האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6758 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6758 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הפרעות במערכת העיכול בחולי סרטן - Gastrointestinal disorders in cancer patients

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



בעיות במערכת העיכול בחולי סרטן
Gastrointestinal disorders in patients with cancer
יוצר הערך דר' אורה רוזנגרטן
 



רוב החולים האונקולוגיים חווים קשיים בהתמודדות עם מערכת העיכול שלהם. אולם, אלה לרוב מהווים רק חלק מן התמונה : תשישות, כאבים, בחילות והקאות, הפרעות נשימה, דיכאון , חרדה ועוד – כל אלה תסמינים המופיעים בשכיחות גבוהה במיוחד אצל חולי סרטן בשלבים השונים של מחלתם. לרוב החולה אינו סובל רק מסתמין אחד אלא מתסמינים רבים, חלקם שלובים זה בזה ומשפיעים זה על זה. מסיבה זו חשוב מאד לגשת אל החולה כמיקשה אחת ולבצע הערכה רב מערכתית – פתרון בעיה אחת עשויה להקל על אחרת והערכת התסמינים כולם יכולה לתרום לאבחון בעיות מסויימות שיאפשרו פתרון.

צימנות (Anorexia)

צימנות היא חוסר רצון לאכול. יש להבדיל בין צימנות, שבה המטופל אינו רוצה לאכול , לבין הפרעות חסימתיות, שאינן מאפשרות אכילה מבחינה מכנית. צימנות היא לעתים התסמין הראשון המצביע על המחלה וסיבותיה יכולות להיות רבות :

  • גורמים המופרשים על ידי הגידול, שמונעים את החשק לאכול
  • שינויים בטעם
  • תחושה מוקדמת של שובע בשל לחץ על מערכת העיכול
  • עצירות קשה שיכולה להשפיע אחורנית על מערכת העיכול.
  • הפרעות נוספות – כגון כאב, תשישות , דיכאון – יכולים למנוע את תחושת הרעב
  • כן יתכנו גורמים כימיקליים כגון תרופות (נגד הסרטן או נגד תופעות אחרות), הפרעות בחילוף חומרים, או אף הפרעות מכניות כגון חסימת מעי, הגדלת כבד ועוד.

המטופלים במצב זה נתקלים לא פעם בהתמודדות בחזית נוספת לזו של המחלה : המשפחה והקרובים. לחץ לאכול, המלצות בלתי מבוססות לשינויים בדיאטה ועוד. תפקיד הצוות לפני הכל הוא להבהיר לחולה ולמשפחתו את הגישה לנושא ולהפחית את הלחצים. בהמשך ניתן יהיה להרכיב בחלק מן המקרים דיאטה מתאימה.

תרופות לטיפול בצימנות הן משלשה סוגים:

  1. פרוגסטטיביים – התרופה היעילה ביותר והיחידה המאושרת לשימוש במצב זה היא Megace‏ (Megestrol acetate) . המינון המקובל נע בין 160 מ"ג ל- 720 מ"ג [1], ההשפעה מופיעה לאחר מספר ימים עד שבועות של טיפול.
  2. סטרואידים – Dexamethasone במינון 4-8 מ"ג ליום. היתרון בטיפול זה הוא מהירות השגת המטרה (תוך יום-יומיים) והשיפור הברור ברווחה של המטופל. החסרון הוא תופעות לוואי של התרופות בשימוש לטווח ארוך [2].
  3. קנבינואידים – השימוש בתמציות צמח הקנביס מקובל וידוע כיעיל בטפול בצימנות[3], למרות שהמחקר המבוקר היחיד שנערך בתחום זה לא הראה יתרון אמיתי על פני טפול באינבו[4]. השימוש מחייב אישור מיוחד של משרד הבריאות , הניתן על פי פניית הרופא המטפל. הטיפול יכול להיות באמצעות עישון העלים, הכנסת התמצית לתכשירי מזון או בטפות שמן לספיגה תת לשונית.

בחילות והקאות

40-60% מחולי הסרטן יסבלו מבחילות והקאות בשלב כלשהו של המחלה. הגורמים לכך יכולים להיות רבים ומורכבים.

