כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הפרעות קוגניטיביות בהפרעה דו-קוטבית - Cognitive impairments in bipolar disorder
הופניתם מהדף הפרעות קוגניטיביות במניה-דיפרסיה לדף הנוכחי.
| הפרעות קוגניטיביות בהפרעה דו-קוטבית | ||
|---|---|---|
| Cognitive impairments in bipolar disorder | ||
| יוצר הערך | ד"ר יורם בראב, ד"ר חיליק לבקוביץ'
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – הפרעה דו-קוטבית , הפרעה קוגניטיבית
הפרעה דו-קוטבית (Bipolar disorder, Manic-depression) מאופיינת בהופעתם של אירועים של מאניה/תת-מאניה (Hypomania) שמתחלפות או מופיעות במקביל לאירועים של דיכאון (Oswald et al. 2007) (11). ההפרעה היא כרונית ומתבטאת בקשיים בתפקוד חברתי/זוגי ותעסוקתי (Rosa et al. 2008) (14). הפרעות קוגנטיביות הן מקור חשוב לקשיים תפקודיים שחולים אלו נתקלים בהם. חלו התפתחויות בחקר התפקוד הקוגניטיבי של חולים בהפרעה זו, והתגלו ליקויים החשובים להבנת ההפרעה הדו-קוטבית. כמו כן תוארו שינויים בתפקוד הקוגניטיבי בקרב אוכלוסייה זו במהלך החיים, כולל גיל הזקנה.
הפרעות קוגניטיביות בהפרעה דו-קוטבית - התייחסות הסטורית
הפרעות קוגניטיביות בהפרעה דו-קוטבית, נחשבו בעבר נדירות, או מוגבלות לאירועים הפעילים של המחלה (דיכאון או מאניה). עובדה זו משתקפת בקביעתו של קרפלין שקבע כי ירידה קוגניטיבית ניכרת מקושרת למחלת הסכיזופרניה, אך לא להפרעה דו-קוטבית (Kraepelin, 1913) (8). מחקרים מאוחרים יותר הראו, כי בניגוד לקביעה זו, הפרעות קוגניטיביות מתקיימות בשלבים החריפים של ההפרעה (Goodwin & Jamison, 1990) (6).
ממצאים אלה, הקבילו לגילויים של הפרעות קוגניטיביות בשלבים החריפים, של הפרעות פסיכיאטריות אחרות, כמו דיכאון חד-קוטבי (Unipolar depression). עם זאת, מחקרים אלו סבלו ממגוון בעיות מתודולוגיות (Methodology): שימוש במדגמים קטנים ולא אחידים (Heterogeneous) והיעדר ניטור מספק של מצב רוח, בעיקר בגלל הקושי לעקוב אחר שינויים מהירים במצב רוח, והטיפולים התרופתיים שמקבלים חולים אלו. מגבלות אלו הוחמרו מעצם הכללתם של חולים באשפוז (Inpatients). חולים אלו היו לרוב לאחר שינוי בטיפול תרופתי, וחוו שינויים ניכרים בחייהם זמן קצר קודם לכן, כמו ניתוק ממסגרות חברתיות/משפחתיות (שבעצמם משפיעים על תפקוד קוגניטיבי). מגבלות אלו הפחיתו את יכולת ההסקה שלנו ממחקרים אלו.
התמקדות ביכולות קוגניטיביות בשלב האיותימי (Euthymic) - מחקרים עדכניים
מחקרים מהעת האחרונה נהנים משימוש במתודולוגיות מוקפדות יותר. נוסף על כך, יש מעבר להתמקדות בשלב האיותימי של ההפרעה, אותם מצבי ביניים המאופיינים בקיום מצב רוח תקין (Bora et al. 2008) (1). מחקרים אלו יכולים להצביע על הפרעות קוגניטיביות שמשתמרות זמן ממושך (Trait characteristics), לעומת הפרעות שתלויות במצב רוחו של החולה (State characteristics). לאבחנה זו חשיבות רבה, שכן במצב דיכאון ומאניה פעילים, באים לידי ביטוי גורמים נוספים שמשפיעים על תפקוד במבדקים קוגניטיביים - גורמים רגשיים/הנעתיים (Motivational), שממסכים את היכולות הקוגניטיביות של המאובחן/ת. מחקרים אלו אכן הצביעו על קיום הפרעות קוגניטיביות גם בשלבים האיותימיים של ההפרעה (Martinez-Aran et al. 2004; Robinson et al. 2006) (9,21). העדויות החזקות ביותר בשלב זה, הן לגבי פגיעה ניכרת בזיכרון מילולי (Verbal memory) ובתפקודים ניהוליים (Executive functions). ליקויים בשימור קשב (Sustained attention) התגלו גם הם במחקרים קודמים. ליקויים אלו בשימור קשב הם מאפיין חשוב, הן של המצבים החריפים של ההפרעה, והן של השלב האיותימי (Braw et al. 2007) (2).
- ליקויים בתפקודים ניהוליים
ישנה חשיבות מיוחדת להתייחסות לליקויים בתפקודים ניהוליים שמתגלים במחקרים. תפקודים ניהוליים מערבים ויסות ובקרה של תהליכים קוגניטיביים נמוכים יותר, וניהול תהליכים ממוקדי מטרה (Stuss & Levine, 2002) (51). תפקודים ניהוליים מעורבים בתהליכי פתרון בעיות, וכוללים עיכוב, תכנון וארגון של מטרות, זיכרון עבודה, ניטור דרך הפעולה וביצוע משימות עד להשלמתן. לתפקודים ניהוליים תפקיד חשוב בהתפתחות נורמלית, ובליקויים שמתגלים בהם בהפרעות המערבות את האונות הקדמיות (Frontal lobe), כגון: סכיזופרניה ומחלות ניווניות. בהתאמה, ליקויים בתפקודים ניהוליים קשורים לתפקוד תעסוקתי וחברתי.
ליקויים בתפקודים ניהוליים בקרב בעלי הפרעה דו-קוטבית, עשויים לשקף את הפתולוגיה המבנית והתפקודית של קליפת המוח הקדם-חזיתית (PFC, Pre-frontal Cortex). אי תקינות בקליפת המוח הקדם-חזיתית גבית-צדית (Dorsolateral) ובאיזור החגורתי הקדמי (Anterior cingulate) התגלתה בקרב בעלי הפרעה דו-קוטבית, כמו גם אי תקינות של החומר הלבן בקליפת המוח הקדם-חזיתית (Robinson et al. 2006) (21,31). לאונה הקדמית תפקיד מהותי בכלול (Integration) של תוצרי האונות האחרות, בוויסות רגשי, וכן בתפקודים קוגניטיביים גבוהים. אין זה מפתיע, אם כן, שחולים אלו מראים ליקויים בתפקודים ניהוליים. כך למשל, מחקר שנערך לאחרונה במרכז בריאות הנפש שלוותה (במכון לחקר הרגש והקוגניציה) הצביע על כך שחולים בהפרעה דו-קוטבית, הראו הפרעות קוגניטיביות בהשוואה לנבדקי ביקורת בריאים. ליקויים אלו היו ממוקדים ביכולות שימור קשב, כמו גם בתפקודים ניהוליים (Braw et al. 2007) (2). ליקויים בתפקודים ניהוליים התבטאו בליקויים ביכולות תכנון קוגניטיבי, ובגמישות הקוגניטיבית של חולים אלו. במילים אחרות, לחולים אלו היה קושי לתכנן את הדרך הטובה ביותר להשגת מטרות, ולבחון בעיה ממספר נקודות מבט. לעומת זאת, חולים אלו לא הראו ליקויים בזיכרון עבודה (Working memory), וביכולת לשמר פריטי מידע לזמן קצר לשם ביצוע חישובים שכליים. ניתן לראות כי יש הפרדה (Dissociation) בין תת-תפקודים בקטגוריה הכללית של תפקודים ניהוליים. הדבר מדגיש את הצורך במחקר של תת-תפקודים ניהוליים והימנעות מאיגודם יחד במסגרת מחקרים. באופן זה ניתן יהיה לאפיין את המתאר הייחודי של חולים בהפרעה דו-קוטבית.
תפקוד ניהולי נוסף שהחל לזכות לתשומת לב מחקרית הולכת וגוברת הוא תובנה למחלה (Illness awareness). תובנה לקויה של המחלה היא קושי בהבנת הליקויים המתלווים למחלה, וההשלכות התפקודיות של מגבלות אלו. זהו אחד מהתפקודים הניהוליים שנפגעים בפגיעות מוחיות (TBI, Traumatic Brain Injury) ובהפרעות שמערבות ליקויים בתפקוד האונות הקדמיות (כגון: אלצהיימר וסכיזופרניה). תובנה למחלה משפיעה על החולה הדו-קוטבי במספר היבטים משמעותיים: ראשית, תובנה לקויה מפחיתה את ההיענות לטיפול (Compliance), משום שהמטופל מתקשה לזהות את החשיבות בטיפול ואת הצורך בהתמדה במסגרת טיפולית. שנית, תובנה לקויה משפיעה על יכולתו לזהות מצבים המקדימים את התפרצות ההפרעה (Depression and mania prodromal states). שלישית, השיקום לאחר אירוע חריף דורש הסתגלות למצב חדש, והבנה של הפעילות הנדרשת כדי לחזור לשגרה. תובנה נמוכה מפריעה לתהליכים אלו, ובהתאם לכך חולים אלו מאופיינים בהנעה נמוכה, זמני הסתגלות ארוכים יותר, ובעקבות כך גם שהייה ארוכה יותר באשפוז וקושי לחזור למעגל העבודה. לאחרונה החלו להיחקר ליקויים בתובנה של המחלה גם בהקשר הפרעה דו-קוטבית (Dias et al. 2008) (5), וכן מתקיים מחקר מקיף על ידי חברי צוות המחקר, שבוחן תובנה בקרב חולים אלו, ודרכים לאבחון ולטיפול בליקוי תובנה. המחקר מתבצע במסגרת המכון לחקר הרגש והקוגניציה. המכון פועל במסגרת מרכז בריאות-נפש שלוותה, ומתמקד במחקר ובאבחון של תפקוד קוגניטיבי, ורגשי בקרב אוכלוסיות פסיכיאטריות.
לשם כך מצויד המכון בכלים לאבחון מוחי-נפשי (Neuropsychological), כולל מערכת אבחון ממוחשבת (CANTAB, Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery).
חשיבות המחקר של הפרעות קוגניטיביות בהפרעה דו-קוטבית
לממצאים לגבי הפרעות קוגניטיביות באוכלוסייה זו חשיבות רבה, שכן מחקרים הראו קשר בין קוגניציה ותפקוד, בקרב חולים במגוון הפרעות פסיכיאטריות, כולל ההפרעה הדו-קוטבית (Martinez-Aran et al. 2004) (9). אוכלוסייה זו חווה קשיים בתפקוד עצמאי, כגון: קושי בניהול כספים וניהול משק בית, לצד קשיים בתפקוד תעסוקתי וחברתי/זוגי. הפרעות קוגניטיביות יכולות להיות הסבר לכך, שחלק ניכר מהחולים מתקשים לחזור לתפקוד מלא לאחר החלמה מאירוע של דיכאון/מאניה. דבר זה גם מסביר את הצורך בהתמקדות בקוגניציה בשלב האיותימי של ההפרעה, שכן זהו בדיוק השלב, שבו חולים אלו מתמודדים עם המשימות המורכבות, של חזרה למעגל העבודה ולמעגל החברתי/משפחתי.
הבהרת היקף ההפרעות הקוגניטיביות, חשובה גם בשל יכולתן לשמש כסמנים אנדופנוטיפיים (Endophenotypic markers) של הפרעה דו-קוטבית. ליקויים אלו ניתנים לכימות, יש להם מרכיב תורשתי באוכלוסייה הבריאה, והם ניתנים למחקר, גם באמצעות מודלים בבעלי חיים (Bora et al. 2008) (1). הבהרת המתאר הקוגניטיבי תוכל לשמש למטרות קליניות, כגון: ביצוע אבחנה מבדלת עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות. באופן סגולי יותר, יש עניין גובר בשימוש בדפוס תפקוד קוגניטיבי, לביצוע אבחנה מבדלת בין הפרעה דו-קוטבית לסכיזופרניה. הפרעה דו-קוטבית וסכיזופרניה חופפות במספר היבטים חשובים: ראשית, יש קושי באבחנה מבדלת בין ההפרעות, שמתבטא בכך שחולים בהפרעה דו-קוטבית עם תסמינים פסיכוטיים, מאובחנים פעמים רבות בטעות כחולי סכיזופרניה. שנית, יש חפיפה בין שתי ההפרעות בגורמים ביולוגיים (כגון: דמיון בגנטיקה ובאי תקינות מוחית), התפתחותיים (כגון: עיכוב בהתפתחות תנועתית ושפתית) וסביבתיים שמגבירים את הסיכון לחלות בשתי ההפרעות.
סקירה של הספרות מצביעה על מספר מסקנות שניתן להסיק לגבי הבדלים בתפקוד קוגניטיבי בין שתי ההפרעות, וזאת למרות חילוקי דעות שעדיין מתקיימים בין החוקרים. ברוב המחקרים נמצא, כי הביצועים של חולים בהפרעה דו-קוטבית בהחלמה, היו טובים בצורה ניכרת מהביצועים של חולי סכיזופרניה מיוצבים (Krabbendam et al. 2005) (7). כמו כן, ניתן לטעון ברמה גבוהה של ביטחון, שחולים בהפרעה דו-קוטבית מראים דפוס ליקויים ממוקד (בניגוד לליקויים הנרחבים שמתגלים בסכיזופרניה) (Daban et al. 2006) (3).
לשם בחינת האפשרות לשימוש בהפרעות קוגניטיביות להבחנה בין שתי ההפרעות, התנהל לאחרונה בשלוותה מעקב אחר תפקודם הקוגניטיבי של חולים דו-קוטביים וחולי סכיזופרניה בהחלמה (Braw et al. 2007) (2). המחקר הראה, כי חולים בהפרעה דו-קוטבית הראו הפרעות קוגניטיביות פחותות בהשוואה לחולי סכיזופרניה. ההבדלים ניכרו ביכולות קשב מתמשך, זיכרון חזותי-מרחבי ותפקודים ניהוליים. במטלת גמישות קוגניטיבית, המבוססת על מבחן ה-(WCST, Wisconsin Card Sorting Test) בגרסת CANTAB, חולי סכיזופרניה היו לקויים יותר מחולים בהפרעה הדו-קוטבית, במרכיב המטלה החלפה חוץ-ממדית (Extra-dimensional shift) שקשור לתפקוד קדם-חזיתי גבי-צדי (Dorsolateral pre-frontal cortex). עובדה זו יכולה לשמש בעתיד להערכה ולאבחנה מבדלת בין ההפרעות. יש מקום להמשך מחקר על תפקודים ניהוליים בהפרעה הדו-קוטבית, שכן זהו מחקר המצביע על קיום בעיות ממוקדות, ולא על ליקוי כללי בתפקודים ניהוליים בקרב חולים אלו. לשם כך יש מקום לבחינה של תת-מרכיבים ניהוליים, כפי שהתבצעה במחקר הנוכחי. מנקודת מבט רחבה יותר, העובדה שחולים בשתי ההפרעות הראו ליקויי קשב וניהול (אם כי בעוצמה שונה), מחזקת את העמדה לפיה ליקויים אלו הם סמן של פגיעות (Trait vulnerability marker) בהפרעות בעלות רכיב פסיכוטי.
שינוי בתפקוד קוגניטיבי במהלך החיים בקרב חולים בהפרעה דו-קוטבית
מחקרים מצביעים על מתאם בין עוצמת הליקויים הקוגניטיביים, ובין היסטוריית המחלה של המטופל/ת. מחלה סוערת יותר, כפי שמתבטאת במספר האירועים המאניים, מספר אשפוזים והזמן שחלף מאז התפרצות המחלה, מתבטאת בקיום ליקויים נרחבים יותר (Robinson & Ferrier, 2006) (21). העדויות החזקות ביותר, הן לגבי קשר הפוך בין מספר אירועים מאניים ויכולות קוגניטיביות (זיכרון מילולי). יש בכך משום רמז חשוב לקיום תהליך של הידרדרות קוגניטיבית, המקושר לקיומן של אירועים הִפָּעֲלוּתִיים (Affective), בעיקר אירועים מאניים. כך למשל, אירועים מאניים ו/או פסיכוטיים יכולים להביא לפגיעה הולכת וגוברת במערכות עצביות קשורות [כגון: קֶרֶן אָמוֹן (Hippocampus)]. תהליכים דומים אופיינו בהפרעות מוחיות-פסיכיאטריות אחרות (כגון: אפילפסיה) שיכולות לעזור לנו להבין את המקור (וליצור מודלים), לתהליכים פתולוגיים אלו בהפרעה דו-קוטבית. ממצאים אלו הם בעלי חשיבות, בשל ריבוי האירועים שחולים חווים (ממוצע של שמונה אירועים הפעלותיים), ובשל העובדה כי חלק מהחולים מפתחים הפרעה עם מחזוריות מהירה (Rapid cycling bipolar disorder) (Oswald et al. 2007) (11). בשל השפעתם המשוערת של אירועים חוזרים, יש מקום למחקרים שבוחנים תהליכים קוגניטיביים בקרב תת-אוכלוסיות בהפרעה דו-קוטבית. לא בוצעה הפרדה מספקת של תת-אוכלוסיות אלו (כגון: הפרעה דו-קוטבית מסוג 1 ,הפרעה דו-קוטבית מסוג 2) במחקרים הללו.
