האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הפרעת קשב - טיפול - Attention disorder - treatment"

מתוך ויקירפואה
 
(249 גרסאות ביניים של 7 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 +
{{מחלה
 +
|תמונה=Primary Laos2.jpg
 +
|כיתוב תמונה=ילדים עם הפרעת קשב חשים קשיים בהכנת עבודות בכיתה ובבית
 +
|שם עברי= הפרעת קשב - טיפול
 +
|שם לועזי= Attention disorder - treatment
 +
|שמות נוספים=הפרעת קשב: ארסנל טפולי
 +
|ICD-10={{ICD10|F|90|0|f|90}}
 +
|ICD-9={{ICD9|314.00}}, {{ICD9|314.01}}
 +
|MeSH=D001289
 +
|יוצר הערך= ד"ר איריס מנור 
 +
|אחראי הערך=[[קובץ:Themedical.png|80px]]
 +
}}
 +
{{הרחבה|ADHD}}
 +
לטיפול ב[[הפרעות קשב]] (Attention disorders) קיימים רבדים שונים - רובד ביולוגי, רובד פסיכולוגי ורובד חברתי. מכאן, שהטיפול בהפרעה הוא כוללני והוא משלב טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי, כשלכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או לפסוח עליו. כמו כן, בטיפול מושם דגש על עבודה עם המסגרת החברתית. הטיפול בילדים ובמבוגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדובר בילדים, עירוב ההורים והמסגרת החינוכית הוא בעל משמעות, מה שפחות נכון לגבי מבוגרים. 
 +
 +
ההיבט התרופתי בטיפול בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת [[Dopamine]] ו/או את המערכת המבוססת Noradrenaline {{כ}}([[נוראפינפרין|Norepinephrine]]). הטיפול הפסיכולוגי הוא בעיקרו התנהגותי, אך יש בו גם מרכיב דינמי ומרכיב של עבודה עם המסגרת החברתית - בעיקר בילדים ובמתבגרים.
 +
 +
הטיפול מתבסס על ההנחות הבאות:
 +
*מדובר במצב כרוני (Chronic), בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד
 +
*המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני (Organic), אך במהלך השנים מתווספות אליו שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות שיוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה
 +
*מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה משתנים עם הגיל
 +
*להפרעה זו תחלואה נלווית (Comorbidity) רחבה
 +
 +
שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים בנפרד, כלומר האם קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כשלב ראשוני, או אפשרות של טיפול תרופתי בלבד. לפי הספרות, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לפי ההמלצות שפרסמה האקדמיה לרופאי ילדים (American academy of pediatrics) ביוני 2005, טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר {{הערה|שם=בראון2005|Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005 Jun;115(6):e749-57}}. במקביל, קיימות עבודות המראות כי קיים ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה {{הערה|שם=Steer2005|Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25}}.
 +
 +
עד לשנת 2013, עדיין לא הוכחה יעילותו של טיפול חלופי (Alternative) כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול החלופי ככלל הוא רחב ולא מוגדר, ונקודות החולשה העיקריות שלו הן מגוון הטיפולים הקרויים חלופיים (החל מטיפולים מקובלים ובעלי אסמכתא מחקרית ועד לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי) ומיעוט המחקר המבוסס (Evidence based) לגבי רוב הטיפולים. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופתיים או טיפולים פסיכולוגיים תחת הגדרה אחת, יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. מקצת סוגי הטיפול הלא תרופתיים נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment), והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית בעיקר למאפיינים מסוימים של ההפרעה, כגון מרכיב הדחף (Impulsivity) ו/או לתחלואה הנלווית.
 +
 +
==טיפול תרופתי==
 +
הטיפול התרופתי בהפרעת הקשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת Dopamine ו/או את פעילות המערכת המבוססת Noradrenaline.
 +
 +
===ממריצים===
 +
הטיפול בממריצים הוא הצעד הראשון בטיפול התרופתי ויעילותו גבוהה ביותר. הממריצים יעילים בקרב 70 עד 80 אחוז מהמטופלים (ילדים, מתבגרים ומבוגרים הסובלים מהפרעת קשב) {{הערה|שם=בידרמן1999}} {{הערה|שם=וילנס2000|Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603, 2000}}. במקרים שאינם מגיבים לטיפול זה, אפשר לנסות טיפולים תרופתיים אחרים, כגון הטיפול ב-[[t:Straterra|Straterra]]{{כ}} (Atomoxetine), ובמצבים בהם ניכרת תחושת דחף גבוהה מאוד יש לשקול שילוב של תכשירים [[Antipsychotics - N05A|נוגדי פסיכוזה]] (Antipsychotics).
 +
 +
הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היתר (Hyperactivity) ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים ההכרתיים (Cognitive functions). מחקרים קדם קליניים (Pre-clinical trails) מראים שהממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת (Reuptake) של Dopamine ושל Noradrenaline בתאי העצב ה-Presynaptic ומגבירים את השחרור של [[קטכולאמינים|Catecholamines]] אלה למרווח הבין-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים ל-Dopamine ול-Noradrenaline על קרום (Membrane) תא העצב, ואילו הגברת שחרור האמינים (Amines) הטבעיים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה (Vesicles) של האמינים הטבעיים בתוך תא העצב {{הערה|שם=Volkow1998|VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998}}{{כ}}{{הערה|שם=1990Elia|Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990}}.
 +
 +
במרוצת השנים, הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו, ובסוף שנות התשעים של המאה העשרים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 1 עד 4 אחוזים בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של 5 אחוזים בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד{{הערה|שם=1999Jensen|Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999}}. השימוש בממריצים עלה בעקבות המודעות הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהוי ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יתר בקבוצת הטיפול.
 +
 +
לאור השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול בממריצים, ועקב השפעתה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ להתחיל את הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.
 +
 +
הממריצים הנמצאים בשימוש כוללים: [[Ritalin]] {{כ}}(Methylphenidate hydrochloride) ותערובת אמפטמינים ([[Amphetamines]]){{כ}} ונגזרותיהם ([[Adderall]]), שחלקן כבר רשומות בארץ (נכון לשנת 2017) [כגון [[Vyvanse]] {{כ}}(Lisdexamfetamine)] וחלקן עדיין לא [כגון [[Focalin]] {{כ}}(Dexmethylphenidate)].
 +
 +
====Ritalin {{כ}}(Methylphenidate hydrochloride)====
 +
מאחר ורוב תופעות הלוואי של הממריצים תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך לזכור כי גם מינון נמוך מדי אינו יעיל דיו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון [[עייפות]] או טשטוש. כדי לקבוע את המינון המיטבי, יש להגדיר את מטרות הטיפול ולפיהן למדוד את יעילותו, בעזרת שימוש בסולמות תקניים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. רמת ה-[[Methylphenidate]] בפלזמה (Plasma) לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל {{הערה|שם=1982Gualtieri|Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982}}, אולם, משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ {{הערה|שם=רפופורט1989|Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a}}. מלבד בדיקות המעדכנות את יעילות הטיפול ומבחנים כגון [[Test Of Variables of Attention]]{{כ}} (TOVA), הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו, משמש כאמצעי ההערכה העיקרי להצלחת הטיפול.
 +
 +
התרופה Ritalin משווקת אך ורק בצורת כדור של 10 מיליגרם (מ"ג) וכל התרופות האחרות הן Ritalin כשחרור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב 0.3 עד 1 מיליגרם לקילוגרם (מ"ג/ק"ג) {{הערה|שם=פינד1998|Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adolescents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998}}. משך הפעולה שלה קצר - שלוש עד ארבע שעות, לכן תרופה זו בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, וכמו כן שהשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקת במהלך שעות בית הספר (ה-Ritalin פועל ארבע שעות בדיוק). כך, למעשה, הילד אינו מטופל כנדרש, אלא אם כן הוא זוכר לקחת את התרופה מחדש בהפסקה.
 +
 +
לנוכח החשיבות של כיסוי אחיד של התרופה בשעות היום, החלו לייצר תרופות המבוססות על Methylphenidate גם בשחרור איטי. תחילה נוצר ה-[[t:Ritalin sr 20 mg tablets|Ritalin SR]]{{כ}} (Sustained Release), שפעיל שש עד שמונה שעות מזמן הנטילה. התרופה משווקת בכדורים במינון אחיד של 20 מ"ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו אלא לבלוע אותו בשלמותו ולא על ידי מציצה {{הערה|שם=1995Greenhill|Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.}} {{הערה|שם=פינד1998}}. מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג, אלא קרוב יותר ל-8 מ"ג וכך יש לחשב את המינון שלו לילדים.
 +
 +
עקב הריבוי היחסי של תופעות הלוואי של ה-Ritalin SR וקיומו במינון יחיד (נמוך יחסית), פותח גם תכשיר Methylphenidate ארוך פעולה (Long Acting), בשם [[Ritalin LA]], המשווק במינונים של 20, 30 ו-40 מ"ג (המקבילים ל-8, 12 ו-16 מ"ג בהתאמה) ופועל כשמונה שעות. תכשיר זה בנוי בצורת כמוסה שבתוכה כדוריות זעירות המשחררות Ritalin, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות, ובכך נשמרת יציבות של הרמה בדם בהשוואה לנטילת מספר כדורי Ritalin של ארבע שעות בזה אחר זה, או בהשוואה לנטילת Ritalin SR. היתרונות של Ritalin LA הם בזמינותו במספר מינונים (מה שמאפשר יותר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום), והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את תוכנו בכפית. אפשרות זו מקלה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורת השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי בהשוואה לכדור ה-SR.
 +
 +
תכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate-OROS{{כ}} [Osmotic (Controlled) Release Oral (Delivery) System], המשווק כקפסולה עם מערכת שחרור מבוקרת, פועל עשר עד ארבע עשרה שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי [[Concerta]], והוא משווק במינונים של 18, 27 ,36 ו-54 מ"ג. בדומה לתכשיר בעל השחרור האיטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר, בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה ה-Concerta מבוסס על קפסולה בעלת שלושה מדורים: משאבה, מאגר Ritalin וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול שתיים עשרה שעות, כך ששחרור ה-Ritalin נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה, המטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בתכשיר מושהה הפועל לשתיים עשרה שעות, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימת בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור התרופה מהכמוסה. כך, למשל, Concerta במינון של 36 מ"ג מקבילה ל-Ritalin שגרתי במינון של 10 מ"ג ולא יותר. לכן, המינון המקובל לתכשיר זה נע בין 18 ל-54 מ"ג בילדים (בהתאם לגילם ולמשקלם), ו-54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, גם כן בהתאם למשקלם.<br />
 +
יתרונה של ה-Concerta הוא היותה תכשיר בעל זמן פעילות ארוך (כשתיים עשרה שעות) שבו המטופל נהנה מהשפעה יציבה, מה שמשפר גם את ההיענות לטיפול{{הערה|שם=2005Marcus|Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005}}. בזכות פיזור ה-Ritalin לאורך זמן, יש ל-Concerta ול-Ritalin LA תבנית תופעות לוואי נוחה יותר ופחות תופעות גמילה בהשוואה ל-Ritalin קצר הפעולה.
 +
 +
====תערובת מלחי אמפטמינים====
 +