הגידול עצמו – אם בהשפעה ישירה או עקיפה על מערכת העיכול (גידולי מערכת העיכול, דרכי המרה, גידולי מערכת המין הנקבית ועוד) , יתכנו גם גרורות שיגרמו לבחילות (בעיקר גרורות למוח או לכבד). ההפרעה יכולה לנבוע מחסימה במערכת העיכול, אך גם ללא קיום חסימה יתכנו בחילות. דימום במערכת העיכול יכול גם הוא לגרום לגירוי הקיבה ולהקאות. ירידה בתנועתיות מערכת העיכול, אם כתוצאה מלחץ ואם כתוצאה מהסננה ישירה של דופן המעי, תגרום להנעתו של מזון ונוזלי מערכת העיכול לאחור במקום לפנים. כך גם תשפיע עצירות משמעותית על החולה. תופעות נוספות שיכולות לגרום לגירויים כאלה, נשמעות פעמים פשוטות עד כדי אי סבירות , הן פטרת בלוע (Candidiasis) או שיעול קשה שעלול לגרום להקאה.

גם הטפולים במחלה יכולים להשפיע בדרכים שונות לגרימת בחילות והקאות : הטפולים השכיחים ביותר הם התרופות הכימותרפיות ואין להמעיט בערכן של התרופות הביולוגיות בנושא זה. ואולם קיימות בתחום זה לא מעט תרופות אחרות, כגון אופיואידים, נוגדי דיכאון, תרופות נוגדות דלקת, אנטיביוטיקה ועוד. הקרנות לאזורים הכוללים מערכת עיכול, מוח או דרכי מרה יכולות לגרום תגובה דלקתית משמעותית ולעורר באופן זה בחילות.

הפרעות חילוף חומרים – כגון יתר סידן בדם , נתרן נמוך בדם או אורמיה יכולים גם הן לתרום לבחילות והקאות.

אסור לשכוח כי חולי סרטן נתונים במערכת לחצים ניכרת , וכי החרדה מהווה חלק בלתי נפרד מהתמונה. המושג "הקאה מותנית" (anticipatory vomitin) הוא מושג מוכר ברפואה בכלל ובאונקולוגיה בפרט. יש להכיר בתופעה ולהבהיר למטופל כי מדובר בתופעה סבירה, מקובלת וניתנת לטפול.

מבין התרופות המיועדות לטפול בסרטן נזכיר כי קיים דרוג של פוטנציאל אמזיס (גורם הקאה) לתרופות השונות – על פי קטגוריות של סכון גבוה, בינוני, נמוך או זניח. הטפול המונע המומלץ במקביל לטפולים תלוי בדרגת האמזיס הצפויה מפרוטוקול הטפול.[5]

הטפול לבחילות והקאות יכלול טפול בגורם – כגון חסימת מעי, פטרת, גסטריטיס ועוד, הקטנת מסת הגידול במקום הגורם לבחילות במידת האפשר . הטפול יכלול גם תרופות ספציפיות על פי הגורם.

מרכז ההקאה במוח מושפע ממספר גורמים : הקורטקס המוחי (שיכול לקבל גירוי פסיכולוגי או פרמקולוגי) , המערכת הלימבית (המגורה על ידי ריחות או טעמים), הגרעינים הוסטיבולריים (המיגבה לשינויי תנוחה או תנועה) , ה- Chemo-receptor Trigger Zone (CTZ) המצוי במדולה (מגיב לחמרים שונים – כגון תרופות או שינויים מטבוליים) , וכן מערכת העיכול עצמה (גירויים כימיים כגון דם או פיסיקליים כגון הפרעה בתנועתיות). הטפול הפרמקולוגי בבחילות והקאות יכול לכלול השפעה על כל אחד מגורמים אלה.

