה. | ||
| שורה 78: | שורה 78: | ||
# '''חבלה בראש''': לדוגמא, שחקני כדורגל שחוו מספר אירועים של זעזוע מוח. | # '''חבלה בראש''': לדוגמא, שחקני כדורגל שחוו מספר אירועים של זעזוע מוח. | ||
# '''גיל ורמת השכלה''': הסיכון עולה מעל גיל 75, ובקרב אנשים עם רמת השכלה נמוכה. | # '''גיל ורמת השכלה''': הסיכון עולה מעל גיל 75, ובקרב אנשים עם רמת השכלה נמוכה. | ||
| − | # '''שינויים בגן Apolipoprotein E Epsilon 4''': נמצא כי נוכחות אלל E4 של APOE בנשים מעלה את הסיכון להפרעה קוגניטיבית קלה פי ארבעה | + | # '''שינויים בגן Apolipoprotein E Epsilon 4''': נמצא כי נוכחות אלל E4 של APOE בנשים מעלה את הסיכון להפרעה קוגניטיבית קלה פי ארבעה.{{הערה|שם=הערה12|}} |
| − | # '''מצב דלקתי והתסמונת המטבולית''': במחקר שבוצע ב– Mayo Clinic נמצא קשר מובהק בין רמות CRP ברביעון העליון להפרעה קוגניטיבית קלה שאיננה קשורה בזיכרון, ללא כל קשר להפרעות בזיכרון | + | # '''מצב דלקתי והתסמונת המטבולית''': במחקר שבוצע ב– Mayo Clinic נמצא קשר מובהק בין רמות CRP ברביעון העליון להפרעה קוגניטיבית קלה שאיננה קשורה בזיכרון, ללא כל קשר להפרעות בזיכרון.{{הערה|שם=הערה13|}} לא נמצא קשר לסמני דלקת אחרים. ממצא זה מעלה את האפשרות שתהליך דלקתי מעורב בפתוגנזה של הפרעה קוגניטיבית קלה. מחקר נוסף שבוצע ב-Mayo Clinic הדגים קשר בין שילוב של ערכי CRP גבוהים עם התסמונת המטבולית בקשישים לשכיחות גבוהה יותר של הפרעה קוגניטיבית קלה מהסוג שאינו קשור בזיכרון.{{הערה|שם=הערה14|}} |
| − | # '''[[יתר לחץ דם]]''': הקשר להפרעה קוגניטיבית קלה תלוי בגיל. נמצא קשר בין לחץ דם סיסטולי גבוה ודיאסטולי גבוה או גבולי לסיכון גבוה לכל סוגי השיטיון בחולים מעל גיל 60, בעוד שבגיל המתקדם ביותר נמצא יחס הפוך. כמו כן, נמצא קשר בין יתר לחץ דם לשינויים פתולוגיים של שיטיון, הכוללים רבדים נויריטיים בהיפוקמפוס, neurofibrillary tangles ואטרופיה של ההיפוקמפוס. במחקר שבוצע במסגרת Syst-Eur נמצא כי הורדת לחץ הדם בחולים מעל גיל 60 הסובלים מיתר לחץ דם סיסטולי בדיד הפחיתה את שיעור התפתחות השיטיון ב – 50% | + | # '''[[יתר לחץ דם]]''': הקשר להפרעה קוגניטיבית קלה תלוי בגיל. נמצא קשר בין לחץ דם סיסטולי גבוה ודיאסטולי גבוה או גבולי לסיכון גבוה לכל סוגי השיטיון בחולים מעל גיל 60, בעוד שבגיל המתקדם ביותר נמצא יחס הפוך. כמו כן, נמצא קשר בין יתר לחץ דם לשינויים פתולוגיים של שיטיון, הכוללים רבדים נויריטיים בהיפוקמפוס, neurofibrillary tangles ואטרופיה של ההיפוקמפוס. במחקר שבוצע במסגרת Syst-Eur נמצא כי הורדת לחץ הדם בחולים מעל גיל 60 הסובלים מיתר לחץ דם סיסטולי בדיד הפחיתה את שיעור התפתחות השיטיון ב – 50%.{{הערה|שם=הערה15|}} |
| − | # '''גורמים וסקולריים אחרים''': לאנשים רבים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה ישנם גורמי סיכון וסקולריים. חלק מהחולים עשויים לסבול משורה של אוטמים שקטים בעלי השפעה מצטברת על הקוגניציה. בחולים אלו נכון יותר להשתמש במושג "הפרעה קוגניטיבית וסקולרית" מאשר במושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" | + | # '''גורמים וסקולריים אחרים''': לאנשים רבים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה ישנם גורמי סיכון וסקולריים. חלק מהחולים עשויים לסבול משורה של אוטמים שקטים בעלי השפעה מצטברת על הקוגניציה. בחולים אלו נכון יותר להשתמש במושג "הפרעה קוגניטיבית וסקולרית" מאשר במושג "הפרעה קוגניטיבית קלה".{{הערה|שם=הערה16|}} במקרים אלו, טיפול בגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים (ובעיקר ביתר לחץ הדם) עשוי למנוע הידרדרות קוגניטיבית. |
| − | # '''תרופות אנטי-כולינרגיות''': תרופות אנטי-כולינרגיות פוגעות בעיקר בזיכרון האפיזודי המילולי (למשל, חזרה על מילים שנאמרו לנבדק, יצירת קשר בין מילים לא קשורות, והכושר להבחין ברשימת מילים שהושמעו לאחרונה מתוך רשימות קודמות - verbal episodic memory). התרופות הקשורות להפרעה קוגניטיבית קלה כוללות תרופות למחלות לב (פוסיד, דיזותיאזיד ודיגוקסין) תרופות לדיכאון (פלואוקסטין, סרטרלין, פראוקסטין) ותרופות אנטיספסמודיות (אוקסיבוטינין | + | # '''תרופות אנטי-כולינרגיות''': תרופות אנטי-כולינרגיות פוגעות בעיקר בזיכרון האפיזודי המילולי (למשל, חזרה על מילים שנאמרו לנבדק, יצירת קשר בין מילים לא קשורות, והכושר להבחין ברשימת מילים שהושמעו לאחרונה מתוך רשימות קודמות - verbal episodic memory). התרופות הקשורות להפרעה קוגניטיבית קלה כוללות תרופות למחלות לב (פוסיד, דיזותיאזיד ודיגוקסין) תרופות לדיכאון (פלואוקסטין, סרטרלין, פראוקסטין) ותרופות אנטיספסמודיות (אוקסיבוטינין).{{הערה|שם=הערה17|}} |
