הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי - Psychotherapy for borderline personality disorder

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי
Psychotherapy for borderline personality disorder
יוצר הערך	גב' אירנה נתנאל, פרופ' לאוןגרינהאוס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – הפרעת אישיות, הפרעת אישיות גבולית

בני אדם הלוקים בהפרעת אישיות גבולית מהווים אתגר עבור עצמם, עבור המערכת המשפחתית שלהם וגם עבור המערכת שאמורה לטפל בהם. המרכיבים המרכזיים בהפרעת אישיות גבולית מובילים לקשיים בן-אישיים מרובים והם חלק מרכזי של ההפרעה. ההבנה של התהליכים האישיים והבין-אישיים שמתרחשים אצל חולים עם הפרעת אישיות גבולית תסייע רבות לפיתוח גישה פסיכולוגית המתאימה לאנשים אלה, לא רק במרפאות לבריאות הנפש אלא גם במרפאות הכלליות. בשנים האחרונות מתפתחות בעולם שיטות טיפוליות חדישות שמשפרות משמעותית את הפרוגנוזה לגבי הפרעה זו. חשוב להכיר את ההתפתחויות האחרונות בתחום הפסיכותרפיה של הפרעת אישיות גבולית. המחקרים מעלים אור חדש ואופטימי (Optimistic) יותר על ההפרעה שעד כה הייתה קשה לטיפול.

אפידמיולוגיה

אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית פוקדים את מערכת הבריאות לעתים קרובות מאוד. סטטיסטיקות מראות כי כ-2%-1% מן האוכלוסייה, 10% מתוך כלל המטופלים הפסיכיאטריים בטיפול מרפאתי, 20% מתוך המאושפזים ו-6% מתוך המטופלים של הרפואה הראשונית הם מטופלים המתאימים לאבחנה של הפרעת אישיות גבולית, כאשר רובם נשים (1).

מאפייני מטופלים

השילוב בין דפוס התנהגות אימפולסיבי לבין חוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים גורם לכך שחולים אלה יהיו רגישים ביותר בכול הקשור ליחס כלפיהם, כאשר הם יכולים להגיב בתגובות כעסניות ומעליבות לדחיות הקטנות ביותר. בנוסף, הם יכולים לעבור ממצב של אידיאליזציה של המטפל למצב של דחייה מוחלטת ממנו. בספרות המקצועית מתייחסים לחולים אלה כמקרים של מטופלים קשים לטיפול.

מאפיינים קליניים של BPD

אצל בעלי הפרעת אישיות גבולית בולט דפוס התנהגות אימפולסיבי וחוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים. כתוצאה מחוסר היציבות הקיצונית מערכות היחסים הבין-אישיות הופכות לבלתי יציבות. למשל, כאשר הם חשים בזלזול כלפיהם מצד הרופא הם עלולים לנקוט באלימות מילולית כלפיו או לאיים עליו בתביעות משפטיות בגלל תחושה של חוסר התייחסות מצדו. לצד זה, יש להם היסטוריה של מערכות יחסים עם הרופאים המלוות באידיאליזציה יתרה של הרופא המטפל והיא מתחלפת בהפחתת הערך בצורה קיצונית ובאכזבה. הם נוטים לסבילות נמוכה, ומתקשים לשלוט בכעסם ולכן עלולים להתפרץ בזעם כלפי הרופא, אפילו לגירוי הקל ביותר שעורר את תסכולם. התנהגויות אימפולסיביות, הרס עצמי, פגיעה פיזית בעצמם וניסיונות אובדניים, הם חלק מהתמונה הקלינית והם מהווים את תווי היכר האופייניים ביותר של אישיות גבולית (2). בחלק מהמקרים, הפציעה העצמית קשורה בהשגת הקלה מחוויות כאב.

החיים של אנשים אלה מורכבים ביותר, לפעמים מרגע היוולדם. לעתים קרובות ילדותם ונעוריהם מלאים בעבר של חבלות נפשיות וגופניות, של פגיעות רגשיות, של מצוקה ושכול, של סמים ומיניות מגילאים מוקדמים ועוד.

