הפרעת השתנה פונקציונאלית במבוגרים - Functional voiding dysfunction

הדפס

הפרעת השתנה פונקציונאלית במבוגרים
Functional voiding dysfunction
יוצר הערך	ד"ר קובי סתיו

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות במתן שתן

הפרעת השתנה פונקציונאלית (Functional voiding dysfunction) שכיחה בגיל המבוגר, וככל הנראה אחראית על שליש מהמקרים של אצירת שתן בנשים. המאפיינים העיקריים הם פעילות יתר של הסוגר החיצוני או העדר סינכרון בינו ובין שריר הדטרוזור. הסיבה להתהוות ההפרעה אינה ידועה וכלל הנראה מדובר בהפרעה נרכשת.

התסמינים הנלווים הם רבים ומגוונים, ובחלק מהמקרים מתהווה פגיעה בלתי הפיכה ביכולת התכווצות השלפוחית. הגישה הטיפולית מחייבת תמיכה רב-מערכתית ומוטיבציה גבוהה של החולה ומשפחתו.

הפרעת השתנה פונקציונאלית (הה"פ) מוכרת מעולם האורולוגיה הפדיאטרית בשם: Functional voiding dysfunction. מסתבר שהתופעה שכיחה גם בגיל המבוגר, וככל הנראה מדובר בתהליך כרוני פרוגרסיבי נרכש שהחל בגיל הילדות.

אפידמיולוגיה

בתחילת המאה ה-20 ועד אמצע שנות ה-60, תוארו בספרות מספר מקרים של אצירת שתן בנשים מסיבה לא ברורה. ההתייחסות למקרים אלה הייתה כהפרעה פסכיאטרית וכך אמנם הם טופלו. ב-1973, תאר Hinman לראשונה תסמונת בילדים (שבהמשך נקראה על שמו – Hinman Syndrome), המתאפיינת באצירת שתן ללא אטיולוגיה ברורה. המאפיינים הקלינים והאורודינמיים של חולים הסובלים מהתסמונת זהים לאלה של DSD. ההבדל היחיד בינם הוא היעדר סיבה נוירולוגית, ולכן התסמונת ידועה גם בשם: Nonneurogenic neurogenic bladder. בציסטוגרפיה, שלפוחית השתן של חולים אלה היא טרבקולרית עם שאריות שתן גדולות. במחצית מהחולים, נמצא ריפלוקס והרחבה דו"צ של המערכות המאספות.

מסיבה שאינה ברורה, הה"פ שכיח הרבה יותר בנשים מאשר בגברים. גורמים הורמונאליים, גנטיים או נפשיים יכולים להסביר את הבדל זה, אך כאמור, טרם נמצאה הסיבה האמיתית לכך. אחת התאוריות גורסת כי הה"פ היא הרגל נרכש בגיל הילדות. התאפקות והמנעות מללכת לשירותים מובילה עם הזמן לפעילות יתר בלתי רצונית של שרירי רצפת האגן והסוגר החיצוני. תיאוריה אחרת, מסבירה את פעילות היתר של הסוגר כחלק ממנגנון הגנתי למנוע דליפה כתוצאה מהתכווצות פתאומית ובלתי רצונית של שריר הדטרוזור. השכיחות האמיתית של הה"פ אינה ידועה בגלל שמרבית החולים אינם מאובחנים. סדרות שבדקו אטיולוגיות להפרעת שתן חסימתית בנשים באמצעות וידאו-אורודינמיקה עם EMG, מצאו שהה"פ מהווה שליש ממסך המקרים שנבדקו.

אטיולוגיה

הסיבות לאצירת שתן או הפרעה בזרימת השתן נחלקות לשתי קבוצות עיקריות: 1. הפרעה חסימתית; 2. הפרעה ביכולת הכיווץ של שריר הדטרוזור.

אחת מהסיבות היא DSD – Detrusor Sphincteric Dyssynergia. כאן, ההפרעה החסימתית נובעת מהתכווצות לא מסונכרנת של שריר הדטרוזור עם שריר הסוגר החיצוני. ההגדרה של DSD מחייבת אבחנה של פגיעה נויורולוגית בחוט השדרה הממוקמת בין גובה S2 לגזע המוח (Pons). הה"פ היא מצב דומה ל- DSD, אך ללא הפרעה נוירולוגית ברורה. בחולים הסובלים מהה"פ ניתן להדגים ב- EMG פעילות יתר של שריר הסוגר החיצוני או של שרירי רצפת האגן. בשיקוף, בשלב ריקון השלפוחית, צוואר השלפוחית פתוח והשופכה הפרוקסימלית מורחבת עד גובה הסוגר החיצוני.

טבלת הסיבות להפרעה או אצירה

הפרעה חסימתית	התכווצות לקויה של שריר הדטרוזור - פגיעה נוירוגנית	התכווצות לקויה של שריר הדטרוזור - פגיעה בשריר
הגדלה של הערמונית (שפירה או ממאירה) לאחר ניתוחים לאי-נקיטת שתן צניחת דפנות הלדן היצרות השופכה סעיף בשופכה צניחה של רירית השופכה גידול בשופכה DSD	פגיעה עצבית פריפרית פגיעה מסוג Lower Motor Neuron בחוט השדרה	גיל מבוגר הקרנה פגיעה מטבולית הצטלקות מסיבות שונות דלקת תרופות מחלות מיופטיות

קליניקה

התסמינים המשוייכים להה"פ רבים ומגוונים וככל הנראה תלויים ביחסי הגומלין שבין עצמת כיווץ הדטרוזור ומידת החסימה הנגרמת מהתכווצות שרירי רצפת האגן. התסמינים השכיחים של חולים הסובלים מהה"פ הם: זרימת שתן חלשה, קיטוע, היסוס, הרגשת התרוקנות חלקית, מאמץ בטני בעת ההשתנה, דחיפות ותכיפות וזיהומים נשנים בדרכי השתן. זרימת השתן של חולים אלה מתוארת כזרימה עם פרצי שתן מקוטעים הנובעים מהתכווצות שריר הדטרוזור תוך התגברות על לחצי הסגירה של השופכה. הזרימה האופיינית הזו מתוארת באורופלאומטריה כזרימה או השתנת "Staccato". לציין, שהפרעות התרוקנות של המעי שכיחות גם הן בחולים אלה. משלב של הפרעת ריקון השלפוחית ושל המעי מוכר בעולם הפדיאטריה כ-dysfunctional elimination syndrome.

"שלפוחית עצלה" (Lazy bladder syndrome) היא ככל הנראה תוצאה סופית של הה"פ ממושך. ההפרעה החסימתית הכרונית מובילה להתהוות שאריות שתן גדולות ולפגיעה פרוגרסיבית ובלתי הפיכה בשריר הדטרוזור. התכווצות השריר אינה אפקטיבית והכוח העיקרי המאפשר השתנה הוא עליה בלחץ התוך-בטני. בחולים הסובלים משלפוחית עצלה, בדיקת האורודינמיקה תדגים: הענות גבוהה, פגיעה בתחושה, נפח ציסטומטרי גבוה, העדר התכווצות של הדטרוזור, השתנה בטנית ופעילות לא מסונכרנת של רצפת האגן ב-EMG.

חסימה ראשונית של מוצא השלפוחית (primary bladder neck obstruction), מתאפיינת באצירת שתן פתאומית ללא סיבה ברורה. התופעה מוכרת יותר בגברים צעירים אך עבודות עדכניות מדגימות שכיחות של עד 10% מסך מקרי אצירת השתן בנשים. המראה הציסטוגרפי הוא העלמות "המשפך" האופייני של צוואר השלפוחית בעת הניסיון להתרוקן (non-funnelling). הסיבה להתהוות התסמונת אינה ידועה. תאוריה אחת גורסת, כי מדובר בסידור מורפולוגי לקוי של סיבי השריר בצוואר השלפוחית הגורמים לחסימה של המוצא במקום לפתיחתו. תיאוריה אחרת, גורסת כי החסימה נגרמת מטונוס סימפטתי מוגבר או ריכוז גבוה של קולטנים אדרנרגיים בצוואר השלפוחית. חלק טוענים, שגם כאן, האטיולוגיה היא סוג של הה"פ. תיאוריה זו, מתבססת למעשה על ממצאים ציסטוגרפיים ואורודינמיים דומים בין חולים אלה ובין חולים הסובלים מאצירת שתן על רקע כאב, דחק או חרדה. כאב עז, בעיקר באזור האגן, באם נגרם מדלקת, זיהום או ניתוח, גורם לטונוס סימפטתי גבוה ולסגירה של צוואר השלפוחית.

תסמונת ע"ש Fowler מתאפיינת באצירת שתן בנשים צעירות (בד"כ מתחת גיל 30 שנה). במחצית מהן ניתן למצוא Polycystic ovaries. מאפיין עיקרי הוא שארית שתן גדולה (מעל 1000 סמ"ק) ללא תחושת דחיפות. האבחנה נעשית באמצעות בדיקת needle EMG המדגימה פעילות יתר של הסוגר החיצוני בתבנית סגולית.

טיפול

הטיפול בהה"פ מחייב גישה רב-תחומית. הבסיס לטיפול מוצלח הוא תמיכה מערכתית בחולה ובמשפחתו ומוטיבציה גבוהה של החולה. מטרת הטיפול היא "לנרמל" את תבנית ההשתנה כדי למנוע סיבוכים (כגון - פגיעה בתפקוד הכליות או זיהומים) ולאפשר איכות חיים נאותה. פיזיותרפיה של רצפת האגן בשילוב עם ביו-פידבק, תוך לימוד ודגש על שיטות הרפייה בעת תהליך ההשתנה, מהווה את גרעין הטיפול. תידרוך לגבי השתנה יזומה וכפולה (timed and double voiding). שימוש במרככי צואה ומודיפיקצית דיאטה על מנת להשיג צואה רכה ולמנוע "פקק צואתי".

בחלק מהמקרים, יש צורך לשלב צינטורים עצמיים על מנת למנוע זיהומים נשנים ו/או פגיעה בכליות. מרפי שרירים משורטטים (כדוגמת בנזודיאזפינים) נמצאו יעילים בחלק מהמקרים. תרופות החוסמות קולטן מסוג אלפא, יעילות בשני שליש מהחולים הסובלים מחסימה ראשונית של מוצא השלפוחית. בעשור האחרון, פורסמו בספרות מספר עבודות שבדקו את היעילות של נוירומודולציה סאקרלית (Sacral Neuromodulation) בחולים הסובלים מהה"פ. שיעור ההצלחה הגבוה ביותר (70%) הודגם בחולות הסובלות מתסמונת ע"ש Fowler. לעיתים, כאשר הטיפול השמרני נכשל, יש צורך לבצע ניתוח. הניתוח המקובל ביותר הוא bladder augmentation ומטרתו יצירת כיס שתן עם קיבולת נאותה ולחצים נמוכים. בחולים עם חסימה ראשונית של מוצא השלפוחית, חיתוך של צוואר השלפוחית מהווה טיפול יעיל אך טומן בחובו סיכון להתהוות אי נקיטת שתן ב- 15% מהמקרים.

כותבי הערך

המידע שבדף זה מבוסס על מידע שנכתב באתר רשת רפואה, על ידי ד"ר קובי סתיו, מומחה לאורולוגיה