  1. חוסמי סרוטונין ( Hydroxy-Triptamine 3 antagonists‏5‏ = ‏ 5HT3 antagonists) – קבוצת קולטנים זו נמצאת ב- CTZ מגיבה לגירוי של חמרים כימיים – כגון תרופות כמותרפיות. הקבוצה כוללת את התרופות אונדנסטרון (זופרן), גרניסטרון (סטרון) ופלונוסטרון (פלוקסי) . השתיים הראשונות הן קצרות טווח , האחרונה יעילה לטפול בבחילות ממושכות ומשך פעולתה כ- 3 ימים. השימוש בחוסמי סרוטונין יעיל ומקובל בכל טפול תרופתי אנטי-טומורלי בעל פוטנציאל בינוני ומעלה לבחילות [6] וכן למניעת בחילות והקאות מקרינה[7] . כמוכן קיימים דיווחים על יעילות תרופות אלה גם לבחילות והקאות שלאחר ניתוח[8] או פרוצדורות כגון אמבוליזציה של הכבד [9].
  2. חוסמי נורוקינין-1 ( NK-1 inhibitors ) - קולטנים אלו מצויים באתרים שונים בגוף ומעורבים במנגנוני פעולה רבים. הקולטנים המצויים במערכת העצבים המרכזית יוצרים תחושות בחילה כאשר נקשר אליהם החמר substance P , והתרופות החוסמות מנגנון זה יעילות במניעת בחילות והקאות. התרופה השכיחה בשימוש הינה אפרפיטנט (אמנד), קיימות בעולם היום מספר תרופות נוספות ממשפחה זו (קזופרפיטנט) ונוספות נמצאות בפתוח. תרופות אלה מיועדות לשימוש במשלב רק בטפולים בעלי פוטנציאל גבוה לבחילות והקאות, ניתן להשתמש גם לאחר כשלון הקו הסטנדרטי בטפולים בעלי פוטנציאל בינוני[10].
  3. חוסמי דופמין – קולטנים דופמינרגים מצויים במערכת העצבים המרכזית אך גם במערכות פריפריות – כגון בדופן מערכת העיכול, במעבר ושט-קיבה ועוד. תרופות הפועלות במנגנון זה נמצאות בשימוש שנים רבות – וכוללות את המטוכלופרמיד (פרמין), כלורפרומזין (לרגקטיל) , פרומטזין (פנרגן), הלופרידול (הלידול) ועוד. פרט לפרמין הנמצא בשימוש נפוץ , השימוש בתרופות אלה פחת בשנים האחרונות עם הופעת התרופות מהמשפחות החדשות, אך יש להן מקום ויכולות לשמש במצבים שבם אין השגת שליטה מוחלטת או שקיימת התווית נגד לשימוש באחת מהתרופות החדשות.
  4. סטרואידים – משפחה זו של תרופות משפיעה על קליפת המוח, ונמצא שהן משפרות את פעילות התרופות חוסמות הסרוטונין ונורוקינין. המינון המקובל עבור דקסמטזון הינו 4-20 מ"ג. יש לזכור כי בשימוש בחוסמי נורוקינין יש להפחית את המינון בשל דיכוי האנזים Cyp3A4 והגברת רמת הסטרואידים עקב כך[11].
  5. קנבינואידים – אין הוכחות כי הקנבינואידים יעילים יותר מתרופות קונבנציונליות לטפול או מניעה של בחילות והקאות. אולם קיימים דיווחים על יעילות מסוימת במקרים שבם הייתה עמידות לטפול הקונבנציונלי [12]. ניתן לשקול טפול זה כתוספות במקרים אלו, לא ברור כלל אם יש מקום לכלול אותם בטפול הסטנדרטי[13].
יש לשמור על מספר עקרונות בטפול נגד בחילות והקאות
  • הטפול יהיה בהתאם לגורם – לדוגמה : בקיום בעיות מוטיליות במעי יש לבחור את התרופות המשפיעות על מערכת זו ולא תרופות הפועלות דרך מערכת העצבים.
  • לעתים קרובות יהיה צרך בשלוב של תרופות
  • יש להתאים את דרך הטפול למצבו של החולה – החל מיכולתו לבלע וכלה בהתחשבות בתופעות הלוואי של התרופות והשפעתן על המטופל.

עצירות

לא קיימת הגדרה אוניברסלית לעצירות המציינת מספר יציאות או זמן, היות ובאופן בסיסי קיימים הבדלים בין אנשים שונים בהרגלי היציאות. עצירות תוגדר לכן על פי הרגלי המטופל ומדית אי נוחות שהוא חש. הקריטריונים הקובעים זאת יכללו:

  • תחושת ריקון לא מלא
  • תחושת נפיחות או כאב
  • אי יכולת לאכול עקב כך.
ניתן לחלק את הגורמים לעצירות על פי החולה, המחלה והטיפול

הגורמים התלויים בחולה הם :

  • גיל – עצירות הינה תופעה שכיחה במבוגרים , גם ללא קיום מחלות נוספות, אך קיומן עלול להחמירה.
  • ניידות
  • תזונה בלתי מאוזנת
  • תשישות

הגורמים התלויים במחלות השונות הם:

  • הפרעות מכניות על רקע קיום גידול המשפיע על מערכת העיכול
  • הפרעות מוטיליות – כגון בסכרת
  • הפרעות אלקטרוליטריות עקב הגידול (התיבשות, היפרקלצמיה, היפוקלמיה ועוד)
  • הפרעה עצבית על מתן צואה
  • השפעות על התנהלות החולה – והחמרת גורמים התלויים בו

הגורמים התלויים בטיפול :

  • טיפולים אנטי-סרטניים (לדוגמה – אלקלואידים על בסיס וינקה)
  • תרופות לאיזון סימפטומים (אופיואידים, חוסמי סרוטונין , נוגדי חומצה, נוגדי דיכאון ועוד)

הטיפול בעצירות צריך לכלול:

  1. ניסיון לתקון הבעיה הגורמת לעצירות
  2. עידוד תנועתיות, תזונה נכונה
  3. הערכת הטיפול התרופתי ושינויו במידת הצורך
  4. טיפול תרופתי נגד עצירות:
מנגנון הפעולה החומר מוצרים קיימים זהירות
מגדילי נפח סיבים (פסיליום) אגיוקור, אגיולקס, קונסיל      מחייב שתייה מרובה
סטימולנטים תכשירי סנה
ביזקודיל
פנולפתלאין 		סוגי תה שונים
לקסדין, קונטלקס
לקסטיב קומפאונד 		גזים
אוסמוטיים לקטולוז
לקטיטול
מלחי מגנזיום
חוקנים
. 		אבילק, לקטולקס
אימפורטל, נובולקס
מגנזיום
מיקרולט
פליט אנמה 		טיטרציה

הפרעות אלקטרוליטריות
חוסר נוחות
הפרעות אלקטרוליטריות
מרככי צואה פוליאתילן גליקול         פגלקס
סופחי גזים           תכשירי פחם אאוקרבון להימנע משמוש ממושך
לובריקנטים שמן פרפין
שמן קסטור
נרות גליצרין 		פרפין
לקסופול
.

חוסר נוחות לשמוש ממושך     

פקק צואה

מצב של עצירות קיצונית , ניתן לזיהוי באמצעות בדיקה רקטלית או בהדמיה.

הטיפול יכלול טיפול רגיל בעצירות – תוך דגש על חוקנים. יתכן צורך בפרוצדורה מנואלית או פולשנית.

חסימת מעי

גורמים אפשריים :

  • חסימה מכנית – גידול בתוך המעי או מחוצה לו
  • הפרעת תנועתיות - אילאוס פרליטי : שכיח יותר במצב של הפרעות אלקטרוליטריות, ייתכן לאחר כימותרפיה
  • הדבקויות – לאחר ניתוח או קרינה
  • עצירות קיצונית

באבחנה של חסימה חלקית – יש להבדיל משלשולים, הטפול לשלשולים עלול להחמיר המצב!

הטפול בחסימת מעי:

  1. טפל שמרני – הימנעות מאכילה ושתייה, נוזלים , זונדה לניקוז
  2. טפול תרופתי
    • מטוכלופרמיד (פרמין) – יש להזהר מעודף פריסטלטיקה
    • הלופרידול (הלידול) יעיל במצבים אלה נגד בחילות, פחות מעורר פריסטלטיקה
    • דקסמטזון – מפחית בצקת בדופן המעי – במינון של 20 מ"ג ליום
    • לשקול גסטרוגרפין (אבחנתי + טיפולי)
    • בקיום הפרשות מרובות – לשקל סנדוסטטין במינון של 500-1500 מיקרוגרם ליום [14]
    • אין להימנע ממתן אופיואידים בשל החשש מהחמרת החסימה !
  3. טפול פולשני
    • ניתוח – האינדיקציות מוגבלות : באבחנה הראשונה או כמוצא אחרון במקרים האחרים. יש לוודא שמדובר בחסימה בגבה אחד בלבד ולא ריבוי מוקדים. ניתן לבצע מעקף או הוצאת סטומה
    • סטנט – בשנים האחרונות התרבה השימוש בסטנטים במערכת העיכול העליונה וגם במערכת העיכול התחתונה (מעי גס) , עם שעורי הצלחה טובים [15] .
    • הקרנה להקלה – יעילה בעיקר בגידולי הושט או בגידולי רקטום

עם ריבוי השימוש בסטנטים עלתה שאלה האם יש עדיפות להכנסת סטנט על פני ניתוח או להיפך. במחקר מבוקר שהשווה את יעילות ומשך הזמן שבו הושגה הקלה היה רושם לעדיפות ניתוח (הוצאת סטומה) על הכנסת סטנט היה רושם שניתוח משיג הקלה בשעורים גבוהים יותר וכרוך בפחות סבוכים[16]. במטאנליזה מהשנה האחרונה הרושם הוא ששיעור ההצלחות וכן משך זמן ההקלה היה דומה , ושעורי הסבוכים דומים [17]. הקריטריונים שצריכים לקבוע את בחירת הפרוצדורה יכללו את מיקום החסימה, אורכה, וכן את מיומנות אנשי הצוות שיבצעו את הפרוצדורה.

שלשולים

הגורמים לשלשולים יכולים להיות משתי קבוצות :

  1. נגרמים על ידי הגידול :
    • גידולים מפרישים כגון קרצינואיד או גלוקגונומה
    • הפרעה בתזונה עם שנוי בפלורה הטבעית
    • מצבים המדמים שלשול אך אינם כאלה באמת - חסימת מעי חלקית או עצירות קשה עם overflow של צואה נוזלית.
  2. נגרמים על ידי הטפול:
    • תרופות כגון כמותרפיה, טפולים ביולוגיים ( TKI ועוד) אנטיביוטיקה
    • הקרנה
    • מצבי תת ספיגה לאחר ניתוח – כמו אי ספיקת לבלב , תסמונת מעי קצר
    • טיפול יתר נגד עצירות
    • bacterial overgrowth - כתוצאה מסטזיס או שימוש ממושך בתרופות.

הטיפול צריך להתייחס לדרגת החומרה של השלשולים , בעיקר אם מדובר בשלשול כתוצאה משמוש בתרופות אנטי-סרטניות. דרגת החומרה ניתנת להיקבע לפי הקריטריונים של ה- NCI ‏[18].

אמצעים לעצירת השלשול כוללים:

  • דיאטה מתאימה – נטולת סיבים, הימנעות ממוצרי חלב ועוד
  • שינוי בטפול התרופתי – הפחתת מינונים , שינוי לו"ז)
  • הפסקת תרופות מעודדות תנועתיות המעי
  • טיפול ספציפי על פי הגידולים המפרישים במידה וישנם
  • תוספת אנזימי לבלב במצבי תת-ספיגה (פנקראז, קראון ) במינונים המתאימים, רצוי להתייעץ עם דיאטנית לגבי המינונים.
  • טיפול תרופתי – אופיואידים שאינם נספגים דרך מערכת העיכול :
  1. לופרמיד (סטופיט, אימודיום) – מתן 1-2 כדורים לפי הצורך, במצבים הקשים יתכן עד 12 כדורים ביום או עד 2 כדורים לאחר כל יציאה עד להפסקת היציאות
  2. טינקטורה אופי – 5-15 טיפול עד 3 פעמים ליום
  3. בשלשול סקרטורי קשה כתוצאה מגידול, כימותרפיה או הקרנה ניתן לשקול מתן סנדוסטטין במינון 600 -300 מיקרוגרם ליום [19] .


ביבליוגרפיה

  • . Navari RM, Gray SE, Kerr AC, Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol. 2011 Sep-Oct;9(5):188-95. Epub 2011 Sep 24.
  1. ↑ Berenstein EG, Ortiz Z., Megesterol Acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005 18;(2)
  2. ↑ Strasser F., Bruera E., Update on anorexia and cachexia. Hematol Oncol North Am 2002;16(3):589-617.
  3. ↑ . Engels FK, de Jong FA, Mathijssen RH, Erkens JA, Herings RM, Verweij J. Medicinal cannabis in oncology, Eur J Cancer. 2007 Dec;43(18):2638-44. Epub 2007 Oct 31.
  4. ↑ Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, Strasser F, Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T, Meissner W, Ko YD, Schnelle M, Reif M, Cerny T., Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group.J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3394-400
  5. ↑ National Cancer Comprehensive Network
  6. ↑ . Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somerfield MR, Chesney M, Clark-Snow RA, Flaherty AM, Freundlich B, Morrow G, Rao KV, Schwartz RN, Lyman GH; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update, J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4189-98. 2011 Sep 26.
  7. ↑ Dennis K, Maranzano E, De Angelis C, Holden L, Wong S, Chow E, Radiotherapy-induced nausea and vomiting, Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2011 Dec;11(6):685-92.
  8. ↑ . Ryu JH, Jeon YT, Hwang JW, Oh AY, Moon JY, Ro YJ, Kim CS, Chen C, Apfel CC, Do SH, Intravenous, oral, and the combination of intravenous and oral ramosetron for the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1162-72.
  9. ↑ Perez-Rojas E, Interventional radiology in oncology: clinical management of patients undergoing transarterial chemoembolization for hepatic malignancies. Clin J Oncol Nurs. 2012 Feb;16(1):83-5.
  10. ↑ Jin Y, Wu X, Guan Y, Gu D, Shen Y, Xu Z, Wei X, Chen J, Efficacy and safety of aprepitant in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a pooled analysis. Support Care Cancer. 2011 Oct 5.
  11. ↑ . Marbury TC, Ngo PL, Shadle CR, Jin B, Panebianco D, Caro L, Valentine J, Murphy G, Pharmacokinetics of oral dexamethasone and midazolam when administered with single-dose intravenous 150 mg fosaprepitant in healthy adult subjects. J Clin Pharmacol. 2011 Dec;51(12):1712-20. 2011 Jan 5.
  12. ↑ McCabe M, Smith FP, Macdonald JS, Woolley PV, Goldberg D, Schein PS, Efficacy of tetrahydrocannabinol in patients refractory to standard antiemetic therapy. Invest New Drugs. 1988 Sep;6(3):243-6.
  13. ↑ Cunningham D, Bradley CJ, Forrest GJ, Hutcheon AW, Adams L, Sneddon M, Harding M, Kerr DJ, Soukop M, Kaye SB, A randomized trial of oral nabilone and prochlorperazine compared to intravenous metoclopramide and dexamethasone in the treatment of nausea and vomiting induced by chemotherapy regimens containing cisplatin or cisplatin analogues. Eur J Cancer Clin Oncol. 1988 Apr;24(4):685-9.
  14. ↑ Laval G, Rousselot H, Toussaint-Martel S, Mayer F, Terrebonne E, François E, Brixi H, Nguyen T, Bourdeix I, Bisot-Locard S, Zelek L; SALTO Study Group, SALTO: a randomized, multicenter study assessing octreotide LAR in inoperable bowel obstruction. Bull Cancer. 2012 Feb 1;99(2)
  15. ↑ Tan CJ, Dasari BV, Gardiner K., Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel obstruction. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):469-76.
  16. ↑ . van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, Marinelli AW, Holzik MF, Grubben MJ, Sprangers MA, Dijkgraaf MG, Fockens P; collaborative Dutch Stent-In study group. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol. 2011 Apr;12(4):344-52
  17. ↑ Tan CJ, Dasari BV, Gardiner K., Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel obstruction. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):
  18. ↑ . U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Cancer Institute, Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), Version 4.0, Published: May 28, 2009 (v4.02: Sept. 15, 2009)
  19. ↑ Yavuz MN, Yavuz AA, Aydin F, Can G, Kavgaci H., The efficacy of octreotide in the therapy of acute radiation-induced diarrhea: a randomized controlled study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Sep 1;54(1):195-202

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורה רוזנגרטן, המכון האונקולוגי , המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים