הצגת המקור של הדף "הפרעת פאניקה - Panic disorder"

{{מחלה
|תמונה= Panic attack.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הפרעת פאניקה
|שם לועזי= Panic disorder
|שמות נוספים=הפרעת בהלה, הפרעת אימה
|ICD-10={{ICD10|F|41|0|f|40}}
|ICD-9={{ICD9|300.01}}, {{ICD9|300.21}}
|MeSH=D016584 
|יוצר הערך= ד"ר אורי יצקר, פרופ' אהוד קליין {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
'''הפרעת פאניקה''' (Panic Disorder) לעיתים קרובות מגבילה ופוגעת במהלך החיים, בעיקר כאשר נלווה אליה [[בעת חוצות]] (Agoraphobia). להפרעה השפעות רבות בעלות השלכות טיפוליות וכלכליות לחברה ולמערכת הבריאות. טיפול מוקדם ונכון חיוני להקלת הסבל של המטופל, לשיפור תפקודו ואיכות חייו, לחיסכון בהוצאות כספיות מיותרות על טיפולים וכדי למנוע סיבוכים. הטיפולים המקובלים בהפרעה הם טיפולים תרופתיים ופסיכולוגיים. אין נתונים הנתמכים בעובדות (Evidence based) המאפשרים לקבוע אם עדיף להתחיל בטיפול תרופתי, ב-[[CBT]], או בשילוב של השניים. הפרעת פאניקה היא הפרעה מתמשכת, שבה, גם לאחר טיפול מוצלח, יש אחוזי הישנות גבוהים.

==אפידמיולוגיה==
הפרעת פאניקה היא הפרעה נפשית נפוצה שמשפיעה על כ-5% מהאוכלוסייה בשלב כלשהו במהלך החיים{{הערה|שם=הערה1| Peter PR, Michelle GC, Marray BS. Panic disorder .Lancet  2006;368:1023-1032 }}.
כפי שעולה מסקר לאומי של תחלואה נילווית (National comorbidity survey replication data) שפורסם ב-2006,{{כ}} הפרעת פאניקה היא הפרעה נפוצה. השכיחות במהלך החיים של הפרעת פאניקה ללא [[בעת חוצות]] היא 3.7% בארצות הברית, בעוד שהשכיחות של הפרעת פאניקה עם בעת חוצות היא 1.1%{{הערה|שם=הערה3|Kessler RC, Chiu WT, Jin R, et al. The epidemiology of panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2006;63:415-424 }}.

כמו כן, נמצאה תחלואה נלווית גבוהה גבוהה:
*ל-91% מהחולים הפרעה פסיכיאטרית נוספת, מהם 15%-10% סובלים מ[[דיכאון]] קשה (Major Depressive Disorder, MDD).
*הפרעות [[חרדה]] אחרות נפוצות גם הן בחולים עם הפרעת פאניקה:{{כ}} 30%-15% סובלים נוסף על הפרעת פאניקה מ[[חרדה חברתית]],20%-2% מ[[בעת ספציפי]] (Specific phobia {{כ}}), 30%-15% מ[[חרדה כללית]] (Generalized anxiety){{כ}}, 10%-2% מ[[הפרעת דחק בתר־חבלתית]] (PTSD{{כ}},Post-Traumatic Stress Disorder) ועד 30% סובלים מ[[הפרעה טורדנית כפייתית]] (OCD, Obsessive Compulsive Disorder).
*נוסף על כך, שכיחים בחולי הפרעת פאניקה גם [[היפוכונדריה]] (Hypochondria), [[הפרעות אישיות]] ו[[שימוש בחומרים]]. במקרים רבים הפרעת פאניקה היא מצב מתמשך, המאופיין לעיתים בסיבוכים פסיכיאטריים נלווים ומצריך טיפול מתמשך.

==אטיולוגיה==
עבודות אפידמיולוגיות רבות בדקו את גורמי הסיכון להתפתחות הפרעת פאניקה. כמו במרבית ההפרעות הנפשיות, נעשה שימוש ב[[דגם הנטייה לעקה]] (Diathesis–stress model) כדי להסביר את התפתחות ההפרעה. מחקרי תאומים מצביעים על מרכיב תורשתי של כ-40% ומרכיב סביבתי של יותר מ-50%. חבלה מוקדמת בחיים והורות לא תקינה, דווחו גם הם כגורם סיכון להתפתחות הפרעת פאניקה{{כ}}{{הערה|שם=הערה4| Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry 2001;158:1568-1578}}. [[מזג]] (Temperament) חרדתי מולד ורגישות לעקה גם הם נמצאו מעלים סיכון, ואילו אירועי חיים מלחיצים קשורים ככל הנראה לתזמון התפתחות ההפרעה ולמשכה.

==קליניקה==
המאפיינים העיקריים של הפרעת פאניקה הם התקפי בהלה בלתי צפויים וחוזרים, הגורמים לשינויים התנהגותיים ופסיכולוגיים שעיקרם: פחד מפני התקפים חוזרים, פחד מפני התוצאות הגופניות, הפסיכולוגיות והחברתיות של ההתקפים החוזרים והתפתחות של התנהגויות הימנעותיות. התקפי הבהלה מופיעים באופן פתאומי, ולעיתים בלתי צפוי ומאופיינים ב[[חרדה]] ותחושת פחד חזקה המלווה בתסמינים גופניים, נשימתיים, לבביים, עצביים, אוטונומיים (Autonomic) ובמערכת העיכול. התפקוד עלול להיפגע באופן ניכר, בעיקר כאשר להפרעה נלווה בעת חוצות (מצב קיצוני של הימנעות בעתית).

עבודות שונות הצביעו על קשר בין הפרעת פאניקה לרמת סיכון גוברת ל[[אובדנות]] ול[[מחלות לב]] וכלי-דם וכן לתמותה מהן.

==אבחנה==
התקפי הבהלה בהגדרתם מופיעים בפתאומיות, מגיעים לשיא תוך 10 דקות, וכוללים לפחות ארבעה מהתסמינים הבאים: [[הלמות לב]] (Palpitations) או עלייה בקצב הלב, הזעה, רעד, תחושת קוצר נשימה, תחושת חנק, [[כאבים בחזה]], [[בחילות]] או אי נוחות בבטן, [[סחרחורת]], [[דריאליזציה]] (Derealization) או [[נתק מהעצמי]] (Depersonalization), פחד לאבד שליטה או להשתגע, פחד למות, תחושת נימול ותחושת קור או גלי חום.

כדי להגדיר הפרעת פאניקה נדרשים התקפים חוזרים ובלתי צפויים במהלך תקופה של חודש, או מצב שבו במשך חודש לפחות לאחר התקף בהלה קיימת אצל האדם דאגה וחרדה מפני התקפים נוספים, או דאגה מהשלכות ההתקפים, או שינויי משמעותי בהתנהגות בשל ההתקפים.

התקפי חרדה יכולים לנבוע ממצבים שאינם הפרעת פאניקה, ולכן הגדרת התסמונת מחייבת שהגורם להתקפים לא יהיה מצב גופני, תרופות, שימוש בחומרים או הפרעה נפשית אחרת, כגון: חרדה חברתית, בעת ספציפי, OCD{{כ}}, PTSD ו[[חרדת פרידה]]{{הערה|שם=הערה2| American Psychiatric Association. DMS-IV diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edn. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000}}. במצבים אלו ייתכנו התקפי בהלה אופייניים בעיקר בעת חשיפה לגורם לחץ מעורר (התקפים נסיבתיים).
התקפי בהלה יכולים גם להיות חלק ממצבים נפוצים, כגון: [[יתר תריסיות]], שימוש ב-[[Caffeine]] ו[[סמים ממריצים]] (כגון: [[Cocaine]] ו-[[Methamphetamine]]), [[פאוכרומוציטומה]] (Pheochromocytoma) ו[[פרכוס]], לכן הפרעת פאניקה מדמה תסמינים של בעיות גופניות, ורבים מהלוקים בהפרעה פונים פניות חוזרות לרופאים ובמקרים רבים מופנים בשל תלונותיהם לבדיקות רפואיות, בדיקות הדמיה ובדיקות מעבדה שבדיעבד מתבררות כמיותרות. לכך יש השלכות כלכליות ותעסוקתיות וכן חשיפת הפונים לבדיקות מיותרות ולעיתים גם לבדיקות פולשניות. לשם כך חשוב שלרופאים ולמטפלים תהיה מיומנות בזיהוי הפרעת פאניקה, בעיקר במסגרות של טיפול ראשוני ובחדרי מיון.

יש מחלוקת לגבי האבחנה של בעת חוצות ללא הפרעת פאניקה. ההתרשמות הקלינית היא כי זהו מצב נדיר, אולם בשליש מהמקרים קיים בעת חוצות ללא התקפים או שמופיע לפני התפתחות התקפי הבהלה, כך שייתכן שלא כל מקרי בעת החוצות מקורם ב-הפרעת פאניקה{{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Bienvenu OJ, Onyike CU, Stein MB, et al. Agoraphobia in adults: incidence and longitudinal relationship with panic. Br J Psychiatry 2006;188:432-438}}.

==טיפול==
הטיפולים המקובלים בהפרעה הם טיפולים תרופתיים ופסיכולוגיים. בספרות עדיין מתקיים דיון ער בנוגע ליתרונות ולחסרונות של הטיפול התרופתי והטיפול הפסיכולוגי והשילוב ביניהם.

===טיפול תרופתי===
ד. קליין דיווח לראשונה ב-1964 כי טיפול בנוגד הדיכאון התלת טבעתי [[Tofranil]] {{כ}}(Imipramine) מפחית התקפי בהלה. מאז נמצא במחקרים רבים כי למרבית [[נוגדי הדיכאון]] יעילות ב-הפרעת פאניקה.

;[[מעכבים בררנים של ספיגה מחדש של סרוטונין]] (SSRI{{כ}} ,Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

SSRI נחשבים כטיפול הבחירה ב-הפרעת פאניקה. לא נמצאו הבדלים משמעותיים ביעילות ה-SSRI השונים, אך נמצאו עדויות להבדלים בסבילות. לדוגמה: מחקר מצא כי [[Sertraline]] נסבל טוב יותר מ-[[Paroxetine]] ונמצא כי בשלבי טיפול מוקדמים [[Fluoxetine]] מגביר חרדה. השיקול העיקרי בבחירה של SSRI מסוים למטופל, בהתאם למתאר תופעות הלוואי, לפעולות גומלין בין תרופות ועבר תרופתי של המטופל. כמו בכל טיפול תרופתי, חשוב לתת את התרופה במינון היעיל, שהוא טווח המינונים המקובל במצבי דיכאון עם אותם תכשירים.

;[[נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]] (Tricyclic Antidepressants,TCAs)

כאמור, גם TCAs הוכחו כיעילים בטיפול ב-הפרעת פאניקה. התרופות שנמצאו היעילות ביותר מקבוצה זו הן: Tofranil ו-[[Clomipramine]].{{כ}} TCAs נחשבים היום כתכשירי קו שני, זאת בשל מתאר תופעות הלוואי, החלון הטיפולי הצר והרעילות הלבבית שלהם{{הערה|שם=הערה6| Vldan S. Treatment of panic disorder: recent developments and current status. Expert Rev Neurother 2008;8:1219-1232}}. עבודת מטה-אנליזה (Meta-analysis) שנעשתה, הראתה כי אין הבדל מובהק ביעילות של SSRI בהשוואה ל- TCA {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho-and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Dis 2005;88:27-45}}, ולכן הגישה המקובלת היא שהטיפול ב-SSRI עדיף מבחינת מתאר הבטיחות ותופעות הלוואי, בעיקר כאשר קיים סיכון אובדני.

'''נוגדי דיכאון אחרים'''

נוסף על SSRI ו-TCA הראו שני מחקרים מהשנים האחרונות שגם [[Venlafaxine]], שהוא [[חסם ספיגה מחדש של סרטונין ונוראדרנלין]] (SNRI, Serotonin and [[t:Norepinephrine|Norepinephrine]] Reuptake Inhibitor), יעיל בטיפול ב-הפרעת פאניקה. נעשתה השוואה בין הטיפול ב-Venlafaxine במינונים 75–225 מ"ג ליום, מול [[t:Paroxetine|Paroxetine]] במינון 40 מ"ג ליום ואינבו. בטיפול מיידי (Acute) נמצא [[t:Venlafaxine|Venlafaxine]] יעיל מאינבו וביעילות שווה ל-Paroxetine.{{כ}} Venlafaxine נמצא יעיל יותר מאינבו בטיפול ארוך טווח (26 שבועות){{הערה|שם=הערה8| Ferguson JM, Khan A, Mangano R, et al. Relapse prevention of panic disorder in adult outpatient responders to treatment with Venlafaxine extended release. J Clin Psychiatry 2007;68:58-68}}. בהתחשב במינונים הנמוכים יחסית של ה-Venlafaxine, נראה כי המרכיב הנוראדרנרגי (Noradrenergic) ככל הנראה פחות חשוב להשפעה הטיפולית.

יש תרופות נוגדות דיכאון נוספות שהראו יעילות בטיפול ב-הפרעת פאניקה. בהן [[Nardil]] {{כ}}(Phenelzine) שהוא [[חסם בלתי הפיך של MAO]] (הנחשב כקו שלישי) ו-[[Edronax]] {{כ}}(Reboxetine) חסם בררן של ספיגה חוזרת של נוראדרנלין. לגבי נוגדי דיכאון אחרים, כמו [[Mirtazapine]] ,[[Nefazodone]] ו-[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran), אין ממצאים ממחקריים מבוקרים כפולי-סמיות.

'''[[בנזודיאזפינים]] (BDZ {{כ}},Benzodiazepine)'''

תכשירים ממשפחת הBDZ נמצאו יעילים, בעיקר אלה בעלי פוטנטיות (Potency) גבוהה, כגון: [[Clonazepam]] ו-[[Alprazolam]]. {{כ}} BDZ מראים יעילות גבוהה בטיפול ב-הפרעת פאניקה, הם פועלים מהר ובעלי סבילות גבוהה. בשל פעולתם המהירה והעובדה כי חולים רבים לא מגיבים באופן מלא ל-SSRI, נפוץ שילובם עם נוגדי דיכאון. עם זאת, עקב החשש מ[[תלות]] גופנית, קשיי [[גמילה]] ו[[שימוש לרעה]] (Abuse) קיימת מחלוקת באשר לשימוש ארוך טווח בתכשירים אלה. בבריטניה רווחת גישה הגורסת כי שימוש ב-BDZ לטווח ארוך אינו רצוי ומקומם בטיפול הוא רק לתקופות קצרות. דוגמה למחלוקת בנושא היא ההמלצה של NICE UK {{כ}} (National institute of clinical excellence) שטיפול ארוך טווח ב-BDZ אינו רצוי. לעומת זאת, אנשי מקצוע רבים סבורים כי החשש מטיפול ארוך טווח ב-BDZ הוא מוגזם וכי חולים רבים יכולים להפיק תועלת רבה מהטיפול בתכשירים אלה. עבודות שבדקו טיפול ארוך טווח ב-BDZ, בתכשירים, כמו [[t:Clonazepam|Clonazepam]] ו-Alprazolam להפרעת פאניקה, מצאו כי רוב המטופלים לא נזקקו להעלאת המינון, ולא נמצאה ירידה ביעילות הטיפול. שימוש לרעה של BDZ במטופלים עם הפרעות חרדה ו-הפרעת פאניקה בפרט אינו נפוץ, כאשר אין עבר של שימוש בחומרים. הגמילה מטיפול ארוך טווח קשה למטופלים רבים, ולכן יש לעשותה בהדרגה תוך הסבר למטופל על התסמינים ומתן תמיכה ב[[פסיכותרפיה]] (Psychotherapy) כליווי לתהליך הפחתת המינון. תכשירים ארוכי טווח נמצאו פחות ממכרים וגורמים במידה פחותה לתסמיני גמילה. במרכזים רבים מקובל שילוב התחלתי של BDZ כחלק מהטיפול עד להשגת תגובה טיפולית עם תכשיר ה-SSRI או כטיפול יחיד במטופלים להם לא ניתן לתת נוגדי דיכאון בגלל רגישות יתר לתופעות לוואי.

פרק הזמן הנדרש כדי להגיע להטבה עם טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון הוא 4–10 שבועות, במהלך תקופה זו ייתכנו התקפי בהלה נוספים, אי שקט, נרעשות והחמרה בתסמינים חרדתיים ותפקודיים נוספים. רבים מחולי הפרעת פאניקה רגישים לכך שהם נוטלים תרופות באופן כללי, ובפרט לתופעות לוואי וקיים שיעור גבוה של הפסקת טיפול עוד בטרם חלה הטבה במצב.
יש שתי גישות טיפוליות העוזרות במצבים אלה: הראשונה, התחלת הטיפול במינונים נמוכים, בדרך כלל רבע עד חצי מהמינון שבו מתחילים טיפול בדיכאון, ולאחר מכן העלאה הדרגתית של המינון תוך מעקב אחר תופעות הלוואי. אפשרות שנייה, היא שילוב של BDZ כתוספת לנוגדי הדיכאון, במקרים אלו מומלץ להפחית בהדרגה את הטיפול ב-BDZ כאשר הטיפול בנוגדי הדיכאון מתחיל להשפיע. מספר עבודות בדקו את השילוב של נוגדי דיכאון עם BDZ בהשוואה לטיפול בנוגדי דיכאון בלבד. נמצא כי הטיפול המשולב פועל מהר יותר, אך אינו משפר את הסבילות לנוגדי הדיכאון. כאשר יש היסטוריה של שימוש ב[[אלכוהול]] או בחומרים ממכרים רצוי להימנע ממתן BDZ בגלל הסיכון להתפתחות תלות ו[[התמכרות]]. כאשר ברקע קיימת [[הפרעה דו-קוטבית]], יש עדיפות לטיפול ב-BDZ, אם המטופל מקבל [[מייצב מצב רוח]] בלבד.

;תרופות אחרות:

מייצבי מצב רוח, כגון: [[Valproic acid]] ו-[[Carbamazepine]] לא נבדקו במחקרים מבוקרים ולא דווחו כיעילים, אלא בתיאורי מקרה וסדרות קטנות. עבודות שנעשו הראו יעילות בטיפול ב[[נוגדי פסיכוזה]] מהדור החדש בטיפול בהפרעות חרדה קשות או עמידות, כולל הפרעת פאניקה. שני מחקרים חסרי סמיות הראו יעילות במתן [[Olanzapine]] בחולי הפרעת פאניקה עמידים לטיפול, כאשר ניתן כטיפול יחיד במינונים שונים, או כתוספת לטיפול מקובל, במינון של 5 מ"ג ליום. עדיין מוקדם מלהעריך אם לתרופות אלה אכן יש תפקיד בטיפול בחולי הפרעת פאניקה שאינם מגיבים לטיפול בנוגדי דיכאון וב-BDZ.

===טיפול פסיכולוגי===
עד לשנות השמונים של המאה ה-20 הטיפול הפסיכולוגי בהפרעות הפרעת פאניקה היה בעיקרו [[טיפול דינאמי]]. לאחר מכן [[הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי]]  (CBT {{כ}},Cognitive Behavioral Therapy) התבסס כטיפול העיקרי והיעיל ביותר בהפרעת פאניקה. הטיפול הוא קצר טווח וכולל בדרך כלל כ-15–25 מפגשים שבועיים במשך שלושה עד חמישה חודשי טיפול. אף על פי שיעילות ה-CBT בהפרעת חרדה היא מוכחת ומבוססת, הועלו שאלות לגבי המרכיבים היעילים בטיפול, והצורה המיטבית של מתן הטיפול. מרכיבי הטיפול כוללים: ויסות החרדה, על פי גישתם של Barlow ו-Craske, וטיפול קוגניטיבי בחרדה על פי Clark ואחרים. שניהם עושים שימוש בכלים של חינוך פסיכולוגי (Psychoeducation), אך הם שונים זה מזה בהיבטים מהותיים. מרבית הטיפולים משלבים את הגישות. להליך ויסות חרדה, המבוסס על גישה התנהגותית, יש שתי מטרות חשובות: הראשונה, הפחתת הרגישות לחרדה (פחד מתסמינים של חרדה, בהתבסס על אמונה כי החרדה וסימניה הם מזיקים) וכך גם הפחתת הפגיעות להפרעת פאניקה. השנייה, הכחדת התסמינים של חרדה ובהלה עד כדי היעלמותם{{הערה|שם=הערה1}}.

המטרה העיקרית של המרכיב הקוגניטיבי בטיפול היא לנרמל (Normalize) את האומדן של תסמינים גופניים וחרדה, ולתקן עיוותים בחשיבה. העיקרון המנחה בטיפול הקוגניטיבי הוא שהיעלמות התקפי החרדה והתסמינים מושגים הודות להיעלמות הפחד מהתקפי הבהלה ומתסמיני החרדה. השיטה העיקרית של ויסות חרדה היא חשיפה לגורם של התחושות הגופניות ושילובו בהליכים לשליטה בתסמינים. יש שימוש גם בטכניקות הרפיה ונשימה. ברכיב הקוגניטיבי בטיפול נעשה שימוש במספר שיטות שמטרתן לזהות, לאתגר ולהחליף אמונות ופרשנויות שגויות, שאינן יעילות, מרכיב זה בטיפול אינו מיועד לטיפול בתסמינים. אם קיימת גם הימנעות הקשורה לבעת חוצות, ניתן לטפל בה ביעילות על ידי חשיפה הדרגתית ומוגנת.

התפיסה של מוקד השליטה (Locus of Control) נחקרה בהקשר זה, מוקד פנימי של שליטה מתייחס לאמונה הפנימית של האדם בקשר לשאלה עד כמה הוא יכול לשלוט במצביו הרגשיים כולל בחרדה, בעוד שמוקד חיצוני של שליטה מתייחס לאמונת הפרט לגבי המידה שבה גורמים חיצוניים יכולים לשלוט ברגשותיו. בניגוד לציפיות, נמצא שחולי הפרעת פאניקה עם רמה בינונית של מוקד שליטה פנימי, אך לא ברמה גבוהה, הפיקו את הרווח הגבוהה ביותר מטיפול קוגניטיבי{{הערה|שם=הערה10| Dusseldorp E, Spinhoven P, Bakker A, et al. Which panic disorder patients benefit from which treatment: cognitive therapy or antidepressants? Psychother Psychosom 2007;76:154-161}}.

יש סוגי פסיכותרפיה נוספים המשמשים לטיפול בהפרעת פאניקה ביניהם טיפול דינאמי, הרפיה ללא חשיפה, [[ניהול עקה]] (Stress management), [[היפנוזה]] {{כ}} (Hypnosis) ו-[[EMDR]] {{כ}}(Eye movement desensitization and reprocessing), אך אין עבודות המספקות תמיכה והוכחות מספקות ליעילותם של טיפולים אלו.

===סוגיות הקשורות להפסקת הטיפול===
אף שמדובר בהפרעה בעלת מהלך ממושך המצריכה לעיתים טיפול ארוך טווח, הרי שבעת התפרצות ראשונה של ההפרעה הגישה היא בדרך כלל של טיפול תרופתי תחום בזמן והפסקתו לאחר השלמת טיפול ב-CBT, ותקופה של יציבות והיעדר תסמינים פעילים של ההפרעה. ההמלצה המקובלת היא להמשיך בטיפול התרופתי במשך כשנה מאז היעלמות התסמינים הפעילים ואז להפסיקו בהדרגה. כמו בהפרעות נפשיות אחרות, חלק ניכר מהמטופלים נוטים להפסיק את הטיפול התרופתי כאשר מצבם מתייצב, ואינם נשמעים להמלצה להמשיך את הטיפול למשך תקופה ארוכה יותר. הפסקת הטיפול בחולי הפרעת פאניקה מעלה שתי סוגיות חשובות. הסוגיה הראשונה הנוגעת לתהליך הפסקת הטיפול התרופתי עצמו היא התפתחות של תסמיני גמילה. בעיה זו נקשרה בעיקר לטיפול ב-BDZ, אולם תוארה גם בהקשר לטיפול ב-SSRI ו-Venlafaxine. לגבי BDZ, מקובלת ההנחה כי טיפול ממושך יגרום להתפתחות סבילות ותלות, ובעת הניסיון להפסיקו להופעת סימני גמילה. בעיה זו אומנם קיימת אולם היא משמעותית ובעלת השלכות קליניות וטיפוליות רק בחלק קטן מהמטופלים. לגבי מרבית המטופלים הנוטלים BDZ כטיפול בהפרעת פאניקה לא נמצאה עדות ברורה להתפתחות סבילות ובמרבית המטופלים הטיפול שומר על יעילותו לאורך זמן ללא צורך להעלות במינון התרופה. בעת הפסקת הטיפול אכן עלולים להופיע סימני גמילה שהם ברוב המקרים קלים וחולפים, וניתן להתמודד איתם בדרך כלל על ידי הסברה, תמיכה והכנת המטופל לתהליך. אחת הבעיות המוכרות בהקשר זה היא שסימני הגמילה מ-BDZ דומים בחלקם לתסמינים של התקפי בהלה, דבר העלול לעורר במטופל את התחושה המוטעית כי בעייתו עומדת לחזור. יש להכין את המטופלים לשלב זה בטיפול ולעיתים יש מקום ללוות את תהליך הגמילה בהתערבות קוגניטיבית התנהגותית שתסייע בהתמודדות עם תסמיני הגמילה תוך הקנייה של תחושת שליטה למטופל בתהליך הפסקת הטיפול. תסמיני גמילה תוארו כאמור גם בטיפול ב-SSRI ותכשירים נוגדי דיכאון אחרים. במחקרים שונים דווח כי 45% מחולי הפרעת פאניקה עם בעת חוצות שהיו בהפוגה (Remission) חוו תסמיני גמילה, גם אם הפסקת הטיפול ב-SSRI הייתה הדרגתית{{הערה|שם=הערה11| Feva GA, Bernardi M, Tomba E, et al. Effects of gradual discontinuation of selective serotonin reuptake inhibitors in panic disorder with agoraphobia. Int J Neuropsychopharmecol 2007;10:835-838}}. במרבית המקרים חלפו התסמינים תוך שבועות ספורים מהפסקת הטיפול.

הסוגיה השנייה נוגעת לסיכון להישנות ההפרעה לאחר הפסקת הטיפול התרופתי. במחקרים רבים הוכח כי שיעור ההישנות עומד על 50%-25% תוך 6 חודשים מהפסקת הטיפול התרופתי. במחקר שעקב אחר מטופלים במשך 10 שנים מתום טיפול שכלל CBT, נמצא שיעור הישנות של כ-40%. בעבודה נוספת נמצא כי הייתה הישנות של 46% גם לאחר שלוש שנים של טיפול אחזקתי בנוגדי דיכאון או שילובם עם BDZ. בעבודה זו נמצא שיעור הישנות נמוך ומעט תסמינים שאריתיים כאשר היה שילוב CBT בטיפול{{הערה|שם=הערה12| Choy Y, Peselow ED, Case BG. Three- year medication prophylaxis in panic disorder: to continue or discontinue? A naturalistic study. Compr Psychiatry 2007;48:419-425}}. השאלה אם הארכת משך הטיפול מעבר לשנה מבטיחה בסופו של דבר הפוגה ממושכת וטובה יותר והקטנת הסיכון להישנות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי, נותרת פתוחה.

===השוואה בין יעילות הטיפול התרופתי והפסיכותרפי לבין טיפולים משולבים===
עבודות רבות השוו את מידת היעילות של טיפולים פסיכולוגיים ותרופתיים בהפרעת פאניקה. בהשוואה זו יש קשיים שיטתיים, בעיקר בגלל חוסר תיקנון לגבי סולמות הערכה וסוגי הטיפול התרופתי והפסיכולוגי, לכן לא מפתיע שעבודות שונות מראות תוצאות שונות. עם זאת, עבודות גדולות מהשנים האחרונות מצביעות על יתרון לטיפול המשולב תרופתי ופסיכולוגי. בעבודה שבה נסקרו 21 מחקרים שבהם השתתפו יותר מ-1,700 מטופלים, נמצא יתרון משמעותי לטיפול המשלב תרופות נוגדות דיכאון ו-CBT, בהשוואה לטיפול בנוגדי דיכאון או פסיכותרפיה בלבד. יתרון זה בלט בטווח הקצר, אולם לאחר סיום הטיפול, היתרון של הטיפול המשולב ניכר רק מול הטיפול התרופתי, אך לא מול הטיפול הפסיכותרפי{{הערה|שם=הערה13| Furukawa TA, Watanaba N, Churichill R. Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review. Br J Psychiatry 2006;188:305-312}}. מחקר מטה-אנליזה לגבי יעילות ה-CBT והטיפול התרופתי מצא שאף אחת משיטות הטיפול הללו לא הוכחה כיעילה יותר מהשנייה כאשר הן הושוו באופן ישיר. נוסף על כך, נטען שהעדיפות לטיפול תרופתי או פסיכולוגי מושפעת גם ממאפיינים ייחודיים של המטופל{{הערה|שם=הערה7}}.

יש עבודות גדולות שהראו כי בטווח הארוך ל-CBT השפעה טובה יותר מאשר לטיפול המשולב (תרופתי עם CBT), אך נדרש עוד מחקר בנושא. עבודה דומה שבדקה שילוב של CBT עם BDZ הראתה יתרון בולט לטיפול המשולב בטווח הקצר. בעבודה נוספת השוו מתן Clomipramine לבד ובשילוב CBT במשך כשנה, ונמצא כי מטופלים שקיבלו את השילוב הראו תוצאות טובות יותר במעקב לאחר חצי שנה מהפסקת הטיפול.

אין נתונים הנתמכים בעובדות (Evidence based) המאפשרים לקבוע אם עדיף להתחיל בטיפול תרופתי, ב-CBT, או בשילוב של השניים, אולם מוסכם על רוב העוסקים בנושא כי CBT בשלב כלשהו בטיפול, ישפר ככל הנראה את התוצאות לטווח הארוך. כסיבות אפשריות להשפעה ארוכת הטווח של CBT ניתן למנות:
# ייתכן כי טיפול תרופתי מחזק גישה סבילה. התרופות נתפסות מבחינה קוגניטיבית כמנגנון ביטחון ומחזקות תחושה כי התסמינים החרדתיים מסוכנים.
# הטיפול התרופתי מפחית את תסמיני החרדה והדבר מוריד את המניע לטיפול קוגניטיבי ופוגע בתהליך אותו אמור לעשות ה-CBT המתבסס על חשיפה לרמות מבוקרות של חרדה.

למרות היעילות המוכחת של הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי, השימוש בו אינו נפוץ וניתן רק לאחוז קטן מהמטופלים. בסקר שנעשה הודגם כי ב-3 החודשים שקדמו לסקר, פחות מעשרה אחוז מהסובלים מהפרעת פאניקה בקהילה טופלו ב-CBT. יש לכך מספר גורמים אפשריים, בהם חוסר מידע באוכלוסייה לגבי הטיפול ויעילותו, העלות הגבוהה של הטיפול בטווח הקצר, ידע מועט וחוסר ניסיון מצד המטפלים וכתוצאה מכך, נגישות נמוכה למטפלים בעלי ניסיון בטיפול קוגניטיבי. יש ניסיונות לטיפול CBT באמצעות תוכנת מחשב או באמצעות האינטרנט, שייתכן שיהיו יעילים, ויאפשרו נגישות גבוהה יותר לטיפול, אולם עדיין אין ניסיון מספיק בתחום זה. טיפול נוסף שנמצא יעיל, הוא [[טיפול קוגניטיבי-התנהגותי קבוצתי]] (Cognitive behavioral group therapy), שלו יתרונות כלכליים והוא מאפשר להקצות את המשאבים המוגבלים של מטפלים בעלי ניסיון ליותר מטופלים. הטיפול ב-CBT ממשיך להוות מוקד למחקר ונעשים ניסיונות לפשטו{{הערה|שם=הערה14| Hofmann SG. Cognitive processes during fear acquisition and extinction in animals and humans: implications for exposure therapy of anxiety disorders. Clin Psychol Rev 2008;28:200-211}}. הבעיה של נגישות לטיפול מתאים קיימת לא רק לגבי CBT שכן נמצא כי גם בטיפולים התרופתיים רק 40%-19% מהמטופלים מקבלים טיפול יעיל ומתאים להפרעת פאניקה{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Stein Mb, Sherbourne CD, Craske MG, et al. Quality of care for primary care patients with anxiety disorders. Am J Psychiatry 2004;161:2230-2237}}.

בשל הממצאים על יעילות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי נעשים ניסיונות למציאת דרכים שיגבירו את היעילות של הטיפול ב-CBT, על ידי שימוש בתרופות המשפיעות על תהליכי למידה וזיכרון. במחקרים שנעשו, נעשה ניסיון לשלב [[DCS]] {{כ}} (D-Cycloserine), תרופה המאושרת לטיפול בשחפת, בטיפול CBT. השילוב נמצא יעיל מול אינבו בטיפול בהפרעות חרדה שונות. מחקר נוסף, שכלל 25 חולים עם הפרעת פאניקה ובעת חוצות, בדק מתן DCS במינון 50 מ"ג מול אינבו, שעה לפני טיפול קוגניטיבי. התוצאות הראשוניות מראות שהטיפול המשולב ב-DCS וב-CBT יעיל יותר מטיפול ב-CBT בלבד.

===סיכום===
קיימת הסכמה כללית שבטיפול בהפרעת פאניקה השילוב של טיפול תרופתי (בעיקרו SSRI) בטיפול קוגניטיבי התנהגותי נותן אחוזי הצלחה גבוהים, ומהווה את טיפול הבחירה. עבודות רבות שמצביעות על יעילות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הביאו לעלייה בהכרה והתמקצעות של מטפלים בתחום זה, דבר שיהפוך את הטיפול לנגיש יותר למטופלים. הטיפול ב-CBT ושילובו בתרופות שמעצימות את יעילותו, הם נושאים הנמצאים בחזית המחקר בתחום זה. נוסף על שיקולים בנוגע למידת היעילות של הטיפולים השונים, חשוב לזכור כי ההחלטות בנוגע לטיפול המתאים צריכות לקחת בחשבון את עמדותיו של המטופל ואת מאפייני האישיות שלו ולהתבסס על שיתוף פעולה בין המטפל למטופל.

==פרוגנוזה==
הפרעת פאניקה היא הפרעה מתמשכת, שבה, גם לאחר טיפול מוצלח, יש אחוזי הישנות גבוהים. ההתקדמות בהבנת הפתופיזיולוגיה של ההפרעה ובידע המצטבר ממחקרי הדמיה ומחקרים גנטיים, יוכלו לסייע בפיתוח טיפולים חדשים ויעילים יותר בעתיד.

==דגלים אדומים==
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Otto MW, Tuby KS, Gould RA, et al. An effect-size analysis of the relative efficacy and tolerability of serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder. Am J Psychiatry 2001;158:1989-1992

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1946&sheetid=129   גישות טיפוליות להפרעת פאניקה: סקירה עדכנית], מדיקל מדיה


{{ייחוס| ד"ר אורי יצקר, פרופ' אהוד קליין - החטיבה הפסיכיאטרית, מרכז רפואי רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה }}


<center>'''פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]