אין ספק כי הפרעת אישיות גבולית עמידה במיוחד לטיפול. התחזית להצלחת הטיפול נחשבת בדרך כלל למוגבלת, עקב בעיותיהם המתמשכות ואי יציבותם הקיצונית של המטופלים. מאחר שקשה מאוד להשתלט על מטופלים גבוליים, המטפל זקוק לשימוש מושכל בטכניקות ספציפיות. לצד הקשיים ישנם דיווחים לא מעטים על הצלחות ניכרות של טיפולים ב-BPD. המאמר הנוכחי סוקר מספר גישות טיפוליות חדשות, כלים טיפוליים מעשיים והוכחות מחקריות שמבוססות על Randomized Controlled Trials אשר עומדים לרשות המטפלים.

זרמים, גישות והנחות תיאורטיות של פסיכותרפיה ב-BPD

עד שנות השבעים לא הייתה התייחסות ספציפית לחולים עם BPD והם נחשבו כלא מתאימים לטיפול פסיכו-תרפויטי. קרנברג וחב’ (4,3) התייחסו לראשונה לצרכים המיוחדים של מטופלים אלה, ועל בסיס הגישה הדינמית הם פיתחו טיפול מנחה ומכוון יותר (Transference Focused Psychotherapy)‏ TFP.

קרנברג וחב’ (5) מדגישים כי מטרת הטיפול מכוונת לצמצום סימפטומים של ההפרעה והתנהגויות אובדניות באמצעות שינוי של ייצוגים המתגלים בטיפול על עצמי ועל אחרים. זהו טיפול מאוד מובנה ובמהלכו הושם דגש על בניית הקשר הטיפולי ועל יחסים טרנספרנציאליים בין מטפל ומטופל. המטפל משתמש בטכניקות של העברה, קונפרונטציה ופרשנות טרנספרנציאלית של כאן ועכשיו בהקשר של היחסים הטיפוליים, כאשר ההנחה היא שיחסים אלה מדגימים את התפיסות המוטעות והלא מותאמות של מטופלים כלפי עצמם וכלפי אחרים, כולל המטפל. בתהליך הטיפולי לפי הגישה, יש להתמקד ביחסים שנרקמים בין המטפל למטופל כדרך לשנות ולרפא את החסכים שנוצרו בתהליך ההתפתחותי אצל הסובל עקב יחסי הורה-ילד לקויים. מטרתו העיקרית של הטיפול היא חיזוק האגו החלש תוך התמקדות מיוחדת במנגנון ההגנה העיקרי - הפיצול, המוביל לחשיבה דיכוטומית ב"שחור ולבן", "הכול או לא כלום", ואף למעברים מהירים מאוד בתגובותיהם לבני אדם אחרים שבאים לידי ביטוי באידיאליזציה ודואלואציה קיצוניים.