- התפקוד הקוגנטיבי בגיל זקנה בקרב חולים בהפרעה דו-קוטבית
נושא נוסף שההתמקדות בו הולכת וגוברת, הוא התפקוד הקוגניטיבי של חולים אלו בגיל זקנה. קיים ידע מועט לגבי מאפייני הפרעה דו-קוטבית בשלב זה של החיים. מחקרים שכן פורסמו מאופיינים בבעיות מתודולוגיות, שכללו שימוש במדגמים קטנים וסקירות רטרוספקטיביות (Retrospective) של תיקים רפואיים, היעדר שימוש בכלי מחקר מהימנים ומתוקפים, דגש יתר על חולים באשפוז מלא ומיעוט מחקרי אורך. למרות חוסר הבהירות בשלב הנוכחי לגבי מאפייני ההפרעה בגיל זקנה, יש הוכחות להחמרה של הפרעות קוגניטיביות בקרב חולים אלו. עדות לכך ניתן לראות בקשרים שנמצאו בין הפרעה דו-קוטבית להתפתחות שיטיון בזקנה (Nunes et al. 2007) (10).
שיטיון הוא שם כללי לקבוצת מחלות, הכוללות תסמונת נרכשת וכרונית המאופיינת בליקויי זיכרון, כמו גם הפרעות קוגניטיביות נוספות, לצד ליקויים בתפקוד חברתי ותעסוקתי. בקרב אוכלוסיית החולים בהפרעות מצב רוח, ישנה שכיחות גבוהה יותר של שיטיון לעומת האוכלוסייה הבריאה, סיכון שגדל עם העלייה במספר ובמשך האירועים ההפעלותיים. כך למשל, מחקר רוחב הראה שכיחות שיטיון של 19% בקרב חולים דו-קוטביים בגיל הזקנה, לעומת 7% באוכלוסייה הבריאה. הדבר אינו מפתיע בשל העובדה שגם בגילאים צעירים יותר, חולים בהפרעה דו-קוטבית סובלים מהפרעות קוגניטיביות, שחופפות בחלקן את הליקויים הקוגניטיביים שהם חלק מאבחנה של שיטיון, כגון: ליקויים בתפקודים ניהוליים ובזיכרון מילולי. ניתן לטעון כי שכיחות גבוהה יותר של שיטיון, היא פועל יוצא של התגברות הפרעות קוגניטיביות במהלך השנים בקרב חולים אלו. המחקרים בגיל זקנה, מדגישים את הצורך לחקור שינויים בתפקוד קוגניטיבי של חולים בהפרעה דו-קוטבית במהלך החיים, וזאת מתוך מטרה לשפר את הפרוגנוזה העגומה שמחקרים אלו רומזים אליה.
יש מקום לחקור את החולים שמפתחים שיטיון, ולבחון אפשרות להגדרה של תת-אוכלוסייה זו. באופן טבעי, ניתן לבחון את הבעיה מהכיוון ההפוך, ולחקור את המנגנונים שמאפשרים שימור יכולות קוגניטיביות, בקרב חולים שאינם מפתחים שיטיון. הדבר ישמש אותנו להבניה טובה יותר של טיפולים להפרעה זו. ראשית, המחקר יאפשר הבניית תכניות לטיפול באירועים חריפים. לדוגמה, אם התקפים מאניים אכן מביאים לנזק מוחי, ובעקבות כך לנזק קוגניטיבי, ייתכן שיש מקום להתערבות תקיפה יותר להפחתת שכיחותם ולהפסקתם המהירה לאחר ההתפרצות. שנית, המחקר יבהיר את ההשפעות ארוכות הטווח של טיפולים נוכחיים המוצעים לחולים אלו. כך למשל, עדויות ראשוניות מצביעות על כך ש-Licarbium (Lithium) נמצא כמפחית סיכוי למחלת אלצהיימר בקרב חולים בהפרעה דו-קוטבית. תחום זה של "הגנה מוחית" (Neuroprotection) נמצא רק בתחילת דרכו בכל הקשור להפרעה דו-קוטבית.