# '''גורמי סיכון נוספים''': השמנה, חוסר פעילות גופנית, חוסר פעילות חברתית ונפשית, סוכרת, מחלת פרקינסון והיסטוריה של דיכאון. | # '''גורמי סיכון נוספים''': השמנה, חוסר פעילות גופנית, חוסר פעילות חברתית ונפשית, סוכרת, מחלת פרקינסון והיסטוריה של דיכאון. | ||
| − | במחקר שבוצע בקרב חולים במרפאות המשפחה בגרמניה נמצא כי אנשים מעל גיל 85 מצויים בסיכון הגבוה ביותר לפתח הפרעה קוגניטיבית קלה. שיעור ההיארעות שהודגם בקרב אוכלוסייה זו הוא 94 ל– 1,000 שנות חיים | + | במחקר שבוצע בקרב חולים במרפאות המשפחה בגרמניה נמצא כי אנשים מעל גיל 85 מצויים בסיכון הגבוה ביותר לפתח הפרעה קוגניטיבית קלה. שיעור ההיארעות שהודגם בקרב אוכלוסייה זו הוא 94 ל– 1,000 שנות חיים.{{הערה|שם=הערה18|}} בנוסף, נמצא במחקר כי תלונות סובייקטיביות על הפרעה בזיכרון, נוכחות האלל e4 של הגן APOE ומחלות וסקולריות (יתר לחץ דם, שבץ מוחי או TIA) הם גורמי סיכון מובהקים להתפתחות הפרעה קוגניטיבית קלה. תלונות סובייקטיביות ולא אובייקטיביות של איבוד זיכרון כגורם סיכון להתפתחות הפרעה קוגניטיבית קלה מוזכרות גם במחקרים נוספים מגרמניה.{{הערה|שם=הערה19|}} |
==קליניקה== | ==קליניקה== | ||
| שורה 95: | שורה 95: | ||
ההיבט העיקרי בנטילת האנמנזה של אדם הסובל מהפרעה קוגניטיבית קלה הוא איתור כל הפרעה תפקודית משמעותית שתצביע לכיוון של שיטיון. כנזכר לעיל, ניתן לכלול באבחנה של הפרעה קוגניטיבית קלה גם שינויים מזעריים בתפקוד בעבודה, בחברה ובשעות הפנאי. הפעילויות היומיות משתנות בהתאם לגיל, וכוללות את היכולת להתמיד בעבודה, לתכנן יוזמות חדשות, להמשיך בתחביבים השונים או להתחיל לעסוק בתחביב חדש, להמשיך לתפקד כאב או כסב, לשלם חשבונות, לבצע עבודות כלליות או בתחום תחזוקת הבית, לארגן ולהשתתף בפעילות חברתיות וכו'. | ההיבט העיקרי בנטילת האנמנזה של אדם הסובל מהפרעה קוגניטיבית קלה הוא איתור כל הפרעה תפקודית משמעותית שתצביע לכיוון של שיטיון. כנזכר לעיל, ניתן לכלול באבחנה של הפרעה קוגניטיבית קלה גם שינויים מזעריים בתפקוד בעבודה, בחברה ובשעות הפנאי. הפעילויות היומיות משתנות בהתאם לגיל, וכוללות את היכולת להתמיד בעבודה, לתכנן יוזמות חדשות, להמשיך בתחביבים השונים או להתחיל לעסוק בתחביב חדש, להמשיך לתפקד כאב או כסב, לשלם חשבונות, לבצע עבודות כלליות או בתחום תחזוקת הבית, לארגן ולהשתתף בפעילות חברתיות וכו'. | ||
| − | ניתן לקבל מידע על פעילויות החולה מבן משפחה או מחבר. חרדה או דיכאון לרוב בולטים יותר מאשר שינויים במצב הרוח בלבד. שינויים במצב הרוח מיוחסים במקרים רבים לדאגת החולה ומשפחתו כי החולה הולך ומפתח אלצהיימר. חשוב להבדיל בין תסמיני מצב רוח המהווים תגובה להפרעה קוגניטיבית (שיכולה גם לחלוף) לשינויים קבועים במצב הרוח, העשויים להשפיע על התפקוד. בנוסף, תסמיני דיכאון בחולי אלצהיימר שונים מתסמיני דיכאון בחולים ללא הפרעה קוגניטיבית, ותסמיני דיכאון בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה יכולים להיכלל בספקטרום של מחלת אלצהיימר | + | ניתן לקבל מידע על פעילויות החולה מבן משפחה או מחבר. חרדה או דיכאון לרוב בולטים יותר מאשר שינויים במצב הרוח בלבד. שינויים במצב הרוח מיוחסים במקרים רבים לדאגת החולה ומשפחתו כי החולה הולך ומפתח אלצהיימר. חשוב להבדיל בין תסמיני מצב רוח המהווים תגובה להפרעה קוגניטיבית (שיכולה גם לחלוף) לשינויים קבועים במצב הרוח, העשויים להשפיע על התפקוד. בנוסף, תסמיני דיכאון בחולי אלצהיימר שונים מתסמיני דיכאון בחולים ללא הפרעה קוגניטיבית, ותסמיני דיכאון בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה יכולים להיכלל בספקטרום של מחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה20|}} |
מכל מקום, שינויים בולטים באישיות, כולל ביטול עכבות (דיסאינהיביציה), איבוד מיומנויות חברתיות, התנהגות מינית בלתי תקינה, קללות, אי שקט או אדישות עלולים להצביע על הפרעת שיטיון מוקדמת פרונטו-טמפורלית, בעיקר באנשים מתחת לגיל 70. | מכל מקום, שינויים בולטים באישיות, כולל ביטול עכבות (דיסאינהיביציה), איבוד מיומנויות חברתיות, התנהגות מינית בלתי תקינה, קללות, אי שקט או אדישות עלולים להצביע על הפרעת שיטיון מוקדמת פרונטו-טמפורלית, בעיקר באנשים מתחת לגיל 70. | ||
| שורה 101: | שורה 101: | ||
===בדיקת המצב הנפשי=== | ===בדיקת המצב הנפשי=== | ||
| − | יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתסמיני חרדה, דיכאון, חוסר קשב וביטול עכבות. חשוב להיות ערים לאי שקט שיכול ללוות דיכאון בקשישים, וכמו כן להתבטאויות שליליות, לכושר מאמץ דל ולנטייה לבכי. דרגת הנטייה לבכי, במקביל לאי השקט בזמן הראיון ולהתבטאויות שליליות או התבטאויות של חוסר תקווה, עשויה להעיד על תסמיני דיכאון, ויש לנסות טיפול נוגד דיכאון לפני ביצוע הערכה קוגניטיבית נוספת | + | יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתסמיני חרדה, דיכאון, חוסר קשב וביטול עכבות. חשוב להיות ערים לאי שקט שיכול ללוות דיכאון בקשישים, וכמו כן להתבטאויות שליליות, לכושר מאמץ דל ולנטייה לבכי. דרגת הנטייה לבכי, במקביל לאי השקט בזמן הראיון ולהתבטאויות שליליות או התבטאויות של חוסר תקווה, עשויה להעיד על תסמיני דיכאון, ויש לנסות טיפול נוגד דיכאון לפני ביצוע הערכה קוגניטיבית נוספת.{{הערה|שם=הערה21|}} באחד המחקרים נמצא קשר בין הפרעה במבחני הקוגניציה בנשים קשישות לדיכאון שאובחן על פי מדד הדיכאון הגריאטרי.{{הערה|שם=הערה22|}} |
| − | ברפואת המשפחה משתמשים במבחן MMSE (Mini-Mental State Examination) לאבחון הפרעה קוגניטיבית קלה (אם כי הרגישות והסגוליות שלו הם סביב 70%). נקודת הסף להפרעה היא מתחת ל | + | ברפואת המשפחה משתמשים במבחן MMSE{{כ}} (Mini-Mental State Examination) לאבחון הפרעה קוגניטיבית קלה (אם כי הרגישות והסגוליות שלו הם סביב 70%). נקודת הסף להפרעה היא מתחת ל-26. ישנם מבחנים נוספים שאינם מיועדים לרופאי משפחה המשמשים לגילוי הפרעה בתפקוד ה–visuoconstructional, כגון ה-Frontal Assessment Battery שמתאים לגילוי מוקדם של שיטיון פרונטו-טמפורלי, ומבחנים נוירו-פסיכולוגיים שונים המשמשים לאבחנה של הפרעה קוגניטיבית קלה אבל אינם מוחלטים. לאחרונה משתמשים בבדיקות סקר נוירו-פסיכולוגיות ממוחשבות, שייתכן ובעתיד יוכלו לשמש גם את רופאי המשפחה. |
===בדיקות מומלצות נוספות=== | ===בדיקות מומלצות נוספות=== | ||
| − | חשוב לשלול מצבים רפואיים אחרים, העלולים לגרום להפרעה קוגניטיבית. מצבים אלו כוללים סוכרת, היפרנתרמיה, היפרקלצמיה, אורמיה, תת-פעילות של בלוטת התריס, זיהום, וחסר ויטמין B12 (השכיח בקשישים בשל אכלורידיה). | + | חשוב לשלול מצבים רפואיים אחרים, העלולים לגרום להפרעה קוגניטיבית. מצבים אלו כוללים סוכרת, היפרנתרמיה, היפרקלצמיה, אורמיה, תת-פעילות של בלוטת התריס, זיהום, וחסר [[ויטמין B12]] (השכיח בקשישים בשל אכלורידיה). |
אין צורך בהדמיה של המוח במקרים אלו, פרט למצבים בהם קיים חשד לפתולוגיה מוחית, כגון אוטם, גידול, הידרוצפלוס עם לחץ תקין או המטומה תת-עכבישית. ירידה בנפח המוח עשויה להעיד על סיכון מוגבר לאלצהיימר, אם כי אין עדיין תקנון לבדיקה זאת. | אין צורך בהדמיה של המוח במקרים אלו, פרט למצבים בהם קיים חשד לפתולוגיה מוחית, כגון אוטם, גידול, הידרוצפלוס עם לחץ תקין או המטומה תת-עכבישית. ירידה בנפח המוח עשויה להעיד על סיכון מוגבר לאלצהיימר, אם כי אין עדיין תקנון לבדיקה זאת. | ||
| − | מבחן מעניין הוא בדיקת מהירות ההליכה בזמן ביצוע מספר מטבלות. באחד המחקרים נמצא כי הליכתם של קשישים עם הפרעה קוגניטיבית קלה המתבטאת בזיכרון "פעילות" מופרע (למשל סידור מספרים ואותיות המפוזרים בנפרד ובסדר גודל עולה) ובקושי לבצע מטלות כפולות תוך כדי הליכה (כגון ספירה לאחור והשמעת שמות של חיות) איטית יותר | + | מבחן מעניין הוא בדיקת מהירות ההליכה בזמן ביצוע מספר מטבלות. באחד המחקרים נמצא כי הליכתם של קשישים עם הפרעה קוגניטיבית קלה המתבטאת בזיכרון "פעילות" מופרע (למשל סידור מספרים ואותיות המפוזרים בנפרד ובסדר גודל עולה) ובקושי לבצע מטלות כפולות תוך כדי הליכה (כגון ספירה לאחור והשמעת שמות של חיות) איטית יותר.{{הערה|שם=הערה23|}} |
==טיפול== | ==טיפול== | ||
| שורה 117: | שורה 117: | ||
===מניעה=== | ===מניעה=== | ||
| − | קיימות ראיות מחקריות לפיהן ניתן לעכב או למנוע הפרעה קוגניטיבית קלה בכל הגילאים באמצעות תרגול גופני ונפשי | + | קיימות ראיות מחקריות לפיהן ניתן לעכב או למנוע הפרעה קוגניטיבית קלה בכל הגילאים באמצעות תרגול גופני ונפשי.{{הערה|שם=הערה26|}} הפעילות הגופנית הפשוטה ביותר לביצוע בקשישים היא הליכה, במידה ואין מגבלות גופניות. במקרים של מוגבלות ניתן לנסות שחייה או ביצוע עבודות בית בהתאם ליכולת. |
| − | מחקר מארה"ב שפורסם לאחרונה הראה כי פעילות גופנית אירובית הגדילה את נפח החלק הקדמי של ההיפוקמפוס בקשישים, ושיפרה את הזיכרון המרחבי שלהם | + | מחקר מארה"ב שפורסם לאחרונה הראה כי פעילות גופנית אירובית הגדילה את נפח החלק הקדמי של ההיפוקמפוס בקשישים, ושיפרה את הזיכרון המרחבי שלהם.{{הערה|שם=הערה27|}} באחד המחקרים נמצאה ירידה בסיכון לשיטיון בקרב קשישים שעסקו בפעילות נפשית כגון קריאה, משחקי חברה, נגינה או ריקודים.{{הערה|שם=הערה28|}} פעילויות אלו מגבירות את תחושת האושר ואיכות החיים בקרב קשישים החיים בקהילה. |
| − | אין לשכוח את חשיבותם של ירידה במשקל וטיפול ביתר לחץ דם. מחקר | + | אין לשכוח את חשיבותם של ירידה במשקל וטיפול ביתר לחץ דם. מחקר מ–Mayo Clinic הראה כי צריכת ירקות, שומנים בלתי רוויים ודיאטה ים-תיכונית עוזרים לשימור התפקוד הקוגניטיבי.{{הערה|שם=הערה29|}} מחקרים מבוקרים עם הקצאה אקראית לא הדגימו כל השפעה של טיפול סטטינים על מניעת הירידה בקוגניציה או שיטיון. לעומת זאת, במחקר אקראי מסוים נמצא קשר בין ערכי גלוקוז גבוהים לאחר הארוחה לירידה גדולה יותר ביכולת הביצוע של מטלות קוגניטיביות שנבדקה לאורך שנת מעקב אחת.{{הערה|שם=הערה30|}} |
===טיפול תרופתי=== | ===טיפול תרופתי=== | ||
| שורה 129: | שורה 129: | ||
====מעכבי כולין-אסטראז==== | ====מעכבי כולין-אסטראז==== | ||
| − | מחקר מבוקר כפול-סמיות עם הקצאה אקראית שבוצע על ידי ה-Alzheimer’s Disease Cooperative Study בחן את השפעתו של טיפול בדונפזיל וויטמין E על הפרעה קוגניטיבית קלה מהסוג האמנסטי. במחקר הודגמה השפעה מסוימת של הטיפול על האטת ההידרדרות למחלת אלצהיימר לאחר שנה, שנעלמה לאחר מעקב של 3 שנים | + | מחקר מבוקר כפול-סמיות עם הקצאה אקראית שבוצע על ידי ה-Alzheimer’s Disease Cooperative Study בחן את השפעתו של טיפול בדונפזיל וויטמין E על הפרעה קוגניטיבית קלה מהסוג האמנסטי. במחקר הודגמה השפעה מסוימת של הטיפול על האטת ההידרדרות למחלת אלצהיימר לאחר שנה, שנעלמה לאחר מעקב של 3 שנים.{{הערה|שם=הערה31|}} |