האמפטמינים ניתנים בצורה של אשכול - תערובת של שני איזומרים מרחביים DL-amphetamine, המשווקת תחת השמות Adderall ו-[[Benzedrine]], או בצורת האיזומר D-amphetamine, בשם [[Dexedrine]]. מתוך כולם, האמפטמין היחיד המשווק בתחילת שנות האלפיים הוא התכשיר Adderall, המשווק במינונים של 5, 10, 15, 20 ו-30 מ"ג, ונמצא גם כתכשיר עם שחרור לטווח ארוך ([[Adderall-XR]]). זמן הפעולה של Adderall הוא כשש שעות והמינון היומי דומה מאוד לזה של ה-Ritalin. העתק של Adderall, הנקרא [[Attent]], אושר לשימוש בישראל ביולי 2015, ומשווק במינונים של 5, 10, 20 ו-30 מ"ג.
 +
 +
====Vyvanse {{כ}}(Lisdexamfetamine)====
 +
Vyvanse הוא תכשיר שאינו מוגדר כתרופה אלא כקדם תרופה (Prodrug). הוא מבוסס על אמפטמין שחוברה לו בקשר שיתופי (Covalent bond) מולקולה (Molecule) של L-lysine. הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfetamine dimesylate. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשה-Lysine משתחררת מהמולקולה של האמפטמין בפירוק שנעשה על ידי הזרז במערכת העיכול, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטול אותו בשאיפה או בהזרקה. תכונה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בתכשיר באמצעות שאיפה או הזרקה בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות והוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה {{הערה|2010 ,Mattingly}}.
 +
 +
סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו תכשיר זה {{הערה|שם=2009Najib|Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76}} מראה, כי הוא יעיל באותה מידה כמו Methylphenidate ו-Adderall, הן במתן לילדים והן במתן למבוגרים. משך השפעתו הוא תשע עד עשר שעות, ותבנית תופעות הלוואי שלו זהה לתבנית של כלל החומרים הממריצים: חוסר תיאבון, [[כאב ראש]] ועוררות, אך בעוצמה חלשה יותר באופן משמעותי. כמו כן, הוא אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היותו קדם-תרופה. בבדיקת משך ההשפעה של Vyvanse ‏על מבוגרים נמצא, כי הוא משפיע עשר שעות לפחות וכי ישנה השפעה מסוימת של פעילותו גם בנקודת המדידה האחרונה של היום, דהיינו ארבע עשרה שעות לאחר נטילתו {{הערה|שם=2010Wigai|Wigal T, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34}}.
 +
 +
עבודה נוספת בדקה את יעילותו ואת בטיחותו של ה-Vyvanse ‏במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 ל-70 מ"ג ליום {{הערה|שם=2009Findling|Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62}}. נצפה שיפור משמעותי בכ-90 אחוז מהילדים בתפקודים הניהוליים (Executive functions) ובתסמיני הפרעות הקשב. כמו כן, נמצא כי גם במינונים גבוהים יחסית (60 עד 70 מ"ג המקבילים ל-25 עד 30 מ"ג Ritalin), לא היו תופעות לוואי משמעותיות.
 +
 +
====תרופות שאינן רשומות בארץ====
 +
'''Focalin {{כ}}(Dexmethylphenidate)'''
 +
 +
המולקולה של Ritalin מורכבת משני Enantiomers הזהים זה לזה מבחינת המבנה הכימי, אך מהווים מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקולות אלו מוצבות במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאלית בהתאמה:
 +
*D-threo-methylphenidate
 +
*L-threo-methylphenidate
 +
 +
נמצא כי שתי מולקולות-בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלת האם, ה-Ritalin, אך ה-Enantiomer הימני D-threo-methylphenidate {{כ}}(Focalin), הוא בעל יעילות גבוהה פי עשרה {{הערה|שם=היל2006|Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B}}. תופעות הלוואי של מולקולת בת זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת האם: חוסר תיאבון, עוררות, [[בחילות והקאות|בחילה]], [[כאב בטן]] וכאב ראש, אבל מכיוון שהיכולת הטיפולית שלה גבוהה מאוד, מספיק מינון נמוך יותר ולכן גם תופעות הלוואי חלשות יותר באופן משמעותי {{הערה|שם=היל2006}}, {{הערה|שם=Childress2009|Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules administered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61}} .
 +
 +
Focalin קיימת בשתי צורות: כקפסולה בעלת שחרור רגיל אשר משך השפעתה ארבע שעות, זהה לשל ה-Ritalin, וככמוסה של שחרור מושהה, [[Focalin XR]]{{כ}} (Extended Release), שמשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של ה-Focalin XR שווה לזו של ה-Ritalin הרגיל, ולכן מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלת משך השפעה ארוך יותר שהיא נוחה יותר {{הערה|שם=Childress2009}}.
 +
 +
'''Daytrana{{כ}} (Methylphenidate transdermal system)'''
 +
 +
התרופה Methylphenidate מורכבת משני איזומרים (Isomers) או Enantiomers, ימני ושמאלי, בהתאם למיקומם במרחב. ה-Enantiomer הימני הוא הפעיל יותר והמשמעותי יותר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את ה-Ritalin, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור Ritalin{{כ}} [Methylphenidate Transdermal System,{{כ}} MTS] או בשמה המסחרי [[Daytrana]]{{כ}} {{הערה|שם=היל2006}}. היות והתרופה נספגת דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב, המינון הפעיל הנדרש להשגת ההשפעה הטיפולית נמוך יותר וכך תופעות הלוואי קלות יותר. התרופה משפיעה על תפקודים שונים הקשורים בהפרעת הקשב, באופן מקביל לזה של Methylphenidate {{כ}}{{הערה|שם=וילנס2010}}. תרופה זו גם נוחה לילדים שעדיין אינם יודעים לבלוע תרופות. משך ההשפעה של ה-Daytrana הוא כתשע עד עשר שעות. עם זאת, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש לקחת בחשבון שתחילת ההשפעה איטית יותר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעות הלוואי של Methylphenidate, אם כי בצורה קלה יותר.
 +
 +
תופעת הלוואי המשמעותית היחידה (הנוגעת לנוחות ולנעימות הכרוכות כשימוש) היא הופעה אפשרית של [[פריחה]] באזור הדבקת המדבקה. כדי להפחית תופעה זו מומלץ להדביק את המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף {{הערה|שם=וילנס2010|Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56}}, {{הערה|שם=Findling2008|Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. [[Aripiprazole]] in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54}}.
 +
 +
====ההתוויות והקווים המנחים בטיפול====
 +
הטיפול בממריצים הוא חלק מתכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים על הקריטריון (Criterion) לאבחנה של הפרעת קשב, שהוא הפרעה תפקודית משמעותית על רקע הפרעת קשב, פעילות-יתר ודחף. בקרב מתבגרים ומבוגרים עם תופעות חלקיות של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהתאם לעוצמת ההפרעה התפקודית. הניסיון הטיפולי עם ילדים מתחת לגיל שש מועט, אך אין כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה בידי פסיכיאטר ילדים (Child psychiatrist), נוירולוג ילדים (Child neurologist) או רופא ילדים (Pediatrician) בעלי הכשרה וניסיון בתחום הפרעות הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים.
 +
 +
====תופעות לוואי====
 +
תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות וניתן לצמצם אותן על ידי התאמה של המינון או של זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן [[הפרעת שינה]], [[ירידה בתיאבון]], [[ירידה במשקל]], גריית יתר (Overstimulation), עצבות, כאב בטן וכאב ראש. רק 3.6 אחוזים מהילדים המטופלים ב-Ritalin נאלצים להפסיק את הטיפול בעקבות תופעות לוואי {{הערה|שם=ברקלי1990|Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990}}. אמנם דווח על עלייה קלה בדופק וב[[לחץ דם|לחץ הדם]] הדיאסטולי (Diastolic), אולם בדרך כלל, שינויים אלה חסרי משמעות קלינית {{הערה|שם=וילנס2000 }}, {{הערה|שם=בראון1984|Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984.}}.
 +
 +
תוארה תופעת לוואי הכרתית ייחודית, שמתבטאת במיקוד יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם בנושא מסוים ודבוק בו. מדובר בתופעה נדירה.
 +
 +
תופעה נוספת השכיחה למדי היא תופעת הרתיעה (Rebound), דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבות הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסית ואיננה בעלת משמעות קלינית רבה {{הערה|שם=גונסטון1988|Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Attention Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988}}. מתן תכשירים ארוכי טווח ממתן את חומרתה של תופעת לוואי זו {{הערה|שם=וילנס2000}}.
 +
 +
בעבר היה חשש מפני [[עיכוב בגדילה|עיכוב זמני של הצמיחה לגובה]] בהשפעת התרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כי עדיף לאפשר השהייה יזומה של התרופה בזמנים בהם אין מסגרת לימודים. מאוחר יותר עורער חשש זה, שכן מחקרים שהתמקדו בו לא מצאו בסיס לכך {{הערה|שם=ספנסר1996|Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996}}. לכן, ההנחיה המקובלת היא מתן התרופה כל ימות השנה, עם השהיית הנטילה בהתאם לצרכיו של הילד ובהתאם לתפקודו עם התרופה ובלעדיה.
 +
 +
====תחלואה נלווית====
 +
יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים הסובלים מ[[חרדה]] ניכרת, אי-שקט, מתח, [[פעילות יתר בבלוטת התריס]], הפרעות לבביות, [[גלאוקומה]], [[פסיכוזה]] או היסטוריה של [[התמכרות לאלכוהול]] או ל[[התמכרות לחומרים|סמים]].
 +
 +
=====תסמונת טורט - Tourette syndrome=====
 +
[[תסמונת טורט]] אינה מהווה הוראת נגד למתן ממריצים, היות שברוב המקרים הם אינם מחמירים את התסמונת. תסמונת זו היא תחלואה נלווית של הפרעת הקשב עצמה {{הערה|שם=היל2006}}. ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום היא דווקא טיפול בממריצים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב ותסמונת טורט, מתוך הבנה שעוויתות (Tics) נגרמות קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעת הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמתח, ולטווח הבינוני והארוך יפחית את עוצמת העוויתות. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת העוויתות, יש לשקול הוספת תכשיר הנוגד עוויתות או לשקול מעבר לתכשיר אחר, כגון Strattera. מעבר לטיפול חלופי, כגון [[Clonidine]] או [[טיפול בדיכאון - Depression treatment#טיפול תרופתי|נוגדי דיכאון]] (Antidepressants) {{כ}}{{הערה|שם=ונדר1998|Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79, 1998.}}, {{הערה|שם=פינד1998}}, מוערך כפחות יעיל וניתן במקרים בהם אין תחליף אחר.
 +
 +
=====דיכאון וחרדה=====
 +
יש להתייחס לתחלואה זו במסגרת התכנית הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר התפתחות התסמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בנוגדי דיכאון ו/או ב[[Anxiolytics - N05B|נוגדי חרדה]] (Anxiolytics) לצד הממריצים, מפני שזו תחלואה נלווית שכיחה שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יתרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את התסמינים המופנמים והסמויים של ה[[דיכאון]] והחרדה.
 +
 +
=====פגיעות לבביות=====
 +
בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובתפקודו בעקבות הטיפול בממריצים, לנוכח חשד למקרי [[מוות לבבי פתאומי]] (Sudden cardiac death) בילדים שנטלו אותם. מחקרים קליניים ומעקב של שנים מצאו כי לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחות המוות הפתאומי של ילדים שטופלו בממריצים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בשיעור [[הפרעות קצב|הפרעות הקצב]] בלב או בהפרעות לתפקוד הלבבי {{הערה|שם=שלמן2011|Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10, 2011}}.
 +
 +
ככלל, לא נמצאה פגיעה לבבית כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא כי גם במינון יתר הם אינם גורמים לסיכון לבבי {{הערה|2010 ,Hill et al}}. החשש היחידי שנותר הוא לגבי ילדים או מבוגרים הסובלים מהפרעה מולדת במבנה הלב או בקצב הלב. בהתאם לכך, ההמלצות של מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית (Food and Drug Administration, {{כ}}FDA), וכן של משרד הבריאות הקנדי והישראלי ושל מומחים בתחום, הן לשלול היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחתו של המטופל, לבצע בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך לבצע בדיקת [[Electrocardiogram]]{{כ}} (ECG) לשלילת הפרעות בקצב הלב.
  
 +
=====הפרעה פסיכיאטרית=====
 +
נדירה מאוד התפתחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים {{הערה|שם=רפופורט1989}}, {{הערה|שם=ברקלי1990}}.
  
−
{{הרחבה|ADHD}}
+
=====התמכרויות=====
−
הסיפול התרופתי בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת הדופמינרגית ו/או את המערכת הנוראדרנתית. להלן סקירת התכשירים הקיימים
+
האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מתבגרים ומבוגרים, עורר דאגה שמא הטיפול באמצעותם יגדיל את השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעת קשב שטופלו בהצלחה בממריצים, יש פחות [[התמכרות]] ל[[סמים]] ול[[אלכוהול]] מאשר אצל ילדים עם הפרעת קשב שלא טופלה. שיעור ההתמכרות נמצא דומה {{הערה|שם=וילנס2000}}, {{הערה|שם=בידרמן1999|Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20, 1999}}. ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעת קשב, כדי למנוע כרוניות של ההפרעה והשלכות מיידיות ומאוחרות.
−
+
 
−
ד״ר איריס מנור
+
===טיפולים תרופתיים חלופיים למעוררים===
−
»^ טיפול בהפרעות קשב הינו ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי וכולל טיפול I * תרופתי, טיפול פסיכולוגי ועבודה עם המסגרת החברתית. I I הטיפול מתבסס על הנקודות הבאות:
+
למרות היעילות הגבוהה של הממריצים, ב-20 עד 30 אחוז מהמטופלים לא מושגת ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון או תכשירים המגרים את הקולטן מסוג Alpha-2{{כ}} (α-2) השייך למערכת המבוססת [[אדרנלין]] (Adrenaline). תכשירים אלה יעילים בהפחתת הדחף ובפעלתנות-היתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור ההנעה והתפקודים ההכרתיים {{הערה|שם=פופר2000|Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646, 2000}}. מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטבר לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי סמויות (Double-blind) מול תכשיר של תרופת דמה (Placebo), קיימים גם טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך.  
−
• מדובר במצב כרוני, בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד.
+
 
−
• המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני, אך במהלך השנים מתווספות לכך שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות, הזן היוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה.
+
====Strattera====
−
• מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה, משתנים עם הגיל.
+
התכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא ה-Strattera, השייך למשפחת התכשירים המעכבים באופן בררני (Selectively) את הקליטה מחדש של Noradrenaline{{כ}} {{הערה|שם=ברטון2005|Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005}}, {{הערה|שם=אדלר2005|Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299, 2005}}.{{כ}} Strattera היא התכשיר היחידי, מלבד ממריצים, שהותווה לטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.2 עד 1.8 מ"ג לק"ג. לילדים הסובלים מ[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים - Attention deficit hyperactivity disorder in children#הפרעות נפשיות נלוות שיש לאבחנן בתהליך האבחון הקליני של ADHD|הפרעת התנהגות]] נחוץ המינון הגבוה יותר, דהיינו 1.8 מ"ג לק"ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קלה בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יותר, דהיינו 1.2 מ"ג לק"ג {{הערה|שם=ניוקורן2005|Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248, 2005.}}.
−
• להפרעה זו תחלואה נלווית רחבה.
+
 
−
לנוכח מאפייני ההפרעה, על הטיפול להיות רב-שכבתי ולעסוק בכל הצירים האנושיים (ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי), ולא באחד מהם בלבד, לפיכך, עליו לכלול טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי שהוא בעיקרו התנהגותי אך יש בו גם מרכיב דינמי, ועבודה עם המסגרת החברתית-בעיקר בילדים ובמתבגרים. שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים האלה בנפרד, אפ קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כ״שלב ראשון״, ואם זה טיפול תרופתי בלבד. ככל הידוע לנו כיום, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד, תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לדוגמה, המלצות מטעם האקדמיה לרופאי ילדים ביוני 2005, לפיהן טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר (2005 ,Brown et aL). במקביל, קיימות עבודות המראות כי יש ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל, בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה
+
תופעות הלוואי של Strattera אצל ילדים הן בעיקר תופעות של מערכת העיכול, כגון בחילות, כאבי בטן ו[[הקאות]]. אצל מבוגרים, נוספות על כך, אם כי בתדירות נמוכה יחסית, [[אצירת שתן בנשים - Urinary retention in women|אצירת שתן]] (Urinary retention) או קושי במתן שתן, וב-2 אחוזים יש גם [[הפרעות בתפקוד המיני|קשיים בתפקוד המיני]] {{הערה|שם=כריסטמן2004|Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036, 2004}}.
−
.(Steer, 2005)
+
 
−
עד כה לא הוכחה יעילותו של טיפול אלטרנטיבי כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול האלטרנטיבי ככלל הוא ״אוקיינוסי׳ רחב ולא מוגדר, שנקודות החולשה העיקריות שלו הן המגוון של הטיפולים הקרויים אלטרנטיביים, הנע מטיפולים לגיטימיים ובעלי אסמכתא מחקרית לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי, ומיעוט המחקר המבוסם(Evidencebased) לגבי רוב הטיפולים הללו. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופות או טיפול פסיכולוגי תחת הגדרה אחת יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. לכן תשוב לציין כי מקצת סוגי הטיפול נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment) והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית, בעיקר למאפיינים מסויימים של ההפרעה כגון האימפולסיביות ו/או לתחלואה הנלווית.
+
====נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש====
−
תרופות
+
תכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא [[Bupropion]], שמעכב באופן בררני את הקליטה המחודשת של Noradrenaline ו-Dopamine, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של הפרעת הקשב. מחקרים על ילדים עם הפרעת קשב בעבר הניבו תוצאות מעודדות {{הערה|שם=קונרס1996A|Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321, 1996}}, {{הערה|שם=ספנסר1996}}, אולם נמצא שההשפעה נוגדת הפרעת הקשב קטנה מזו של Methylphenidate {{כ}}{{הערה|1995 ,Barrickman et al}}. הטיפול ב-Bupropion כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור {{הערה|שם=גונסון1991|Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456, 1991}}, הוא עלול להחמיר עוויתות ומלווה בסיכון להתפתחות [[פרכוסים]]. ל-Bupropion יעילות בגמילה מ[[קוקאין]] (Cocaine) ומ[[עישון]] טבק, ולכן ייתכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם תחלואה נלווית של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעת התנהגות {{הערה|שם=ספנסר2000|Spencer T, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97, 2000}}. נכון למועד כתיבת מאמר זה תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב וככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד.
−
הטיפול התרופתי בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על הכשירים המגבירים את פעילות המערכת הדופמינרגית ו/או את המערכת הנוראדרנרגית.
+
 
−
ממריצים
+
====תכשירים נוגדי פסיכוזה (Antipsychotics)====
−
הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היהר ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבץ-אישיים ובביצועים הקוגניטיביים. מחקרים קדם־ קלעיים מראים שזזממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת(Reuptake) של מפמין ונוראפינפרין בתאי העצב הקדם-סינפטיים ומגבירים את השחרור של קטכולאמינים אלה למרווח הבץ-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים לדופמין ולנוראפינפרין על קרום הא העצב, ואילו הגברת שחרור האמעים הביוגניים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה של האמיניםהביוגניים בתוך הא העצב(1990 ,Volkowetal., 1998; EHa et ah). הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו בשנים האתרונות, ובסוף שנות התשעים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 4%-1% בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של - 5% בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד(1999 ,.Jensen et ai) . השימוש בממריציפ עלה בעקבות המודעוה הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהה ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יהר בטיפול. הממריצים הנמצאים כיום בשימוש טללים: מתילפנידט (ריטלץ), תערובת אמפטמינים (Adderaii) ונגזרוה שלהם, שאינן רשומות בארץ, כגון ליזדקםאמפטמין(ויוואנס) ודקם-מתילפנידט(פוקלין). התרופות השועת, המינון שלהן ואופן מתן התרופות: מתילפנידט(ריטלין): מאחר שרוב תופעות הלוואי של ממריצים תלרוה במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך יש לזמר כי גם מינון נמוך מד אינו יעיל דו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון עייפות או טשטוש. כד לקבוע את המינון האופטימלי יש להציב את המטרות ולפיהן למדוד את יעילות הטיפול, בעזרת שימוש בסולמות סטנדרטיים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעהו. רמה המהילפנידט בפלסמה לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל (1982 ,Gualtieri et aL), אולם משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ (Rapport et aL, 1989a). מלבד בדקות המעדכות את יעילות הטיפול ואת המעון כגון TOVA, הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו משמש אמצעי הערכה עיקד להצלחה הטיפול. התרופה ריטלץ משווקת אך ורק כצורת כדור של 10 מ״ג, וכל התרופות האתרוה הן ריטלץ כשהדור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב בטווח 0.3 עד 1.0 מ״ג/ק״ג(1998 ,FindHng 8cD0gin). משך הפעולה שלו קצר - שלוש עד ארבע שעות - לכן תרופה זו היא בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם כן נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, והשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקה במהלך שעות ביה הספר(הריטלין פועל ארבע שעות בדוק ולא יותר), וכך בעצם הילד אינו ״מכוסה״, אלא אם p הוא זוכר לקחת את התרופה בעת ההפסקה. לנוכח החשיבות של כיסה אחד של החרופה בשעוח היום החלו לייצר את המהילפנידט גם כחכשיר עם שחרור אטי. תחילה נוצר ריטלין Sustained) SR Release), שפעיל 8-6 שעוה מזמן הנטילה. ההרופה משווקת בכדוהם במינון אחד של 20 מי׳ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו רש לבלוע אותו בשלמותו ולא ע״י מציצה(1998 ,Greenhill, ;Hndiing & Dogin 1995). מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ״ג אלא קרוב יוהר ל-8 מ״ג, וכך יש לחשב את המינון שלו לילדם. עקב הדיבר היחסי של תופעות הלוואי של הריטלין SR וקיומו במינון יחיד (ונמוך יחסית), נוצר גם תכשיר מתילפנידט ארוך פעולה(Long Acting), בשם ריטלין LA, הקיים במינונים של 30,20 ו-40 מ״ג(המקבילים ל-12,8, ו-16 מ״ג בההאמה) הפועל כשמונה שעוה. תכשיר זה בנוי בצורה כמוסה ובתוכה כדוריות זעירות המשחררוה ריטלין, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן אחד ארבע שעות וכך נשמרת יציבות רבה יוהר של הרמה בדם לעומת בליעת כדוד דטלין של ארבע שעות בזה אחר זה, או נטילת דטלין SR. היתרונות של ריטלין LA הם זמינותו במספר מינונים, מה שמאפשר יתר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום, והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את הוכנו בכפיה. אפשרוה זו מקילה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורה השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי מאשר כדור SR-n. הכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate - OROS, המשווק בקפסולה
+
תכשירים אלה יעילים, במידה מסוימת, במקרים של פעילות-יתר ודחף, אולם השימוש בהם הוא כמוצא אחרון, כשאין תגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים {{הערה|שם=ויצמן1984|Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298, 1984}}. נמצא, שהשימוש בתכשירים נוגדי הפסיכוזה הלא טיפוסיים (Atypical antipsychotics) (כגון [[Risperidone]]), משפר את הקשב והיכולת ההכרתית בקרב מטופלים הנוטלים אותם. בנוסף, התכשירים הלא טיפוסיים הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות לוואי חוץ-פירמידליות (Extrapyrimidal) בהשוואה לתכשירים הישנים, ותופעות לוואי אלו תלויות במינון {{הערה|שם=לב2000|Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453, 2000}}. תכשירים אלה משפרים בעיקר את המרכיב של הדחף ומעלים את סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מהילדים. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעת קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים {{הערה|שם=קלי1999|Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999}}, במקום מעוררים או כתוספת להם. השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת התנהגות המופיעה כתחלואה נלווית. בהתחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחות של [[Hyperlipidemia]] ו[[סוכרת]] (Diabetes mellitus){{כ}}{{הערה|שם=קורו2005|Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157 ,2005}} בעקבות טיפול ממושך ב-Risperidone, יש לברר בתחלת הטיפול קיום של סוכרת במשפחה ולעשות מדי פעם [[גלוקוזה - Glucose|בדיקת דם לרמות סוכר]].
−
+
 
−
עם מערכת שחרור אוסמוטית, פועל 10-14 שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי Concerta, והוא מצוי במינונים של 18, 36,27 ו-54 מ״ג של מתילפנידט. בדומה להכשיר בעל השחרור האטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה הקונצרטה מבוסס על קפסולה שלה שלושה מדורים: משאבה, ״מחסך ריטלק, וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול 12 שעות, כך ששחרור הריטלין נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה המטופל ערוך למשימוח הדורשוח קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בחכשיר מושהה ל-12 שעוה, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימה בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור ההרופה מהכמוסה. כך, למשל, קונצרטה במעון של 36 מ״ג מקבילה לריטלץ ״רגיל״ במינון של 10 מ״ג ולא עתר. לכן, המינון המקובל להכשיר זה נע בין 518 ל-54 מ״ג בילדים(בהתאם לגלם ולמשקלם), והוא 54 מ״ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, אף זה בהתאם למשקלם.
+
====מגרי הקולטן האדרנרגי α-2 {{כ}}(Alpha-2 adrenergic receptor agonists)====
−
יתרונה של הקונצרטה הוא היוהה תכשיר בעל משך זמן פעילות ארוך(כ-12 שעות) שבו המטופל נמצא בהשפעה הריטלק באופן יציב, מה שמשפר גם את ההיענוח לטיפול בה(2005 ,.Marcus et ai}. בזכות פיזור הריטלץ לאורך זמן יש לקונצרטה ולריטלין LA פרופיל תופעוה לוואי נוח יותר ופחות תופעוה ״גמלה״ לעומת הריטלין קצר הפעולה.
+
תכשירים אלו מקטינים את ההולכה של ה-Noradrenaline באמצעות גירוי הקולטן האדרנרגי α-2, ה-Presynaptic, הנמצא על קצות העצבים ה-Presynaptic של המערכת המבוססת Noradrenaline, אולם בקליפת המוח (Cerebral cortex) הם מגרים את הקולטנים ה-Postsynaptic מסוג α-2. ישנם שני תכשירים מסוג זה, Clonidine ו-[[Guanfacine]], שמשמשים כתרופות ל[[יתר לחץ דם]]. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר Clonidine, שנמצא יעיל בטיפול בתסמונת טורט ובהפרעות עוויתיות אחרות, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש בממריצים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב כגון תוקפנות, דחף ו[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים - Attention deficit hyperactivity disorder in children#הפרעות נפשיות נלוות שיש לאבחנן בתהליך האבחון הקליני של ADHD|התנהגות מתנגדת]] (Oppositional Defiant Disorder{{כ}}, ODD).  
−
תרופות שאינן רשומות בארץ:
 
−
Dexmet alhyiphenidate - Focaiin: המולקולה של הריטלץ מורכבת משני אננטיומרים זהים מבחינה המבנה הכימי שלהם, אך הם מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקלוח אלו מוצבוה במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאליה בההאמה: d-threo-met
 
−
alhyiphenidate, l-threo-met alhyiphenidate. נמצא כי שתי מולקולות-
 
−
בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלה-האם, הריטלין, אך האננטיומר הימני d-threomet alhyiphenidate (פוקלין) הוא בעל פוטנטיות גבוהה פי עשרה (2006 ,Heal et ai Pierce). הופעות הלוואי של מולקולת-בה זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת-האם, דהיינו חוסר תיאבון, עוררות, בחילה, כאבי בטן וכאבי ראש אבל מכיוון שהפוטנטיוה שלה גבוהה מאוד, יש צורך במינון נמוך יותר, ולק גם תופעות הלוואי חלשות יותר משמעותית(Heal
 
−
2006 ,Childress et al., 2009 ,et Pierce) .
 
−
פוקלין קיים בשתי צורוח: כטבליה של שחרור רגיל, אשר משך השפעתה, כמו של הריטלין, ארבע שעות, וככמוסה של שחרור מושהה, פוקלין Extended XR) Release), ומשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של הפוקלק XR שווה לזו של הריטלין הרגל, ולק מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלה משך השפעה ארוך יוהד ונוחה יותר(2009 ,.Childress et ai).
 
−
(Met alhyiphenidate Transdermal System (Daytrana: כאמור לעיל,
 
−
החרופה מתילפנידט מורכבה משני איזומרים או אננטיומרים, ימני ושמאלי, בההאם למיקומם במרחב. האננטיומר הימני הוא הפעיל יוהר והמשמעותי יוהר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את הריטלץ, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור ריטלין(MPH transdermal system MTS או דייטרנה)(2006 ,Heal & Pierce). היות שהתרופה נספגה דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב המינון הפעיל הנדרש להשגת אפקט טיפולי נמוך יותר, וכך תופעות הלוואי קלוה יותר. התרופה משפיעה על הפקודים שונים הקשורים בהפרעה הקשב, באופן מקביל לזה של מתלפנידט(2010 ,.wilensetai). תרופה זו גם נוחה לילדים, שעדיין אינם יודעים לבלוע הרופוה. משך ההשפעה של הדייטרנה הוא כ-9 עד 10 שעות. עם ואה, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש להביא בחשבון שהחילה ההשפעה אטית יוהר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעוה הלוואי של מחילפנידט, אם כי בצורה קלה יותר.
 
−
הופעה הלוואי המשמעוהית היחידה, הנוגעת לנוחות ולנעימוח הכרוכות כשימוש, היא הופעה אפשרית של פריחה באזור ההדבקה. כדי להפחיה הופעה זו במידה האפשר מומלץ להדביק אח המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף
 
−
.(Wilens et al., 2010 ;Findling et al., 2008)
 
−
תערובת מלחי אמפטמינים: האמפטמינים ניהנים בצורה רצמית(תערובת של שני איזומרים מרתביים) DL-Amphet alamme, שמשווקים תחת השמות
 
−
AdderalM Benzedrine, או בצורה האיזומר די-אמפטמין (D-Amphet
 
−
aiamine), בשם Dexedrine. מתוך טלם, האמפטמץ היחד המשווק היום הוא החכשיר אדרל(Adderaii). הוא משווק במינונים של 10,5, 15, 30,20 מ״ג, ונמצא גם כהכשיר עם שחרור לטווח ארוך(Adderall-XR). זמן הפעולה של אדרל הוא כשש שעות, והמעון העמי דומה מאוד לזה של הריטלין.
 
−
Lysdexamphet aiamine - Vyvanse: ליז-דקסאמפטמץ (ייוואנס) הוא תכשיר
 
−
חדש שאינו מוגדר כתרופה אלא כ״קדם תרופה״(Prodrug). הוא מטסס על אמפטמץ שחוברה לו בקשר שיתופי(Covaient Bond) מולקלה של אל-לידן
 
−
(1-lysine). הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfet aiamine Dimesylate ושמו
 
−
המסחרי Vyvanse. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשהליזין משהחרר מהמולקולה של האמפטמין בפירוק אנזימטי במערכה העיטל, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטל אותו בשאיפה או בהזרקה. תמנה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בחכשיר באמצעוה שאיפה או הזרקה, וזאה בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות שהוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה
 
−
(2010 ,Mattingly).
 
−
סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו הכשיר זה (2009 ,Najih) מראה, כי הוא יעיל באוהה מידה כמו מהילפנידט ואדרל, הן במחן לילדים הן למטגרים, משך השפעתו 10-9 שעות, ופרופיל הופעות הלוואי שלו זהה לפרופל כלל המעוררים, אך בעוצמה נמוכה עתר. כלומר, הויוואנס גורם אותן תופעות של חוסר היאטן, כאבי ראש ועורמה, אך בעוצמה חלשה יותר משמעוהיה. כמו כן, הוא כאמור אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היות קדם-תרופה. עטדה נוספה בדקה אח יעילותו של הויוואנס ובטיחותו במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 מ״ג ל-70 מ״ג לעם (2009 ,.Findling et ai). נצפה שיפור משמעוהי בכ-90% מהילדים בהפקודים הניהוליים ובהסמיני הפרעת הקשב. כמו p נמצא, ט גם במינונים גבוהים יחסית, של 70-60 מ״ג(המקבילים ל-30-25 מי׳ג ריטלין), לא נמצאו תופעות לוואי משמעותיות. בבדיקת משך ההשפעה של ויוואנס על מבוגרים נמצא ט הוא משפיע עשר שעוה לפחוה, וכי יש אפקט מסוים של השפעחו גם מקודח המדידה האחרונה של היום, דהיעו 14 שעוה לאחר נטילהו(2010 ,.Wigai et ai).
 
−
יעילות
 
−
הממריצים יעלים בקרב 70%־80% של מהילדים, המהבגרים והמבוגרים הסובלים
 
−
מהפרעה קשב (2000 ,Wilens & Biederman, 1992 ;Wilens 8c Spencer).
 
  
−
ההתוויות והקווים המנחים בטיפול
+
מחקרים כפולי סמויות שבדקו את יעילות הטיפול אל מול בקרה של תרופת דמה, לא הדגימו השפעה מרשימה של התכשיר {{הערה|שם=סילבר1999|Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975, 1999}}, {{הערה|שם=קונור1999|Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559, 1999}}. תופעות הלוואי של ירידה אפשרית בלחץ הדם, [[ברדיקרדיה|האטה בקצב הלב]] (Bradycardia) והשפעה של נמנום, מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פתאומית של Clonidine יכולה לגרום לעלייה בלחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונות המלוות בעוויתות, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אכן יעיל ונטול תופעות לוואי כדי להצדיק שימוש ממושך בו.
−
הטיפול בממריצים הוא חלק מתוכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים לאמות-המידה של אבחנה הפרעת קשב: הפרעה הפקוד משמעוהיח על רקע הפרעת קשב, פעילוה-יחר ואימפולסיביוה. בקרב מהבגדים ומבוגרים עם תופעוה חלקעה של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהחאם לעוצמה ההפרעה ההפקודיה. הניסיון עם ילדים מהחה לגל שש מועט, אך אק כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה טדי פסיכיאטר ילדים, נוירולוג לדים או רופא לדם בעלי הכשרה וניסיון בהחום הפרעה הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים.
 
−
תופעות הלוואי השכיחות של הממריצים והחששות הנלווים לטיפול בהם
 
−
תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות, וניתן לצמצם אותן על די התאמה של
 
−
 
−
המינון או של זמץ הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעת שינה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, גריית יתר, עצבות, כאבי בטן וכאבי ראש. רק 3.6% מהילדם המטופלים בריטלין נאלצים להפסיק אה הטיפול בעקבות תופעות לוואי(1990 ,.Barkiey et al). אמנם דווח על עלייה קלה בדופק ובלחץ הדם הדיאסטולי, אולם בדרך כלל, לשינויים אלה אץ משמעוה קליניה (& Wilens
 
−
2000 ,Brown et al., 1984 ,Spencer).
 
−
הוארה תופעת לוואי קוגניטיביה ייחודיה, שמהבטאת במיקוד־יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם רדביק״ בנושא מסוים. מדובר בתופעה נדירה. הופעה שכיחה למדי נוספה היא Rebounds, דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבוה הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסיה ואינה בעלז משמעוח קלינית רבה (1988 ,.Johnston et ai}. מתן הכשירים ארוכי טווח ממחן אה חומרהה(2000 ,Wilens 8cSpencer). גדילה: בעבר היה חשש מפני עיטב זמני של הצמיחה לגובה בהשפעה ההרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כיום כי עדיף לאפשר ״חופשות״ מהתרופה בזמנים שאין מסגרת לימודים. בשנים האחרונוה עורער חשש זה, שק מחקרים שההמקדו ט לא מצאו בסיס לכך (1996 ,.Spencer et al). לכן, ההנחיה המקובלח כיום היא מחן החרופה כל ימוה השנה, עם ״חופשות׳ בהתאם לצרכיו של הילד ולתפקודו עם ההרופה ובלעדיה. תחלואה נלווית: יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים עם חרדה ניכרת, אי-שקט, מתח, פעילות-יתר של בלוטה התריס, הפרעות לבביות, גלאוקומה, הפרעה פסיכוטית או היסטוריה של ההמכרוה לסמים או לאלכוהול. תסמונח טורט: אינה מהווה הוראת נגד למהן מעוררים, היות שברוב המקרים המעוררים אינם מחמירים אה ההםמונח, אלא היא חחלואה נלוויה של הפרעת הקשב עצמה(2006 ,Heal et al Pierce). להפך, ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום הטורט היא טיפול במעוררים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב וטורט, מתוך הטה שטיקים נגרמים קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעה הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמהח, ולטווח הכינוני והארוך יפחית אה עוצמת הטיקים. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת הטיקים יש לשקול הוספה הכשיר נוגד טיקים או מעבר לתכשיר אחר, כגון אטומוקסטץ(סטרטרה). מעט לטיפול חלופי, כגון קלונידץ או נוגדי דיכאה(1998 ,Wender, 1998 ;FindHng&Dogin) מוערך כפחוח יעיל וניהן במקרים שאץ החליף אחר. דיכאה \w חרדה: יש להתייחס לתחלואה זו במםגרה ההועיה הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר ההפהחות ההםמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בבוגרי דיכאה ו/או חרדה לצד הממריצים, כי זו החלואה נלווית שכיחה, שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יהרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את החסמינים המופנמים והסמויים של הדיכאח והחרדה.
 
−
פגיעות לבביות: בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובהפקות בעקבוח הטיפול כממריצים, לנוכח חשד למקרי מווה פהאומי של ילדים שנטלו אוהם. לאחר עריכת מחקרים ומעקב של שנים נמצא ט לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחוח המוות הפתאומי של ילדים שטופלו במעוררים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בהפרעות בקצב הלב או בתפקודו
 
−
.(Schelleman et ah, 2011}
 
−
ככלל, לא נמצאה פגיעה לבטת כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא ט גם במינון-יהר הם אינם גורמים לסיטן לבבי(2010 ,Hill et ah}. החשש היחיד שנוהר הוא לגט ילדים או מטגרים הסובלים מהפרעה מולדה במבנה הלב או בקצב הלב. בהחאם לכך, ההמלצות של מינהל המזון והתרופות של ארצוח-הבריה, וכן של משרד הבריאוה הקנדי והישראלי ושל מומחים בהחום, הן שלילת היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחהו של המטופל, בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך טצוע אק״ג לשלילת הפרעוה בקצב הלב. הפרעה פסיביאטרת: נדירה מאוד החפהחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים (1990 ,.Rapport et ah, 1989a; Barkiey et al) .
 
−
התמכרויות: האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מהבגדים ומבוגרים עורר דאגה שמא הטיפול באמצעוהם יגדיל אה השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעה קשב שטופלו בהצלחה במעוררים יש פחות ההמכרוה לסמים ולאלכוהול מאשר אצל ילדים עם הפרעה קשב שלא טופלו. שיעור הההמטעה נמצא דומה(2000 ,Wilens 8c spencer; 1999 ,.Biederman et al) . ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעה קשב, כדי למנוע כרוניוח של ההפרעה והשלכוה מיידיוח ומאוחדות.
 
  
−
טיפולים חוופתיים חלופיים למעוווים
+
===חומצות שומן===
−
למרות היעילוה הגבוהה של המעוררים, ב-30%-20% מהמטופלים לא מושגה ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון, או הכשירים אגוניםטים(מגרים) לקולטן האדרנרגי אלפא-2. הכשירים אלה יעילים בהפחתת אימפולסיביות ופעלתנוה-יהר, אך פחוה יעילים בהגברה הקשב ובשיפור המוטיבציה וההפקודים הקוגניטיביים(2000 ,Popper}. מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטט לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי םמיות מול תכשיר פלםט, קיימים טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך. ניה בחכשירים אלה בהחאם ליעילוהם הידועה היחסית והשכיחוה בשימוש בהם.
+
חומצת השומן [[Omacor|Omega-3]] נחשבה בשעתה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה (שנת 2013), חומצה זו כשלעצמה לא נמצאה יעילה , כמו גם חומצות שומן רוויות (Poly Unsaturated Fatty Acid, {{כ}}PUFA) אחרות {{הערה|שם=גיליס2012|Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7}}, אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכות להיחקר. הההגיון מאחורי מחקרים אלה הוא חשיבות ה-Phospholipids בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין, והמחקרים בתחום בודקים תרכובות של Phospholipids שונים, במחשבה שהפרעות התפתחותיות שונות מתבטאות בחוסר יציבות של תפקוד התא ובאי ויסות של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון Omega-3. כלומר, הבעיה אינה חוסר ב-Omega-3 עצמה, אלא בחוסר היעילות בשימוש בה. נכון ל-2013, לא מוכרת תרופה המבוססת על חומצות שומן בעלת יעילות שווה לממריצים וסקירות חוזרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, באחד המחקרים {{הערה|ao=nbur2012|Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42}} נמצא, כי Phosphotidylserine Omega-3 היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בתור מענה למרכיב של יתר הפעילות והדחף, ולמרכיב הפגיעה באיכות החיים ובעיקר בילדים אשר המרכיבים הללו בולטים אצלם. מדובר בתוסף מזון המשפיע במשך כל שעות היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחות על מנת להתרשם מהתוצאה. יש להדגיש, כי מדובר במחקר בודד בשלב זה, אך הוא מציג אפשרות טיפולית מעניינת, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב של פעלתנות יתר ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.
−
אטומוקסטין (סטרטרה): התכשיר המקובל היום כתכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא האטומוקסטין, או Strattera, השייך למשפחה החכשירים המעכבים באופן סלקטיבי אח הקליטה מחדש של נוראפינפרין (2005 ,Barton, 2005 ;Adier et ah). אטומוקסטין(סטרטרה) הוא כיום ההכשיר היחיד מלבד ממריצים שהוהווה לטיפול בהפרעת קשב כקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.8-1.2 מ״ג לק״ג. לילדים הסובלים מהפרעה התנהגוה נחוץ המעון הגבוה יוחד, דהיעו 1.8 מ״ג לק״ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קשב בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יוהד, דהיינו 1.2 מ״ג לק״ג(Newcom et 2005 ,ah).
 
−
תופעות הלוואי של סטרטרה אצל ילדים הן בעיקר תופעות מתחום מערכה העיטל, כגון בחילה, כאבי בטן והקאה. אצל מבוגרים נוספות על כך, אם ט בחדירוח נמוכה יחסיה, עצירה שחן או קושי במחן שחן, וב-2% יש גם קשיים בחפקוד המיני(2004 ,christman et ah).
 
−
נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש: הכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא טפרופען(Bupropion, Wellbutrin), שמעכב באופן סלקטיבי אח הקליטה המחודשח של נוראפינפרין ודופמין, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפהופתעלוגיה של הפרעה קשב. מחקרים על ילדים עם הפרעה קשב הניבו בשעתו תוצאות מעודדות(,.conners et ah, 1996a; Spencer et ai 1993), אולם נמצא שההשפעה נוגדה הפרעת קשב קטנה מזו של המהילפנידט (1995 ,Barrickman et ah). הטיפול בבופרופיון כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור(1991 ,.Johnston etai), עלול להחמיר טיקים ומלווה בסיכון של התפחחוח פרטםים. לטפרופיון יעלוה בגמילה מקוקאין ועישון טבק, ולכן ייהכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם החלואה נלוויה של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעה ההנהגוה(2000 ,.Spencer et al}. יצוץ כי תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב. ככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד.
 
−
הכשירים אנטי-פסיכוטיים
 
−
תכשירים אלה יעילים במידה מסוימה במקרים של היפראקטיביוח ואימפולסיביוה, אולם השימוש בהם הוא מוצא אחרון, כשאק הגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים(1984 ,Wdzman et ah}. כיום נמצאים בשימוש
 
−
 
−
תכשירים אנטי-פסיכוטיים אטיפיים(כגון ריספרידון, ובשמו המסחרי ריספרדל). הם מדווחים כמשפרים אח הקשב והיטלת הקוגניטיבית בקרב מטופלים הנוטלים אוהם. הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות חרץ-פירמידליוה לעומח התכשירים הישנים, ותופעה לוואי זו חלויה במינון(Love ,2000 & Nelson). הכשירים אלה משפרים בעיקר אה המרכיב האימפולסיבי ומעלים אה סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מילדים אלה. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעה קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים(,Kewley 1999), במקום מעוררם או כהוספה להם. כיום, השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת ההנהגוה המופיעה כהחלואה נלורת. בההחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחוה היפרליפידמיה וסוכרה(Koro 2005 ,Meyer &) בעקבות טיפול ממושך בריספרדל, יש לברר עם התחלת הטיפול קיום סוכרה במשפחה, ולעשוה מדי פעם בדיקת דם לסוכר.
 
  
−
מגוי הקולטן האדתתי אלפא-2
+
==טיפולים שאינם תרופות==
−
תכשירים אלה מקטינים את ההולכה הנוראדרנרגיה בגלל גירוי הקולטן האדרנרגי אלפא-2, הקדם-סינפטי, הנמצא על קצות העצבים הקדם-סינפטיים הנוראדרנרגיים, אולם בקליפה המח הם מגרים אה הקולטנים הפוסטסינפטיים אלפא-2. ישנם שני תכשירים מסוג זהי קלונידין וגואנפצץ, שהם נוגדי יהד לחץ דם. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר קלונידץ, שנמצא יעיל בטיפול כתסמונה טורט ובהפרעוה טיקים אחרוה, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש במעוררים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב, כגון תוקפנות, אימפולסיביות והתנהגות מתנגדת. מחקרים כפולי סמיוה מול בקרה פלסט לא הדגימו אפקט מרשים של ההכשיר (1999 ,saver, 1999 ;Connor et aL). יתר על ק, תופעות הלוואי של ידדה אפשריה בלחץ הדם, האטה בקצב הלב והשפעה של נמנום מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פהאומיה של קלונידן יכולה לגרום לעלייה לחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים, שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונוח טיקים, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אק יעיל ונטול הופעות לוואי כד להצדיק שימוש ממושך ט.
+
רישום הפעילות החשמלית של המוח באמצעות מכשיר ה-[[נוירופיזיולוגיה ותהליכי אבחון של אפילפסיה - Neurophysiology and diagnosis of epilepsy#העקרונות הנוירופיזיולוגיים של רישום EEG|Electroencephalogram]]{{כ}} (EEG) מוכר לנו מתחילת המאה ה-20. המדידות המרובות שנעשו בעקבות פיתוח טכנולוגיה זו, מאפשרות להבחין בין פעילות חשמלית תקינה באזורי המוח השונים לבין פעילות חשמלית בלתי תקינה. בדרך זו התבסס הקשר בין תבנית זו או אחרת של פעילות חשמלית במוח, לבין סוגי הפרעות ותסמינים בעלי ביטוי קליני.
−
חומצות שומן:
 
−
אומגה שלוש נחשבה בשעהה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה, האומגה שלוש כשלעצמה לא נמצאה יעילה, כמו גם חומצות שומן רוויוח PUFA אחרות(2012 ,Gillies et al), אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכוה להיחקר. הרציונל למחקרים אלה הוא חשיבוה הפוספוליפידים בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין והמחקרים הנעשים טום בודקים תרכובות של פוספוליפידים שונים, במחשבה שהפרעות ההפחחוחיוה שונוח מתבטאוח בחוסר יציבות של תפקוד ההא ובאי רסוח של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון האומגה שלוש. כלומר, הבעיה אינה חסר באומגה שלוש עצמה אלא אי יעלות של השימוש בה. כיום לא מוטה הרופה המבוססה על חומצוה שומן בעלה יעילות שווה לממריצים, וסקירות התרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, במחקר זה (.Manor et al) נמצא, כי פופסטידיל סרין אומגה שלוש היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בחור מענה למרכיב של ההיפראקטיביוח ואימפולסיביות ולפגיעה באיטה החיים, ובעיקר בילדים, אשר מרכיבים אלה של היפראקטיביוה ואימפולסיביוה בולטים אצלם. מדובר בהוסף מזון המשפיע במשך כל שעוה היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחוה על מנה לההרשם מהתוצאה. יש להדגיש כי מדובר בשלב זה במחקר טדד, אך הוא מציג אפשרוח טיפוליה מעניינה, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב היפראקטיבי ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.
 
  
−
טיפולים שאינם תרופות
+
על זיהוי זה של תבניות תקינות ובלתי תקינות מבוססת שיטת ה[[גרייה מגנטית למוח - Transcranial magnetic stimulation#סוגי ההליכים ותיאורם|משוב העצבי]] (Neurofeedback): באמצעות תהליך של התניה (Conditioning) היא מאפשרת לאמן את גלי המוח המתקבלים מן הרישום, לפעול באופן תקין. האדם המטופל באמצעות שיטת המשוב העצבי מקבל חיזוק צללי, חזותי או תחושתי בכל פעם שנרשמת פעילות חשמלית תקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי תקינה אינה זוכה לחיזוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק: המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעת מהתפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח תקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכות הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההתניה. חזרה על פעילות זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגתית בפעילות המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה זו היא תהליך של אימון, המוביל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במוח, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהתנהגות. הטיפול במשוב העצבי תלוי ביכולת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחס אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיה זו, תלויה בכישורי המטפל ובידיעותיו מחד גיסא, ובטיב המערכת שבה מבוצע הטיפול מאידך גיסא.  
−
רישום הפעילות החשמלית של המות באמצעות אלקטרואנצפלוגרם (Electroencephalogram, EEG) מוט לנו מהחילת המאה ה-20. המדידות המרובוח שנעשו בעקבוה פיחוח טכנולוגיה זו מאפשרוח להבחין בין פעילות חשמליה הקינה באזורי המוח השונים לבין פעלות חשמלית בלחי הקעה. בדרך וו ההבסס הקשר בין תבניה זו או אחרה של פעלוח חשמליח במוח לבין סוגי הפרעוה והסמינים בעלי ביטוי קליני.
 
−
על זיהה זה של תמיות תקינות ובלתי תקינות מבוססת טכנולוגית הנוירופידבק: באמצעות ההליך של התניה היא מאפשרה לאמן אה גלי המוח המתקבלים p הרישום לפעול באופן הקץ. האדם המטופל באמצעוח טכנולוגיה נוירופידבק מקבל חיזוק צללי, חזוהי או החושתי בכל פעם שנרשמת פעילוה חשמלית הקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי הקינה אינה זוכה לחקוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק. המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעח מההפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח הקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכוה הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההחניה. חזרה על פעילוה זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגהיה בפעלוה המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה נוירופידבק היא ההליך של אימון, המובל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במות, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהחנהגוה. הטיפול בנוירופידבק חלוי ביטלת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחם אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיית נוירופידבק הלרה בכישורי המטפל ובידיעוהיו מחד גיסא ובטיב המערכת שבה מהבצע הטיפול מאידך גיסא. מחקרים רבים נועדו לבתק את יעילות הטיפל בהפרעה קשב באמצעות טטולוגית נוירופידבק ורובם מצביעים על השפעה חיוביה של הטיפול. מטא-אנלמה שסקרה לאחרונה אה כל המחקרים בהחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגית נוירופידבק משפר באופן משמעוהי אה מדד הקשב, ומעט פחות את מדד ההיפראקטיביות(,.Ams et al 2009). הערכה יעילוה הטיפל הייתה בין ״אפשרית׳ ל״םטרה״. מדובר אפוא כשיטה שיעילוהה אפשדה, אך עריץ לא ודאית. יהרונוח וחסרונות הטיפול בהפרעה קשב באמצעוח טכנולוגיה נוירופידבק: לטיפול בהפרעה קשב באמצעוה נוירופידבק יהרונוה רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך(ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדר הופעות המלווה מטופלים הסובלים מהפרעה קשב, כגון חרדה, ליקויי למדה וטיקים. גם החומים אלה נחקרים כיום. עם חםרונוהיו של הטיפול בהפרעה קשב באמצעוה טכנולוגיה נוירופידבק נמניה העובדה כי הוא אטי ודורש מאמץ מהמשך וההמרה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החלקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהחמודדוח עם אפקט הפלסבו. כיום עדין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופה, ולא טיפול חלופי, היוה שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפל יחיד. מכיוון שתחום טיפל זה אינו מוסדר כחוק, הריהו פרוץ, רש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת וההשש סביב הטיפל, העת שתוצאוה טיפולים אלה אינן אופטימליות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסה התתום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשוח, אך היקפן וסיבתן עדיין אעם ברורים.
 
−
סיכום ומסקנות
 
−
הטיפול בהפרעה קשב הוא כללני, ומורכב מטיפול פסיכלוגי ומטיפול הרופהי. לכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או ״להסתדר בלעדיו״ במשוואה זו. הטיפול בילדים ובמטגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדוט בילדים, עירוב ההורים והמסגרה החינוכית הם בעלי משמעוח, מה שאינו נטן פםוק לגבי המבוגרים.
 
−
הטיפול במעורדם הוא הצעד הראשון בטיפול ההרופהי רעילוהו גבוהה טוהר. כמקרים שאינם מגיבים לטיפול זה אפשר לנסות טיפולים תרופהיים אחרים, טון הטיפול באטומוקסטין, ובמצבים שבהם ניכרה אימפולסיביות גבוהה מאוד
 
−
 
−
tion Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988
 
−
22. Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996
 
−
23. Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79,1998.
 
−
24. Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10,2011
 
−
25. Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20,1999
 
−
26. Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646,2000
 
−
27. Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299,2005
 
−
28. Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005
 
−
29. Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248,2005.
 
−
30. Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036,2004
 
−
31. Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321,1996
 
−
32. SpencerT, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97,2000
 
−
33. Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456,1991
 
−
34. Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298,1984
 
−
35. Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453,2000
 
−
36. Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999
 
−
37. Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157,2005
 
−
38. Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559,1999
 
−
39. Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975,1999
 
−
40. Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7
 
−
41. Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42
 
−
42. Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8
 
−
43. Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011
 
−
יש לשקול שילוב של הכשירים אנטי-פסיכוטיים. רוב הטיפולים האחרים הם ברמה מחקריה, ולא נמצאים בשימוש שגרהי בטיפול בהפרעה זו. בגלל השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול במעוררים, ועקב ההשלמה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ לההחיל אה הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.
 
  
−
ד״ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קעוב וריכוז, בי״וז נהה, פתח תקוה
+
מחקרים רבים נועדו לבחון את יעילות הטיפול בהפרעת קשב באמצעות שיטת המשוב העצבי ורובם מצביעים על השפעה חיובית של הטיפול. מטא-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה ב-2009 וסקרה את כל המחקרים בתחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגיה זו משפר באופן משמעותי את מדד הקשב ומעט פחות את מדד פעילות היתר {{הערה|שם=ארנס2009|Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011}}. הערכת יעילות הטיפול הייתה בין אפשרית למיישבת את הדעת. מדובר אפוא, בשיטה שיעילותה אפשרית, אך עדיין לא ודאית.
−
ןרעוימה ביבליוגו־פית}
 
−
1. Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005Jun;115(6):e749-57.
 
−
2. Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25
 
−
3. Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990
 
−
4. VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998
 
−
5. Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999
 
−
6. Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982
 
−
7. Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a
 
−
8. Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adoles¬cents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998
 
−
9. Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.
 
  
−
10. Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005
+
לטיפול בהפרעת קשב באמצעות המשוב העצבי יתרונות רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך (ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדיר תופעות המלוות מטופלים הסובלים מהפרעת קשב, כגון חרדה, [[ליקויי למידה]] (Learning disabilities) ועוויתות. גם תחומים אלה מהווים מושא למחקר.  
−
11. Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treat¬ment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B
 
−
12. Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules admin¬istered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61
 
−
13. Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56
 
−
14. Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. Aripiprazole in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54
 
−
15. Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76
 
−
16. Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62
 
−
17. WigalT, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Random¬ized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34
 
−
18. Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990
 
−
19. Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984.
 
−
20. Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603,2000
 
−
21. Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Atten-
 
  
 +
עם חסרונותיו של הטיפול בהפרעת קשב באמצעות טכנולוגיה זו, נמנית העובדה כי הוא איטי ודורש מאמץ מתמשך והתמדה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החולקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהתמודדות עם השפעת תרופת דמה. בעשורהשני של שנות האלפיים עדיין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופתי ולא טיפול חלופי, היות שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו עד כה כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפול יחיד. מכיוון שתחום טיפול זה אינו מוסדר בחוק, הריהו פרוץ, ויש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת והחשש סביב הטיפול, היות שתוצאות טיפולים אלה אינן הטובות ביותר האפשריות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסת התחום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשות, אך היקפן וסיבתן עדיין אינם ברורים.
  
 +
==ביבליוגרפיה==
 +
<blockquote>
 +
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 +
{{הערות שוליים}}
 +
*Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8
 +
</div>
 +
</blockquote>
  
 +
{{ייחוס|ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קשב וריכוז, בי"ח גהה, פתח תקוה}}
  
−
[[קטגוריה: ילדים]]
 
 
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
 
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
 
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
 
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
 
[[קטגוריה: משפחה]]
 
[[קטגוריה: משפחה]]
−
[[קטגוריה: מדיקל]]
+
[[קטגוריה: Themedical]]

גרסה אחרונה מ־07:15, 6 באפריל 2021


הפרעת קשב - טיפול
Attention disorder - treatment
Primary Laos2.jpg
ילדים עם הפרעת קשב חשים קשיים בהכנת עבודות בכיתה ובבית
שמות נוספים הפרעת קשב: ארסנל טפולי
ICD-10 Chapter F 90.0
ICD-9 314.00

, 314.01

MeSH D001289
יוצר הערך ד"ר איריס מנור
אחראי הערך Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ADHD

לטיפול בהפרעות קשב (Attention disorders) קיימים רבדים שונים - רובד ביולוגי, רובד פסיכולוגי ורובד חברתי. מכאן, שהטיפול בהפרעה הוא כוללני והוא משלב טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי, כשלכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או לפסוח עליו. כמו כן, בטיפול מושם דגש על עבודה עם המסגרת החברתית. הטיפול בילדים ובמבוגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדובר בילדים, עירוב ההורים והמסגרת החינוכית הוא בעל משמעות, מה שפחות נכון לגבי מבוגרים.

ההיבט התרופתי בטיפול בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת Dopamine ו/או את המערכת המבוססת Noradrenaline ‏(Norepinephrine). הטיפול הפסיכולוגי הוא בעיקרו התנהגותי, אך יש בו גם מרכיב דינמי ומרכיב של עבודה עם המסגרת החברתית - בעיקר בילדים ובמתבגרים.

הטיפול מתבסס על ההנחות הבאות:

  • מדובר במצב כרוני (Chronic), בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד
  • המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני (Organic), אך במהלך השנים מתווספות אליו שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות שיוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה
  • מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה משתנים עם הגיל
  • להפרעה זו תחלואה נלווית (Comorbidity) רחבה

שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים בנפרד, כלומר האם קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כשלב ראשוני, או אפשרות של טיפול תרופתי בלבד. לפי הספרות, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לפי ההמלצות שפרסמה האקדמיה לרופאי ילדים (American academy of pediatrics) ביוני 2005, טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר [1]. במקביל, קיימות עבודות המראות כי קיים ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה [2].

עד לשנת 2013, עדיין לא הוכחה יעילותו של טיפול חלופי (Alternative) כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול החלופי ככלל הוא רחב ולא מוגדר, ונקודות החולשה העיקריות שלו הן מגוון הטיפולים הקרויים חלופיים (החל מטיפולים מקובלים ובעלי אסמכתא מחקרית ועד לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי) ומיעוט המחקר המבוסס (Evidence based) לגבי רוב הטיפולים. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופתיים או טיפולים פסיכולוגיים תחת הגדרה אחת, יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. מקצת סוגי הטיפול הלא תרופתיים נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment), והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית בעיקר למאפיינים מסוימים של ההפרעה, כגון מרכיב הדחף (Impulsivity) ו/או לתחלואה הנלווית.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי בהפרעת הקשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת Dopamine ו/או את פעילות המערכת המבוססת Noradrenaline.

ממריצים

הטיפול בממריצים הוא הצעד הראשון בטיפול התרופתי ויעילותו גבוהה ביותר. הממריצים יעילים בקרב 70 עד 80 אחוז מהמטופלים (ילדים, מתבגרים ומבוגרים הסובלים מהפרעת קשב) [3] [4]. במקרים שאינם מגיבים לטיפול זה, אפשר לנסות טיפולים תרופתיים אחרים, כגון הטיפול ב-Straterra‏ (Atomoxetine), ובמצבים בהם ניכרת תחושת דחף גבוהה מאוד יש לשקול שילוב של תכשירים נוגדי פסיכוזה (Antipsychotics).

הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היתר (Hyperactivity) ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים ההכרתיים (Cognitive functions). מחקרים קדם קליניים (Pre-clinical trails) מראים שהממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת (Reuptake) של Dopamine ושל Noradrenaline בתאי העצב ה-Presynaptic ומגבירים את השחרור של Catecholamines אלה למרווח הבין-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים ל-Dopamine ול-Noradrenaline על קרום (Membrane) תא העצב, ואילו הגברת שחרור האמינים (Amines) הטבעיים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה (Vesicles) של האמינים הטבעיים בתוך תא העצב [5]‏[6].

במרוצת השנים, הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו, ובסוף שנות התשעים של המאה העשרים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 1 עד 4 אחוזים בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של 5 אחוזים בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד[7]. השימוש בממריצים עלה בעקבות המודעות הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהוי ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יתר בקבוצת הטיפול.

לאור השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול בממריצים, ועקב השפעתה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ להתחיל את הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.

הממריצים הנמצאים בשימוש כוללים: Ritalin ‏(Methylphenidate hydrochloride) ותערובת אמפטמינים (Amphetamines)‏ ונגזרותיהם (Adderall), שחלקן כבר רשומות בארץ (נכון לשנת 2017) [כגון Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine)] וחלקן עדיין לא [כגון Focalin ‏(Dexmethylphenidate)].

Ritalin ‏(Methylphenidate hydrochloride)

מאחר ורוב תופעות הלוואי של הממריצים תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך לזכור כי גם מינון נמוך מדי אינו יעיל דיו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון עייפות או טשטוש. כדי לקבוע את המינון המיטבי, יש להגדיר את מטרות הטיפול ולפיהן למדוד את יעילותו, בעזרת שימוש בסולמות תקניים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. רמת ה-Methylphenidate בפלזמה (Plasma) לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל [8], אולם, משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ [9]. מלבד בדיקות המעדכנות את יעילות הטיפול ומבחנים כגון Test Of Variables of Attention‏ (TOVA), הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו, משמש כאמצעי ההערכה העיקרי להצלחת הטיפול.

התרופה Ritalin משווקת אך ורק בצורת כדור של 10 מיליגרם (מ"ג) וכל התרופות האחרות הן Ritalin כשחרור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב 0.3 עד 1 מיליגרם לקילוגרם (מ"ג/ק"ג) [10]. משך הפעולה שלה קצר - שלוש עד ארבע שעות, לכן תרופה זו בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, וכמו כן שהשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקת במהלך שעות בית הספר (ה-Ritalin פועל ארבע שעות בדיוק). כך, למעשה, הילד אינו מטופל כנדרש, אלא אם כן הוא זוכר לקחת את התרופה מחדש בהפסקה.

לנוכח החשיבות של כיסוי אחיד של התרופה בשעות היום, החלו לייצר תרופות המבוססות על Methylphenidate גם בשחרור איטי. תחילה נוצר ה-Ritalin SR‏ (Sustained Release), שפעיל שש עד שמונה שעות מזמן הנטילה. התרופה משווקת בכדורים במינון אחיד של 20 מ"ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו אלא לבלוע אותו בשלמותו ולא על ידי מציצה [11] [10]. מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג, אלא קרוב יותר ל-8 מ"ג וכך יש לחשב את המינון שלו לילדים.

עקב הריבוי היחסי של תופעות הלוואי של ה-Ritalin SR וקיומו במינון יחיד (נמוך יחסית), פותח גם תכשיר Methylphenidate ארוך פעולה (Long Acting), בשם Ritalin LA, המשווק במינונים של 20, 30 ו-40 מ"ג (המקבילים ל-8, 12 ו-16 מ"ג בהתאמה) ופועל כשמונה שעות. תכשיר זה בנוי בצורת כמוסה שבתוכה כדוריות זעירות המשחררות Ritalin, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות, ובכך נשמרת יציבות של הרמה בדם בהשוואה לנטילת מספר כדורי Ritalin של ארבע שעות בזה אחר זה, או בהשוואה לנטילת Ritalin SR. היתרונות של Ritalin LA הם בזמינותו במספר מינונים (מה שמאפשר יותר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום), והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את תוכנו בכפית. אפשרות זו מקלה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורת השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי בהשוואה לכדור ה-SR.

תכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate-OROS‏ [Osmotic (Controlled) Release Oral (Delivery) System], המשווק כקפסולה עם מערכת שחרור מבוקרת, פועל עשר עד ארבע עשרה שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי Concerta, והוא משווק במינונים של 18, 27 ,36 ו-54 מ"ג. בדומה לתכשיר בעל השחרור האיטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר, בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה ה-Concerta מבוסס על קפסולה בעלת שלושה מדורים: משאבה, מאגר Ritalin וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול שתיים עשרה שעות, כך ששחרור ה-Ritalin נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה, המטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בתכשיר מושהה הפועל לשתיים עשרה שעות, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימת בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור התרופה מהכמוסה. כך, למשל, Concerta במינון של 36 מ"ג מקבילה ל-Ritalin שגרתי במינון של 10 מ"ג ולא יותר. לכן, המינון המקובל לתכשיר זה נע בין 18 ל-54 מ"ג בילדים (בהתאם לגילם ולמשקלם), ו-54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, גם כן בהתאם למשקלם.
יתרונה של ה-Concerta הוא היותה תכשיר בעל זמן פעילות ארוך (כשתיים עשרה שעות) שבו המטופל נהנה מהשפעה יציבה, מה שמשפר גם את ההיענות לטיפול[12]. בזכות פיזור ה-Ritalin לאורך זמן, יש ל-Concerta ול-Ritalin LA תבנית תופעות לוואי נוחה יותר ופחות תופעות גמילה בהשוואה ל-Ritalin קצר הפעולה.

תערובת מלחי אמפטמינים

האמפטמינים ניתנים בצורה של אשכול - תערובת של שני איזומרים מרחביים DL-amphetamine, המשווקת תחת השמות Adderall ו-Benzedrine, או בצורת האיזומר D-amphetamine, בשם Dexedrine. מתוך כולם, האמפטמין היחיד המשווק בתחילת שנות האלפיים הוא התכשיר Adderall, המשווק במינונים של 5, 10, 15, 20 ו-30 מ"ג, ונמצא גם כתכשיר עם שחרור לטווח ארוך (Adderall-XR). זמן הפעולה של Adderall הוא כשש שעות והמינון היומי דומה מאוד לזה של ה-Ritalin. העתק של Adderall, הנקרא Attent, אושר לשימוש בישראל ביולי 2015, ומשווק במינונים של 5, 10, 20 ו-30 מ"ג.

Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine)

Vyvanse הוא תכשיר שאינו מוגדר כתרופה אלא כקדם תרופה (Prodrug). הוא מבוסס על אמפטמין שחוברה לו בקשר שיתופי (Covalent bond) מולקולה (Molecule) של L-lysine. הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfetamine dimesylate. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשה-Lysine משתחררת מהמולקולה של האמפטמין בפירוק שנעשה על ידי הזרז במערכת העיכול, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטול אותו בשאיפה או בהזרקה. תכונה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בתכשיר באמצעות שאיפה או הזרקה בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות והוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה [13].

סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו תכשיר זה [14] מראה, כי הוא יעיל באותה מידה כמו Methylphenidate ו-Adderall, הן במתן לילדים והן במתן למבוגרים. משך השפעתו הוא תשע עד עשר שעות, ותבנית תופעות הלוואי שלו זהה לתבנית של כלל החומרים הממריצים: חוסר תיאבון, כאב ראש ועוררות, אך בעוצמה חלשה יותר באופן משמעותי. כמו כן, הוא אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היותו קדם-תרופה. בבדיקת משך ההשפעה של Vyvanse ‏על מבוגרים נמצא, כי הוא משפיע עשר שעות לפחות וכי ישנה השפעה מסוימת של פעילותו גם בנקודת המדידה האחרונה של היום, דהיינו ארבע עשרה שעות לאחר נטילתו [15].

עבודה נוספת בדקה את יעילותו ואת בטיחותו של ה-Vyvanse ‏במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 ל-70 מ"ג ליום [16]. נצפה שיפור משמעותי בכ-90 אחוז מהילדים בתפקודים הניהוליים (Executive functions) ובתסמיני הפרעות הקשב. כמו כן, נמצא כי גם במינונים גבוהים יחסית (60 עד 70 מ"ג המקבילים ל-25 עד 30 מ"ג Ritalin), לא היו תופעות לוואי משמעותיות.

תרופות שאינן רשומות בארץ

Focalin ‏(Dexmethylphenidate)

המולקולה של Ritalin מורכבת משני Enantiomers הזהים זה לזה מבחינת המבנה הכימי, אך מהווים מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקולות אלו מוצבות במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאלית בהתאמה:

  • D-threo-methylphenidate
  • L-threo-methylphenidate

נמצא כי שתי מולקולות-בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלת האם, ה-Ritalin, אך ה-Enantiomer הימני D-threo-methylphenidate ‏(Focalin), הוא בעל יעילות גבוהה פי עשרה [17]. תופעות הלוואי של מולקולת בת זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת האם: חוסר תיאבון, עוררות, בחילה, כאב בטן וכאב ראש, אבל מכיוון שהיכולת הטיפולית שלה גבוהה מאוד, מספיק מינון נמוך יותר ולכן גם תופעות הלוואי חלשות יותר באופן משמעותי [17], [18] .

Focalin קיימת בשתי צורות: כקפסולה בעלת שחרור רגיל אשר משך השפעתה ארבע שעות, זהה לשל ה-Ritalin, וככמוסה של שחרור מושהה, Focalin XR‏ (Extended Release), שמשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של ה-Focalin XR שווה לזו של ה-Ritalin הרגיל, ולכן מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלת משך השפעה ארוך יותר שהיא נוחה יותר [18].

Daytrana‏ (Methylphenidate transdermal system)

התרופה Methylphenidate מורכבת משני איזומרים (Isomers) או Enantiomers, ימני ושמאלי, בהתאם למיקומם במרחב. ה-Enantiomer הימני הוא הפעיל יותר והמשמעותי יותר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את ה-Ritalin, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור Ritalin‏ [Methylphenidate Transdermal System,‏ MTS] או בשמה המסחרי Daytrana‏ [17]. היות והתרופה נספגת דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב, המינון הפעיל הנדרש להשגת ההשפעה הטיפולית נמוך יותר וכך תופעות הלוואי קלות יותר. התרופה משפיעה על תפקודים שונים הקשורים בהפרעת הקשב, באופן מקביל לזה של Methylphenidate ‏[19]. תרופה זו גם נוחה לילדים שעדיין אינם יודעים לבלוע תרופות. משך ההשפעה של ה-Daytrana הוא כתשע עד עשר שעות. עם זאת, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש לקחת בחשבון שתחילת ההשפעה איטית יותר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעות הלוואי של Methylphenidate, אם כי בצורה קלה יותר.

תופעת הלוואי המשמעותית היחידה (הנוגעת לנוחות ולנעימות הכרוכות כשימוש) היא הופעה אפשרית של פריחה באזור הדבקת המדבקה. כדי להפחית תופעה זו מומלץ להדביק את המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף [19], [20].

ההתוויות והקווים המנחים בטיפול

הטיפול בממריצים הוא חלק מתכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים על הקריטריון (Criterion) לאבחנה של הפרעת קשב, שהוא הפרעה תפקודית משמעותית על רקע הפרעת קשב, פעילות-יתר ודחף. בקרב מתבגרים ומבוגרים עם תופעות חלקיות של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהתאם לעוצמת ההפרעה התפקודית. הניסיון הטיפולי עם ילדים מתחת לגיל שש מועט, אך אין כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה בידי פסיכיאטר ילדים (Child psychiatrist), נוירולוג ילדים (Child neurologist) או רופא ילדים (Pediatrician) בעלי הכשרה וניסיון בתחום הפרעות הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים.

תופעות לוואי

תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות וניתן לצמצם אותן על ידי התאמה של המינון או של זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעת שינה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, גריית יתר (Overstimulation), עצבות, כאב בטן וכאב ראש. רק 3.6 אחוזים מהילדים המטופלים ב-Ritalin נאלצים להפסיק את הטיפול בעקבות תופעות לוואי [21]. אמנם דווח על עלייה קלה בדופק ובלחץ הדם הדיאסטולי (Diastolic), אולם בדרך כלל, שינויים אלה חסרי משמעות קלינית [4], [22].

תוארה תופעת לוואי הכרתית ייחודית, שמתבטאת במיקוד יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם בנושא מסוים ודבוק בו. מדובר בתופעה נדירה.

תופעה נוספת השכיחה למדי היא תופעת הרתיעה (Rebound), דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבות הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסית ואיננה בעלת משמעות קלינית רבה [23]. מתן תכשירים ארוכי טווח ממתן את חומרתה של תופעת לוואי זו [4].

בעבר היה חשש מפני עיכוב זמני של הצמיחה לגובה בהשפעת התרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כי עדיף לאפשר השהייה יזומה של התרופה בזמנים בהם אין מסגרת לימודים. מאוחר יותר עורער חשש זה, שכן מחקרים שהתמקדו בו לא מצאו בסיס לכך [24]. לכן, ההנחיה המקובלת היא מתן התרופה כל ימות השנה, עם השהיית הנטילה בהתאם לצרכיו של הילד ובהתאם לתפקודו עם התרופה ובלעדיה.

תחלואה נלווית

יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים הסובלים מחרדה ניכרת, אי-שקט, מתח, פעילות יתר בבלוטת התריס, הפרעות לבביות, גלאוקומה, פסיכוזה או היסטוריה של התמכרות לאלכוהול או לסמים.

תסמונת טורט - Tourette syndrome

תסמונת טורט אינה מהווה הוראת נגד למתן ממריצים, היות שברוב המקרים הם אינם מחמירים את התסמונת. תסמונת זו היא תחלואה נלווית של הפרעת הקשב עצמה [17]. ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום היא דווקא טיפול בממריצים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב ותסמונת טורט, מתוך הבנה שעוויתות (Tics) נגרמות קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעת הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמתח, ולטווח הבינוני והארוך יפחית את עוצמת העוויתות. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת העוויתות, יש לשקול הוספת תכשיר הנוגד עוויתות או לשקול מעבר לתכשיר אחר, כגון Strattera. מעבר לטיפול חלופי, כגון Clonidine או נוגדי דיכאון (Antidepressants) ‏[25], [10], מוערך כפחות יעיל וניתן במקרים בהם אין תחליף אחר.

דיכאון וחרדה

יש להתייחס לתחלואה זו במסגרת התכנית הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר התפתחות התסמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בנוגדי דיכאון ו/או בנוגדי חרדה (Anxiolytics) לצד הממריצים, מפני שזו תחלואה נלווית שכיחה שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יתרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את התסמינים המופנמים והסמויים של הדיכאון והחרדה.

פגיעות לבביות

בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובתפקודו בעקבות הטיפול בממריצים, לנוכח חשד למקרי מוות לבבי פתאומי (Sudden cardiac death) בילדים שנטלו אותם. מחקרים קליניים ומעקב של שנים מצאו כי לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחות המוות הפתאומי של ילדים שטופלו בממריצים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בשיעור הפרעות הקצב בלב או בהפרעות לתפקוד הלבבי [26].

ככלל, לא נמצאה פגיעה לבבית כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא כי גם במינון יתר הם אינם גורמים לסיכון לבבי [27]. החשש היחידי שנותר הוא לגבי ילדים או מבוגרים הסובלים מהפרעה מולדת במבנה הלב או בקצב הלב. בהתאם לכך, ההמלצות של מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית (Food and Drug Administration, ‏FDA), וכן של משרד הבריאות הקנדי והישראלי ושל מומחים בתחום, הן לשלול היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחתו של המטופל, לבצע בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך לבצע בדיקת Electrocardiogram‏ (ECG) לשלילת הפרעות בקצב הלב.

הפרעה פסיכיאטרית

נדירה מאוד התפתחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים [9], [21].

התמכרויות

האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מתבגרים ומבוגרים, עורר דאגה שמא הטיפול באמצעותם יגדיל את השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעת קשב שטופלו בהצלחה בממריצים, יש פחות התמכרות לסמים ולאלכוהול מאשר אצל ילדים עם הפרעת קשב שלא טופלה. שיעור ההתמכרות נמצא דומה [4], [3]. ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעת קשב, כדי למנוע כרוניות של ההפרעה והשלכות מיידיות ומאוחרות.

טיפולים תרופתיים חלופיים למעוררים

למרות היעילות הגבוהה של הממריצים, ב-20 עד 30 אחוז מהמטופלים לא מושגת ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון או תכשירים המגרים את הקולטן מסוג Alpha-2‏ (α-2) השייך למערכת המבוססת אדרנלין (Adrenaline). תכשירים אלה יעילים בהפחתת הדחף ובפעלתנות-היתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור ההנעה והתפקודים ההכרתיים [28]. מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטבר לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי סמויות (Double-blind) מול תכשיר של תרופת דמה (Placebo), קיימים גם טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך.

Strattera

התכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא ה-Strattera, השייך למשפחת התכשירים המעכבים באופן בררני (Selectively) את הקליטה מחדש של Noradrenaline‏ [29], [30].‏ Strattera היא התכשיר היחידי, מלבד ממריצים, שהותווה לטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.2 עד 1.8 מ"ג לק"ג. לילדים הסובלים מהפרעת התנהגות נחוץ המינון הגבוה יותר, דהיינו 1.8 מ"ג לק"ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קלה בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יותר, דהיינו 1.2 מ"ג לק"ג [31].

תופעות הלוואי של Strattera אצל ילדים הן בעיקר תופעות של מערכת העיכול, כגון בחילות, כאבי בטן והקאות. אצל מבוגרים, נוספות על כך, אם כי בתדירות נמוכה יחסית, אצירת שתן (Urinary retention) או קושי במתן שתן, וב-2 אחוזים יש גם קשיים בתפקוד המיני [32].

נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש

תכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא Bupropion, שמעכב באופן בררני את הקליטה המחודשת של Noradrenaline ו-Dopamine, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של הפרעת הקשב. מחקרים על ילדים עם הפרעת קשב בעבר הניבו תוצאות מעודדות [33], [24], אולם נמצא שההשפעה נוגדת הפרעת הקשב קטנה מזו של Methylphenidate ‏[34]. הטיפול ב-Bupropion כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור [35], הוא עלול להחמיר עוויתות ומלווה בסיכון להתפתחות פרכוסים. ל-Bupropion יעילות בגמילה מקוקאין (Cocaine) ומעישון טבק, ולכן ייתכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם תחלואה נלווית של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעת התנהגות [36]. נכון למועד כתיבת מאמר זה תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב וככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד.

תכשירים נוגדי פסיכוזה (Antipsychotics)

תכשירים אלה יעילים, במידה מסוימת, במקרים של פעילות-יתר ודחף, אולם השימוש בהם הוא כמוצא אחרון, כשאין תגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים [37]. נמצא, שהשימוש בתכשירים נוגדי הפסיכוזה הלא טיפוסיים (Atypical antipsychotics) (כגון Risperidone), משפר את הקשב והיכולת ההכרתית בקרב מטופלים הנוטלים אותם. בנוסף, התכשירים הלא טיפוסיים הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות לוואי חוץ-פירמידליות (Extrapyrimidal) בהשוואה לתכשירים הישנים, ותופעות לוואי אלו תלויות במינון [38]. תכשירים אלה משפרים בעיקר את המרכיב של הדחף ומעלים את סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מהילדים. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעת קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים [39], במקום מעוררים או כתוספת להם. השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת התנהגות המופיעה כתחלואה נלווית. בהתחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחות של Hyperlipidemia וסוכרת (Diabetes mellitus)‏[40] בעקבות טיפול ממושך ב-Risperidone, יש לברר בתחלת הטיפול קיום של סוכרת במשפחה ולעשות מדי פעם בדיקת דם לרמות סוכר.

מגרי הקולטן האדרנרגי α-2 ‏(Alpha-2 adrenergic receptor agonists)

תכשירים אלו מקטינים את ההולכה של ה-Noradrenaline באמצעות גירוי הקולטן האדרנרגי α-2, ה-Presynaptic, הנמצא על קצות העצבים ה-Presynaptic של המערכת המבוססת Noradrenaline, אולם בקליפת המוח (Cerebral cortex) הם מגרים את הקולטנים ה-Postsynaptic מסוג α-2. ישנם שני תכשירים מסוג זה, Clonidine ו-Guanfacine, שמשמשים כתרופות ליתר לחץ דם. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר Clonidine, שנמצא יעיל בטיפול בתסמונת טורט ובהפרעות עוויתיות אחרות, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש בממריצים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב כגון תוקפנות, דחף והתנהגות מתנגדת (Oppositional Defiant Disorder‏, ODD).

מחקרים כפולי סמויות שבדקו את יעילות הטיפול אל מול בקרה של תרופת דמה, לא הדגימו השפעה מרשימה של התכשיר [41], [42]. תופעות הלוואי של ירידה אפשרית בלחץ הדם, האטה בקצב הלב (Bradycardia) והשפעה של נמנום, מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פתאומית של Clonidine יכולה לגרום לעלייה בלחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונות המלוות בעוויתות, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אכן יעיל ונטול תופעות לוואי כדי להצדיק שימוש ממושך בו.

חומצות שומן

חומצת השומן Omega-3 נחשבה בשעתה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה (שנת 2013), חומצה זו כשלעצמה לא נמצאה יעילה , כמו גם חומצות שומן רוויות (Poly Unsaturated Fatty Acid, ‏PUFA) אחרות [43], אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכות להיחקר. הההגיון מאחורי מחקרים אלה הוא חשיבות ה-Phospholipids בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין, והמחקרים בתחום בודקים תרכובות של Phospholipids שונים, במחשבה שהפרעות התפתחותיות שונות מתבטאות בחוסר יציבות של תפקוד התא ובאי ויסות של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון Omega-3. כלומר, הבעיה אינה חוסר ב-Omega-3 עצמה, אלא בחוסר היעילות בשימוש בה. נכון ל-2013, לא מוכרת תרופה המבוססת על חומצות שומן בעלת יעילות שווה לממריצים וסקירות חוזרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, באחד המחקרים [44] נמצא, כי Phosphotidylserine Omega-3 היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בתור מענה למרכיב של יתר הפעילות והדחף, ולמרכיב הפגיעה באיכות החיים ובעיקר בילדים אשר המרכיבים הללו בולטים אצלם. מדובר בתוסף מזון המשפיע במשך כל שעות היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחות על מנת להתרשם מהתוצאה. יש להדגיש, כי מדובר במחקר בודד בשלב זה, אך הוא מציג אפשרות טיפולית מעניינת, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב של פעלתנות יתר ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.

טיפולים שאינם תרופות

רישום הפעילות החשמלית של המוח באמצעות מכשיר ה-Electroencephalogram‏ (EEG) מוכר לנו מתחילת המאה ה-20. המדידות המרובות שנעשו בעקבות פיתוח טכנולוגיה זו, מאפשרות להבחין בין פעילות חשמלית תקינה באזורי המוח השונים לבין פעילות חשמלית בלתי תקינה. בדרך זו התבסס הקשר בין תבנית זו או אחרת של פעילות חשמלית במוח, לבין סוגי הפרעות ותסמינים בעלי ביטוי קליני.

על זיהוי זה של תבניות תקינות ובלתי תקינות מבוססת שיטת המשוב העצבי (Neurofeedback): באמצעות תהליך של התניה (Conditioning) היא מאפשרת לאמן את גלי המוח המתקבלים מן הרישום, לפעול באופן תקין. האדם המטופל באמצעות שיטת המשוב העצבי מקבל חיזוק צללי, חזותי או תחושתי בכל פעם שנרשמת פעילות חשמלית תקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי תקינה אינה זוכה לחיזוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק: המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעת מהתפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח תקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכות הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההתניה. חזרה על פעילות זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגתית בפעילות המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה זו היא תהליך של אימון, המוביל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במוח, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהתנהגות. הטיפול במשוב העצבי תלוי ביכולת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחס אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיה זו, תלויה בכישורי המטפל ובידיעותיו מחד גיסא, ובטיב המערכת שבה מבוצע הטיפול מאידך גיסא.

מחקרים רבים נועדו לבחון את יעילות הטיפול בהפרעת קשב באמצעות שיטת המשוב העצבי ורובם מצביעים על השפעה חיובית של הטיפול. מטא-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה ב-2009 וסקרה את כל המחקרים בתחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגיה זו משפר באופן משמעותי את מדד הקשב ומעט פחות את מדד פעילות היתר [45]. הערכת יעילות הטיפול הייתה בין אפשרית למיישבת את הדעת. מדובר אפוא, בשיטה שיעילותה אפשרית, אך עדיין לא ודאית.

לטיפול בהפרעת קשב באמצעות המשוב העצבי יתרונות רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך (ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדיר תופעות המלוות מטופלים הסובלים מהפרעת קשב, כגון חרדה, ליקויי למידה (Learning disabilities) ועוויתות. גם תחומים אלה מהווים מושא למחקר.

עם חסרונותיו של הטיפול בהפרעת קשב באמצעות טכנולוגיה זו, נמנית העובדה כי הוא איטי ודורש מאמץ מתמשך והתמדה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החולקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהתמודדות עם השפעת תרופת דמה. בעשורהשני של שנות האלפיים עדיין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופתי ולא טיפול חלופי, היות שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו עד כה כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפול יחיד. מכיוון שתחום טיפול זה אינו מוסדר בחוק, הריהו פרוץ, ויש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת והחשש סביב הטיפול, היות שתוצאות טיפולים אלה אינן הטובות ביותר האפשריות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסת התחום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשות, אך היקפן וסיבתן עדיין אינם ברורים.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005 Jun;115(6):e749-57
  2. ↑ Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25
  3. ↑ 3.0 3.1 Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20, 1999
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603, 2000
  5. ↑ VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998
  6. ↑ Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990
  7. ↑ Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999
  8. ↑ Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982
  9. ↑ 9.0 9.1 Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adolescents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998
  11. ↑ Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.
  12. ↑ Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005
  13. ↑ 2010 ,Mattingly
  14. ↑ Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76
  15. ↑ Wigal T, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34
  16. ↑ Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 17.3 Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B
  18. ↑ 18.0 18.1 Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules administered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61
  19. ↑ 19.0 19.1 Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56
  20. ↑ Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. Aripiprazole in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54
  21. ↑ 21.0 21.1 Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990
  22. ↑ Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984.
  23. ↑ Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Attention Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988
  24. ↑ 24.0 24.1 Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996
  25. ↑ Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79, 1998.
  26. ↑ Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10, 2011
  27. ↑ 2010 ,Hill et al
  28. ↑ Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646, 2000
  29. ↑ Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005
  30. ↑ Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299, 2005
  31. ↑ Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248, 2005.
  32. ↑ Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036, 2004
  33. ↑ Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321, 1996
  34. ↑ 1995 ,Barrickman et al
  35. ↑ Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456, 1991
  36. ↑ Spencer T, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97, 2000
  37. ↑ Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298, 1984
  38. ↑ Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453, 2000
  39. ↑ Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999
  40. ↑ Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157 ,2005
  41. ↑ Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975, 1999
  42. ↑ Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559, 1999
  43. ↑ Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7
  44. ↑ Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42
  45. ↑ Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011
  • Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קשב וריכוז, בי"ח גהה, פתח תקוה