בטמן ופונגי הרחיבו את הגישה של קרנברג ופיתחו את המושג Mentalization – מנטאליזציה. לתפישתם, מנטאליזציה היא היכולת לפרש או לתת משמעות להתנהגות של עצמו ושל אחרים במושגים של מחשבה, רגש או אמונה. המושג משקף את היכולת להסיק מסקנות על התנהגותם של אחרים ושל עצמו (6). יכולת זו היא התפתחותית מגילאים מאוד צעירים והיא נפגעת מאוד אצל אנשים שחוו טראומות נפשיות ופיזיות בילדות המוקדמת. "מנטאליזציה" היא היכולת לעורר, להעלות, לשקף ולהרהר על תהליכים מנטאליים. היכולת למנטאליזציה תלויה באיכות היחסים הבין-אישיים והיחסים האמוציונליים בין הורה לילד. לפי בטמן ופונגי ליכולת זו יש משמעות קריטית ביצירת אישיות מווסתת, ופגיעה ביכולת זו גורמת להפרעת אישיות גבולית ולהתנהגות המאופיינת בחוסר ויסות והתפרצויות. גרינברגר וחב’ (7) הראו שכאשר הורה חסר סבלנות מקיים תקשורת רגשית לקויה, לא מפעיל סמכות הורית, מפגין העדר גבולות, חודרנות יתר, מתעלל, פוגע מילולית או פיזית, משדר התקשרות לא בטוחה - קיימת סבירות גבוהה להתפתחות BPD. הכלים הטיפוליים של TBM‏ (Mentalization Based Treatment) מתמקדים סביב פיתוח קשרים בין מטפל למטופל, כאשר המטפל מדגים פעילות מנטאלית על עצמו ומבצע שתי משימות מרכזיות בהתייחסות למטופל: הוא מגיב באמפתיה כלפי גילוייו הרגשיים של המטופל, מכיל אותם, משקף ומפרש את התהליכים המנטאליים של המטופל ברגישות, תוך ארגון החוויה באמצעות שפה והיבטים אחרים של תקשורת. נוסף על כך, הם מציינים עבור המטופל את מצבו הרגשי מנקודת מבט שונה לגבי חוויה זו. במהלך הטיפול המטפל מבהיר לא רק מה קרה בפועל, אלא מה ניתן לחשוב על כוונות הפעולה של האחר ועל הסיבות להן, בעת שפעלו מול המטופל. כך המטופלים לומדים על תהליכי המנטאליזציה של עצמם ושל האחרים ועל המוטיבציות השונות להתנהגות של עצמם ושל האחרים, מה שמשנה את משמעותם ואת התגובות אליהם. לפיכך, הכלים הטיפוליים של הגישה מתמקדים סביב קידום היכולות המטה-קוגניטיביות, על מנת לפתח יכולת לוויסות רגשי מתוך הנחה המרכזית כי דפוסי חשיבה ופעולה מווסתים רגש ורגש מווסת דפוסי חשיבה ופעולה.

הגישה הקוגניטיבית העלתה את דפוסי החשיבה הנוקשים והדיכוטומיים של בעלי BPD למוקד מרכזי בטיפול (8). הגישה הקוגניטיבית מניחה כי הרגשות וההתנהגויות הן תוצאות של שיפוט מוטעה במצבים שונים. לדוגמה, הכעס שאדם עם BPD יכול להרגיש כאשר הוא ממתין לתורו בקליניקה של רופא יכול להיות כתוצאה ממחשבה ש"הרופא דוחה אותו או מזלזל בו, שהוא איננו חשוב לרופא", והוא ויתעלם מהסברים אחרים כי ייתכן שיש חולה אחר בחדר או יש הסבר אחר שלא קשור ישירות אליו. ההערכות הקוגניטיביות המוטעות מתבססות על סכמות ותפיסות עצמיות שנותרות חלקן כתוצאה מטמפרמנט מולד וחלקן נוצרות באינטראקציה עם הסביבה הראשונית (הורים, אחים, דמויות מטפלות ועוד). הנחת היסוד של הגישה היא ששינוי והגמשה של סכמות היסוד יביא לשינוי בהרגשה ובהתנהגות. המטפלים הקוגניטיביים משתמשים בטכניקות של ניטור מחשבות אוטומטיות, הפרכת לוגיקה שגויה והטלת מטלות התנהגות האמורות לסייע בערעור ההנחות והאמונות הדיספונקציונליות. במטרה להתמודד עם סכנת האובדנות פיתחה Linehan Marsha גישה חדשה שהיא סוג של טיפול התנהגותי-קוגניטיבי DBT‏ (TBC)-(Dialectic Behavioral Therapy). סוג זה של טיפול כולל טיפול אישי וקבוצתי ומתמקד סביב הצבת מטרות התנהגותיות על פי בניית מדרג היררכי ומעקב יומיומי אחר ההתנהגות. ההתנהגות האובדנית מוצבת בראש המדרג ומדוברת בכל פגישה טיפולית. ניתוח התנהגותי נעשה תוך התייחסות למחשבות, רגשות ואירועים אשר מביאים להתנהגות האובדנית או לפגיעה עצמית. גישה זו עוזרת למטופלים להבין ולשלוט בגירויים ולהפעיל אסטרטגיות חלופיות. שינוי באסטרטגיות של פתרון בעיות מושג על ידי למידה והתנסות של מטופל. תרגול ולמידת מיומנויות חדשות מתבצעים בין המפגשים הטיפוליים. מיומנויות אלה כוללות הבנה של רגשות ותגובות ומיומנויות של ויסות רגשי. תרגול של מיומנויות חדשות ויותר אדפטיביות נעשה עד שמטופלים מסוגלים להשתמש במיומנויות החדשות מתוך הפנמה ובאופן עצמאי (9).

למרות שטיפול CBT קלאסי הוכיח את עצמו כיעיל מאוד בהפרעות כמו דיכאון, חרדה ו-DCO, ינג (10) מצביע על חסרונות של הגישה לטיפול ב-BPD בשל היותה קצרת מועד, בשל המוטיבציה הנמוכה לשינוי מצד מטופלים ובעיקר בשל הקושי ביחסים בין-אישיים של המטופלים. ינג מציע גישה אינטגרטיבית חדשה: טיפול ממוקד סכמה TFS (Schema Focused Therapy) המאחד הנחות מתוך גישות טיפוליות שונות. SFT כולל הנחות של טיפול קוגניטיבי, התקשרות (Attachment), גשטלט, הנחות של גישות אנליטיות כמו למשל יחסי אובייקט וכו'. SFT היא גישה מובנית מאוד. הגישה מתמקדת בחוויות ילדות טראומטיות הקשורות ביחסים עם הורים. במרכז הטיפול עומדת ההנחה כי צרכים של ילדים אשר לא ממולאים או ממולאים באופן לקוי מביאים למסקנות מוטעות, תפיסות עצמיות וסכמות חשיבה אשר משוחזרות על ידי אותם מטופלים בתוך אינטראקציות בין-אישיות. מחשבות, תגובות, רגשות והתנהגויות יוצרות תפיסות עצמיות (סכמות). במהלך הטיפול, מטופלים לומדים להסתכל על סכמות באופן אגו דיסטוני המאפשר פעולה מודעת ונשלטת. כאשר מטופלים משחזרים דפוסים דיספונקציונאליים המבוססים על סכמות, המטפל מגיב באופן אמפאטי ומבין את הסיבות להתנהגותו של המטופל. מטרתו של מטפל היא לחנך ולגדל את המטופל, ועל ידי כך לאפשר למטופל למלא את הצרכים והחסכים מהילדות (10).

הוכחות מחקריות

עד כה הספרות המקצועית בפסיכותרפיה התאפיינה בהיעדר מחקרים מבוקרים Randomized Controlled Trials) RCTs) בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. יחד עם זאת בשנים האחרונות קיימת התפתחות מואצת בתחום זה, וכבר פורסמו מחקרי RCTs על הטיפול ב-BPD. מחקרים אלה מבוססים על הגישות התיאורטיות שהובאו קודם. לינהן וחב’ (11) השוו את מהלך ההפרעה של חולים עם BPD שטופלו ב-DBT או על ידי מומחים בהתנהגויות אובדניות בקהילה שהשתמשו בשיטות מגוונות EBTC (Community Treatment by Experts). המעקב אחר סיום הטיפול התבצע כשנתיים אחרי תום הטיפול. הממצאים הראו שטיפול ב-DBT יעיל יותר במניעת האובדנות ובשיפור איכות החיים. כ-29% של החולים שטופלו ב-DBT דיווחו על ניסיונות אובדניים ופגיעות עצמיות מול 59% שטופלו ב-CTBE. ממצאים אלה תומכים בדיווחים קודמים של לינהן ושות’ (13,12). תמיכה נוספת לגישה של DBT פורסמה על ידי בוש וחב’ (14). חוקרים אלה השוו בין DBT ל-UAT‏ (Treatment As Usual) והראו שאחרי 18 חודשי טיפול ב-DBT הושג צמצום משמעותי של הדחף לשתייה בהשוואה ל-TAU. מחקרים אלה מחזקים את ההנחה שטיפול ב-DBT יעיל במיוחד על מנת להגדיל את השליטה בדחפים הרסניים כגון אובדנות והתמכרויות (16,15).

מעשים אובדניים ופגיעה עצמית הם ההיבטים המרכזיים המאפיינים את הפתולוגיה של BPD. יחד עם זאת, נושא לא פחות חשוב הוא קושי בקשרים בין-אישיים שמשתק לעתים קרובות כל תהליך טיפולי. קלרקין, קרנברג, לוי ושות’ (17) ערכו מחקר רנדומאלי השוואתי בין שלוש גישות טיפוליות: טיפול ממוקד טרנספרנס (TFP), DBT וטיפול פסיכו-דינמי תומך (SPT) במטרה לבחון את יעילות הטיפול בשיפור מיומנויות ההתקשרות הבין-אישית והיחסים הבין-אישיים כעבור שנתיים לאחר תום הטיפול. המחקר הראה יתרון חד משמעי לטיפול TFP מול שני סוגי הטיפול האחרים. למרות תקופת המעקב הקצרה יחסית, מחקר זה הראה שלגישה TFP קיימת יכולה לשפר מיומנויות בין-אישיות של הסובלים מ-BPD.

ספינהוון ושות’ (19,18) השוו בין שתי גישות טיפוליות שונות, ה-TFP מול טיפול ממוקד סכמה (SFT). החולים עברו טיפול מבוקר למשך שלוש שנים והחוקרים בדקו את מצבם כשנה אחרי תום הטיפול. החוקרים בדקו את ההקלה בסימפטומים של BPD ואת השיפור באיכות החיים תוך התייחסות להשפעת הקשר הטיפולי כגורם לשינוי. ממצאי המחקר מראים יתרון בולט של SFT מול TFP. החוקרים הגיעו למסקנה כי ליחסי מטפל מטופל הייתה השפעה משמעותית על התקדמות הטיפול ועל התוצאות. הם מציינים כי אי התאמה בין מטפל למטופל השפיעה באופן שלילי על מהלך הטיפול.

במחקר אחר קרמרס (20) מצאו כי לאחר פסיכותרפיה אינטנסיבית ב-SFT וב-TFP בחלוף עשרים ושבעה חודשים היה יתרון משמעותי בצמצום הסימפטומים, צמצום הדיכאון ושיפור תפקודי אצל מטופלים שטופלו ב-SFT לעומת TFP. ממצאים אלה ניתן להסביר על ידי כך שהתפקיד העיקרי של מטפל על פי SFT מתרכז סביב תהליך החינוך מחדש ומילוי הצרכים הלא ממולאים של המטופל, כאשר במהלך הטיפול המטפל הופך לאובייקט של הורה מתוקן, דמות לחיקוי והזדהות (Limited Reparenting). המטפל ממלא ומספק למטופל רגשות וצרכים שחוסכו ממנו בילדותו על מנת לפתח ולהרכיב סכמות אדפטיביות ובריאות (21).

אין ספק כי תכונות אישיות של מטפל ושל מטופל יכולות לייעל או לחבל בתהליך הטיפולי של חולים עם DPB‏ (17,10,8).

בטיפול של הפרעת אישיות גבולית חשוב להעריך לא רק תוצאות מיידיות אלא גם תוצאות לאורך זמן לאחר הטיפול. המחקר של בטמן ופונגי (22) מתאר עובדות של מעקב אחר חולים עם הפרעת אישיות גבולית כשמונה שנים אחרי סיומו של התהליך הטיפולי. המחקר של בטמן ופונגי (22) מהווה פריצת דרך, כאשר הוא מדווח כי TBM בהשוואה לטיפול המקובל UAT הוכיח את עצמו כעמיד יותר לאורך 8 שנים. מטופלים שעברו MBT לא רק הראו יתרון סטטיסטי בצמצום האובדנות (23% ב-MBT לעומת 74% ב-TAU) אלא גם בשיפור של תפקוד כללי ושיפור ניכר בתמונה הקלינית. לדברי לוי (32-52) ממצאים אלה מהווים נתון מיוחד במינו שלא היה עד כה, ומציבים את MBT בשורה הראשונה בין הגישות היעילות ביותר בטיפול ב-BPD. זאת ועוד, המחקר מוכיח כי למרות הקשיים, הכרוניות וחוסר היציבות, ניתן להשיג שיפור מתמשך לאורך 8 שנים.

סיכום של מחקרים

מטרת סקירה זו היא להביא לידיעת המטפלים התפתחויות משמעותיות בתחום של הטיפול הפסיכו-תרפויטי של חולים עם BPD. המחקרים החדשים שסקרנו מציגים שיטות טיפוליות עם בסיס תיאורטי שונה. חלק מהמחקרים מייצגים גישות פסיכו-דינאמיות וחלקם גישות קוגניטיביות-התנהגותיות. המחקרים מציגים את ההצלחה בטיפול כאשר הוא נעשה על ידי מטפלים מאומנים בשיטה מסוימת, בתדירות גבוהה ולאורך זמן ממושך.

הטיפול ב-BPD מהווה אתגר שטרם ניתנה עליו תשובה הולמת במערכת הבריאות בישראל. כפי שציינו קודם, חולים אלה נחשבים למורכבים במיוחד ועמידים לטיפול הפסיכו-תרפויטי. הרפורמה בבריאות הנפש מצמצמת את היכולת של המערך האמבולטורי (הן אשפוז יום והן המערך המרפאתי) לטפל בחולים אלה בצורה הנאותה ומונעת מהסובלים לקבל את הטיפול שנחוץ להם.

נראה כי התהליך הטיפולי ב-BPD ארוך והוא מורכב משלבים שונים. לפי כל השיטות הטיפוליות שסקרנו, השלב המכריע להצלחת הטיפול הוא יצירת הברית הטיפולית וטיב הקשר הטיפולי. זהו התהליך שנמשך לאורך כל הטיפול. בנוסף, חשיבות רבה מוקדשת לצמצום הסימפטומים הקליניים, שכוללים צמצום בדחפים לפגיעה עצמית ושיפור בסימפטומים אפקטיביים. התהליך השיקומי הבין-אישי והתעסוקתי הוא ארוך ומורכב יותר ומצריך עבודה ממושכת של מספר שנים. לפי ממצאים של בטמן ופונגי (22) לאחר חמש שנים של מעקב, מטופלים שמרו על שיפור ביכולת התפקוד הכללית ושיפור בתמונה הכללית.

יש לציין כי חשוב לבדוק את סוגיית השילוב בין הגישות הטיפוליות השונות. לדוגמה, DBT שבה מושם דגש על שליטה באימפולסים, מתאימה יותר לשלבים הראשוניים של הטיפול, וגישות SFT או MBT מתאימות יותר לשלבים מאוחרים כאשר יושם דגש על שיקום מקצועי או חברתי. כפי שנאמר קודם, סוגיה זו טרם נבדקה. יחד עם זאת יש לציין כי גישה של SFT משלבת בתוכה הבנות דינאמיות, גשטלטיות, התקשרות (Attachment), קוגניטיביות והתנהגותיות.

הממצאים המחקריים מעודדים עד כה, גם בגלל שהם מייצגים גישות טיפוליות המתמקדות לא רק בשיפור הסימפטומים הקליניים אלא גם בשיפור איכות החיים עבור המטופלים הסובלים מ-BPD. נראה כי גישות אלה מסוגלות לעזור למטופלים בטווח המיידי וגם לאורך זמן. עם זאת, חשוב להתייחס לעובדה שאפילו הגישות היעילות ביותר לא עוזרות לכולם באופן גורף, והן מביאות רק לשיפור חלקי או זמני או לשיפור בתחום מסוים. ייתכן ששימוש אינטגרטיבי ושילוב של גישות שונות יכול להיות פתרון יעיל יותר מאשר שימוש בגישה אחת מסוימת, או שאולי כדאי להשתמש בשלבים שונים בגישות שונות. מומלץ לערוך מחקרים ולבדוק את סוגיית השילוב בין גישות בטיפול ב-BPD. ייתכן שהתוצאות יביאו לגישות מובנות ויעילות יותר. לפיכך, על המטפלים להיות מיומנים במספר שיטות ולהיות מסוגלים להפעיל כלים טיפוליים מגוונים. חשוב לזכור שעל המטפל להתאים את שיטת הטיפול למטופל ולא להיפך.

ביבליוגרפיה

1. Gross R, Olfson M, Gameroff M, Shea S, Feder A, Fuentes M, et al. Borderline personality disorder in primary care. Archives of Internal Medicine 2002;162:53–60
2. Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley, WJ, Siever LJ. The borderline diagnosis: I. Psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biological Psychiatry 2002;51:936–950
3. Kernberg OF, Selzer M, Koenigsberg HW, Carr A, Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New York: Basic Books 1989
4. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: Treatment outcome. Manuscript submitted for publication 2006
5. Kernberg O, Levy K, Meehan K, Kelly K, Reynoso J, Weber M, Clarkin J. Change in Attachment Patterns and Reflective Function in a Randomized Control Trial of Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. American Psychological Association. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(6):1027–1040
6. Bateman A, Fonagy P. The development of an attachment-based treatment program for borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic 2003;67:187–211
7. Grienenberger JF, Kelly K, Slade A. Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: Exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment and Human Development 2005;7:299–311
8. Beck AT, Freeman A. Theory of Personality Disorders, In Cognitive. Therapy of Personality Disorders, London, London 1990;22-39
9. Linehan M, Welch S, Sylvers P, Chittams J, Rizvi S. Emotional Responses to Self-Injury Imagery Among Adults With Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2008;76(1):45–51
10. Young J. Schema-Focused Cognitive Therapy and the Case of Ms. S. Journal of Psychotherapy Integration 2005;15(1):115-126
11. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry 2006;63:757–766
12. Linehan, MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, et al. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug & Alcohol Dependence 2002;67:13–26
13. Linehan MM, Schmidt H, III, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal of Addiction 1999;8:279–292
14. Van den Bosch LMC, Koeter MWJ, Stijnen T, Verheul R, van den Brink W. Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy 2005;43:1231-1241
15. Dubovsky S. Dialectical Behavior Therapy Is Specifically Effective for Self Destructive Behavior. Published in Journal Watch Psychiatry 2006;14
16. Linehan M, Lindenboim N. Skills Practice in Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Women Meeting Criteria for Borderline Personality Disorder. Cognitive and Behavioral Practice 2007;14:147-156
17. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J psychiatry 2007;164:922-928
18. Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Kooiman K, Arntz A. The Therapeutic Alliance in Schema-Focused Therapy and Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2007;75(1):104-115
19. Spinhoven P, Giesen-Bloo JM, van Dyck R, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M, Arntz A. Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs Transference-Focused Psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006;63:649-658
20. Kremers IP, Van Giezen AE, Van der Does AJW, Van Dyck R, Spinhoven P. Memory of childhood trauma before and after long-term psychological treatment of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2007;38:1-10
21. Young JE, Klosko J, Weishaar ME. Schema therapy: A practitioner's guide. New York: Guilford Press 2003
22. Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-638
23. Levy KN. Psychotherapies and Lasting Change. Am J Psychiatry 2008;165:5
24. Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg OF. The mechanisms of change in the treatment of transference focused psychotherapy. Journal of Clinical Psychology 2006;62:481–501
25. Levy KN. The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology 2005;17:959–986

קישורים חיצוניים

• פסיכותרפיה עבור מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית - עידן חדש, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי אירנה נתנאל, M.Sc, המרכז לטיפולים מתקדמים "מיינד קליניק" תל אביב; פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה