מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעות שינה ושבץ מוח - Sleeping disorders and cerebrovascular accidents

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־16:43, 18 בספטמבר 2018 מאת Motyk (שיחה | תרומות)
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

הפרעות שינה ושבץ מוח
Sleeping disorders and cerebrovascular accidents
Cpapanwender.jpg
יוצר הערך ד"ר ריבי טאומן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אירוע מוח איסכמי, הפרעות שינה

שינה היא חלק חשוב מאוד בקיומנו. חלה התקדמות בתחום רפואת השינה, שהביאה להכרה כי הפרעות שינה הן שכיחות ובעלות השלכות רבות ומשמעותיות על בריאותנו ואיכות חיינו, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

מחקרים שנערכו מדגישים את חשיבות השינה לא רק כאחראית על הערנות היומית התקינה, אלא גם כמגנה מפני תחלואה, בעיקר במערכת הלב וכלי הדם (Cardiovascular system) וכמשפרת את תוחלת החיים ואת איכות החיים. לכן, אבחון וטיפול בהפרעות שינה חיוני במניעה של תחלואה והוא חלק בלתי נפרד בהשגת איכות חיים טובה.

שבץ מוחי הוא הסיבה המובילה לנכויות ולמוגבלויות ובין הסיבות המובילות לתמותה; לכן, מניעתו היא מטרה ראשונה בגישה הטיפולית. בנוסף, יש חשיבות לטיפול ולשיקום לאחר אירוע המוח, בניסיון לצמצם את הנזקים הנוירולוגיים‏ (Neurological damage).

הפרעות שינה מהוות אחד מגורמי הסיכון לתחלואה במערכת הלב וכלי הדם והן שכיחות מאוד בקרב חולים, הן בקרב אלו שלקו בשבץ מוחי והן בקרב אלו הנמצאים בסיכון לשבץ מוחי. הקשר בין הפרעות שינה לשבץ מוחי הוא דו-כיווני: הפרעות שינה מהוות גורם סיכון להתפתחות שבץ מוחי מחד ואילו מאידך- שבץ מוחי יכול להחמיר או לגרום להפרעות שינה. במאמר זה נסקור את הידוע על ההשפעה של הפרעות נשימה בשינה, נדודי שינה וקיצור משך השינה על שבץ מוחי.

נדודי שינה ושבץ מוחי

נדודי שינה (Insomnia) היא הפרעת השינה השכיחה ביותר עם שכיחות של 20–30 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת. נדודי שינה מאופיינים בקשיי הרדמות, קשיים בשמירה על רציפות השינה, התעוררות מוקדמת או שינה לא מרעננת בהינתן תנאים המתאימים לשינה. אבחנה של נדודי שינה מחייבת פגיעה כלשהי בתפקוד היומי (עייפות, ישנוניות, אי שקט, ירידה במצב הרוח, בעיית זיכרון, בעיות ריכוז ועוד).

שכיחות נדודי שינה בקרב חולי שבץ מוחי גבוהה ומגיעה עד 57 אחוזים‏[1]. ברוב המקרים מדובר בנדודי שינה שמקדימים את שבץ המוח, אולם יש גם חולים שמדווחים על נדודי שינה שהופיעו לאחר האירוע המוחי. אכן, במקרים של שבץ מוחי באזורי מוח הקשורים לבקרת מחזור השינה-ערות (כמו ה-Thalamus), מופיעות הפרעות שינה שיכולות להתבטא בנדודי שינה או ישנוניות יומית, כחלק מהביטוי של פגיעה במנגנוני הבקרה. המגבלות הפיזיות והמנטליות (Mental) והטיפול התרופתי חושפים את חולי השבץ המוחי להתפתחות נדודי שינה.

עבודות רבות הצביעו על הקשר בין נדודי שינה ותחלואה במערכת הלב וכלי הדם: נדודי שינה נמצאה קשורה בעלייה בשכיחות יתר לחץ דם, השמנה, סוכרת, תחלואת לב ותמותה. המנגנונים המוצעים לקשר זה כוללים עוררות סימפתטית (Sympathetic) והפרעה בציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis).

הטיפול בנדודי שינה כולל התערבויות התנהגותיות, הקניית הרגלי התנהגות נכונים, "היגיינת שינה", טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (cognitive behavioral therapy) או טיפול תרופתי.

משך שינה קצר ושבץ מוחי

עבודות אפידמיולוגיות (Epidemiology) גדולות, על הקשר בין תחלואה ומשך שינה, מראות כולן על עלייה בתחלואה ותמותה בקרב אנשים עם משך שינה קצר או ארוך (גרף בצורת U). עבודה שפורסמה על 54,000 משתתפים מ-14 מדינות בארצות הברית, הצביעה על כך ש-31 אחוזים מהמשתתפים ישנו פחות מ-6 שעות בלילה ו-4 אחוזים ישנו מעל 10 שעות בלילה[2]. גם משך שינה קצר וגם משך שינה ארוך נמצאו קשורים בעבודה זו (ובעבודות אחרות) להשמנה, לחץ נפשי, מחלות לב, סוכרת ושבץ מוחי, גם לאחר בקרה על משתנים מתערבים (Confounders). מטא-אנליזה (Meta analysis) שכללה 15 עבודות פרוספקטיביות (Prospective), הצביעה על כך שמשך שינה קצר וארוך בצורה קיצונית מנבא הופעת שבץ מוחי[3].

תת אוכלוסייה שסובלת מהפרעות שינה, משך שינה קצר והפרעה בסנכרון בין השעון הביולוגי והסביבה, היא אוכלוסיית עובדי המשמרות. עבודה במשמרות מלווה בתחלואה הכוללת עלייה בשכיחות יתר לחץ דם, השמנה, סוכרת, תחלואה של מערכת הלב והדם ותמותה. בעבודה אפידמיולוגית אורכית גדולה (The Nurses' Health Study), שנערכה על 80,000 אחיות, נמצאה עלייה של 4 אחוזים בסיכון לשבץ מוחי על כל 5 שנים של עבודה במשמרות, גם לאחר שנלקחו בחשבון גורמי סיכון אחרים של מערכת כלי הדם[4].

הפרעות נשימה חסימתיות בשינה ושבץ מוחי

הפרעות נשימה חסימתיות בשינה נובעות מחסימה, מלאה או חלקית, של דרכי האוויר העליונות בזמן שינה ומתבטאות בהפסקות נשימה, הפרעה בחילוף הגזים (חוסר חמצן בדם לסירוגין- Intermittent hypoxemia) ועליה חריפה ברמת הפחמן הדו-חמצני בדם- Hypercapnia) וקיטוע של השינה. הסימון הקליני העיקרי הוא נחירות בשינה, לרוב בנוכחות עייפות ו/או ישנוניות יומית ושינה לא מרעננת. שכיחות נחירות באוכלוסייה הבוגרת מגיעה ל-40 אחוזים; שכיחות תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה היא 9 אחוזים בגברים ו-4 אחוזים בנשים. גורמי הסיכון העיקריים להפרעות נשימה בשינה הינם: מין (זכר), עלייה בגיל, השמנה, עלייה בהיקף הצוואר ומבנה פנים/גולגולת (Craniofacial) לקוי, כגון: לסת תחתונה קטנה (Retromicrognathia).

אבחנה של חומרת הפרעת הנשימה החסימתית בשינה מתבצעת באמצעות בדיקת שינה (Polysomnography- PSG) במעבדת שינה או, במקרים המתאימים, באמצעות בדיקות שינה ביתיות, שהשימוש בהן עלה.

הטיפול העיקרי בתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה בדרגה בינונית-קשה הוא על ידי הזרמת אוויר מתמשכת, המבוצעת על ידי מכשיר והמשאירה את דרכי הנשימה פתוחים (Continuous Positive Airway Pressure- CPAP). טיפול זה יעיל מאוד בתיקון הבעיה הנשימתית, הפסקת הנחירות ושיפור הישנוניות היומית. הבעיה העיקרית בטיפול זה היא רמת ההיענות ולכן מידת השיפור הקליני תלויה במידת השימוש של המטופל במכשיר.

הפרעות נשימה חסימתיות בשינה מלוות בפגיעה קוגניטיבית (Cognitive) וכן בתחלואה מטבולית (Metabolic) ובמערכת הלב וכלי הדם. הסיבוכים של הפרעות נשימה בשינה נובעים, קרוב לוודאי, מהחסימות החוזרות בדרכי האוויר העליונות בזמן השינה, שמלוות בירידות ברמת ריווי ההמוגלובין (Hemoglobin) בחמצן, שלאחריהן ישנן התפרצויות משמעותיות של חמצן תגובתי (Hypoxia/Reoxygenation) צבירת פחמן דו-חמצני (Hypercapnia), קיטוע של השינה (יקיצות מרובות), עוררות סימפתטית ועליות חוזרות בלחץ הדם.

עבודות אפידמיולוגיות רבות מצביעות על הקשר בין תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה לשבץ מוחי[5][6],[7], ובעיקר- לשבץ מוחי בזמן השינה: שכיחות תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה בקרב חולי שבץ מוחי היא 50–70 אחוזים‏[8]; השכיחות גבוהה יותר בקרב חולים עם אירועי מוח חוזרים. בעבודה גדולה שנעשתה ב-Wisconsin על 1,475 משתתפים, נמצאה עלייה בסיכון לשבץ במשתתפים עם תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה בדרגה בינונית-קשה (1.2-12.6 :OR 3.8; CI)*, ללא קשר לגורמי סיכון אחרים[6]. עבודה נוספת פרוספקטיבית אורכית, שבוצעה על 5,422 משתתפים עם תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה וכללה מעקב במשך 8.7 שנים, הראתה שהפרעת נשימה בדרגה בינונית-קשה קשורה לעלייה בסיכון לשבץ מוח (1.1-7.4 :HR: 2.86; CI)*‏[7]. במטא-אנליזה שפורסמה וכללה 29 עבודות, נמצא שהפרעות נשימה בשינה שכיחות בכל סוגי שבץ המוח ושל-72 אחוזים מהחולים יש בדיקת שינה לא תקינה מבחינה נשימתית; עוד נמצא, ששכיחות תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה בדרגה בינונית-קשה (מעל 20 אירועים נשימתיים בשעה) בקרב חולי שבץ מוח עומדת על 38 אחוזים ושחולים עם אירועי שבץ מוחי חוזרים סבלו יותר מהפרעות נשימה בשינה, לעומת חולים עם שבץ בודד (74 אחוזים לעומת 57 אחוזים, בהתאמה)‏[9].

(*)מקרא: OR= Odds Ratio, CI= Confidence Interval, HR= Hazard Ratio

מנגנונים שיכולים להסביר את הקשר בין תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה ושבץ מוחי

חלק גדול מהסיבוכים של תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה מהווים גורמי סיכון ידועים לשבץ מוחי, ביניהם: יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, סוכרת ופרפור פרוזדורים. החסימות החוזרות בדרכי האוויר העליונות, יחד עם ירידות חוזרות ברמת ריווי ההמוגלובין בחמצן, מלוות בדחק חמצוני ושפעול תהליכי דלקת. בנוסף, האירועים הנשימתיים החוזרים גורמים לעליות חוזרות בטונוס הסימפתטי (Sympathetic tone) ובלחצי הדם.

יתר לחץ דם הוא אחד הסיבוכים הידועים של תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה והוא גורם סיכון חשוב לשבץ מוחי. באופן פיזיולוגי (Physiology), קיימת ירידה בלחץ הדם בשיעור של 10–20 אחוזים בזמן שינה. כאשר לא מתרחשת ירידה כזאת בלחצי הדם (מצב הנקרא Non dipping), או כאשר ישנה עלייה בלחצי הדם בשינה (מצב הנקרא Reversed dipping), יש עלייה בסיכון להתפתחות יתר לחץ דם וסיבוכים של מערכת הלב והדם (Cardiovascular) ושל מערכת הדם במוח (Cerebrovascular). עבודות פרוספקטיביות הראו שחולים שהם Non-dippers הם בסיכון מוגבר להיפרטרופיה (Hypertrophy) של החדר השמאלי, התקפי לב, אי ספיקת לב, דמנציה וסקולרית (Vascular dementia) ושבץ מוחי. חולים בעלי דפוס לחץ דם מסוג Non-dipper או Reverse dipper נמצאים בסיכון לדימומי מוח, שבץ מוחי, אוטמים מוחיים שקטים ומוות[10].

תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה גורמת או מחמירה הפרעות קצב לב בזמן שינה, בעיקר פרפור פרוזדורים[11], כשמעל ל-40 אחוזים של מאורעות פרפור הפרוזדורים מופיעים בשעות הלילה. טיפול בתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה ב-CPAP פותר את בעיית פרפור הפרוזדורים[12], מאחר שנמצאה עלייה בחומרת הפרפור בהתאמה לחומרת הפרעת הנשימה.

תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה מלווה בדחק חמצוני ובפגיעה בתאי האנדותל (Endothelium); בנוכחות שינויים תכופים בזרימת הדם, נגרם נזק לדפנות כלי הדם. בנוסף, שינויים תכופים בהמודינמיקה (Hemodynamics) ובוויסות העצמי (Autoregulation) של זרימת הדם למוח בתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה, תורמים כנראה אף הם להתפתחות שבץ מוחי[13]. השילוב של Hypoxemia ו-Hypercapnia בזמן הפסקות נשימה בשינה, יכול לעורר את תופעה הנקראת: Intracranial steals ולהגביר את הסיכון לשבץ מוחי.

השפעת הטיפול בהפרעת הנשימה בחולי שבץ מוחי

הטיפול העיקרי בתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה הוא CPAP. אין הרבה עבודות על הטיפול ב-CPAP בחולים לאחר שבץ מוחי; עבודה אחת, שהשוותה בין מטופלים לאחר שבץ מוח עם היענות טובה ל-CPAP ומטופלים עם היענות ירודה ל-CPAP, הראתה שהסיכון לתמותה על רקע תחלואת לב וכלי דם או שבץ היה גבוה יותר בקבוצה עם ההיענות הנמוכה[14]. נגון לשנת 2014, לא קיימות עבודות לגבי: התזמון הנכון לטיפול ב-CPAP לאחר שבץ מוחי, ההשפעה של טיפול ב-CPAP על חזרת אירועים הקשורים לכלי הדם (Vascular) ועל מידת ההיענות הנדרשת כדי להפחית תחלואה ותמותה.

הפרעות שינה ושיקום לאחר שבץ מוחי

הפרעות שינה הפוגעות במשך השינה ובאיכותה, ללא קשר לאטיולוגיה (Etiology), יכולות לפגוע ביכולת השיקום לאחר שבץ מוחי. הפרעות שינה יכולות להיות מלוות בדיכאון, ישנוניות יומית, עייפות ופגיעה בתפקוד, כשלכולם פוטנציאל לפגוע ביכולת השיקום.

הפרעות שינה בקרב חולים לאחר שבץ מוחי יכולות לפגוע במוטיבציה, ביכולת הריכוז ובתפקוד הכללי של החולה בזמן הטיפולים השיקומיים. נמצא שחולים עם הפרעות שינה מציגים תוצאות פחות טובות לאחר שיקום, לעומת חולים ללא הפרעות שינה[15]. נכון להיום אין עדיין מספיק עבודות בנושא, אולם קרוב לוודאי שטיפול בהפרעות שינה בחולים עם שבץ מוחי יכול לשפר, ואולי אף לקצר, את תהליך השיקום.

מאחר שהפרעות שינה שכיחות מאוד בקרב חולי שבץ מוחי וחולים בסיכון לשבץ מוחי, העלאת המודעות ושיפור האבחון של הפרעות השינה בקרב חולים אלה חשובים למניעה ולשיפור יכולת השיקום לאחר האירוע. לכן, ישנה חשיבות בהעלאת המודעות ובהטמעת סטנדרטים טיפוליים בקרב הנוירולוגים (Neurologists) והרופאים המטפלים.

ביבליוגרפיה

  1. Lappavuori A, Pohjasvaara T, Vataja R et al., Cerebrovasc Dis, 2002; 14,90
  2. Liu Y, Wheaton AG, Chapman DP et al., Sleep, 2013; 36,1421
  3. Gallicchio L, Kalesan B. J Sleep Res, 2009; 18,8
  4. Brown DL, Feskanich D, Sanchez BN et al., Am J Epidemiol, 2009; 69,70
  5. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN et al., N Eng J med, 2005; 353,2034
  6. 6.0 6.1 Artz M, Young T, Finn L et al., Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172,1447
  7. 7.0 7.1 Redline S, Yenokyan G, Gottlieb DJ et al., Am J Respir Crit Care Med, 2010; 182,269
  8. Bassetti C, Aldrich MS, Sleep, 1999; 22, 217
  9. Johnson KG, Johnson DC, J Clin Sleep Med, 2010; 6,131
  10. Kario K, Pickering TG, Umeda Y et al., Circulation, 2003; 107,1401
  11. Goyal SK, Sharma A, World J Cardiol, 2013; 5,157
  12. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA, Am J cardiol, 1983; 52,490
  13. Urbano F, Roux F, Schindler J et al., J Appl Physiol, 2008; 105,1852
  14. Martinez-Garcia MA, Soler-Cataluna JJ, Ejarque-Martinez L et al., Am J Respir Crit Care Med, 2009; 180,36
  15. Mansukhani MP, Bellolio MF, Kolla BP et al., J Stroke Cerebrovasc Dis, 2010; 20,401

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ריבי טאומן, המרפאה להפרעות שינה, המרכז הרפואי תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם ב"נוירולוגיה" גיליון מס' 16 ינואר 2014