באופן כללי, הממצאים שהוצגו מכוונים לקיום תהליכים מוחיים פתולוגיים, שמביאים לפגיעה קוגניטיבית הולכת וגוברת, וזאת ביחס ישיר למספר האירועים שעובר החולה. הבנת תהליכים אלו צריכה להתלוות ליצירה ולבחינה של תאוריות אטיולוגיות. תחום זה בחקר ההפרעה הדו-קוטבית לוקה בחסר. לשם השגת מטרה זו חוקרים יכולים להיעזר בגוף רחב של ידע שהתפתח בהפרעות מוחיות-פסיכיאטריות אחרות. כך למשל, חוקרים בתחום הסכיזופרניה הציעו לאחרונה מיזוג של גישות מוקדמות (Neurodevelopmental and neurodegenerative theories of schizophrenia) לפיהן הפרעות קוגניטיביות של חולי סכיזופרניה, הן תוצר של פתולוגיה מוחית בעלת מקור התפתחותי ותהליכים ניווניים, שנמשכים לאחר פרוץ המחלה (Progressive Neurodevelopmental Model; de Haan & Bakker, 2004) (4).
ביבליוגרפיה
- Bora E, Yucel M, Pantelis C. Cognitive endophenotypes of bipolar disorder: A meta-analysis of neuropsychological deficits in euthymic patients and their first-degree relatives. Journal of Affective Disorders 2008
- Braw Y, Bloch Y, Mendelovich S, et al. Cognitive Profile During Remission: Euthymic Bipolar Disorder Patients Compared to Schizophrenia Patients. Clinical Schizophrenia and Related Disorders 2007;1(3):243-254
- Daban C, Martinez-Aran A, Torrent C, et al. Specificity of cognitive deficits in bipolar disorder versus schizophrenia. A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics 2006;75(2):72-84
- de Haan L, Bakker JM. Overview of neuropathological theories of schizophrenia: from degeneration to progressive developmental disorder. Psychopathology 2004;37(1):1-7
- Dias VV, Brissos S, Carita AI. Clinical and neurocognitive correlates of insight in patients with bipolar I disorder in remission. Acta Psychiatrica Scandinavica 2008;117(1):28-34
- Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press 1990
- Krabbendam L, Arts B, van Os J, et al. Cognitive functioning in patients with schizophrenia and bipolar disorder: a quantitative review. Schizophrenia Research 2005;80(2-3):137-149
- Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia. Edinburgh, Scotland: Livingstone 1913
- Martinez-Aran A, Vieta E, Colom F, et al. Cognitive impairment in euthymic bipolar patients: implications for clinical and functional outcome. Bipolar Disorders 2004;6(3):224-232
- Nunes PV, Forlenza OV, Gattaz, WF. Lithium and risk for Alzheimer’s disease in elderly patients with bipolar disorder. British Journal of Psychiatry 2007;190:359-360
- Oswald P, Souery D, Kasper S, et al. Current issues in bipolar disorder: a critical review. European Neuropsychopharmacology 2007;17(11):687-695
- Robinson LJ, Ferrier IN. Evolution of cognitive impairment in bipolar disorder: a systematic review of cross-sectional evidence. Bipolar Disorders 2006;8(2):103-116
- Robinson LJ, Thompson JM, Gallagher P, et al. A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders 2006;93(1-3):105-115
- Rosa AR, Franco C, Martinez-Aran A, et al. Functional impairment in patients with remitted bipolar disorder. Psychotherapy and Psychosomatics 2008;77(6):390-392
- Stuss DT, Levine B. Adult clinical neuropsychology: lessons from studies of the frontal lobes. Annual Review of Psychology 2002;53:401-433
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יורם בראב, נוירופסיכולוג, המכון לחקר הרגש והקוגניציה, המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון; ד"ר חיליק לבקוביץ', מומחה לפסיכיאטריה, מנהל מחלקת יום והמכון לחקר הרגש וקוגניציה, המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון