הבדלים בין גרסאות בדף "הפרעות שינה בקשישים - אבחנה וטיפול - Sleep disorders in the elderly - diagnosis and treatment"

הפרעות שינה בגיל השלישי: אבחון וטיפול
'

גרסה מ־20:41, 19 בפברואר 2013

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות שינה

עם הגיל חלים שינויים במבנה השינה, וחלה עלייה בשכיחות הפרעות השינה. מחלות רקע בגיל השלישי תורמות להפרעות השינה או אף מהוות את הגורם להן. מהצד השני, הפרעות השינה כשלעצמן תורמות לתחלואה ולאיכות חיים ירודה.

יש להיות ערים להפרעות שינה אפשריות ולטפל בהן במקביל לטיפול במחלות הרקע, ובכך לשפר את איכות החיים ולתרום לבריאות טובה יותר.

על מנת לתכנן את הגישה הטיפולית היעילה ביותר עבור כל מטופל, יש להכיר את הגורמים להפרעות השינה השונות. כמו כן, יש להכיר את כדורי השינה השונים הנמצאים בשימוש, את יעילותם, תופעות הלוואי והסיכונים הכרוכים בשימוש בהם, ואת תדירות ומשך הזמן המומלצים לטיפול.

אפידמיולוגיה

שכיחות הפרעות שינה בגיל השלישי מגיעה עד כדי 50-60%‏^[1].

הפרעת השינה השכיחה ביותר באוכלוסייה המבוגרת היא אינסומניה כרונית. בעוד באוכלוסייה הכללית שכיחות האינסומניה המוערכת היא 10-20%, הרי שבקרב קשישים מעל גיל 65 שכיחותה כפולה^[2]. נשים סובלות מנדודי שינה פי שניים מאשר גברים.

תסמונת הרגליים העצבניות (Restless legs syndrome)היא הפרעה שכיחה מאוד, עד 20-30% בעבודות שונות, יותר בנשים. לא פחות שכיחה היא הפרעת השינה הנלווית, תנועות רגליים מחזוריות בשינה (Periodic limb movement disorder) - יותר מ-30% בקרב בני 65 ומעלה. בכ-80-90% מהסובלים מ-RLS יש גם PLMD.

הפרעת שינה מוכרת למדי היא תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה -Obstructive Sleep Apnea‏ ^[3]. מדובר בהפרעה שינה שכיחה למדי, בעיקר בקרב בעלי עודף משקל. כאשר הפרעת השינה מוגדרת כ-5 הפסקות נשימה לפחות בשעה של שינה וסימפטומים של ישנוניות במשך היום שכיחותה כ-2% בנשים וכ-4% בגברים. עם העלייה בגיל השכיחות משתווה בשני המינים, אם כי המשמעות הקלינית פוחתת.

הפרעת שינה פחות מוכרת ופחות שכיחה היא RBD ‏(REM Sleep Behavior Disorder) ‏ ^[4]. שכיחות הפרעה זו באוכלוסייה הכללית היא כ-0.5%.

אטיולוגיה

במשך שנים שנת הלילה נתפסה כמצב פסיבי של היעדר הכרה. רק במחצית השנייה של המאה ה-20 נמצא ששנת הלילה היא תהליך אקטיבי, מורכב, בעל מבנה מאוד מסוים שבו מתרחשים תהליכים רבים ^[5], ^[6].

מבנה השינה בצעירים

מבחינים בשני מצבי שינה: שנת חלום (REM Sleep) ושינה שאיננה שנת חלום (Non-REM Sleep). שנת Non-REM נחלקת לשינה שטחית - שלב 1 ושלב 2, ושינה עמוקה - Slow Wave Sleep.

לכל שלב מאפיינים משלו:

שלב 1 מאופיין בגלי מוח מעט איטיים יותר לעומת ערות ותנועות עיניים איטיות ומעוגלות.
שלב 2 מאופיין בהופעת כישורי שינה וגלים איטיים המכונים K Complex. הופעתם מעידה על העמקת השינה והתייצבותה. השינה העמוקה מאופיינת בגלי מוח איטיים מאוד וגבוהי מתח. הנשימה וקצב הלב סדירים. נחוץ גירוי חזק כדי להעיר את הישן.

שנת חלום מאופיינת בגלי מוח מהירים יחסית ונמוכי אמפליטודה, תנועות עיניים מהירות ויש ירידה במתח שרירי השלד עד שיתוק מלא. יש שינויים בקצב הלב ובקצב ועומק הנשימה.

מבנה השינה התקין במבוגר צעיר מאופיין במספר מחזורים של Non-REM Sleep ו-REM Sleep (על פי רוב 3-5 מחזורים); השינה העמוקה מהווה 20-25% מסך שעות השינה, ושיעור שנת החלום הוא כ-20-25% מסך שעות השינה. עיקר השינה העמוקה מתרחשת בשליש הראשון של הלילה. משך חביון שנת החלום הוא בין 70 ל-100 דקות. יעילות השינה גבוהה, כלומר מספר ההתעוררויות במהלך השינה נמוך ומשכן קצר.

מבנה השינה בקשישים

עם הגיל מבנה השינה משתנה^[7]:

תרשים שינה של האדם הקשיש מאופיין בעלייה בחביון ההירדמות, עלייה באחוז שלב 1 ושלב 2 של השינה וכן עלייה במספר ההתעוררויות לאחר התחלת השינה. מצד שני, יש ירידה במשך השינה הכולל, יעילות השינה פוחתת, קיימת ירידה באחוז השינה העמוקה ושנת החלום וכן קיצור של חביון שנת חלום.

דבר נוסף ומשמעותי שמשתנה עם הגיל הוא הקדמה של פאזת השינה, כך ששעת ההירדמות מוקדמת יותר, ובהתאם שעת ההתעוררות בבוקר מוקדמת יותר.

גורמים לאינסומניה כרונית

הסיבות לאינסומניה כרונית רבות: אורח חיים חד-גוני ונטול גירויים, מחלות רקע שונות, כמו כאב כרוני, מחלות קרדיו-וסקולריות, מחלות של מערכת העיכול, מחלות ריאה, מחלות נוירולוגיות, נוקטוריה מסיבות שונות, מחלות פסיכיאטריות ובעיקר דיכאון, ונוסף על כך, נטילת תרופות שונות, כמו סטרואידים, תרופות נוגדות דיכאון וחרדה, תרופות דופאמינרגיות, תרופות סימפטומימטיות ועוד ^[8] .

גם בהיעדר מחלות רקע ונטילת תרופות העלולות לפגום באיכות השינה, היגיינת שינה לא טובה עלולה לתרום להופעה של אינסומניה כרונית. הכוונה בהיגיינת שינה לא טובה היא שעות שינה לא מסודרות ושנת אחה"צ מאוחרת, צריכת קפאין ואלכוהול ועישון סמוך לשעת השינה, היעדר פעילות פיזית במשך היום, היעדר חשיפה מספקת לאור בהיר במשך היום, שהייה במיטה שעות ארוכות ללא שינה, סביבת שינה לא נוחה ועוד.

גורמים לתסמונת הרגליים העצבניות ולהפרעת תנועות רגליים מחזוריות בשינה

RLS עם או ללא PLMD עשוי להיות משפחתי. בעבודה מאיסלנד נמצא קשר לכרומוזום 6. הפרעה זו שכיחה גם במגוון מצבים רפואיים, במיוחד במצבי חסר בברזל, אי ספיקת כליות, נוירופתיה, ראומטואיד ארתריטיס, סוכרת ועוד. ראוי לציון במיוחד הקשר בין RLS לרמת פריטין נמוכה מ-50ng/dL. לעתים קרובות הפרעה זו משנית לטיפול בתרופות שונות (SSRIs ,TCA, תרופות אנטי-פסיכוטיות Dopamine Antagonists).

גורמים ל-REM Sleep Behavior Disorder

בשנות השמונים הפרעה זו תוארה לראשונה בחולים עם מחלות נוירולוגיות ניווניות, ועם השנים נמצא שלפחות ב-60% מהמקרים הפרעת השינה קשורה במחלות נוירולוגיות דוגמת מחלת פרקינסון, מחלת אלצהיימר ו-MSA‏ -(Multiple System Atrophy) שבה כ-90% מהחולים לוקים ב-RBD! הפרעת שינה זו עלולה להקדים הופעת המחלה הנוירולוגית במספר שנים. RBD עלולה להופיע גם בעקבות אירוע מוחי בגזע המוח. גורמים אפשריים נוספים - תרופות ממשפחת ה-SSRIs ,TCA, נטילת אלכוהול סמוך לשינה ועוד.

קליניקה

אינסומניה כרונית

אינסומניה מוגדרת כקושי להירדם, קושי לשמור על רצף השינה, יקיצות בוקר מוקדמות ושינה לא מרעננת.

כיום ברור שרבים מהגורמים שהזכרנו כגורמי אינסומניה, עלולים להיות גם תוצאת אינסומניה ^[9], למשל דיכאון כהפרעה משנית לנדודי שינה, מחלות של כאב כרוני שמוחמרות עקב חוסר שינה ועוד. חשוב לזכור זאת כאשר יושב מולנו נבדק קשיש.

תסמונת הרגליים העצבניות

הפרעת שינה שכיחה למדי ולא מוכרת מספיק, שביטויה הקליני אינסומניה, היא תסמונת הרגליים העצבניות‏ (Restless legs syndrome) ‏^[10] עם או ללא PLMD ‏ (Periodic Limb Movements Disorder).

באנמנזה יש לברר: האם יש צורך, לעתים בלתי נשלט, להזיז את הרגליים בשל רדימות, נימול, כאב, אי שקט פנימי? האם התחושה הלא נעימה ברגליים או הצורך להזיזן מופיע או מוחמר בעת ישיבה ממושכת או שכיבה? האם פעילות, כמו הליכה, מתיחת הרגליים וכד' מפחיתים את התחושה הלא נעימה או את הצורך להזיז את הרגליים? האם יש החמרה של התסמינים בשעות הערב והלילה? תשובות חיוביות לשאלות הנ"ל נותנות את האבחנה.

PLMD הביטוי הקליני עשוי להיות יקיצות ליליות.

דום נשימה חסימתי בשינה

הסובלים מדום נשימה חסימתי בשינה מפסיקים לנשום (Apnea) או כמעט מפסיקים לנשום (Hypopnea) במהלך השינה למשך 10 שניות ויותר. בשל כך, רמת ריווי החמצן בדם יורדת, ומתרחשים שינויים בפעילות מערכת העצבים האוטונומית, כך שיש עלייה בלחץ הדם הסיסטמי או הריאתי ושינויים בזרימת הדם במוח. כיום ידוע היטב שהפרעת שינה זו היא גורם סיכון בלתי תלוי לתחלואה קרדיו-וסקולרית. חשוב במיוחד להזכיר את הפסקות הנשימה כגורם להיעדר ירידה בערכי לחץ הדם בזמן השינה - חולים שהם Non-Dipper .‏^[11].

הסימפטומים האופייניים הם נחרות, התעוררויות, נוקטוריה, הפרעות בתפקוד המיני בגברים, שינה לא שקטה ולא מרעננת ועייפות וישנוניות במשך היום.

REM Sleep Behavior Disorder

מדובר בהפרעה של שנת חלום שביטויה פעילות מוטורית חריגה, ולעתים מסוכנת, המרחשת במהלך שנת חלום.

הנבדק למעשה פועל על פי תוכן החלום, ובמהלך האירוע לא נדיר שהחולה נלחם בשותף למיטה, נופל, פוצע את עצמו וכד'. הפרעת שינה זו גורמת מבוכה רבה לחולה, ועל פי רוב אינו מדווח עליה לרופא. לכן, חשוב לשאול בצורה מכוונת לגבי היארעות הפרעת שינה זו.

אבחנה

חשוב מאוד לזכור את השינויים הפיזיולוגיים בשינה המתרחשים עם הגיל כדי להעריך נכונה את מידת הפרעת השינה שעליה הנבדק מתלונן. חלק מהתלונות מקורן בשינויים הפיזיולוגיים המתרחשים עם הגיל, ואין צורך לטפל אלא להסביר ולהרגיע. עם זאת, חלק מהתלונות הן ביטוי להפרעות שינה מעבר לשינויים הפיזיולוגיים, ולכן יש צורך לאבחן כראוי ולטפל בהתאם, מאחר שקיים קשר דו-כיווני בין הפרעות שינה לתחלואה פיזית ונפשית.

תסמונת הרגליים העצבניות

אבחנת RLS היא אבחנה קלינית פשוטה למדי. חשוב להכיר הפרעת שינה זו שביטויה אינסומניה, מאחר שהטיפול המומלץ אינו על ידי כדורי שינה במקום הראשון.

נחוץ בירור בכיוון אותם מצבים רפואיים שקשורים ב-RLS/PLMD וכן סקירה של התרופות שאותן הנבדק נוטל. הטיפול המומלץ הוא בראש וראשונה בהתאם לבעיה הרפואית הבסיסית, למשל אם רמת ברזל או רמת פריטין נמוכה הטיפול הוא בתכשיר ברזל. אם לא נמצא גורם ראשוני בר טיפול יש לטפל בתסמינים.

טיפול

אנשים מבוגרים וקשישים הסובלים מהפרעות שינה, נמצאים בקבוצת סיכון לתחלואה, כמויתר לחץ דם, דיכאון, מחלות קרדיו-וסקולריות ואירועים מוחיים. ומצד שני, אנשים הסובלים ממחלות אלו, נוטים לסבול בשכיחות גבוהה יותר מהפרעות שינה^[2]. יש להיות ערים להפרעות שינה אפשריות ולטפל בהן במקביל לטיפול במחלות הרקע ובכך לשפר את איכות החיים ולתרום לבריאות טובה יותר.

אינסומניה כרונית

חשוב לטפל באינסומניה, מעבר לטיפול במחלות הרקע. לדוגמה: אם האינסומניה משנית לדיכאון, נכון לטפל בדיכאון אך במקביל גם בנדודי השינה על ידי תוספת כדור שינה, למשל. יש עבודות שמראות שטיפול משולב כזה משפר את הטיפול בדיכאון.

הטיפול נחלק לטיפול שאינו תרופתי ולטיפול תרופתי.

טיפול שאינו תרופתי מכוון בעיקר לשיפור היגיינת השינה ולטיפול התנהגותי קוגניטיבי^[12] .
הטיפול התרופתי^[13] ניתן כטיפול קצר טווח, Alternate Day, או במצבים מורכבים יותר כטיפול כרוני.

קבוצת התרופות המוכרת ביותר היא הבנזודיאזפינים. לצד יעילותם, יש לזכור שטיפול כרוני בבנזודיאזפינים עלול לגרום לשינוי מבנה השינה בכיוון של שינה שטחית יותר ומיעוט שנת חלום, עלול להביא לפגיעה קוגניטיבית, ועלול לתרום לנפילות ולפציעות. בשנים האחרונות נכנסו לשימוש בארץ תרופות שינה שאינן בנזודיאזפינים Zopiclone (אימובן, נוקטורנו) ו-Zolpidem (סטילנוקס, זודורם). יתרונן בכך שאינן משנות את מבנה השינה, כפי שקורה עם הבנזודיאזפינים, אולם עדיין ייתכנו התרגלות לתרופה וצורך להעלות מינון בהדרגה גם בתרופות אלו.

נוגדי דיכאון שונים, דוגמת Trazodone ו-Mirtazepine עשויים גם כן להיות יעילים כטיפול סימפטומטי באינסומניה.

ומה לגבי מלטונין? תיתכן יעילות מסוימת באוכלוסיית הקשישים, מאחר שקיימת ירידה בייצור ובהפרשה של מלטונין אנדוגני. טיפול משלים במלטונין לפני השינה עשוי לתרום לשיפור השינה בקשישים כפי נשמצא בעבודות עם Ramelteon שהוא תכשיר אגוניסטי לרצפטורים של מלטונין, ו-Circadin, שהוא למעשה פורמולציה של מלטונין בשחרור איטי בדומה למלטונין הפיזיולוגי^[14].

תסמונת הרגליים העצבניות

הטיפול הסימפטומטי המקובל כיום הוא על ידי תכשירים דופאמינרגיים, ובמיוחד אגוניסטים של קולטני דופאמין^[15]. לאחרונה החל בארץ שיווק התרופה Sifrol‏ (Pramipexol) באינדיקציה של מחלת פרקינסון. תרופה זו נמצאה יעילה מאוד כטיפול ב-RLS. אפשרויות טיפוליות אחרות הן ע"י קלונקס ובנזודיאזפינים אחרים, אנטיקונבולסנטים שונים ואופיואידים, בנפרד או בשילוב של מספר תרופות.

דום נשימה חסימתי בשינה

יש לטפל בהפסקות נשימה בקשישים כאשר יש עייפות וישנוניות במשך היום, כאשר יש פגיעה משמעותית באיכות השינה, בנוכחות יל"ד ובמיוחד כאשר יש קושי באיזון תרופתי, כאשר קיימת ירידה קוגניטיבית, כאשר יש נוקטוריה שאינה עקב הגדלת ערמונית או נטילת תרופות משתנות.

הטיפול בהפרעת שינה זו היא בראש וראשונה ע"י הפחתה במשקל. במקרים שבהם הפרעת השינה מוגבלת לתנוחת שינה על הגב - שינוי תנוחת השינה. טיפול נוסף נעשה על ידי התקן פה (Oral Appliance) במקרים קלים, אולם טיפול זה אינו אפשרי עם שיניים תותבות. קיימת אפשרות לטיפול כירורגי, אולם טיפול זה יתאים רק לחולים מסוימים שיש לבחור בקפידה כדי להבטיח סיכוי גבוה לריפוי. הסטנדרט הטיפולי בהפרעת שינה זו הוא ע"י הנשמה לא פולשנית בשינה בעזרת מכשיר CPAP ‏ (Continuous Positive Air Pressure), מכשיר המזרים אוויר חדר בלחץ חיובי דרך מסכה ישירות לדרכי הנשימה העליונות.

REM Sleep Behavior Disorder

טיפול סימפטומטי יעיל הוא עם מינון נמוך של Clonex לפני השינה וכן עם Melatonin לפני השינה, כפי שפורסם במספר עבודות.

פרוגנוזה

אדון א' הוא בן 73, אלמן, בריא בדר"כ פרט ליתר לחץ דם מאוזן. עד לפני מספר חודשים עבד כמכונאי רכב. הוא השאיר עבורי בקשה ב"אל תור" לכדור שינה חזק. בשיחת טלפון סיפר שכבר חודש אינו מצליח לישון כלל, והוא כבר לא יכול לסבול יותר.

שאלות אלה מטרידות אותנו לעתים תכופות בעבודתנו היום-יומית.

ביבליוגרפיה

Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, et al. Sleep and aging: Sleep disorders commonly found in older people. CMAJ 2007;176(9):1299-1304

Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, et al. Sleep and aging: Management of sleep disorders in older people. CMAJ 2007;176(10):1449-1454

הערות שוליים

↑ Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, et al. Sleep complaints among elderly persons: An epidemiologic study of three communities. Sleep 1995;18:425-432

↑ ^2.0 ^2.1 Foley D, Ancoli-Israel S, Britz P, et al. Sleep disturbances and chronic disease in older adults: Results of the 2003 National Sleep Foundation Sleep in America Survey. J Psychosom Res 2004;56:497-502

↑ Obstructive Sleep Apnea Syndrome. The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, American Academy of Sleep Medicine 2005;51-55

↑ Gugger JJ, Wagner ML. Rapid eye movement sleep behavior disorder. Ann Pharmacother 2007;41(11):1833-1841

↑ Aserinsky E. The discovery of REM sleep. J Hist Neurosci 1996;5(3):213-227

↑ Datta S, Maclean RR. Neurobiological mechanisms for the regulation of mammalian sleep-wake behavior: reinterpretation of historical evidence and inclusion of contemporary cellular and molecular evidence. Nerosci Biobehav Rev 2007;31(5):775-824

↑ Espiritu Joseph Roland D. Aging Related Sleep Changes. Clin Geriatr Med 2008;24(1):1-14

↑ Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, et al. Evidence-Based Recommendations for the Assessment and Management of Sleep Disorders in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-789

↑ Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL, et al. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep 2007;30:213-218

↑ Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al. Restless legs syndrome: Diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101-119

↑ Baguet JP, Barone-Rochette G, Pépin JL. Hypertension and obstructive sleep apnoea syndrome: current perspectives. J Hum Hypertens 2009;23(7):431-443

↑ Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999;22:1134-1156

↑ Glass J, Lanctot KL, Hermann N, et al. Sedative Hypnotics in older people with insomnia: Meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169-1176

↑ Wade AG, Ford I, Crawford G, et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2597-605

↑ Littner MR, Kushida C, Anderson WM, et al. Practice parameters for the dopaminergic treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 2004;27:557-559

קישורים חיצוניים

הפרעות שינה בגיל השלישי: אבחון וטיפול, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דליה שכטר - מומחית בנוירולוגיה, המכון לרפואת שינה ועייפות, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2009, גיליון מס' 150, מדיקל מדיה

[1] Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, et al. Sleep complaints among elderly persons: An epidemiologic study of three communities. Sleep 1995;18:425-432

[Foley-2] 2.0 ^2.1 Foley D, Ancoli-Israel S, Britz P, et al. Sleep disturbances and chronic disease in older adults: Results of the 2003 National Sleep Foundation Sleep in America Survey. J Psychosom Res 2004;56:497-502

[3] Obstructive Sleep Apnea Syndrome. The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, American Academy of Sleep Medicine 2005;51-55

[4] Gugger JJ, Wagner ML. Rapid eye movement sleep behavior disorder. Ann Pharmacother 2007;41(11):1833-1841

[5] Aserinsky E. The discovery of REM sleep. J Hist Neurosci 1996;5(3):213-227

[6] Datta S, Maclean RR. Neurobiological mechanisms for the regulation of mammalian sleep-wake behavior: reinterpretation of historical evidence and inclusion of contemporary cellular and molecular evidence. Nerosci Biobehav Rev 2007;31(5):775-824

[7] Espiritu Joseph Roland D. Aging Related Sleep Changes. Clin Geriatr Med 2008;24(1):1-14

[8] Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, et al. Evidence-Based Recommendations for the Assessment and Management of Sleep Disorders in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-789

[9] Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL, et al. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep 2007;30:213-218

[10] Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al. Restless legs syndrome: Diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101-119

[11] Baguet JP, Barone-Rochette G, Pépin JL. Hypertension and obstructive sleep apnoea syndrome: current perspectives. J Hum Hypertens 2009;23(7):431-443

[12] Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999;22:1134-1156

[13] Glass J, Lanctot KL, Hermann N, et al. Sedative Hypnotics in older people with insomnia: Meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169-1176

[14] Wade AG, Ford I, Crawford G, et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2597-605

[15] Littner MR, Kushida C, Anderson WM, et al. Practice parameters for the dopaminergic treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 2004;27:557-559

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

@@ שורה 64: / שורה 64: @@
 גם בהיעדר מחלות רקע ונטילת תרופות העלולות לפגום באיכות השינה, היגיינת שינה לא טובה עלולה לתרום להופעה של אינסומניה כרונית. הכוונה בהיגיינת שינה לא טובה היא שעות שינה לא מסודרות ושנת אחה"צ מאוחרת, צריכת קפאין ואלכוהול ועישון סמוך לשעת השינה, היעדר פעילות פיזית במשך היום, היעדר חשיפה מספקת לאור בהיר במשך היום, שהייה במיטה שעות ארוכות ללא שינה, סביבת שינה לא נוחה ועוד.
-===גורמים לתסמונת הרגליים העצבניות והפרעת תנועות רגליים מחזוריות בשינה===
+===גורמים לתסמונת הרגליים העצבניות ולהפרעת תנועות רגליים מחזוריות בשינה===
 RLS עם או ללא PLMD עשוי להיות משפחתי. בעבודה מאיסלנד נמצא קשר לכרומוזום 6.
@@ שורה 131: / שורה 131: @@
 הפיזיולוגי<ref>Wade AG, Ford I, Crawford G, et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2597-605</ref>.
-===רגליים===
+===תסמונת הרגליים העצבניות===
 הטיפול הסימפטומטי המקובל כיום הוא על ידי תכשירים דופאמינרגיים, ובמיוחד אגוניסטים של קולטני דופאמין<ref>Littner MR, Kushida C, Anderson WM, et al. Practice parameters for the dopaminergic treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 2004;27:557-559</ref>. לאחרונה החל בארץ שיווק התרופה [[Sifrol]]{{כ}} (Pramipexol) באינדיקציה של [[מחלת פרקינסון]]. תרופה זו נמצאה יעילה מאוד כטיפול ב-RLS. אפשרויות טיפוליות אחרות הן ע"י [[קלונקס]] ובנזודיאזפינים אחרים, אנטיקונבולסנטים שונים ואופיואידים, בנפרד או בשילוב של מספר תרופות.