לא נמצאו ראיות מובהקות סטטיסטית במחקרים נוספים אודות יעילות הטיפול בתרופות מאותה משפחה, כולל דונפזיל, גלנטמין וריבסטיגמין בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה. | לא נמצאו ראיות מובהקות סטטיסטית במחקרים נוספים אודות יעילות הטיפול בתרופות מאותה משפחה, כולל דונפזיל, גלנטמין וריבסטיגמין בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה. | ||
| − | במחקר מבוקר כפול-סמיות עם הקצאה אקראית נוסף של ה-Alzheimer's Disease Cooperative Study נמצא כי טיפול בדונזפיל למשך 3 שנים מאט את ההתקדמות למחלת אלצהיימר בחולים דיכאוניים עם מהפרעה קוגניטיבית קלה מסוג האמנסטי | + | במחקר מבוקר כפול-סמיות עם הקצאה אקראית נוסף של ה-Alzheimer's Disease Cooperative Study נמצא כי טיפול בדונזפיל למשך 3 שנים מאט את ההתקדמות למחלת אלצהיימר בחולים דיכאוניים עם מהפרעה קוגניטיבית קלה מסוג האמנסטי.{{הערה|שם=הערה32|}} |
| − | הנחיותיה של החברה הבריטית לפסיכו-פרמקולוגיה מדגישות כי אין כל ערך לטיפול במעכבי כולין-אסטראז או בממנטין (N-methyl-D-aspartate Receptor Antagonist) בהפרעה קוגניטיבית קלה. מעבר לכך, תרופות אלו גורמות לתופעות לוואי רבות | + | הנחיותיה של החברה הבריטית לפסיכו-פרמקולוגיה מדגישות כי אין כל ערך לטיפול במעכבי כולין-אסטראז או בממנטין (N-methyl-D-aspartate Receptor Antagonist) בהפרעה קוגניטיבית קלה. מעבר לכך, תרופות אלו גורמות לתופעות לוואי רבות.{{הערה|שם=הערה33|}} |
===טיפולים שאינם תרופתיים=== | ===טיפולים שאינם תרופתיים=== | ||
| − | חשוב לטפל בהפרעות בשינה, היות ובמקרים רבים הן קשורות להפרעת הזיכרון, בעיקר כאשר קיים דום נשימה בשינה. יש לטפל גם בדיכאון, היות ובמקרים רבים דיכאון יכול להחמיר את ההפרעות בזיכרון | + | חשוב לטפל בהפרעות בשינה, היות ובמקרים רבים הן קשורות להפרעת הזיכרון, בעיקר כאשר קיים דום נשימה בשינה. יש לטפל גם בדיכאון, היות ובמקרים רבים דיכאון יכול להחמיר את ההפרעות בזיכרון.{{הערה|שם=הערה34|}} |
===שיפור היכולת הקוגניטיבית=== | ===שיפור היכולת הקוגניטיבית=== | ||
| − | קיים קשר בין פעילות קוגניטיבית (כגון תעסוקה ופעילות אינטלקטואלית) בקשישים בריאים לזיכרון טוב יותר וליכולות מילוליות טובות יותר בהשוואה לקשישים שאינם עוסקים בפעילות שכזו. מחקר שבחן את השפעתה של התערבות קוגניטיבית (אימון הזיכרון, עיבוד קוגניטיבי מהיר או הוצאת מסקנות) בקרב 2832 קשישים בריאים הדגים שיפור באותם תחומי הקוגניציה | + | קיים קשר בין פעילות קוגניטיבית (כגון תעסוקה ופעילות אינטלקטואלית) בקשישים בריאים לזיכרון טוב יותר וליכולות מילוליות טובות יותר בהשוואה לקשישים שאינם עוסקים בפעילות שכזו. מחקר שבחן את השפעתה של התערבות קוגניטיבית (אימון הזיכרון, עיבוד קוגניטיבי מהיר או הוצאת מסקנות) בקרב 2832 קשישים בריאים הדגים שיפור באותם תחומי הקוגניציה.{{הערה|שם=הערה35|}} |
| − | במספר מחקרים אקראיים ובלתי-אקראיים שכללו מספר קטן של משתתפים נמצא קשר בין אימון קוגניטיבי לשיפור ארוך-טווח בתפקוד הקוגניטיבי (זיכרון הקשור בחשיבה וזיכרון אפיזודי מילולי) בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה | + | במספר מחקרים אקראיים ובלתי-אקראיים שכללו מספר קטן של משתתפים נמצא קשר בין אימון קוגניטיבי לשיפור ארוך-טווח בתפקוד הקוגניטיבי (זיכרון הקשור בחשיבה וזיכרון אפיזודי מילולי) בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה.{{הערה|שם=הערה36|}} המחקרים שעסקו בנושא הדגימו תוצאות מעודדות, אבל אין עדיין ראיות מספקות לכך שהתערבויות הללו יכולות למנוע החמרה בקוגניציה. כמו כן, במחקרי אוכלוסיות נמצא כי השתתפות בפעילויות אינטלקטואליות וחברתיות מפחיתה את הסיכון לאלצהיימר.{{הערה|שם=הערה37|}} |
==פרוגנוזה== | ==פרוגנוזה== | ||
| שורה 151: | שורה 151: | ||
===גורמים מנבאים להידרדרות מהפרעה קוגניטיבית לשיטיון=== | ===גורמים מנבאים להידרדרות מהפרעה קוגניטיבית לשיטיון=== | ||
| − | חולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה מצויים בסיכון גבוה לשיטיון. אומדן שיעור המעבר בין הפרעה קוגניטיבית לשיטיון בשנה נע בין 10-15% ומגיע ל–50% תוך 5 שנים | + | חולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה מצויים בסיכון גבוה לשיטיון. אומדן שיעור המעבר בין הפרעה קוגניטיבית לשיטיון בשנה נע בין 10-15% ומגיע ל–50% תוך 5 שנים.{{הערה|שם=הערה24|}} המעבר הוא לרוב לאלצהיימר ופחות לשיטיון וסקולרי. |
במקרים רבים של הפרעה קוגניטיבית קלה מוצאים שינויים נוירו-פתולוגיים אופייניים לאלצהיימר בנתיחה לאחר המוות, כולל רבדים סניליים. לאור זאת, יש המאמינים כי הפרעה קוגניטיבית קלה מהווה שלב מוקדם של אלצהיימר ולא אבחנה נפרדת. | במקרים רבים של הפרעה קוגניטיבית קלה מוצאים שינויים נוירו-פתולוגיים אופייניים לאלצהיימר בנתיחה לאחר המוות, כולל רבדים סניליים. לאור זאת, יש המאמינים כי הפרעה קוגניטיבית קלה מהווה שלב מוקדם של אלצהיימר ולא אבחנה נפרדת. | ||
| − | מרווח הזמן בין הפרעה קוגניטיבית קלה למעבר לשיטיון יכול להימשך עד כ– 8 שנים, ולאחר 10 שנים מרבית החולים יסבלו משיטיון | + | מרווח הזמן בין הפרעה קוגניטיבית קלה למעבר לשיטיון יכול להימשך עד כ– 8 שנים, ולאחר 10 שנים מרבית החולים יסבלו משיטיון.{{הערה|שם=הערה6}} |
| − | מצד שני, מחקרי אוכלוסיות הדגימו כי שיעור משמעותי (כ–25%) של החולים חוזרים לקוגניציה ותפקוד תקינים לחלוטין (2). במחקר קנדי שכלל 89 חולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה המתבטאת בבעיות זיכרון, לא נמצאה כל החמרה במצבם של 25% מהחולים גם לאחר 10 שנות מעקב | + | מצד שני, מחקרי אוכלוסיות הדגימו כי שיעור משמעותי (כ–25%) של החולים חוזרים לקוגניציה ותפקוד תקינים לחלוטין (2). במחקר קנדי שכלל 89 חולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה המתבטאת בבעיות זיכרון, לא נמצאה כל החמרה במצבם של 25% מהחולים גם לאחר 10 שנות מעקב.{{הערה|שם=הערה25|}} |
הניסויים שנערכו במטרה למצוא סמנים והדמיות פרוגנוסטיים בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה כללו מספר קטן מדי של חולים, ותקופות מעקב מוגבלות. הסמנים שנבדקו כוללים בדיקת הגן לאפוליפופרוטאין E (APOE) ובדיקת נפח ההיפוקמפוס ב-MRI. אין עדיין נתונים על הרגישות, הסגוליות, יכולת השחזור וקלות הביצוע שלהם. | הניסויים שנערכו במטרה למצוא סמנים והדמיות פרוגנוסטיים בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה כללו מספר קטן מדי של חולים, ותקופות מעקב מוגבלות. הסמנים שנבדקו כוללים בדיקת הגן לאפוליפופרוטאין E (APOE) ובדיקת נפח ההיפוקמפוס ב-MRI. אין עדיין נתונים על הרגישות, הסגוליות, יכולת השחזור וקלות הביצוע שלהם. | ||
גרסה מ־19:19, 19 באפריל 2011
| הפרעה קוגניטיבית קלה | ||
|---|---|---|
| Mild cognitive impairment | ||
| ICD-10 | Chapter F 06.7 | |
| ICD-9 | 331.83 | |
| יוצר הערך | פרופ' יאיר יודפת | |
בין 25% ל-75% מהקשישים מדווחים שהזיכרון שלהם אינו כפי שהיה בצעירותם. כמעט כולם מודאגים שהשינוי בזיכרון מרמז על התחלה של מחלת אלצהיימר או סוג אחר של שיטיון (דמנציה). במשאלים שנערכו בקהילה נמצא שהפחד ממחלת אלצהיימר מהווה אחד משלוש הדאגות העיקריות בקשישים, בעוד שרק 8% מהקשישים הסובלים מהפרעה בזיכרון מפתחים אלצהיימר.[1]
ישנו "שטח אפור" בין שיטיון למצב שבו אין שיטיון. הפרעה קוגניטיבית ללא שיטיון נחלקת בגיל הקשיש למצב של איבוד זיכרון "תלוי גיל", שהוא מצב שפיר, ולהפרעות זיכרון המהוות תסמינים מוקדמים לשיטיון.
אפידמיולוגיה
האפידמיולוגיה של הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון משתנה בהתאם להגדרת התסמונת. הפרעת זיכרון תלוית-גיל היא ההגדרה הרחבה יותר, בעוד שהגדרתה של הפרעה קוגניטיבית קלה היא מצומצמת.
אומדן השכיחות של הפרעה קוגניטיבית קלה נע בין 5% ל-53%, בערך פי שניים מהשכיחות של שיטיון.[2] אחד האומדנים, המבוסס על מדגם מהקהילה, הדגים שכיחות של 19% בקרב אנשים מעל גיל 75.[3]
אומדן השכיחות של הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון נע בין 15% ל-30%. באחד המחקרים בארה"ב נמצא כי שיעור הגברים הסובלים מהפרעה זו גבוה ב–54% משיעור הנשים הסובלות ממנה. הסיבה לכך, לפי השערת החוקרים, היא שנשים עוברות ממצב תקין לשיטיון במהירות גדולה יותר מאשר גברים.[4]
אטיולוגיה
הגדרות[5]
הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון: תסמין קליני המורכב מירידה (ברת-מדידה או נראית) בזיכרון או ביכולות הקוגניטיביות האחרות, עם השפעה מועטה על התפקוד היום-יומי, שאינו מתאים לקריטריונים של שיטיון ב– DSM-IV-TR.
הפרעה קוגניטיבית קלה: תסמין קליני המשתייך לתת-הקבוצה של ההפרעות קוגניטיביות שאינן שיטיון, ומלווה בתסמינים בולטים של הפרעת זיכרון שאינה מהווה סימן מוקדם של מחלת אלצהיימר.
חמשת הקריטריונים להפרעה קוגניטיבית קלה על פי Petersen ממאיו-קליניק כוללים:[6]
- הפרעת זיכרון המדווחת באופן מועדף ע"י בן משפחה
- הפרעת זיכרון שמתפתחת עם הגיל
- התפקוד הקוגנטיבי הכללי שמור
- אין הפרעה בתפקוד היום-יומי
- אין שיטיון
שיטיון: תסמין קליני שאינו נובע מדליריום, ומורכב מירידה קוגניטיבית כוללנית. ישנה הפרעה בזיכרון ובמרכיב נוסף של הקוגניציה, עם השפעה משמעותית על התפקוד היום-יומי. שיטיון עונה על הקריטריונים של ה-DSM-IV-TR.
שיטיון בשל מחלת אלצהיימר: זהו הסוג השכיח ביותר של שיטיון. הוא מאופיין לראשונה בירידה בהיבטים הקוגניטיביים הקורטיקליים, ובהמשך בהידרדרות הדרגתית שמהלכה מתאים לקריטריונים של ה-DSM-IV-TR.
מחלת אלצהיימר: מחל ניוונית ספציפית של המוח המאופיינת ע"י רבדים סניליים (ב-neuritic tangles) ואיבוד מתקדם של תאי העצב.
סיווגים משניים להפרעה קוגניטיבית קלה
הפרעה קוגניטיבית קלה היא הפרעה הטרוגנית, המחולקת ל–3 סיווגים משניים:
- הפרעה אמנסטית
- הפרעה רבת-תחומים
- הפרעה בתחום יחיד שאינו קשור לזיכרון[7]
כל סיווג משני עובר מיון נוסף בהתאם לאטיולוגיה המשוערת: ניוונית, וסקולרית, נפשית או חבלתית.
הפרעה קוגניטיבית קלה אמנסטית
הפרעת זיכרון יחידה, המיוחסת לרוב במקרים שיש להם אטיולוגיה ניוונית. ההפרעה מוגדרת כאשר ישנה סטיית תקן של 1.5 או יותר מתחת לרמה התקינה לגיל ולהשכלה. הפרעה זו נמצאת במתאם גבוה עם מחלת אלצהיימר, ולכן נקראת גם "טרום שיטיון".
הפרעה רבת-תחומים
הפרעה בתחומי קוגניציה רבים ובתפקוד ההתנהגותי, עם או ללא הפרעה בזיכרון. ההפרעה בתחומים השונים היא קלה, ואינה עולה על סטיית תקן של 0.5 מתחת לרמה התקינה לגיל ולהשכלה. חולים עם הפרעה זו מציגים בעיקר בעיות מזעריות בפעילויות היום-יומיות, ואינם עונים על הקריטריונים של שיטיון. הם עלולים להידרדר למחלת אלצהיימר או לשיטיון וסקולרי, אבל עשויים גם לחזור לתפקוד תקין.[8]
הפרעה בתחום יחיד שאינו קשור לזיכרון
חולים הסובלים מהפרעה זו עשויים לסבול מקושי במציאת מילים (anomia), קושי בתפקודים ניהוליים (executive functioning), וקושי בתפקודים קוגניטיביים נוספים - הכוללים הפרעה במשחק, בטיפול עצמי, במגעים חברתיים ומטלות אקדמאיות, חוסר יכולת לפרש, לארגן, לנתח ולמזג מסרים ויזואליים למרות היעדר הפרעה בראייה (visual-spatial deficits), או הפרעה בביצוע פעולות מוטוריות למרות היעדר פגיעה מוטורית (apraxia). חולים הסובלים מהפרעה זו עלולים לסבול בעתיד משיטיון פרונטו-טמפורלי, אפזיה ראשונית מתקדמת, או שיטיון עם גופיפי Lewy.
הפרעה קוגניטיבית קלה: מושג השנוי במחלוקת
המושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" שנוי עדיין במחלוקת, היות וקיימים קריטריונים אבחנתיים והגדרות אחרות להפרעות בזיכרון. מחלוקת זו היא הסיבה לדיווחים השונים על שכיחות ההפרעה במחקרים שונים. יש השוללים את ההגדרה "הפרעה קוגניטיבית קלה" לשימוש קליני.[9][10] עם זאת, השימוש ההולך וגובר במושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" כאבחנה מקנה גם לרופאים וגם לחולים את האפשרות לאפיון מדויק יותר של הפרעת הזיכרון מאשר לפני כן, ולתכנון שיטות התערבות למניעה. הגדרה זו מקובלת כיום ע"י רופאי המשפחה, הנוירולוגים והגריאטרים.
ישנה חוסר בהירות לגבי הכללת דיכאון קל תחת ההגדרה של "הפרעה קוגניטיבית קלה". מספר מחקרים הראו כי כ-60% מהחולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה ומדיכאון מצויים בסיכון גבוה למחלת אלצהיימר. קיום של דיכאון בחולים עשוי לשמש סמן פרוגנוסטי רע בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה.[11]
המושג "הפרעה משמעותית ביכולת התפקודית", שהוא אחד הקריטריונים לשיטיון, מהווה אתגר נוסף לאור החשיבות להפריד בין הפרעה קוגניטיבית קלה לשיטיון. למרבה הצער, אין עדיין הסכמה לגבי הקריטריונים להערכת "היכולת התפקודית", לא כל שכן, מהי בדיוק הפרעה "משמעותית" בתיפקוד. כשליש מהסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה סובלים גם משינויים תפקודיים קלים שאינם משמעותיים. אנשים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה מסוגלים עדיין לנהל עסקאות פיננסיות מסובכות, להמשיך לעסוק בתחביביהם, להשתמש במכשירים וללמוד מטלות חדשות. מצד שני, הם עלולים לשכוח מהו החודש או השנה הנוכחיים. אין עדיין הסכמה לגבי הדרך הטובה ביותר לבחון את איבוד הזיכרון בצורה אובייקטיבית - ע"י מבחן קוגניטיבי קצר, או ע"י הערכה נוירו-פסיכולוגית מלאה.
גורמי סיכון להפרעה קוגניטיבית קלה
- חבלה בראש: לדוגמא, שחקני כדורגל שחוו מספר אירועים של זעזוע מוח.
- גיל ורמת השכלה: הסיכון עולה מעל גיל 75, ובקרב אנשים עם רמת השכלה נמוכה.
- שינויים בגן Apolipoprotein E Epsilon 4: נמצא כי נוכחות אלל E4 של APOE בנשים מעלה את הסיכון להפרעה קוגניטיבית קלה פי ארבעה.[12]
- מצב דלקתי והתסמונת המטבולית: במחקר שבוצע ב– Mayo Clinic נמצא קשר מובהק בין רמות CRP ברביעון העליון להפרעה קוגניטיבית קלה שאיננה קשורה בזיכרון, ללא כל קשר להפרעות בזיכרון.[13] לא נמצא קשר לסמני דלקת אחרים. ממצא זה מעלה את האפשרות שתהליך דלקתי מעורב בפתוגנזה של הפרעה קוגניטיבית קלה. מחקר נוסף שבוצע ב-Mayo Clinic הדגים קשר בין שילוב של ערכי CRP גבוהים עם התסמונת המטבולית בקשישים לשכיחות גבוהה יותר של הפרעה קוגניטיבית קלה מהסוג שאינו קשור בזיכרון.[14]
- יתר לחץ דם: הקשר להפרעה קוגניטיבית קלה תלוי בגיל. נמצא קשר בין לחץ דם סיסטולי גבוה ודיאסטולי גבוה או גבולי לסיכון גבוה לכל סוגי השיטיון בחולים מעל גיל 60, בעוד שבגיל המתקדם ביותר נמצא יחס הפוך. כמו כן, נמצא קשר בין יתר לחץ דם לשינויים פתולוגיים של שיטיון, הכוללים רבדים נויריטיים בהיפוקמפוס, neurofibrillary tangles ואטרופיה של ההיפוקמפוס. במחקר שבוצע במסגרת Syst-Eur נמצא כי הורדת לחץ הדם בחולים מעל גיל 60 הסובלים מיתר לחץ דם סיסטולי בדיד הפחיתה את שיעור התפתחות השיטיון ב – 50%.[15]
- גורמים וסקולריים אחרים: לאנשים רבים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה ישנם גורמי סיכון וסקולריים. חלק מהחולים עשויים לסבול משורה של אוטמים שקטים בעלי השפעה מצטברת על הקוגניציה. בחולים אלו נכון יותר להשתמש במושג "הפרעה קוגניטיבית וסקולרית" מאשר במושג "הפרעה קוגניטיבית קלה".[16] במקרים אלו, טיפול בגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים (ובעיקר ביתר לחץ הדם) עשוי למנוע הידרדרות קוגניטיבית.
- תרופות אנטי-כולינרגיות: תרופות אנטי-כולינרגיות פוגעות בעיקר בזיכרון האפיזודי המילולי (למשל, חזרה על מילים שנאמרו לנבדק, יצירת קשר בין מילים לא קשורות, והכושר להבחין ברשימת מילים שהושמעו לאחרונה מתוך רשימות קודמות - verbal episodic memory). התרופות הקשורות להפרעה קוגניטיבית קלה כוללות תרופות למחלות לב (פוסיד, דיזותיאזיד ודיגוקסין) תרופות לדיכאון (פלואוקסטין, סרטרלין, פראוקסטין) ותרופות אנטיספסמודיות (אוקסיבוטינין).[17]
- גורמי סיכון נוספים: השמנה, חוסר פעילות גופנית, חוסר פעילות חברתית ונפשית, סוכרת, מחלת פרקינסון והיסטוריה של דיכאון.
במחקר שבוצע בקרב חולים במרפאות המשפחה בגרמניה נמצא כי אנשים מעל גיל 85 מצויים בסיכון הגבוה ביותר לפתח הפרעה קוגניטיבית קלה. שיעור ההיארעות שהודגם בקרב אוכלוסייה זו הוא 94 ל– 1,000 שנות חיים.[18] בנוסף, נמצא במחקר כי תלונות סובייקטיביות על הפרעה בזיכרון, נוכחות האלל e4 של הגן APOE ומחלות וסקולריות (יתר לחץ דם, שבץ מוחי או TIA) הם גורמי סיכון מובהקים להתפתחות הפרעה קוגניטיבית קלה. תלונות סובייקטיביות ולא אובייקטיביות של איבוד זיכרון כגורם סיכון להתפתחות הפרעה קוגניטיבית קלה מוזכרות גם במחקרים נוספים מגרמניה.[19]
קליניקה
אבחנה
אנמנזה
ההיבט העיקרי בנטילת האנמנזה של אדם הסובל מהפרעה קוגניטיבית קלה הוא איתור כל הפרעה תפקודית משמעותית שתצביע לכיוון של שיטיון. כנזכר לעיל, ניתן לכלול באבחנה של הפרעה קוגניטיבית קלה גם שינויים מזעריים בתפקוד בעבודה, בחברה ובשעות הפנאי. הפעילויות היומיות משתנות בהתאם לגיל, וכוללות את היכולת להתמיד בעבודה, לתכנן יוזמות חדשות, להמשיך בתחביבים השונים או להתחיל לעסוק בתחביב חדש, להמשיך לתפקד כאב או כסב, לשלם חשבונות, לבצע עבודות כלליות או בתחום תחזוקת הבית, לארגן ולהשתתף בפעילות חברתיות וכו'.
ניתן לקבל מידע על פעילויות החולה מבן משפחה או מחבר. חרדה או דיכאון לרוב בולטים יותר מאשר שינויים במצב הרוח בלבד. שינויים במצב הרוח מיוחסים במקרים רבים לדאגת החולה ומשפחתו כי החולה הולך ומפתח אלצהיימר. חשוב להבדיל בין תסמיני מצב רוח המהווים תגובה להפרעה קוגניטיבית (שיכולה גם לחלוף) לשינויים קבועים במצב הרוח, העשויים להשפיע על התפקוד. בנוסף, תסמיני דיכאון בחולי אלצהיימר שונים מתסמיני דיכאון בחולים ללא הפרעה קוגניטיבית, ותסמיני דיכאון בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה יכולים להיכלל בספקטרום של מחלת אלצהיימר.[20]
מכל מקום, שינויים בולטים באישיות, כולל ביטול עכבות (דיסאינהיביציה), איבוד מיומנויות חברתיות, התנהגות מינית בלתי תקינה, קללות, אי שקט או אדישות עלולים להצביע על הפרעת שיטיון מוקדמת פרונטו-טמפורלית, בעיקר באנשים מתחת לגיל 70.
בדיקת המצב הנפשי
יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתסמיני חרדה, דיכאון, חוסר קשב וביטול עכבות. חשוב להיות ערים לאי שקט שיכול ללוות דיכאון בקשישים, וכמו כן להתבטאויות שליליות, לכושר מאמץ דל ולנטייה לבכי. דרגת הנטייה לבכי, במקביל לאי השקט בזמן הראיון ולהתבטאויות שליליות או התבטאויות של חוסר תקווה, עשויה להעיד על תסמיני דיכאון, ויש לנסות טיפול נוגד דיכאון לפני ביצוע הערכה קוגניטיבית נוספת.[21] באחד המחקרים נמצא קשר בין הפרעה במבחני הקוגניציה בנשים קשישות לדיכאון שאובחן על פי מדד הדיכאון הגריאטרי.[22]
ברפואת המשפחה משתמשים במבחן MMSE (Mini-Mental State Examination) לאבחון הפרעה קוגניטיבית קלה (אם כי הרגישות והסגוליות שלו הם סביב 70%). נקודת הסף להפרעה היא מתחת ל-26. ישנם מבחנים נוספים שאינם מיועדים לרופאי משפחה המשמשים לגילוי הפרעה בתפקוד ה–visuoconstructional, כגון ה-Frontal Assessment Battery שמתאים לגילוי מוקדם של שיטיון פרונטו-טמפורלי, ומבחנים נוירו-פסיכולוגיים שונים המשמשים לאבחנה של הפרעה קוגניטיבית קלה אבל אינם מוחלטים. לאחרונה משתמשים בבדיקות סקר נוירו-פסיכולוגיות ממוחשבות, שייתכן ובעתיד יוכלו לשמש גם את רופאי המשפחה.
בדיקות מומלצות נוספות
חשוב לשלול מצבים רפואיים אחרים, העלולים לגרום להפרעה קוגניטיבית. מצבים אלו כוללים סוכרת, היפרנתרמיה, היפרקלצמיה, אורמיה, תת-פעילות של בלוטת התריס, זיהום, וחסר ויטמין B12 (השכיח בקשישים בשל אכלורידיה).
אין צורך בהדמיה של המוח במקרים אלו, פרט למצבים בהם קיים חשד לפתולוגיה מוחית, כגון אוטם, גידול, הידרוצפלוס עם לחץ תקין או המטומה תת-עכבישית. ירידה בנפח המוח עשויה להעיד על סיכון מוגבר לאלצהיימר, אם כי אין עדיין תקנון לבדיקה זאת.
מבחן מעניין הוא בדיקת מהירות ההליכה בזמן ביצוע מספר מטבלות. באחד המחקרים נמצא כי הליכתם של קשישים עם הפרעה קוגניטיבית קלה המתבטאת בזיכרון "פעילות" מופרע (למשל סידור מספרים ואותיות המפוזרים בנפרד ובסדר גודל עולה) ובקושי לבצע מטלות כפולות תוך כדי הליכה (כגון ספירה לאחור והשמעת שמות של חיות) איטית יותר.[23]
טיפול
מניעה
קיימות ראיות מחקריות לפיהן ניתן לעכב או למנוע הפרעה קוגניטיבית קלה בכל הגילאים באמצעות תרגול גופני ונפשי.[24] הפעילות הגופנית הפשוטה ביותר לביצוע בקשישים היא הליכה, במידה ואין מגבלות גופניות. במקרים של מוגבלות ניתן לנסות שחייה או ביצוע עבודות בית בהתאם ליכולת.
מחקר מארה"ב שפורסם לאחרונה הראה כי פעילות גופנית אירובית הגדילה את נפח החלק הקדמי של ההיפוקמפוס בקשישים, ושיפרה את הזיכרון המרחבי שלהם.[25] באחד המחקרים נמצאה ירידה בסיכון לשיטיון בקרב קשישים שעסקו בפעילות נפשית כגון קריאה, משחקי חברה, נגינה או ריקודים.[26] פעילויות אלו מגבירות את תחושת האושר ואיכות החיים בקרב קשישים החיים בקהילה.
אין לשכוח את חשיבותם של ירידה במשקל וטיפול ביתר לחץ דם. מחקר מ–Mayo Clinic הראה כי צריכת ירקות, שומנים בלתי רוויים ודיאטה ים-תיכונית עוזרים לשימור התפקוד הקוגניטיבי.[27] מחקרים מבוקרים עם הקצאה אקראית לא הדגימו כל השפעה של טיפול סטטינים על מניעת הירידה בקוגניציה או שיטיון. לעומת זאת, במחקר אקראי מסוים נמצא קשר בין ערכי גלוקוז גבוהים לאחר הארוחה לירידה גדולה יותר ביכולת הביצוע של מטלות קוגניטיביות שנבדקה לאורך שנת מעקב אחת.[28]
טיפול תרופתי
על פי ה-FDA, בשלב אין טיפול תרופתי מוכח בעל השפעה כלשהי על הפרעה קוגניטיבית קלה. לעומת זאת, ישנם מחקרים שונים המבוצעים בנושא כיום.
מעכבי כולין-אסטראז
מחקר מבוקר כפול-סמיות עם הקצאה אקראית שבוצע על ידי ה-Alzheimer’s Disease Cooperative Study בחן את השפעתו של טיפול בדונפזיל וויטמין E על הפרעה קוגניטיבית קלה מהסוג האמנסטי. במחקר הודגמה השפעה מסוימת של הטיפול על האטת ההידרדרות למחלת אלצהיימר לאחר שנה, שנעלמה לאחר מעקב של 3 שנים.[29]
לא נמצאו ראיות מובהקות סטטיסטית במחקרים נוספים אודות יעילות הטיפול בתרופות מאותה משפחה, כולל דונפזיל, גלנטמין וריבסטיגמין בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה.
במחקר מבוקר כפול-סמיות עם הקצאה אקראית נוסף של ה-Alzheimer's Disease Cooperative Study נמצא כי טיפול בדונזפיל למשך 3 שנים מאט את ההתקדמות למחלת אלצהיימר בחולים דיכאוניים עם מהפרעה קוגניטיבית קלה מסוג האמנסטי.[30]
הנחיותיה של החברה הבריטית לפסיכו-פרמקולוגיה מדגישות כי אין כל ערך לטיפול במעכבי כולין-אסטראז או בממנטין (N-methyl-D-aspartate Receptor Antagonist) בהפרעה קוגניטיבית קלה. מעבר לכך, תרופות אלו גורמות לתופעות לוואי רבות.[31]
טיפולים שאינם תרופתיים
חשוב לטפל בהפרעות בשינה, היות ובמקרים רבים הן קשורות להפרעת הזיכרון, בעיקר כאשר קיים דום נשימה בשינה. יש לטפל גם בדיכאון, היות ובמקרים רבים דיכאון יכול להחמיר את ההפרעות בזיכרון.[32]
שיפור היכולת הקוגניטיבית
קיים קשר בין פעילות קוגניטיבית (כגון תעסוקה ופעילות אינטלקטואלית) בקשישים בריאים לזיכרון טוב יותר וליכולות מילוליות טובות יותר בהשוואה לקשישים שאינם עוסקים בפעילות שכזו. מחקר שבחן את השפעתה של התערבות קוגניטיבית (אימון הזיכרון, עיבוד קוגניטיבי מהיר או הוצאת מסקנות) בקרב 2832 קשישים בריאים הדגים שיפור באותם תחומי הקוגניציה.[33]
במספר מחקרים אקראיים ובלתי-אקראיים שכללו מספר קטן של משתתפים נמצא קשר בין אימון קוגניטיבי לשיפור ארוך-טווח בתפקוד הקוגניטיבי (זיכרון הקשור בחשיבה וזיכרון אפיזודי מילולי) בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה.[34] המחקרים שעסקו בנושא הדגימו תוצאות מעודדות, אבל אין עדיין ראיות מספקות לכך שהתערבויות הללו יכולות למנוע החמרה בקוגניציה. כמו כן, במחקרי אוכלוסיות נמצא כי השתתפות בפעילויות אינטלקטואליות וחברתיות מפחיתה את הסיכון לאלצהיימר.[35]
פרוגנוזה
גורמים מנבאים להידרדרות מהפרעה קוגניטיבית לשיטיון
חולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה מצויים בסיכון גבוה לשיטיון. אומדן שיעור המעבר בין הפרעה קוגניטיבית לשיטיון בשנה נע בין 10-15% ומגיע ל–50% תוך 5 שנים.[36] המעבר הוא לרוב לאלצהיימר ופחות לשיטיון וסקולרי.
במקרים רבים של הפרעה קוגניטיבית קלה מוצאים שינויים נוירו-פתולוגיים אופייניים לאלצהיימר בנתיחה לאחר המוות, כולל רבדים סניליים. לאור זאת, יש המאמינים כי הפרעה קוגניטיבית קלה מהווה שלב מוקדם של אלצהיימר ולא אבחנה נפרדת.
מרווח הזמן בין הפרעה קוגניטיבית קלה למעבר לשיטיון יכול להימשך עד כ– 8 שנים, ולאחר 10 שנים מרבית החולים יסבלו משיטיון.[6]
מצד שני, מחקרי אוכלוסיות הדגימו כי שיעור משמעותי (כ–25%) של החולים חוזרים לקוגניציה ותפקוד תקינים לחלוטין (2). במחקר קנדי שכלל 89 חולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה המתבטאת בבעיות זיכרון, לא נמצאה כל החמרה במצבם של 25% מהחולים גם לאחר 10 שנות מעקב.[37]
הניסויים שנערכו במטרה למצוא סמנים והדמיות פרוגנוסטיים בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה כללו מספר קטן מדי של חולים, ותקופות מעקב מוגבלות. הסמנים שנבדקו כוללים בדיקת הגן לאפוליפופרוטאין E (APOE) ובדיקת נפח ההיפוקמפוס ב-MRI. אין עדיין נתונים על הרגישות, הסגוליות, יכולת השחזור וקלות הביצוע שלהם.
חשוב כי החולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה יהיו מודעים לכך שההפרעה מגבירה את הסיכון למחלה נוירודגנרטיבית, אך אינה מובילה למחלה זו בהכרח. בשלב הנוכחי לא נראה שיש הצדקה לבצע הדמיה של מוח לחולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5 - ↑ 6.0 6.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה29 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה30 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה31 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה32 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה33 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה34 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה35 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה36 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה37 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יאיר יודפת, הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש ד"ר רוזאן, ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים ויועץ יל"ד במכון לסקר רפואי, ביה"ח שיבא תל השומר