האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6755 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6755 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הפרעת קשב - טיפול - Attention disorder - treatment"

מתוך ויקירפואה
 
(218 גרסאות ביניים של 6 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
−
|תמונה=
+
|תמונה=Primary Laos2.jpg
−
|כיתוב תמונה=
+
|כיתוב תמונה=ילדים עם הפרעת קשב חשים קשיים בהכנת עבודות בכיתה ובבית
 
|שם עברי= הפרעת קשב - טיפול
 
|שם עברי= הפרעת קשב - טיפול
 
|שם לועזי= Attention disorder - treatment
 
|שם לועזי= Attention disorder - treatment
 
|שמות נוספים=הפרעת קשב: ארסנל טפולי
 
|שמות נוספים=הפרעת קשב: ארסנל טפולי
−
|ICD-10=
+
|ICD-10={{ICD10|F|90|0|f|90}}
−
|ICD-9=
+
|ICD-9={{ICD9|314.00}}, {{ICD9|314.01}}
−
|MeSH=
+
|MeSH=D001289
−
|יוצר הערך= ד"ר איריס מנור {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
+
|יוצר הערך= ד"ר איריס מנור
−
|אחראי הערך=
+
|אחראי הערך=[[קובץ:Themedical.png|80px]]
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|ADHD}}
 
{{הרחבה|ADHD}}
−
הטיפול התרופתי ב[[הפרעת קשב]] מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת הדופמינרגית ו/או את המערכת הנוראדרנתית. להלן סקירת התכשירים הקיימים
+
לטיפול ב[[הפרעות קשב]] (Attention disorders) קיימים רבדים שונים - רובד ביולוגי, רובד פסיכולוגי ורובד חברתי. מכאן, שהטיפול בהפרעה הוא כוללני והוא משלב טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי, כשלכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או לפסוח עליו. כמו כן, בטיפול מושם דגש על עבודה עם המסגרת החברתית. הטיפול בילדים ובמבוגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדובר בילדים, עירוב ההורים והמסגרת החינוכית הוא בעל משמעות, מה שפחות נכון לגבי מבוגרים. 
−
 
−
הטיפול בהפרעות קשב הוא ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי וכולל טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי ועבודה עם המסגרת החברתית.
 
  
−
;הטיפול מתבסס על הנקודות הבאות:
+
ההיבט התרופתי בטיפול בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת [[Dopamine]] ו/או את המערכת המבוססת Noradrenaline {{כ}}([[נוראפינפרין|Norepinephrine]]). הטיפול הפסיכולוגי הוא בעיקרו התנהגותי, אך יש בו גם מרכיב דינמי ומרכיב של עבודה עם המסגרת החברתית - בעיקר בילדים ובמתבגרים.  
−
*מדובר במצב כרוני, בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד.
 
−
*המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני, אך במהלך השנים מתווספות לכך שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות, הזן היוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה.
 
−
*מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה, משתנים עם הגיל.
 
−
*להפרעה זו תחלואה נלווית רחבה.
 
  
−
לנוכח מאפייני ההפרעה, על הטיפול להיות רב-שכבתי ולעסוק בכל הצירים האנושיים (ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי), ולא באחד מהם בלבד, לפיכך, עליו לכלול טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי שהוא בעיקרו התנהגותי אך יש בו גם מרכיב דינמי, ועבודה עם המסגרת החברתית-בעיקר בילדים ובמתבגרים.
+
הטיפול מתבסס על ההנחות הבאות:
 +
*מדובר במצב כרוני (Chronic), בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד
 +
*המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני (Organic), אך במהלך השנים מתווספות אליו שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות שיוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה
 +
*מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה משתנים עם הגיל
 +
*להפרעה זו תחלואה נלווית (Comorbidity) רחבה
  
−
שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים האלה בנפרד, אם קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כ"שלב ראשון", ואם זה טיפול תרופתי בלבד. ככל הידוע לנו כיום, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד, תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לדוגמה, המלצות מטעם האקדמיה לרופאי ילדים ביוני 2005, לפיהן טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר (2005 ,Brown et aL). במקביל, קיימות עבודות המראות כי יש ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל, בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה (Steer, 2005).
+
שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים בנפרד, כלומר האם קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כשלב ראשוני, או אפשרות של טיפול תרופתי בלבד. לפי הספרות, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לפי ההמלצות שפרסמה האקדמיה לרופאי ילדים (American academy of pediatrics) ביוני 2005, טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר {{הערה|שם=בראון2005|Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005 Jun;115(6):e749-57}}. במקביל, קיימות עבודות המראות כי קיים ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה {{הערה|שם=Steer2005|Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25}}.
  
−
עד כה לא הוכחה יעילותו של טיפול אלטרנטיבי כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול האלטרנטיבי ככלל הוא "אוקיינוס" רחב ולא מוגדר, שנקודות החולשה העיקריות שלו הן המגוון של הטיפולים הקרויים אלטרנטיביים, הנע מטיפולים לגיטימיים ובעלי אסמכתא מחקרית לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי, ומיעוט המחקר המבוסם (Evidencebased) לגבי רוב הטיפולים הללו. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופות או טיפול פסיכולוגי תחת הגדרה אחת יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. לכן תשוב לציין כי מקצת סוגי הטיפול נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment) והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית, בעיקר למאפיינים מסויימים של ההפרעה כגון האימפולסיביות ו/או לתחלואה הנלווית.
+
עד לשנת 2013, עדיין לא הוכחה יעילותו של טיפול חלופי (Alternative) כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול החלופי ככלל הוא רחב ולא מוגדר, ונקודות החולשה העיקריות שלו הן מגוון הטיפולים הקרויים חלופיים (החל מטיפולים מקובלים ובעלי אסמכתא מחקרית ועד לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי) ומיעוט המחקר המבוסס (Evidence based) לגבי רוב הטיפולים. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופתיים או טיפולים פסיכולוגיים תחת הגדרה אחת, יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. מקצת סוגי הטיפול הלא תרופתיים נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment), והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית בעיקר למאפיינים מסוימים של ההפרעה, כגון מרכיב הדחף (Impulsivity) ו/או לתחלואה הנלווית.
  
−
==תרופות==
+
==טיפול תרופתי==
−
 
+
הטיפול התרופתי בהפרעת הקשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת Dopamine ו/או את פעילות המערכת המבוססת Noradrenaline.
−
הטיפול התרופתי בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת הדופמינרגית ו/או את המערכת הנוראדרנרגית.
 
  
 
===ממריצים===
 
===ממריצים===
 +
הטיפול בממריצים הוא הצעד הראשון בטיפול התרופתי ויעילותו גבוהה ביותר. הממריצים יעילים בקרב 70 עד 80 אחוז מהמטופלים (ילדים, מתבגרים ומבוגרים הסובלים מהפרעת קשב) {{הערה|שם=בידרמן1999}} {{הערה|שם=וילנס2000|Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603, 2000}}. במקרים שאינם מגיבים לטיפול זה, אפשר לנסות טיפולים תרופתיים אחרים, כגון הטיפול ב-[[t:Straterra|Straterra]]{{כ}} (Atomoxetine), ובמצבים בהם ניכרת תחושת דחף גבוהה מאוד יש לשקול שילוב של תכשירים [[Antipsychotics - N05A|נוגדי פסיכוזה]] (Antipsychotics).
  
−
הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היתר ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים הקוגניטיביים. מחקרים קדם־קליניים מראים שהממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת (Reuptake) של דופמין ונוראפינפרין בתאי העצב הקדם-סינפטיים ומגבירים את השחרור של קטכולאמינים אלה למרווח הבין-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים לדופמין ולנוראפינפרין על קרום תא העצב, ואילו הגברת שחרור האמינים הביוגניים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה של האמינים הביוגניים בתוך תא העצב (Volkow et al., 1998 ;{{כ}}1990 Elia et al). הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו בשנים האחרונות, ובסוף שנות התשעים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 4%-1% בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של - 5% בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד (1999 ,.Jensen et ai). השימוש בממריצים עלה בעקבות המודעות הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהוי ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יתר בטיפול.  
+
הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היתר (Hyperactivity) ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים ההכרתיים (Cognitive functions). מחקרים קדם קליניים (Pre-clinical trails) מראים שהממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת (Reuptake) של Dopamine ושל Noradrenaline בתאי העצב ה-Presynaptic ומגבירים את השחרור של [[קטכולאמינים|Catecholamines]] אלה למרווח הבין-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים ל-Dopamine ול-Noradrenaline על קרום (Membrane) תא העצב, ואילו הגברת שחרור האמינים (Amines) הטבעיים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה (Vesicles) של האמינים הטבעיים בתוך תא העצב {{הערה|שם=Volkow1998|VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998}}{{כ}}{{הערה|שם=1990Elia|Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990}}.  
  
−
הממריצים הנמצאים כיום בשימוש כוללים: [[מתילפנידט]] (ריטלין), תערובת אמפטמינים (Adderaii) ונגזרות שלהם, שאינן רשומות בארץ, כגון ליזדקסאמפטמין ([[ויוואנס]]) ודקם-מתילפנידט ([[פוקלין]]).  
+
במרוצת השנים, הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו, ובסוף שנות התשעים של המאה העשרים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 1 עד 4 אחוזים בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של 5 אחוזים בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד{{הערה|שם=1999Jensen|Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999}}. השימוש בממריצים עלה בעקבות המודעות הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהוי ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יתר בקבוצת הטיפול.  
  
−
<big>התרופות השונות, המינון שלהן ואופן מתן התרופות:</big>
+
לאור השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול בממריצים, ועקב השפעתה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ להתחיל את הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.
  
−
====מתילפנידט (ריטלין)====
+
הממריצים הנמצאים בשימוש כוללים: [[Ritalin]] {{כ}}(Methylphenidate hydrochloride) ותערובת אמפטמינים ([[Amphetamines]]){{כ}} ונגזרותיהם ([[Adderall]]), שחלקן כבר רשומות בארץ (נכון לשנת 2017) [כגון [[Vyvanse]] {{כ}}(Lisdexamfetamine)] וחלקן עדיין לא [כגון [[Focalin]] {{כ}}(Dexmethylphenidate)].
  
−
מאחר שרוב תופעות הלוואי של ממריצים תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך יש לזכור כי גם מינון נמוך מדי אינו יעיל דיו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון עייפות או טשטוש. כד לקבוע את המינון האופטימלי יש להציב את המטרות ולפיהן למדוד את יעילות הטיפול, בעזרת שימוש בסולמות סטנדרטיים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. רמה המהילפנידט בפלסמה לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל (1982 ,Gualtieri et aL), אולם משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ (Rapport et aL, 1989a). מלבד בדקות המעדכות את יעילות הטיפול ואת המעון כגון TOVA, הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו משמש אמצעי הערכה עיקרי להצלחה הטיפול.  
+
====Ritalin {{כ}}(Methylphenidate hydrochloride)====
 +
מאחר ורוב תופעות הלוואי של הממריצים תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך לזכור כי גם מינון נמוך מדי אינו יעיל דיו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון [[עייפות]] או טשטוש. כדי לקבוע את המינון המיטבי, יש להגדיר את מטרות הטיפול ולפיהן למדוד את יעילותו, בעזרת שימוש בסולמות תקניים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. רמת ה-[[Methylphenidate]] בפלזמה (Plasma) לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל {{הערה|שם=1982Gualtieri|Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982}}, אולם, משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ {{הערה|שם=רפופורט1989|Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a}}. מלבד בדיקות המעדכנות את יעילות הטיפול ומבחנים כגון [[Test Of Variables of Attention]]{{כ}} (TOVA), הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו, משמש כאמצעי ההערכה העיקרי להצלחת הטיפול.  
  
−
התרופה ריטלין משווקת אך ורק בצורת כדור של 10 מ"ג, וכל התרופות האתרות הן ריטלין כשחרור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב בטווח 0.3 עד 1.0 מ"ג/ק"ג (1998 ,FindHng 8cD0gin). משך הפעולה שלו קצר - שלוש עד ארבע שעות - לכן תרופה זו היא בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם כן נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, והשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקת במהלך שעות בית הספר (הריטלין פועל ארבע שעות בדוק ולא יותר), וכך בעצם הילד אינו "מכוסה", אלא אם כן הוא זוכר לקחת את התרופה בעת ההפסקה.  
+
התרופה Ritalin משווקת אך ורק בצורת כדור של 10 מיליגרם (מ"ג) וכל התרופות האחרות הן Ritalin כשחרור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב 0.3 עד 1 מיליגרם לקילוגרם (מ"ג/ק"ג) {{הערה|שם=פינד1998|Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adolescents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998}}. משך הפעולה שלה קצר - שלוש עד ארבע שעות, לכן תרופה זו בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, וכמו כן שהשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקת במהלך שעות בית הספר (ה-Ritalin פועל ארבע שעות בדיוק). כך, למעשה, הילד אינו מטופל כנדרש, אלא אם כן הוא זוכר לקחת את התרופה מחדש בהפסקה.  
  
−
לנוכח החשיבות של כיסוי אחיד של התרופה בשעוח היום החלו לייצר את המתילפנידט גם כתכשיר עם שחרור אטי. תחילה נוצר ריטלין Sustained) SR Release), שפעיל 8-6 שעוה מזמן הנטילה. ההרופה משווקת בכדורים במינון אחיד של 20 מ"ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו ויש לבלוע אותו בשלמותו ולא ע"י מציצה (1998 ,Greenhill, ;Hndiing & Dogin 1995). מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג אלא קרוב יוהר ל-8 מ"ג, וכך יש לחשב את המינון שלו לילדם.  
+
לנוכח החשיבות של כיסוי אחיד של התרופה בשעות היום, החלו לייצר תרופות המבוססות על Methylphenidate גם בשחרור איטי. תחילה נוצר ה-[[t:Ritalin sr 20 mg tablets|Ritalin SR]]{{כ}} (Sustained Release), שפעיל שש עד שמונה שעות מזמן הנטילה. התרופה משווקת בכדורים במינון אחיד של 20 מ"ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו אלא לבלוע אותו בשלמותו ולא על ידי מציצה {{הערה|שם=1995Greenhill|Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.}} {{הערה|שם=פינד1998}}. מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג, אלא קרוב יותר ל-8 מ"ג וכך יש לחשב את המינון שלו לילדים.  
  
−
עקב הריבוי היחסי של תופעות הלוואי של הריטלין SR וקיומו במינון יחיד (ונמוך יחסית), נוצר גם תכשיר מתילפנידט ארוך פעולה (Long Acting), בשם ריטלין LA, הקיים במינונים של 30,20 ו-40 מ"ג(המקבילים ל-12,8, ו-16 מ"ג בההאמה) הפועל כשמונה שעות. תכשיר זה בנוי בצורה כמוסה ובתוכה כדוריות זעירות המשחררוה ריטלין, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן אחרי ארבע שעות וכך נשמרת יציבות רבה יותר של הרמה בדם לעומת בליעת כדוד ריטלין של ארבע שעות בזה אחר זה, או נטילת דטלין SR. היתרונות של ריטלין LA הם זמינותו במספר מינונים, מה שמאפשר יתר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום, והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את הוכנו בכפיה. אפשרוה זו מקילה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורת השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי מאשר כדור SR-n.  
+
עקב הריבוי היחסי של תופעות הלוואי של ה-Ritalin SR וקיומו במינון יחיד (נמוך יחסית), פותח גם תכשיר Methylphenidate ארוך פעולה (Long Acting), בשם [[Ritalin LA]], המשווק במינונים של 20, 30 ו-40 מ"ג (המקבילים ל-8, 12 ו-16 מ"ג בהתאמה) ופועל כשמונה שעות. תכשיר זה בנוי בצורת כמוסה שבתוכה כדוריות זעירות המשחררות Ritalin, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות, ובכך נשמרת יציבות של הרמה בדם בהשוואה לנטילת מספר כדורי Ritalin של ארבע שעות בזה אחר זה, או בהשוואה לנטילת Ritalin SR. היתרונות של Ritalin LA הם בזמינותו במספר מינונים (מה שמאפשר יותר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום), והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את תוכנו בכפית. אפשרות זו מקלה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורת השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי בהשוואה לכדור ה-SR.  
  
−
תכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate - OROS, המשווק בקפסולה עם מערכת שחרור אוסמוטית, פועל 10-14 שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי [[Concerta]], והוא מצוי במינונים של 18, 36,27 ו-54 מ"ג של מתילפנידט. בדומה לתכשיר בעל השחרור האטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה הקונצרטה מבוסס על קפסולה שלה שלושה מדורים: משאבה, "מחסן" ריטלין, וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול 12 שעות, כך ששחרור הריטלין נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה המטופל ערוך למשימוח הדורשות קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בתכשיר מושהה ל-12 שעות, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימה בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור התרופה מהכמוסה. כך, למשל, קונצרטה במינון של 36 מ"ג מקבילה לריטלין "רגיל" במינון של 10 מ"ג ולא יותר. לכן, המינון המקובל לתכשיר זה נע בין 518 ל-54 מ"ג בילדים(בהתאם לגילם ולמשקלם), והוא 54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, אף זה בהתאם למשקלם.
+
תכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate-OROS{{כ}} [Osmotic (Controlled) Release Oral (Delivery) System], המשווק כקפסולה עם מערכת שחרור מבוקרת, פועל עשר עד ארבע עשרה שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי [[Concerta]], והוא משווק במינונים של 18, 27 ,36 ו-54 מ"ג. בדומה לתכשיר בעל השחרור האיטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר, בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה ה-Concerta מבוסס על קפסולה בעלת שלושה מדורים: משאבה, מאגר Ritalin וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול שתיים עשרה שעות, כך ששחרור ה-Ritalin נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה, המטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בתכשיר מושהה הפועל לשתיים עשרה שעות, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימת בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור התרופה מהכמוסה. כך, למשל, Concerta במינון של 36 מ"ג מקבילה ל-Ritalin שגרתי במינון של 10 מ"ג ולא יותר. לכן, המינון המקובל לתכשיר זה נע בין 18 ל-54 מ"ג בילדים (בהתאם לגילם ולמשקלם), ו-54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, גם כן בהתאם למשקלם.<br />
 +
יתרונה של ה-Concerta הוא היותה תכשיר בעל זמן פעילות ארוך (כשתיים עשרה שעות) שבו המטופל נהנה מהשפעה יציבה, מה שמשפר גם את ההיענות לטיפול{{הערה|שם=2005Marcus|Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005}}. בזכות פיזור ה-Ritalin לאורך זמן, יש ל-Concerta ול-Ritalin LA תבנית תופעות לוואי נוחה יותר ופחות תופעות גמילה בהשוואה ל-Ritalin קצר הפעולה.
  
−
יתרונה של הקונצרטה הוא היותה תכשיר בעל משך זמן פעילות ארוך (כ-12 שעות) שבו המטופל נמצא בהשפעה הריטלין באופן יציב, מה שמשפר גם את ההיענות לטיפול בה (2005 ,.Marcus et ai}. בזכות פיזור הריטלין לאורך זמן יש לקונצרטה ולריטלין LA פרופיל תופעות לוואי נוח יותר ופחות תופעות "גמילה" לעומת הריטלין קצר הפעולה.
+
====תערובת מלחי אמפטמינים====
 +
האמפטמינים ניתנים בצורה של אשכול - תערובת של שני איזומרים מרחביים DL-amphetamine, המשווקת תחת השמות Adderall ו-[[Benzedrine]], או בצורת האיזומר D-amphetamine, בשם [[Dexedrine]]. מתוך כולם, האמפטמין היחיד המשווק בתחילת שנות האלפיים הוא התכשיר Adderall, המשווק במינונים של 5, 10, 15, 20 ו-30 מ"ג, ונמצא גם כתכשיר עם שחרור לטווח ארוך ([[Adderall-XR]]). זמן הפעולה של Adderall הוא כשש שעות והמינון היומי דומה מאוד לזה של ה-Ritalin. העתק של Adderall, הנקרא [[Attent]], אושר לשימוש בישראל ביולי 2015, ומשווק במינונים של 5, 10, 20 ו-30 מ"ג.
  
−
====תרופות שאינן רשומות בארץ====
+
====Vyvanse {{כ}}(Lisdexamfetamine)====
 +
Vyvanse הוא תכשיר שאינו מוגדר כתרופה אלא כקדם תרופה (Prodrug). הוא מבוסס על אמפטמין שחוברה לו בקשר שיתופי (Covalent bond) מולקולה (Molecule) של L-lysine. הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfetamine dimesylate. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשה-Lysine משתחררת מהמולקולה של האמפטמין בפירוק שנעשה על ידי הזרז במערכת העיכול, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטול אותו בשאיפה או בהזרקה. תכונה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בתכשיר באמצעות שאיפה או הזרקה בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות והוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה {{הערה|2010 ,Mattingly}}.
  
−
;Dexmet alhyiphenidate - Focaiin:
+
סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו תכשיר זה {{הערה|שם=2009Najib|Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76}} מראה, כי הוא יעיל באותה מידה כמו Methylphenidate ו-Adderall, הן במתן לילדים והן במתן למבוגרים. משך השפעתו הוא תשע עד עשר שעות, ותבנית תופעות הלוואי שלו זהה לתבנית של כלל החומרים הממריצים: חוסר תיאבון, [[כאב ראש]] ועוררות, אך בעוצמה חלשה יותר באופן משמעותי. כמו כן, הוא אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היותו קדם-תרופה. בבדיקת משך ההשפעה של Vyvanse ‏על מבוגרים נמצא, כי הוא משפיע עשר שעות לפחות וכי ישנה השפעה מסוימת של פעילותו גם בנקודת המדידה האחרונה של היום, דהיינו ארבע עשרה שעות לאחר נטילתו {{הערה|שם=2010Wigai|Wigal T, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34}}.
−
המולקולה של הריטלין מורכבת משני אננטיומרים זהים מבחינה המבנה הכימי שלהם, אך הם מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקלות אלו מוצבות במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאלית בהתאמה:
 
−
*d-threo-met alhyiphenidate,  
 
−
*l-threo-met alhyiphenidate.  
 
  
−
נמצא כי שתי מולקולות-בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלה-האם, הריטלין, אך האננטיומר הימני d-threomet alhyiphenidate (פוקלין) הוא בעל פוטנטיות גבוהה פי עשרה (2006 ,Heal et ai Pierce). תופעות הלוואי של מולקולת-בת זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת-האם, דהיינו חוסר תיאבון, עוררות, בחילה, כאבי בטן וכאבי ראש אבל מכיוון שהפוטנטיות שלה גבוהה מאוד, יש צורך במינון נמוך יותר, ולכן גם תופעות הלוואי חלשות יותר משמעותית (Heal
+
עבודה נוספת בדקה את יעילותו ואת בטיחותו של ה-Vyvanse ‏במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 ל-70 מ"ג ליום {{הערה|שם=2009Findling|Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62}}. נצפה שיפור משמעותי בכ-90 אחוז מהילדים בתפקודים הניהוליים (Executive functions) ובתסמיני הפרעות הקשב. כמו כן, נמצא כי גם במינונים גבוהים יחסית (60 עד 70 מ"ג המקבילים ל-25 עד 30 מ"ג Ritalin), לא היו תופעות לוואי משמעותיות.
−
2006 ,Childress et al., 2009 ,et Pierce) .
 
  
−
פוקלין קיים בשתי צורות: כטבליה של שחרור רגיל, אשר משך השפעתה, כמו של הריטלין, ארבע שעות, וככמוסה של שחרור מושהה, פוקלין XR{{כ}} (Extended Release), ומשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של הפוקלין XR שווה לזו של הריטלין הרגיל, ולכן מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלת משך השפעה ארוך יותר ונוחה יותר (2009 ,.Childress et ai).
+
====תרופות שאינן רשומות בארץ====
 +
'''Focalin {{כ}}(Dexmethylphenidate)'''
  
−
;(Met alhyiphenidate Transdermal System (Daytrana:
+
המולקולה של Ritalin מורכבת משני Enantiomers הזהים זה לזה מבחינת המבנה הכימי, אך מהווים מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקולות אלו מוצבות במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאלית בהתאמה:
−
כאמור לעיל, התרופה מתילפנידט מורכבת משני איזומרים או אננטיומרים, ימני ושמאלי, בהתאם למיקומם במרחב. האננטיומר הימני הוא הפעיל יותר והמשמעותי יותר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את הריטלין, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור ריטלין (MPH transdermal system MTS או דייטרנה) (2006 ,Heal & Pierce). היות שהתרופה נספגה דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב המינון הפעיל הנדרש להשגת אפקט טיפולי נמוך יותר, וכך תופעות הלוואי קלות יותר. התרופה משפיעה על תפקודים שונים הקשורים בהפרעה הקשב, באופן מקביל לזה של מתלפנידט (2010 ,.wilensetai). תרופה זו גם נוחה לילדים, שעדיין אינם יודעים לבלוע תרופות. משך ההשפעה של הדייטרנה הוא כ-9 עד 10 שעות. עם זאת, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש להביא בחשבון שתחילת ההשפעה אטית יותר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעות הלוואי של מחילפנידט, אם כי בצורה קלה יותר.
+
*D-threo-methylphenidate
 +
*L-threo-methylphenidate
  
−
תופעת הלוואי המשמעותית היחידה, הנוגעת לנוחות ולנעימוח הכרוכות כשימוש, היא הופעה אפשרית של פריחה באזור ההדבקה. כדי להפחית תופעה זו במידה האפשר מומלץ להדביק אח המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף (Wilens et al., 2010 ;Findling et al., 2008).
+
נמצא כי שתי מולקולות-בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלת האם, ה-Ritalin, אך ה-Enantiomer הימני D-threo-methylphenidate {{כ}}(Focalin), הוא בעל יעילות גבוהה פי עשרה {{הערה|שם=היל2006|Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B}}. תופעות הלוואי של מולקולת בת זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת האם: חוסר תיאבון, עוררות, [[בחילות והקאות|בחילה]], [[כאב בטן]] וכאב ראש, אבל מכיוון שהיכולת הטיפולית שלה גבוהה מאוד, מספיק מינון נמוך יותר ולכן גם תופעות הלוואי חלשות יותר באופן משמעותי {{הערה|שם=היל2006}}, {{הערה|שם=Childress2009|Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules administered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61}} .
  
−
;תערובת מלחי אמפטמינים:  
+
Focalin קיימת בשתי צורות: כקפסולה בעלת שחרור רגיל אשר משך השפעתה ארבע שעות, זהה לשל ה-Ritalin, וככמוסה של שחרור מושהה, [[Focalin XR]]{{כ}} (Extended Release), שמשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של ה-Focalin XR שווה לזו של ה-Ritalin הרגיל, ולכן מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלת משך השפעה ארוך יותר שהיא נוחה יותר {{הערה|שם=Childress2009}}.
−
האמפטמינים ניתנים בצורה רצמית (תערובת של שני איזומרים מרתביים) DL-Amphet alamme, שמשווקים תחת השמות
 
−
[[Adderall]] ו-[[Benzedrine]], או בצורת האיזומר די-אמפטמין (D-Amphet alamine), בשם [[Dexedrine]]. מתוך כולם, האמפטמין היחיד המשווק היום הוא התכשיר אדרל (Adderall). הוא משווק במינונים של 5, 10 , 15, 30 ,20 מ"ג, ונמצא גם כתכשיר עם שחרור לטווח ארוך (Adderall-XR). זמן הפעולה של אדרל הוא כשש שעות, והמינון היומי דומה מאוד לזה של הריטלין.
 
  
−
;Lysdexamphet aiamine - Vyvanse:
+
'''Daytrana{{כ}} (Methylphenidate transdermal system)'''
−
ליז-דקסאמפטמין (ויוואנס) הוא תכשיר חדש שאינו מוגדר כתרופה אלא כ"קדם תרופה" (Prodrug). הוא מבוסס על אמפטמין שחוברה לו בקשר שיתופי (Covaient Bond) מולקלה של אל-ליזין (l-lysine). הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfet alamine Dimesylate ושמו המסחרי [[Vyvanse]]. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשהליזין משתחרר מהמולקולה של האמפטמין בפירוק אנזימטי במערכה העיטל, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטול אותו בשאיפה או בהזרקה. תמנה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בחכשיר באמצעות שאיפה או הזרקה, וזאת בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות שהוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה (2010 ,Mattingly).
 
  
−
סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו הכשיר זה (2009 ,Najib) מראה, כי הוא יעיל באותה מידה כמו מתילפנידט ואדרל, הן במתן לילדים הן למבוגרים, משך השפעתו 10-9 שעות, ופרופיל הופעות הלוואי שלו זהה לפרופיל כלל המעוררים, אך בעוצמה נמוכה יותר. כלומר, הויוואנס גורם אותן תופעות של חוסר תיאבון, כאבי ראש ועוררות, אך בעוצמה חלשה יותר משמעותיה. כמו כן, הוא כאמור אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היות קדם-תרופה.  
+
התרופה Methylphenidate מורכבת משני איזומרים (Isomers) או Enantiomers, ימני ושמאלי, בהתאם למיקומם במרחב. ה-Enantiomer הימני הוא הפעיל יותר והמשמעותי יותר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את ה-Ritalin, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור Ritalin{{כ}} [Methylphenidate Transdermal System,{{כ}} MTS] או בשמה המסחרי [[Daytrana]]{{כ}} {{הערה|שם=היל2006}}. היות והתרופה נספגת דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב, המינון הפעיל הנדרש להשגת ההשפעה הטיפולית נמוך יותר וכך תופעות הלוואי קלות יותר. התרופה משפיעה על תפקודים שונים הקשורים בהפרעת הקשב, באופן מקביל לזה של Methylphenidate {{כ}}{{הערה|שם=וילנס2010}}. תרופה זו גם נוחה לילדים שעדיין אינם יודעים לבלוע תרופות. משך ההשפעה של ה-Daytrana הוא כתשע עד עשר שעות. עם זאת, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש לקחת בחשבון שתחילת ההשפעה איטית יותר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעות הלוואי של Methylphenidate, אם כי בצורה קלה יותר.
  
−
עבודה נוספה בדקה את יעילותו של הויוואנס ובטיחותו במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 מ"ג ל-70 מ"ג ליום (2009 ,.Findling et ai). נצפה שיפור משמעותי בכ-90% מהילדים בתפקודים הניהוליים ובתסמיני הפרעת הקשב. כמו כן נמצא, כי גם במינונים גבוהים יחסית, של 70-60 מ"ג (המקבילים ל-30-25 מ"ג ריטלין), לא נמצאו תופעות לוואי משמעותיות.  
+
תופעת הלוואי המשמעותית היחידה (הנוגעת לנוחות ולנעימות הכרוכות כשימוש) היא הופעה אפשרית של [[פריחה]] באזור הדבקת המדבקה. כדי להפחית תופעה זו מומלץ להדביק את המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף {{הערה|שם=וילנס2010|Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56}}, {{הערה|שם=Findling2008|Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. [[Aripiprazole]] in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54}}.
  
−
בבדיקת משך ההשפעה של ויוואנס על מבוגרים נמצא כי הוא משפיע עשר שעות לפחות, וכי יש אפקט מסוים של השפעתו גם בנקודת המדידה האחרונה של היום, דהיינו 14 שעות לאחר נטילתו (2010 ,.Wigai et ai).
+
====ההתוויות והקווים המנחים בטיפול====
 +
הטיפול בממריצים הוא חלק מתכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים על הקריטריון (Criterion) לאבחנה של הפרעת קשב, שהוא הפרעה תפקודית משמעותית על רקע הפרעת קשב, פעילות-יתר ודחף. בקרב מתבגרים ומבוגרים עם תופעות חלקיות של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהתאם לעוצמת ההפרעה התפקודית. הניסיון הטיפולי עם ילדים מתחת לגיל שש מועט, אך אין כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה בידי פסיכיאטר ילדים (Child psychiatrist), נוירולוג ילדים (Child neurologist) או רופא ילדים (Pediatrician) בעלי הכשרה וניסיון בתחום הפרעות הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים.
  
−
===יעילות===
+
====תופעות לוואי====
 +
תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות וניתן לצמצם אותן על ידי התאמה של המינון או של זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן [[הפרעת שינה]], [[ירידה בתיאבון]], [[ירידה במשקל]], גריית יתר (Overstimulation), עצבות, כאב בטן וכאב ראש. רק 3.6 אחוזים מהילדים המטופלים ב-Ritalin נאלצים להפסיק את הטיפול בעקבות תופעות לוואי {{הערה|שם=ברקלי1990|Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990}}. אמנם דווח על עלייה קלה בדופק וב[[לחץ דם|לחץ הדם]] הדיאסטולי (Diastolic), אולם בדרך כלל, שינויים אלה חסרי משמעות קלינית {{הערה|שם=וילנס2000 }}, {{הערה|שם=בראון1984|Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984.}}.
  
−
הממריצים יעילים בקרב 70%־80% של הילדים, המתבגרים והמבוגרים הסובלים מהפרעה קשב (2000 ,Wilens & Biederman, 1992 ;Wilens 8c Spencer).
+
תוארה תופעת לוואי הכרתית ייחודית, שמתבטאת במיקוד יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם בנושא מסוים ודבוק בו. מדובר בתופעה נדירה.  
  
−
===ההתוויות והקווים המנחים בטיפול===
+
תופעה נוספת השכיחה למדי היא תופעת הרתיעה (Rebound), דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבות הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסית ואיננה בעלת משמעות קלינית רבה {{הערה|שם=גונסטון1988|Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Attention Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988}}. מתן תכשירים ארוכי טווח ממתן את חומרתה של תופעת לוואי זו {{הערה|שם=וילנס2000}}.
  
−
הטיפול בממריצים הוא חלק מתוכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים לאמות-המידה של אבחנה הפרעת קשב: הפרעה התפקוד משמעותית על רקע הפרעת קשב, פעילות-יתר ואימפולסיביות. בקרב מתבגרים ומבוגרים עם תופעות חלקיות של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהתאם לעוצמת ההפרעה התפקודית. הניסיון עם ילדים מתחת לגיל שש מועט, אך אין כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה בידי פסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים או רופא ילדים בעלי הכשרה וניסיון בתחום הפרעה הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים.
+
בעבר היה חשש מפני [[עיכוב בגדילה|עיכוב זמני של הצמיחה לגובה]] בהשפעת התרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כי עדיף לאפשר השהייה יזומה של התרופה בזמנים בהם אין מסגרת לימודים. מאוחר יותר עורער חשש זה, שכן מחקרים שהתמקדו בו לא מצאו בסיס לכך {{הערה|שם=ספנסר1996|Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996}}. לכן, ההנחיה המקובלת היא מתן התרופה כל ימות השנה, עם השהיית הנטילה בהתאם לצרכיו של הילד ובהתאם לתפקודו עם התרופה ובלעדיה.
  
−
===תופעות הלוואי השכיחות של הממריצים והחששות הנלווים לטיפול בהם===
+
====תחלואה נלווית====  
 +
יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים הסובלים מ[[חרדה]] ניכרת, אי-שקט, מתח, [[פעילות יתר בבלוטת התריס]], הפרעות לבביות, [[גלאוקומה]], [[פסיכוזה]] או היסטוריה של [[התמכרות לאלכוהול]] או ל[[התמכרות לחומרים|סמים]].
  
−
תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות, וניתן לצמצם אותן על ידי התאמה של המינון או של זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן [[הפרעת שינה]], [[ירידה בתיאבון]], [[ירידה במשקל]], גריית יתר, [[עצבות]], [[כאב בטן]] ו[[כאב ראש]]. רק 3.6% מהילדים המטופלים בריטלין נאלצים להפסיק את הטיפול בעקבות תופעות לוואי (1990 ,.Barkiey et al). אמנם דווח על עלייה קלה בדופק ובלחץ הדם הדיאסטולי, אולם בדרך כלל, לשינויים אלה אין משמעות קלינית (Wilens & Spencer, 2000 ,Brown et al., 1984).
+
=====תסמונת טורט - Tourette syndrome=====
 +
[[תסמונת טורט]] אינה מהווה הוראת נגד למתן ממריצים, היות שברוב המקרים הם אינם מחמירים את התסמונת. תסמונת זו היא תחלואה נלווית של הפרעת הקשב עצמה {{הערה|שם=היל2006}}. ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום היא דווקא טיפול בממריצים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב ותסמונת טורט, מתוך הבנה שעוויתות (Tics) נגרמות קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעת הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמתח, ולטווח הבינוני והארוך יפחית את עוצמת העוויתות. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת העוויתות, יש לשקול הוספת תכשיר הנוגד עוויתות או לשקול מעבר לתכשיר אחר, כגון Strattera. מעבר לטיפול חלופי, כגון [[Clonidine]] או [[טיפול בדיכאון - Depression treatment#טיפול תרופתי|נוגדי דיכאון]] (Antidepressants) {{כ}}{{הערה|שם=ונדר1998|Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79, 1998.}}, {{הערה|שם=פינד1998}}, מוערך כפחות יעיל וניתן במקרים בהם אין תחליף אחר.
  
−
תוארה תופעת לוואי קוגניטיבית ייחודית, שמתבטאת במיקוד־יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם ו"דביק" בנושא מסוים. מדובר בתופעה נדירה.  
+
=====דיכאון וחרדה=====
 +
יש להתייחס לתחלואה זו במסגרת התכנית הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר התפתחות התסמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בנוגדי דיכאון ו/או ב[[Anxiolytics - N05B|נוגדי חרדה]] (Anxiolytics) לצד הממריצים, מפני שזו תחלואה נלווית שכיחה שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יתרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את התסמינים המופנמים והסמויים של ה[[דיכאון]] והחרדה.
  
−
תופעה שכיחה למדי נוספה היא Rebounds, דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבות הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסית ואינה בעלת משמעות קלינית רבה (1988 ,.Johnston et al}. מתן תכשירים ארוכי טווח ממתן את חומרתה (2000 ,Wilens & Spencer).  
+
=====פגיעות לבביות=====
 +
בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובתפקודו בעקבות הטיפול בממריצים, לנוכח חשד למקרי [[מוות לבבי פתאומי]] (Sudden cardiac death) בילדים שנטלו אותם. מחקרים קליניים ומעקב של שנים מצאו כי לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחות המוות הפתאומי של ילדים שטופלו בממריצים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בשיעור [[הפרעות קצב|הפרעות הקצב]] בלב או בהפרעות לתפקוד הלבבי {{הערה|שם=שלמן2011|Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10, 2011}}.
  
−
'''גדילה''': בעבר היה חשש מפני עיכוב זמני של הצמיחה לגובה בהשפעה התרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כיום כי עדיף לאפשר "חופשות" מהתרופה בזמנים שאין מסגרת לימודים. בשנים האחרונות עורער חשש זה, שכן מחקרים שהתמקדו בו לא מצאו בסיס לכך (1996 ,.Spencer et al). לכן, ההנחיה המקובלת כיום היא מתן התרופה כל ימות השנה, עם "חופשות" בהתאם לצרכיו של הילד ולתפקודו עם התרופה ובלעדיה.  
+
ככלל, לא נמצאה פגיעה לבבית כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא כי גם במינון יתר הם אינם גורמים לסיכון לבבי {{הערה|2010 ,Hill et al}}. החשש היחידי שנותר הוא לגבי ילדים או מבוגרים הסובלים מהפרעה מולדת במבנה הלב או בקצב הלב. בהתאם לכך, ההמלצות של מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית (Food and Drug Administration, {{כ}}FDA), וכן של משרד הבריאות הקנדי והישראלי ושל מומחים בתחום, הן לשלול היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחתו של המטופל, לבצע בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך לבצע בדיקת [[Electrocardiogram]]{{כ}} (ECG) לשלילת הפרעות בקצב הלב.
  
−
'''תחלואה נלווית''': יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים עם חרדה ניכרת, אי-שקט, מתח, פעילות-יתר של בלוטה התריס, הפרעות לבביות, גלאוקומה, הפרעה פסיכוטית או היסטוריה של התמכרות לסמים או לאלכוהול.  
+
=====הפרעה פסיכיאטרית=====
 +
נדירה מאוד התפתחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים {{הערה|שם=רפופורט1989}}, {{הערה|שם=ברקלי1990}}.
  
−
'''[[תסמונת טורט]]''': אינה מהווה הוראת נגד למתן מעוררים, היות שברוב המקרים המעוררים אינם מחמירים את התסמונת, אלא היא תחלואה נלווית של הפרעת הקשב עצמה (2006 ,Heal et al Pierce). להפך, ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום הטורט היא טיפול במעוררים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב וטורט, מתוך הבנה שטיקים נגרמים קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעה הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמתח, ולטווח הבינוני והארוך יפחית את עוצמת הטיקים. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת הטיקים יש לשקול הוספת תכשיר נוגד טיקים או מעבר לתכשיר אחר, כגון [[אטומוקסטין]] (סטרטרה). מעט לטיפול חלופי, כגון [[קלונידין]] או נוגדי דיכאון (1998 ,Wender, 1998 ;FindHng&Dogin) מוערך כפחות יעיל וניתן במקרים שאין תחליף אחר.
+
=====התמכרויות=====
−
 
+
האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מתבגרים ומבוגרים, עורר דאגה שמא הטיפול באמצעותם יגדיל את השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעת קשב שטופלו בהצלחה בממריצים, יש פחות [[התמכרות]] ל[[סמים]] ול[[אלכוהול]] מאשר אצל ילדים עם הפרעת קשב שלא טופלה. שיעור ההתמכרות נמצא דומה {{הערה|שם=וילנס2000}}, {{הערה|שם=בידרמן1999|Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20, 1999}}. ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעת קשב, כדי למנוע כרוניות של ההפרעה והשלכות מיידיות ומאוחרות.
−
'''דיכאון ו/או חרדה''': יש להתייחס לתחלואה זו במסגרת התוכנית הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר התפתחות התסמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בנוגדי דיכאון ו/או חרדה לצד הממריצים, כי זו תחלואה נלווית שכיחה, שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יתרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את התסמינים המופנמים והסמויים של הדיכאון והחרדה.
 
−
 
 
−
'''פגיעות לבביות''': בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובתפקודו בעקבוח הטיפול כממריצים, לנוכח חשד למקרי מוות פתאומי של ילדים שנטלו אותם. לאחר עריכת מחקרים ומעקב של שנים נמצא כי לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחות המוות הפתאומי של ילדים שטופלו במעוררים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בהפרעות בקצב הלב או בתפקודו (Schelleman et ah, 2011}.
 
−
 
 
−
ככלל, לא נמצאה פגיעה לבבית כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא כי גם במינון-יתר הם אינם גורמים לסיכון לבבי (2010 ,Hill et ah}. החשש היחיד שנותר הוא לגבי ילדים או מבוגרים הסובלים מהפרעה מולדה במבנה הלב או בקצב הלב. בהתאם לכך, ההמלצות של מינהל המזון והתרופות של ארצות-הברית, וכן של משרד הבריאות הקנדי והישראלי ושל מומחים בתחום, הן שלילת היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחתו של המטופל, בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך ביצוע אק"ג לשלילת הפרעות בקצב הלב.
 
−
 
 
−
'''הפרעה פסיכיאטרית''': נדירה מאוד התפתחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים (1990 ,.Rapport et ah, 1989a; Barkiey et al) .
 
−
 
 
−
'''התמכרויות''': האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מתבגדים ומבוגרים עורר דאגה שמא הטיפול באמצעותם יגדיל את השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעה קשב שטופלו בהצלחה במעוררים יש פחות התמכרות לסמים ולאלכוהול מאשר אצל ילדים עם הפרעה קשב שלא טופלו. שיעור ההתמכרות נמצא דומה (2000 ,Wilens 8c spencer; 1999 ,.Biederman et al) . ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעה קשב, כדי למנוע כרוניות של ההפרעה והשלכות מיידיות ומאוחדות.
 
  
 
===טיפולים תרופתיים חלופיים למעוררים===
 
===טיפולים תרופתיים חלופיים למעוררים===
 +
למרות היעילות הגבוהה של הממריצים, ב-20 עד 30 אחוז מהמטופלים לא מושגת ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון או תכשירים המגרים את הקולטן מסוג Alpha-2{{כ}} (α-2) השייך למערכת המבוססת [[אדרנלין]] (Adrenaline). תכשירים אלה יעילים בהפחתת הדחף ובפעלתנות-היתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור ההנעה והתפקודים ההכרתיים {{הערה|שם=פופר2000|Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646, 2000}}. מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטבר לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי סמויות (Double-blind) מול תכשיר של תרופת דמה (Placebo), קיימים גם טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך.
  
−
למרות היעילות הגבוהה של המעוררים, ב-30%-20% מהמטופלים לא מושגת ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון, או תכשירים אגוניסטים (מגרים) לקולטן האדרנרגי אלפא-2. תכשירים אלה יעילים בהפחתת אימפולסיביות ופעלתנות-יתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור המוטיבציה והתפקודים הקוגניטיביים (2000 ,Popper}. מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטבר לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי סמיות מול תכשיר פלםבו, קיימים טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך. נדון בתכשירים אלה בהתאם ליעילותם הידועה היחסית והשכיחות בשימוש בהם.
+
====Strattera====
 +
התכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא ה-Strattera, השייך למשפחת התכשירים המעכבים באופן בררני (Selectively) את הקליטה מחדש של Noradrenaline{{כ}} {{הערה|שם=ברטון2005|Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005}}, {{הערה|שם=אדלר2005|Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299, 2005}}.{{כ}} Strattera היא התכשיר היחידי, מלבד ממריצים, שהותווה לטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.2 עד 1.8 מ"ג לק"ג. לילדים הסובלים מ[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים - Attention deficit hyperactivity disorder in children#הפרעות נפשיות נלוות שיש לאבחנן בתהליך האבחון הקליני של ADHD|הפרעת התנהגות]] נחוץ המינון הגבוה יותר, דהיינו 1.8 מ"ג לק"ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קלה בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יותר, דהיינו 1.2 מ"ג לק"ג {{הערה|שם=ניוקורן2005|Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248, 2005.}}.
  
−
'''אטומוקסטין (סטרטרה):''' התכשיר המקובל היום כתכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא ה[[אטומוקסטין]], או [[Strattera]], השייך למשפחה התכשירים המעכבים באופן סלקטיבי אח הקליטה מחדש של נוראפינפרין (2005 ,Barton, 2005 ;Adier et ah). אטומוקסטין(סטרטרה) הוא כיום התכשיר היחיד מלבד ממריצים שהותווה לטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.8-1.2 מ"ג לק"ג. לילדים הסובלים מהפרעת התנהגות נחוץ המינון הגבוה יותר, דהיינו 1.8 מ"ג לק"ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קשב בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יותר, דהיינו 1.2 מ"ג לק"ג (Newcom et al 2005).
+
תופעות הלוואי של Strattera אצל ילדים הן בעיקר תופעות של מערכת העיכול, כגון בחילות, כאבי בטן ו[[הקאות]]. אצל מבוגרים, נוספות על כך, אם כי בתדירות נמוכה יחסית, [[אצירת שתן בנשים - Urinary retention in women|אצירת שתן]] (Urinary retention) או קושי במתן שתן, וב-2 אחוזים יש גם [[הפרעות בתפקוד המיני|קשיים בתפקוד המיני]] {{הערה|שם=כריסטמן2004|Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036, 2004}}.
  
−
תופעות הלוואי של סטרטרה אצל ילדים הן בעיקר תופעות מתחום מערכה העיכול, כגון בחילה, כאבי בטן והקאה. אצל מבוגרים נוספות על כך, אם כן בתדירות נמוכה יחסית, עצירת שחן או קושי במתן שחן, וב-2% יש גם קשיים בתפקוד המיני (2004 ,christman et al).
+
====נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש====
 +
תכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא [[Bupropion]], שמעכב באופן בררני את הקליטה המחודשת של Noradrenaline ו-Dopamine, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של הפרעת הקשב. מחקרים על ילדים עם הפרעת קשב בעבר הניבו תוצאות מעודדות {{הערה|שם=קונרס1996A|Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321, 1996}},  {{הערה|שם=ספנסר1996}}, אולם נמצא שההשפעה נוגדת הפרעת הקשב קטנה מזו של Methylphenidate {{כ}}{{הערה|1995 ,Barrickman et al}}. הטיפול ב-Bupropion כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור {{הערה|שם=גונסון1991|Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456, 1991}}, הוא עלול להחמיר עוויתות ומלווה בסיכון להתפתחות [[פרכוסים]]. ל-Bupropion יעילות בגמילה מ[[קוקאין]] (Cocaine) ומ[[עישון]] טבק, ולכן ייתכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם תחלואה נלווית של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעת התנהגות {{הערה|שם=ספנסר2000|Spencer T, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97, 2000}}. נכון למועד כתיבת מאמר זה תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב וככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד.
  
−
'''נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש:''' תכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא [[בופרופיון]] (Bupropion, Wellbutrin), שמעכב באופן סלקטיבי אח הקליטה המחודשח של נוראפינפרין ודופמין, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפתופיזיולוגיה של הפרעה קשב. מחקרים על ילדים עם הפרעה קשב הניבו בשעתו תוצאות מעודדות (,.conners et al, 1996a; Spencer et al 1993), אולם נמצא שההשפעה נוגד, הפרעת קשב קטנה מזו של המ,ילפנידט (1995 ,Barrickman et ah). הטיפול בבופרופיון כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור (1991 ,.Johnston etai), עלול להחמיר טיקים ומלווה בסיכון של התפתחות פרכוסים. לבופרופיון יעילות בגמילה מקוקאין ועישון טבק, ולכן ייתכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם תחלואה נלווית של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעה התנהגות (2000 ,.Spencer et al}. יצוין כי תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב. ככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד.
+
====תכשירים נוגדי פסיכוזה (Antipsychotics)====
 +
תכשירים אלה יעילים, במידה מסוימת, במקרים של פעילות-יתר ודחף, אולם השימוש בהם הוא כמוצא אחרון, כשאין תגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים {{הערה|שם=ויצמן1984|Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298, 1984}}. נמצא, שהשימוש בתכשירים נוגדי הפסיכוזה הלא טיפוסיים (Atypical antipsychotics) (כגון [[Risperidone]]), משפר את הקשב והיכולת ההכרתית בקרב מטופלים הנוטלים אותם. בנוסף, התכשירים הלא טיפוסיים הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות לוואי חוץ-פירמידליות (Extrapyrimidal) בהשוואה לתכשירים הישנים, ותופעות לוואי אלו תלויות במינון {{הערה|שם=לב2000|Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453, 2000}}. תכשירים אלה משפרים בעיקר את המרכיב של הדחף ומעלים את סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מהילדים. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעת קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים {{הערה|שם=קלי1999|Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999}}, במקום מעוררים או כתוספת להם. השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת התנהגות המופיעה כתחלואה נלווית. בהתחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחות של [[Hyperlipidemia]] ו[[סוכרת]] (Diabetes mellitus){{כ}}{{הערה|שם=קורו2005|Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157 ,2005}} בעקבות טיפול ממושך ב-Risperidone, יש לברר בתחלת הטיפול קיום של סוכרת במשפחה ולעשות מדי פעם [[גלוקוזה - Glucose|בדיקת דם לרמות סוכר]].
  
−
===תכשירים אנטי-פסיכוטיים===
+
====מגרי הקולטן האדרנרגי α-2 {{כ}}(Alpha-2 adrenergic receptor agonists)====
 +
תכשירים אלו מקטינים את ההולכה של ה-Noradrenaline באמצעות גירוי הקולטן האדרנרגי α-2, ה-Presynaptic, הנמצא על קצות העצבים ה-Presynaptic של המערכת המבוססת Noradrenaline, אולם בקליפת המוח (Cerebral cortex) הם מגרים את הקולטנים ה-Postsynaptic מסוג α-2. ישנם שני תכשירים מסוג זה, Clonidine ו-[[Guanfacine]], שמשמשים כתרופות ל[[יתר לחץ דם]]. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר Clonidine, שנמצא יעיל בטיפול בתסמונת טורט ובהפרעות עוויתיות אחרות, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש בממריצים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב כגון תוקפנות, דחף ו[[הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים - Attention deficit hyperactivity disorder in children#הפרעות נפשיות נלוות שיש לאבחנן בתהליך האבחון הקליני של ADHD|התנהגות מתנגדת]] (Oppositional Defiant Disorder{{כ}}, ODD).
  
−
תכשירים אלה יעילים במידה מסוימת במקרים של היפראקטיביות ואימפולסיביות, אולם השימוש בהם הוא מוצא אחרון, כשאין תגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים (1984 ,Wdzman et al}. כיום נמצאים בשימוש תכשירים אנטי-פסיכוטיים אטיפיים (כגון ריספרידון, ובשמו המסחרי [[ריספרדל]]). הם מדווחים כמשפרים את הקשב והיכולת הקוגניטיבית בקרב מטופלים הנוטלים אותם. הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות חוץ-פירמידליוה לעומת התכשירים הישנים, ותופעה לוואי זו תלויה במינון (Love ,2000 & Nelson). תכשירים אלה משפרים בעיקר את המרכיב האימפולסיבי ומעלים את סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מילדים אלה. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעה קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים (,Kewley 1999), במקום מעוררים או כתוספת להם. כיום, השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת התנהגות המופיעה כתחלואה נלווית. בהתחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחות [[היפרליפידמיה]] וסוכרת (Koro 2005 ,Meyer &) בעקבות טיפול ממושך בריספרדל, יש לברר עם התחלת הטיפול קיום סוכרה במשפחה, ולעשות מדי פעם בדיקת דם לסוכר.
+
מחקרים כפולי סמויות שבדקו את יעילות הטיפול אל מול בקרה של תרופת דמה, לא הדגימו השפעה מרשימה של התכשיר {{הערה|שם=סילבר1999|Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975, 1999}}, {{הערה|שם=קונור1999|Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559, 1999}}. תופעות הלוואי של ירידה אפשרית בלחץ הדם, [[ברדיקרדיה|האטה בקצב הלב]] (Bradycardia) והשפעה של נמנום, מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פתאומית של Clonidine יכולה לגרום לעלייה בלחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונות המלוות בעוויתות, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אכן יעיל ונטול תופעות לוואי כדי להצדיק שימוש ממושך בו.
−
 
 
−
===מגרי הקולטן האדרנרגי אלפא-2===
 
−
 
 
−
תכשירים אלה מקטינים את ההולכה הנוראדרנרגיה בגלל גירוי הקולטן האדרנרגי אלפא-2, הקדם-סינפטי, הנמצא על קצות העצבים הקדם-סינפטיים הנוראדרנרגיים, אולם בקליפה המח הם מגרים אה הקולטנים הפוסטסינפטיים אלפא-2. ישנם שני תכשירים מסוג זה, [[קלונידין]] ו[[גואנפצין]], שהם נוגדי [[יתר לחץ דם]]. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר קלונידין, שנמצא יעיל בטיפול בתסמונת טורט ובהפרעות טיקים אחרות, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש במעוררים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב, כגון תוקפנות, אימפולסיביות והתנהגות מתנגדת.
 
−
 
 
−
מחקרים כפולי סמיות מול בקרה פלסבו לא הדגימו אפקט מרשים של התכשיר (1999 ,saver, 1999 ;Connor et aL). יתר על כן, תופעות הלוואי של ירידה אפשרית בלחץ הדם, האטה בקצב הלב והשפעה של נמנום מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פתאומית של קלונידן יכולה לגרום לעלייה לחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים, שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונות טיקים, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אכן יעיל ונטול הופעות לוואי כדי להצדיק שימוש ממושך בו.
 
  
 
===חומצות שומן===
 
===חומצות שומן===
−
 
+
חומצת השומן [[Omacor|Omega-3]] נחשבה בשעתה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה (שנת 2013), חומצה זו כשלעצמה לא נמצאה יעילה , כמו גם חומצות שומן רוויות (Poly Unsaturated Fatty Acid, {{כ}}PUFA) אחרות {{הערה|שם=גיליס2012|Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7}}, אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכות להיחקר. הההגיון מאחורי מחקרים אלה הוא חשיבות ה-Phospholipids בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין, והמחקרים בתחום בודקים תרכובות של Phospholipids שונים, במחשבה שהפרעות התפתחותיות שונות מתבטאות בחוסר יציבות של תפקוד התא ובאי ויסות של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון Omega-3. כלומר, הבעיה אינה חוסר ב-Omega-3 עצמה, אלא בחוסר היעילות בשימוש בה. נכון ל-2013, לא מוכרת תרופה המבוססת על חומצות שומן בעלת יעילות שווה לממריצים וסקירות חוזרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, באחד המחקרים {{הערה|ao=nbur2012|Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42}} נמצא, כי Phosphotidylserine Omega-3 היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בתור מענה למרכיב של יתר הפעילות והדחף, ולמרכיב הפגיעה באיכות החיים ובעיקר בילדים אשר המרכיבים הללו בולטים אצלם. מדובר בתוסף מזון המשפיע במשך כל שעות היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחות על מנת להתרשם מהתוצאה. יש להדגיש, כי מדובר במחקר בודד בשלב זה, אך הוא מציג אפשרות טיפולית מעניינת, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב של פעלתנות יתר ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.
−
[[אומגה שלוש]] נחשבה בשעתה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה, האומגה שלוש כשלעצמה לא נמצאה יעילה, כמו גם חומצות שומן רוויות PUFA אחרות (2012 ,Gillies et al), אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכות להיחקר. הרציונל למחקרים אלה הוא חשיבות הפוספוליפידים בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין והמחקרים הנעשים כיום בודקים תרכובות של פוספוליפידים שונים, במחשבה שהפרעות התפתחותיות שונות מתבטאות בחוסר יציבות של תפקוד התא ובאי ויסות של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון האומגה שלוש. כלומר, הבעיה אינה חסר באומגה שלוש עצמה אלא אי יעילות של השימוש בה. כיום לא מוכרת תרופה המבוססת על חומצות שומן בעלת יעילות שווה לממריצים, וסקירות חוזרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, במחקר זה (.Manor et al) נמצא, כי פופסטידיל סרין אומגה שלוש היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בתור מענה למרכיב של ההיפראקטיביות ואימפולסיביות ולפגיעה באיכות החיים, ובעיקר בילדים, אשר מרכיבים אלה של היפראקטיביות ואימפולסיביות בולטים אצלם. מדובר בתוסף מזון המשפיע במשך כל שעות היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחות על מנת להתרשם מהתוצאה. יש להדגיש כי מדובר בשלב זה במחקר בודד, אך הוא מציג אפשרות טיפולית מעניינת, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב היפראקטיבי ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.
 
  
 
==טיפולים שאינם תרופות==
 
==טיפולים שאינם תרופות==
 +
רישום הפעילות החשמלית של המוח באמצעות מכשיר ה-[[נוירופיזיולוגיה ותהליכי אבחון של אפילפסיה - Neurophysiology and diagnosis of epilepsy#העקרונות הנוירופיזיולוגיים של רישום EEG|Electroencephalogram]]{{כ}} (EEG) מוכר לנו מתחילת המאה ה-20. המדידות המרובות שנעשו בעקבות פיתוח טכנולוגיה זו, מאפשרות להבחין בין פעילות חשמלית תקינה באזורי המוח השונים לבין פעילות חשמלית בלתי תקינה. בדרך זו התבסס הקשר בין תבנית זו או אחרת של פעילות חשמלית במוח, לבין סוגי הפרעות ותסמינים בעלי ביטוי קליני.
  
−
רישום הפעילות החשמלית של המוח באמצעות אלקטרואנצפלוגרם (Electroencephalogram, EEG) מוכר לנו מתחילת המאה ה-20. המדידות המרובות שנעשו בעקבות פיתוח טכנולוגיה זו מאפשרות להבחין בין פעילות חשמלית תקינה באזורי המוח השונים לבין פעילות חשמלית בלתי תקינה. בדרך זו התבסס הקשר בין תבנית זו או אחרת של פעילות חשמלית במוח לבין סוגי הפרעות ותסמינים בעלי ביטוי קליני.
+
על זיהוי זה של תבניות תקינות ובלתי תקינות מבוססת שיטת ה[[גרייה מגנטית למוח - Transcranial magnetic stimulation#סוגי ההליכים ותיאורם|משוב העצבי]] (Neurofeedback): באמצעות תהליך של התניה (Conditioning) היא מאפשרת לאמן את גלי המוח המתקבלים מן הרישום, לפעול באופן תקין. האדם המטופל באמצעות שיטת המשוב העצבי מקבל חיזוק צללי, חזותי או תחושתי בכל פעם שנרשמת פעילות חשמלית תקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי תקינה אינה זוכה לחיזוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק: המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעת מהתפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח תקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכות הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההתניה. חזרה על פעילות זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגתית בפעילות המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה זו היא תהליך של אימון, המוביל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במוח, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהתנהגות. הטיפול במשוב העצבי תלוי ביכולת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחס אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיה זו, תלויה בכישורי המטפל ובידיעותיו מחד גיסא, ובטיב המערכת שבה מבוצע הטיפול מאידך גיסא.  
−
 
 
−
על זיהוי זה של תבניות תקינות ובלתי תקינות מבוססת טכנולוגית הנוירופידבק: באמצעות תהליך של התניה היא מאפשרת לאמן את גלי המוח המתקבלים מן הרישום לפעול באופן תקין. האדם המטופל באמצעות טכנולוגית נוירופידבק מקבל חיזוק צללי, חזותי או תחושתי בכל פעם שנרשמת פעילות חשמלית תקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי תקינה אינה זוכה לחיזוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק. המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעת מהתפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח תקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכות הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההתניה. חזרה על פעילות זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגתית בפעילות המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה נוירופידבק היא תהליך של אימון, המוביל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במוח, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהתנהגות. הטיפול בנוירופידבק תלוי ביכולת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחם אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיית נוירופידבק תלויה בכישורי המטפל ובידיעותיו מחד גיסא ובטיב המערכת שבה מהבצע הטיפול מאידך גיסא.
 
−
 
 
−
מחקרים רבים נועדו לבחון את יעילות הטיפול בהפרעה קשב באמצעות טכנולוגית נוירופידבק ורובם מצביעים על השפעה חיובית של הטיפול. מטא-אנליזה שסקרה לאחרונה את כל המחקרים בתחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגית נוירופידבק משפר באופן משמעותי את מדד הקשב, ומעט פחות את מדד ההיפראקטיביות (,.Ams et al 2009). הערכת יעילות הטיפול הייתה בין "אפשרית" ל"סבירה". מדובר אפוא בשיטה שיעילותה אפשרית, אך עדיין לא ודאית.
 
−
 
 
−
'''יתרונות וחסרונות הטיפול בהפרעה קשב באמצעות טכנולוגיה נוירופידבק:''' לטיפול בהפרעה קשב באמצעות נוירופידבק יתרונות רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך (ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדיר תופעות המלוות מטופלים הסובלים מהפרעת קשב, כגון חרדה, ליקויי למידה וטיקים. גם תחומים אלה נחקרים כיום.  
 
  
−
עם חסרונותיו של הטיפול בהפרעה קשב באמצעות טכנולוגיה נוירופידבק נמנית העובדה כי הוא אטי ודורש מאמץ מתמשך והתמדה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החולקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהתמודדות עם אפקט הפלסבו. כיום עדין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופתי ולא טיפול חלופי, היות שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפול יחיד. מכיוון שתחום טיפול זה אינו מוסדר בחוק, הריהו פרוץ, ויש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת והחשש סביב הטיפול, היות שתוצאות טיפולים אלה אינן אופטימליות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסה התחום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשות, אך היקפן וסיבתן עדיין אינם ברורים.
+
מחקרים רבים נועדו לבחון את יעילות הטיפול בהפרעת קשב באמצעות שיטת המשוב העצבי ורובם מצביעים על השפעה חיובית של הטיפול. מטא-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה ב-2009 וסקרה את כל המחקרים בתחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגיה זו משפר באופן משמעותי את מדד הקשב ומעט פחות את מדד פעילות היתר {{הערה|שם=ארנס2009|Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011}}. הערכת יעילות הטיפול הייתה בין אפשרית למיישבת את הדעת. מדובר אפוא, בשיטה שיעילותה אפשרית, אך עדיין לא ודאית.
  
−
==סיכום ומסקנות==
+
לטיפול בהפרעת קשב באמצעות המשוב העצבי יתרונות רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך (ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדיר תופעות המלוות מטופלים הסובלים מהפרעת קשב, כגון חרדה, [[ליקויי למידה]] (Learning disabilities) ועוויתות. גם תחומים אלה מהווים מושא למחקר.
  
−
הטיפול בהפרעה קשב הוא כוללני, ומורכב מטיפול פסיכולוגי ומטיפול תרופתי. לכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או "להסתדר בלעדיו" במשוואה זו. הטיפול בילדים ובמבוגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדובר בילדים, עירוב ההורים והמסגרת החינוכית הם בעלי משמעות, מה שאינו נכון כמובן לגבי המבוגרים.
+
עם חסרונותיו של הטיפול בהפרעת קשב באמצעות טכנולוגיה זו, נמנית העובדה כי הוא איטי ודורש מאמץ מתמשך והתמדה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החולקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהתמודדות עם השפעת תרופת דמה. בעשורהשני של שנות האלפיים עדיין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופתי ולא טיפול חלופי, היות שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו עד כה כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפול יחיד. מכיוון שתחום טיפול זה אינו מוסדר בחוק, הריהו פרוץ, ויש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת והחשש סביב הטיפול, היות שתוצאות טיפולים אלה אינן הטובות ביותר האפשריות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסת התחום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשות, אך היקפן וסיבתן עדיין אינם ברורים.
  
−
הטיפול במעוררים הוא הצעד הראשון בטיפול התרופתי ויעילותו גבוהה ביותר. במקרים שאינם מגיבים לטיפול זה אפשר לנסות טיפולים תרופתיים אחרים, כגון הטיפול באטומוקסטין, ובמצבים שבהם ניכרה אימפולסיביות גבוהה מאוד יש לשקול שילוב של תכשירים אנטי-פסיכוטיים. רוב הטיפולים האחרים הם ברמה מחקרית, ולא נמצאים בשימוש שגרתי בטיפול בהפרעה זו. בגלל השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול במעוררים, ועקב ההשלמה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ להתחיל את הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.
 
−
 
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
 
 
<blockquote>  
 
<blockquote>  
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
−
#Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005Jun;115(6):e749-57.
+
{{הערות שוליים}}
−
#Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25
+
*Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8
−
#Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990
 
−
#VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998
 
−
# Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999
 
−
#Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982
 
−
#Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a
 
−
# Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adoles¬cents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998
 
−
# Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.
 
−
#Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005
 
−
#Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treat¬ment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B
 
−
#Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules admin¬istered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61
 
−
#Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56
 
−
#Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. Aripiprazole in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54
 
−
#Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76
 
−
#Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62
 
−
#WigalT, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Random¬ized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34
 
−
# Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990
 
−
#Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984.
 
−
#Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603,2000
 
−
#Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Attention Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988
 
−
#Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996
 
−
#Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79,1998.
 
−
#Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10,2011
 
−
#Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20,1999
 
−
#Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646,2000
 
−
#Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299,2005
 
−
#Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005
 
−
#Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248,2005.
 
−
#Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036,2004
 
−
#Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321,1996
 
−
#SpencerT, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97,2000
 
−
#Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456,1991
 
−
#Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298,1984
 
−
#Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453,2000
 
−
#Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999
 
−
# Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157,2005
 
−
#Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559,1999
 
−
#Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975,1999
 
−
#Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7
 
−
#Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42
 
−
#Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8
 
−
#Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011
 
−
 
 
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>
שורה 212: שורה 154:
 
{{ייחוס|ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קשב וריכוז, בי"ח גהה, פתח תקוה}}
 
{{ייחוס|ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קשב וריכוז, בי"ח גהה, פתח תקוה}}
  
−
[[קטגוריה: ילדים]]
 
 
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
 
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
 
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
 
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
 
[[קטגוריה: משפחה]]
 
[[קטגוריה: משפחה]]
 
[[קטגוריה: Themedical]]
 
[[קטגוריה: Themedical]]

גרסה אחרונה מ־07:15, 6 באפריל 2021


הפרעת קשב - טיפול
Attention disorder - treatment
Primary Laos2.jpg
ילדים עם הפרעת קשב חשים קשיים בהכנת עבודות בכיתה ובבית
שמות נוספים הפרעת קשב: ארסנל טפולי
ICD-10 Chapter F 90.0
ICD-9 314.00

, 314.01

MeSH D001289
יוצר הערך ד"ר איריס מנור
אחראי הערך Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ADHD

לטיפול בהפרעות קשב (Attention disorders) קיימים רבדים שונים - רובד ביולוגי, רובד פסיכולוגי ורובד חברתי. מכאן, שהטיפול בהפרעה הוא כוללני והוא משלב טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי, כשלכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או לפסוח עליו. כמו כן, בטיפול מושם דגש על עבודה עם המסגרת החברתית. הטיפול בילדים ובמבוגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדובר בילדים, עירוב ההורים והמסגרת החינוכית הוא בעל משמעות, מה שפחות נכון לגבי מבוגרים.

ההיבט התרופתי בטיפול בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת Dopamine ו/או את המערכת המבוססת Noradrenaline ‏(Norepinephrine). הטיפול הפסיכולוגי הוא בעיקרו התנהגותי, אך יש בו גם מרכיב דינמי ומרכיב של עבודה עם המסגרת החברתית - בעיקר בילדים ובמתבגרים.

הטיפול מתבסס על ההנחות הבאות:

  • מדובר במצב כרוני (Chronic), בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד
  • המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני (Organic), אך במהלך השנים מתווספות אליו שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות שיוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה
  • מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה משתנים עם הגיל
  • להפרעה זו תחלואה נלווית (Comorbidity) רחבה

שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים בנפרד, כלומר האם קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כשלב ראשוני, או אפשרות של טיפול תרופתי בלבד. לפי הספרות, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לפי ההמלצות שפרסמה האקדמיה לרופאי ילדים (American academy of pediatrics) ביוני 2005, טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר [1]. במקביל, קיימות עבודות המראות כי קיים ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה [2].

עד לשנת 2013, עדיין לא הוכחה יעילותו של טיפול חלופי (Alternative) כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול החלופי ככלל הוא רחב ולא מוגדר, ונקודות החולשה העיקריות שלו הן מגוון הטיפולים הקרויים חלופיים (החל מטיפולים מקובלים ובעלי אסמכתא מחקרית ועד לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי) ומיעוט המחקר המבוסס (Evidence based) לגבי רוב הטיפולים. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופתיים או טיפולים פסיכולוגיים תחת הגדרה אחת, יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. מקצת סוגי הטיפול הלא תרופתיים נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment), והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית בעיקר למאפיינים מסוימים של ההפרעה, כגון מרכיב הדחף (Impulsivity) ו/או לתחלואה הנלווית.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי בהפרעת הקשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת Dopamine ו/או את פעילות המערכת המבוססת Noradrenaline.

ממריצים

הטיפול בממריצים הוא הצעד הראשון בטיפול התרופתי ויעילותו גבוהה ביותר. הממריצים יעילים בקרב 70 עד 80 אחוז מהמטופלים (ילדים, מתבגרים ומבוגרים הסובלים מהפרעת קשב) [3] [4]. במקרים שאינם מגיבים לטיפול זה, אפשר לנסות טיפולים תרופתיים אחרים, כגון הטיפול ב-Straterra‏ (Atomoxetine), ובמצבים בהם ניכרת תחושת דחף גבוהה מאוד יש לשקול שילוב של תכשירים נוגדי פסיכוזה (Antipsychotics).

הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היתר (Hyperactivity) ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים ההכרתיים (Cognitive functions). מחקרים קדם קליניים (Pre-clinical trails) מראים שהממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת (Reuptake) של Dopamine ושל Noradrenaline בתאי העצב ה-Presynaptic ומגבירים את השחרור של Catecholamines אלה למרווח הבין-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים ל-Dopamine ול-Noradrenaline על קרום (Membrane) תא העצב, ואילו הגברת שחרור האמינים (Amines) הטבעיים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה (Vesicles) של האמינים הטבעיים בתוך תא העצב [5]‏[6].

במרוצת השנים, הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו, ובסוף שנות התשעים של המאה העשרים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 1 עד 4 אחוזים בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של 5 אחוזים בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד[7]. השימוש בממריצים עלה בעקבות המודעות הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהוי ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יתר בקבוצת הטיפול.

לאור השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול בממריצים, ועקב השפעתה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ להתחיל את הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.

הממריצים הנמצאים בשימוש כוללים: Ritalin ‏(Methylphenidate hydrochloride) ותערובת אמפטמינים (Amphetamines)‏ ונגזרותיהם (Adderall), שחלקן כבר רשומות בארץ (נכון לשנת 2017) [כגון Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine)] וחלקן עדיין לא [כגון Focalin ‏(Dexmethylphenidate)].

Ritalin ‏(Methylphenidate hydrochloride)

מאחר ורוב תופעות הלוואי של הממריצים תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך לזכור כי גם מינון נמוך מדי אינו יעיל דיו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון עייפות או טשטוש. כדי לקבוע את המינון המיטבי, יש להגדיר את מטרות הטיפול ולפיהן למדוד את יעילותו, בעזרת שימוש בסולמות תקניים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. רמת ה-Methylphenidate בפלזמה (Plasma) לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל [8], אולם, משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ [9]. מלבד בדיקות המעדכנות את יעילות הטיפול ומבחנים כגון Test Of Variables of Attention‏ (TOVA), הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו, משמש כאמצעי ההערכה העיקרי להצלחת הטיפול.

התרופה Ritalin משווקת אך ורק בצורת כדור של 10 מיליגרם (מ"ג) וכל התרופות האחרות הן Ritalin כשחרור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב 0.3 עד 1 מיליגרם לקילוגרם (מ"ג/ק"ג) [10]. משך הפעולה שלה קצר - שלוש עד ארבע שעות, לכן תרופה זו בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, וכמו כן שהשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקת במהלך שעות בית הספר (ה-Ritalin פועל ארבע שעות בדיוק). כך, למעשה, הילד אינו מטופל כנדרש, אלא אם כן הוא זוכר לקחת את התרופה מחדש בהפסקה.

לנוכח החשיבות של כיסוי אחיד של התרופה בשעות היום, החלו לייצר תרופות המבוססות על Methylphenidate גם בשחרור איטי. תחילה נוצר ה-Ritalin SR‏ (Sustained Release), שפעיל שש עד שמונה שעות מזמן הנטילה. התרופה משווקת בכדורים במינון אחיד של 20 מ"ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו אלא לבלוע אותו בשלמותו ולא על ידי מציצה [11] [10]. מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג, אלא קרוב יותר ל-8 מ"ג וכך יש לחשב את המינון שלו לילדים.

עקב הריבוי היחסי של תופעות הלוואי של ה-Ritalin SR וקיומו במינון יחיד (נמוך יחסית), פותח גם תכשיר Methylphenidate ארוך פעולה (Long Acting), בשם Ritalin LA, המשווק במינונים של 20, 30 ו-40 מ"ג (המקבילים ל-8, 12 ו-16 מ"ג בהתאמה) ופועל כשמונה שעות. תכשיר זה בנוי בצורת כמוסה שבתוכה כדוריות זעירות המשחררות Ritalin, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות, ובכך נשמרת יציבות של הרמה בדם בהשוואה לנטילת מספר כדורי Ritalin של ארבע שעות בזה אחר זה, או בהשוואה לנטילת Ritalin SR. היתרונות של Ritalin LA הם בזמינותו במספר מינונים (מה שמאפשר יותר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום), והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את תוכנו בכפית. אפשרות זו מקלה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורת השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי בהשוואה לכדור ה-SR.

תכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate-OROS‏ [Osmotic (Controlled) Release Oral (Delivery) System], המשווק כקפסולה עם מערכת שחרור מבוקרת, פועל עשר עד ארבע עשרה שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי Concerta, והוא משווק במינונים של 18, 27 ,36 ו-54 מ"ג. בדומה לתכשיר בעל השחרור האיטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר, בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה ה-Concerta מבוסס על קפסולה בעלת שלושה מדורים: משאבה, מאגר Ritalin וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול שתיים עשרה שעות, כך ששחרור ה-Ritalin נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה, המטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בתכשיר מושהה הפועל לשתיים עשרה שעות, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימת בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור התרופה מהכמוסה. כך, למשל, Concerta במינון של 36 מ"ג מקבילה ל-Ritalin שגרתי במינון של 10 מ"ג ולא יותר. לכן, המינון המקובל לתכשיר זה נע בין 18 ל-54 מ"ג בילדים (בהתאם לגילם ולמשקלם), ו-54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, גם כן בהתאם למשקלם.
יתרונה של ה-Concerta הוא היותה תכשיר בעל זמן פעילות ארוך (כשתיים עשרה שעות) שבו המטופל נהנה מהשפעה יציבה, מה שמשפר גם את ההיענות לטיפול[12]. בזכות פיזור ה-Ritalin לאורך זמן, יש ל-Concerta ול-Ritalin LA תבנית תופעות לוואי נוחה יותר ופחות תופעות גמילה בהשוואה ל-Ritalin קצר הפעולה.

תערובת מלחי אמפטמינים

האמפטמינים ניתנים בצורה של אשכול - תערובת של שני איזומרים מרחביים DL-amphetamine, המשווקת תחת השמות Adderall ו-Benzedrine, או בצורת האיזומר D-amphetamine, בשם Dexedrine. מתוך כולם, האמפטמין היחיד המשווק בתחילת שנות האלפיים הוא התכשיר Adderall, המשווק במינונים של 5, 10, 15, 20 ו-30 מ"ג, ונמצא גם כתכשיר עם שחרור לטווח ארוך (Adderall-XR). זמן הפעולה של Adderall הוא כשש שעות והמינון היומי דומה מאוד לזה של ה-Ritalin. העתק של Adderall, הנקרא Attent, אושר לשימוש בישראל ביולי 2015, ומשווק במינונים של 5, 10, 20 ו-30 מ"ג.

Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine)

Vyvanse הוא תכשיר שאינו מוגדר כתרופה אלא כקדם תרופה (Prodrug). הוא מבוסס על אמפטמין שחוברה לו בקשר שיתופי (Covalent bond) מולקולה (Molecule) של L-lysine. הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfetamine dimesylate. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשה-Lysine משתחררת מהמולקולה של האמפטמין בפירוק שנעשה על ידי הזרז במערכת העיכול, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטול אותו בשאיפה או בהזרקה. תכונה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בתכשיר באמצעות שאיפה או הזרקה בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות והוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה [13].

סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו תכשיר זה [14] מראה, כי הוא יעיל באותה מידה כמו Methylphenidate ו-Adderall, הן במתן לילדים והן במתן למבוגרים. משך השפעתו הוא תשע עד עשר שעות, ותבנית תופעות הלוואי שלו זהה לתבנית של כלל החומרים הממריצים: חוסר תיאבון, כאב ראש ועוררות, אך בעוצמה חלשה יותר באופן משמעותי. כמו כן, הוא אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היותו קדם-תרופה. בבדיקת משך ההשפעה של Vyvanse ‏על מבוגרים נמצא, כי הוא משפיע עשר שעות לפחות וכי ישנה השפעה מסוימת של פעילותו גם בנקודת המדידה האחרונה של היום, דהיינו ארבע עשרה שעות לאחר נטילתו [15].

עבודה נוספת בדקה את יעילותו ואת בטיחותו של ה-Vyvanse ‏במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 ל-70 מ"ג ליום [16]. נצפה שיפור משמעותי בכ-90 אחוז מהילדים בתפקודים הניהוליים (Executive functions) ובתסמיני הפרעות הקשב. כמו כן, נמצא כי גם במינונים גבוהים יחסית (60 עד 70 מ"ג המקבילים ל-25 עד 30 מ"ג Ritalin), לא היו תופעות לוואי משמעותיות.

תרופות שאינן רשומות בארץ

Focalin ‏(Dexmethylphenidate)

המולקולה של Ritalin מורכבת משני Enantiomers הזהים זה לזה מבחינת המבנה הכימי, אך מהווים מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקולות אלו מוצבות במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאלית בהתאמה:

  • D-threo-methylphenidate
  • L-threo-methylphenidate

נמצא כי שתי מולקולות-בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלת האם, ה-Ritalin, אך ה-Enantiomer הימני D-threo-methylphenidate ‏(Focalin), הוא בעל יעילות גבוהה פי עשרה [17]. תופעות הלוואי של מולקולת בת זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת האם: חוסר תיאבון, עוררות, בחילה, כאב בטן וכאב ראש, אבל מכיוון שהיכולת הטיפולית שלה גבוהה מאוד, מספיק מינון נמוך יותר ולכן גם תופעות הלוואי חלשות יותר באופן משמעותי [17], [18] .

Focalin קיימת בשתי צורות: כקפסולה בעלת שחרור רגיל אשר משך השפעתה ארבע שעות, זהה לשל ה-Ritalin, וככמוסה של שחרור מושהה, Focalin XR‏ (Extended Release), שמשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של ה-Focalin XR שווה לזו של ה-Ritalin הרגיל, ולכן מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלת משך השפעה ארוך יותר שהיא נוחה יותר [18].

Daytrana‏ (Methylphenidate transdermal system)

התרופה Methylphenidate מורכבת משני איזומרים (Isomers) או Enantiomers, ימני ושמאלי, בהתאם למיקומם במרחב. ה-Enantiomer הימני הוא הפעיל יותר והמשמעותי יותר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את ה-Ritalin, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור Ritalin‏ [Methylphenidate Transdermal System,‏ MTS] או בשמה המסחרי Daytrana‏ [17]. היות והתרופה נספגת דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב, המינון הפעיל הנדרש להשגת ההשפעה הטיפולית נמוך יותר וכך תופעות הלוואי קלות יותר. התרופה משפיעה על תפקודים שונים הקשורים בהפרעת הקשב, באופן מקביל לזה של Methylphenidate ‏[19]. תרופה זו גם נוחה לילדים שעדיין אינם יודעים לבלוע תרופות. משך ההשפעה של ה-Daytrana הוא כתשע עד עשר שעות. עם זאת, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש לקחת בחשבון שתחילת ההשפעה איטית יותר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעות הלוואי של Methylphenidate, אם כי בצורה קלה יותר.

תופעת הלוואי המשמעותית היחידה (הנוגעת לנוחות ולנעימות הכרוכות כשימוש) היא הופעה אפשרית של פריחה באזור הדבקת המדבקה. כדי להפחית תופעה זו מומלץ להדביק את המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף [19], [20].

ההתוויות והקווים המנחים בטיפול

הטיפול בממריצים הוא חלק מתכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים על הקריטריון (Criterion) לאבחנה של הפרעת קשב, שהוא הפרעה תפקודית משמעותית על רקע הפרעת קשב, פעילות-יתר ודחף. בקרב מתבגרים ומבוגרים עם תופעות חלקיות של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהתאם לעוצמת ההפרעה התפקודית. הניסיון הטיפולי עם ילדים מתחת לגיל שש מועט, אך אין כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה בידי פסיכיאטר ילדים (Child psychiatrist), נוירולוג ילדים (Child neurologist) או רופא ילדים (Pediatrician) בעלי הכשרה וניסיון בתחום הפרעות הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים.

תופעות לוואי

תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות וניתן לצמצם אותן על ידי התאמה של המינון או של זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעת שינה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, גריית יתר (Overstimulation), עצבות, כאב בטן וכאב ראש. רק 3.6 אחוזים מהילדים המטופלים ב-Ritalin נאלצים להפסיק את הטיפול בעקבות תופעות לוואי [21]. אמנם דווח על עלייה קלה בדופק ובלחץ הדם הדיאסטולי (Diastolic), אולם בדרך כלל, שינויים אלה חסרי משמעות קלינית [4], [22].

תוארה תופעת לוואי הכרתית ייחודית, שמתבטאת במיקוד יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם בנושא מסוים ודבוק בו. מדובר בתופעה נדירה.

תופעה נוספת השכיחה למדי היא תופעת הרתיעה (Rebound), דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבות הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסית ואיננה בעלת משמעות קלינית רבה [23]. מתן תכשירים ארוכי טווח ממתן את חומרתה של תופעת לוואי זו [4].

בעבר היה חשש מפני עיכוב זמני של הצמיחה לגובה בהשפעת התרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כי עדיף לאפשר השהייה יזומה של התרופה בזמנים בהם אין מסגרת לימודים. מאוחר יותר עורער חשש זה, שכן מחקרים שהתמקדו בו לא מצאו בסיס לכך [24]. לכן, ההנחיה המקובלת היא מתן התרופה כל ימות השנה, עם השהיית הנטילה בהתאם לצרכיו של הילד ובהתאם לתפקודו עם התרופה ובלעדיה.

תחלואה נלווית

יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים הסובלים מחרדה ניכרת, אי-שקט, מתח, פעילות יתר בבלוטת התריס, הפרעות לבביות, גלאוקומה, פסיכוזה או היסטוריה של התמכרות לאלכוהול או לסמים.

תסמונת טורט - Tourette syndrome

תסמונת טורט אינה מהווה הוראת נגד למתן ממריצים, היות שברוב המקרים הם אינם מחמירים את התסמונת. תסמונת זו היא תחלואה נלווית של הפרעת הקשב עצמה [17]. ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום היא דווקא טיפול בממריצים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב ותסמונת טורט, מתוך הבנה שעוויתות (Tics) נגרמות קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעת הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמתח, ולטווח הבינוני והארוך יפחית את עוצמת העוויתות. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת העוויתות, יש לשקול הוספת תכשיר הנוגד עוויתות או לשקול מעבר לתכשיר אחר, כגון Strattera. מעבר לטיפול חלופי, כגון Clonidine או נוגדי דיכאון (Antidepressants) ‏[25], [10], מוערך כפחות יעיל וניתן במקרים בהם אין תחליף אחר.

דיכאון וחרדה

יש להתייחס לתחלואה זו במסגרת התכנית הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר התפתחות התסמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בנוגדי דיכאון ו/או בנוגדי חרדה (Anxiolytics) לצד הממריצים, מפני שזו תחלואה נלווית שכיחה שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יתרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את התסמינים המופנמים והסמויים של הדיכאון והחרדה.

פגיעות לבביות

בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובתפקודו בעקבות הטיפול בממריצים, לנוכח חשד למקרי מוות לבבי פתאומי (Sudden cardiac death) בילדים שנטלו אותם. מחקרים קליניים ומעקב של שנים מצאו כי לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחות המוות הפתאומי של ילדים שטופלו בממריצים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בשיעור הפרעות הקצב בלב או בהפרעות לתפקוד הלבבי [26].

ככלל, לא נמצאה פגיעה לבבית כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא כי גם במינון יתר הם אינם גורמים לסיכון לבבי [27]. החשש היחידי שנותר הוא לגבי ילדים או מבוגרים הסובלים מהפרעה מולדת במבנה הלב או בקצב הלב. בהתאם לכך, ההמלצות של מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית (Food and Drug Administration, ‏FDA), וכן של משרד הבריאות הקנדי והישראלי ושל מומחים בתחום, הן לשלול היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחתו של המטופל, לבצע בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך לבצע בדיקת Electrocardiogram‏ (ECG) לשלילת הפרעות בקצב הלב.

הפרעה פסיכיאטרית

נדירה מאוד התפתחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים [9], [21].

התמכרויות

האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מתבגרים ומבוגרים, עורר דאגה שמא הטיפול באמצעותם יגדיל את השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעת קשב שטופלו בהצלחה בממריצים, יש פחות התמכרות לסמים ולאלכוהול מאשר אצל ילדים עם הפרעת קשב שלא טופלה. שיעור ההתמכרות נמצא דומה [4], [3]. ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעת קשב, כדי למנוע כרוניות של ההפרעה והשלכות מיידיות ומאוחרות.

טיפולים תרופתיים חלופיים למעוררים

למרות היעילות הגבוהה של הממריצים, ב-20 עד 30 אחוז מהמטופלים לא מושגת ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון או תכשירים המגרים את הקולטן מסוג Alpha-2‏ (α-2) השייך למערכת המבוססת אדרנלין (Adrenaline). תכשירים אלה יעילים בהפחתת הדחף ובפעלתנות-היתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור ההנעה והתפקודים ההכרתיים [28]. מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטבר לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי סמויות (Double-blind) מול תכשיר של תרופת דמה (Placebo), קיימים גם טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך.

Strattera

התכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא ה-Strattera, השייך למשפחת התכשירים המעכבים באופן בררני (Selectively) את הקליטה מחדש של Noradrenaline‏ [29], [30].‏ Strattera היא התכשיר היחידי, מלבד ממריצים, שהותווה לטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.2 עד 1.8 מ"ג לק"ג. לילדים הסובלים מהפרעת התנהגות נחוץ המינון הגבוה יותר, דהיינו 1.8 מ"ג לק"ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קלה בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יותר, דהיינו 1.2 מ"ג לק"ג [31].

תופעות הלוואי של Strattera אצל ילדים הן בעיקר תופעות של מערכת העיכול, כגון בחילות, כאבי בטן והקאות. אצל מבוגרים, נוספות על כך, אם כי בתדירות נמוכה יחסית, אצירת שתן (Urinary retention) או קושי במתן שתן, וב-2 אחוזים יש גם קשיים בתפקוד המיני [32].

נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש

תכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא Bupropion, שמעכב באופן בררני את הקליטה המחודשת של Noradrenaline ו-Dopamine, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של הפרעת הקשב. מחקרים על ילדים עם הפרעת קשב בעבר הניבו תוצאות מעודדות [33], [24], אולם נמצא שההשפעה נוגדת הפרעת הקשב קטנה מזו של Methylphenidate ‏[34]. הטיפול ב-Bupropion כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור [35], הוא עלול להחמיר עוויתות ומלווה בסיכון להתפתחות פרכוסים. ל-Bupropion יעילות בגמילה מקוקאין (Cocaine) ומעישון טבק, ולכן ייתכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם תחלואה נלווית של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעת התנהגות [36]. נכון למועד כתיבת מאמר זה תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב וככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד.

תכשירים נוגדי פסיכוזה (Antipsychotics)

תכשירים אלה יעילים, במידה מסוימת, במקרים של פעילות-יתר ודחף, אולם השימוש בהם הוא כמוצא אחרון, כשאין תגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים [37]. נמצא, שהשימוש בתכשירים נוגדי הפסיכוזה הלא טיפוסיים (Atypical antipsychotics) (כגון Risperidone), משפר את הקשב והיכולת ההכרתית בקרב מטופלים הנוטלים אותם. בנוסף, התכשירים הלא טיפוסיים הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות לוואי חוץ-פירמידליות (Extrapyrimidal) בהשוואה לתכשירים הישנים, ותופעות לוואי אלו תלויות במינון [38]. תכשירים אלה משפרים בעיקר את המרכיב של הדחף ומעלים את סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מהילדים. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעת קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים [39], במקום מעוררים או כתוספת להם. השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת התנהגות המופיעה כתחלואה נלווית. בהתחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחות של Hyperlipidemia וסוכרת (Diabetes mellitus)‏[40] בעקבות טיפול ממושך ב-Risperidone, יש לברר בתחלת הטיפול קיום של סוכרת במשפחה ולעשות מדי פעם בדיקת דם לרמות סוכר.

מגרי הקולטן האדרנרגי α-2 ‏(Alpha-2 adrenergic receptor agonists)

תכשירים אלו מקטינים את ההולכה של ה-Noradrenaline באמצעות גירוי הקולטן האדרנרגי α-2, ה-Presynaptic, הנמצא על קצות העצבים ה-Presynaptic של המערכת המבוססת Noradrenaline, אולם בקליפת המוח (Cerebral cortex) הם מגרים את הקולטנים ה-Postsynaptic מסוג α-2. ישנם שני תכשירים מסוג זה, Clonidine ו-Guanfacine, שמשמשים כתרופות ליתר לחץ דם. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר Clonidine, שנמצא יעיל בטיפול בתסמונת טורט ובהפרעות עוויתיות אחרות, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש בממריצים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב כגון תוקפנות, דחף והתנהגות מתנגדת (Oppositional Defiant Disorder‏, ODD).

מחקרים כפולי סמויות שבדקו את יעילות הטיפול אל מול בקרה של תרופת דמה, לא הדגימו השפעה מרשימה של התכשיר [41], [42]. תופעות הלוואי של ירידה אפשרית בלחץ הדם, האטה בקצב הלב (Bradycardia) והשפעה של נמנום, מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פתאומית של Clonidine יכולה לגרום לעלייה בלחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונות המלוות בעוויתות, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אכן יעיל ונטול תופעות לוואי כדי להצדיק שימוש ממושך בו.

חומצות שומן

חומצת השומן Omega-3 נחשבה בשעתה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה (שנת 2013), חומצה זו כשלעצמה לא נמצאה יעילה , כמו גם חומצות שומן רוויות (Poly Unsaturated Fatty Acid, ‏PUFA) אחרות [43], אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכות להיחקר. הההגיון מאחורי מחקרים אלה הוא חשיבות ה-Phospholipids בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין, והמחקרים בתחום בודקים תרכובות של Phospholipids שונים, במחשבה שהפרעות התפתחותיות שונות מתבטאות בחוסר יציבות של תפקוד התא ובאי ויסות של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון Omega-3. כלומר, הבעיה אינה חוסר ב-Omega-3 עצמה, אלא בחוסר היעילות בשימוש בה. נכון ל-2013, לא מוכרת תרופה המבוססת על חומצות שומן בעלת יעילות שווה לממריצים וסקירות חוזרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, באחד המחקרים [44] נמצא, כי Phosphotidylserine Omega-3 היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בתור מענה למרכיב של יתר הפעילות והדחף, ולמרכיב הפגיעה באיכות החיים ובעיקר בילדים אשר המרכיבים הללו בולטים אצלם. מדובר בתוסף מזון המשפיע במשך כל שעות היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחות על מנת להתרשם מהתוצאה. יש להדגיש, כי מדובר במחקר בודד בשלב זה, אך הוא מציג אפשרות טיפולית מעניינת, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב של פעלתנות יתר ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.

טיפולים שאינם תרופות

רישום הפעילות החשמלית של המוח באמצעות מכשיר ה-Electroencephalogram‏ (EEG) מוכר לנו מתחילת המאה ה-20. המדידות המרובות שנעשו בעקבות פיתוח טכנולוגיה זו, מאפשרות להבחין בין פעילות חשמלית תקינה באזורי המוח השונים לבין פעילות חשמלית בלתי תקינה. בדרך זו התבסס הקשר בין תבנית זו או אחרת של פעילות חשמלית במוח, לבין סוגי הפרעות ותסמינים בעלי ביטוי קליני.

על זיהוי זה של תבניות תקינות ובלתי תקינות מבוססת שיטת המשוב העצבי (Neurofeedback): באמצעות תהליך של התניה (Conditioning) היא מאפשרת לאמן את גלי המוח המתקבלים מן הרישום, לפעול באופן תקין. האדם המטופל באמצעות שיטת המשוב העצבי מקבל חיזוק צללי, חזותי או תחושתי בכל פעם שנרשמת פעילות חשמלית תקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי תקינה אינה זוכה לחיזוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק: המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעת מהתפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח תקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכות הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההתניה. חזרה על פעילות זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגתית בפעילות המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה זו היא תהליך של אימון, המוביל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במוח, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהתנהגות. הטיפול במשוב העצבי תלוי ביכולת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחס אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיה זו, תלויה בכישורי המטפל ובידיעותיו מחד גיסא, ובטיב המערכת שבה מבוצע הטיפול מאידך גיסא.

מחקרים רבים נועדו לבחון את יעילות הטיפול בהפרעת קשב באמצעות שיטת המשוב העצבי ורובם מצביעים על השפעה חיובית של הטיפול. מטא-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה ב-2009 וסקרה את כל המחקרים בתחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגיה זו משפר באופן משמעותי את מדד הקשב ומעט פחות את מדד פעילות היתר [45]. הערכת יעילות הטיפול הייתה בין אפשרית למיישבת את הדעת. מדובר אפוא, בשיטה שיעילותה אפשרית, אך עדיין לא ודאית.

לטיפול בהפרעת קשב באמצעות המשוב העצבי יתרונות רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך (ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדיר תופעות המלוות מטופלים הסובלים מהפרעת קשב, כגון חרדה, ליקויי למידה (Learning disabilities) ועוויתות. גם תחומים אלה מהווים מושא למחקר.

עם חסרונותיו של הטיפול בהפרעת קשב באמצעות טכנולוגיה זו, נמנית העובדה כי הוא איטי ודורש מאמץ מתמשך והתמדה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החולקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהתמודדות עם השפעת תרופת דמה. בעשורהשני של שנות האלפיים עדיין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופתי ולא טיפול חלופי, היות שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו עד כה כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפול יחיד. מכיוון שתחום טיפול זה אינו מוסדר בחוק, הריהו פרוץ, ויש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת והחשש סביב הטיפול, היות שתוצאות טיפולים אלה אינן הטובות ביותר האפשריות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסת התחום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשות, אך היקפן וסיבתן עדיין אינם ברורים.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005 Jun;115(6):e749-57
  2. ↑ Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25
  3. ↑ 3.0 3.1 Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20, 1999
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603, 2000
  5. ↑ VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998
  6. ↑ Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990
  7. ↑ Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999
  8. ↑ Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982
  9. ↑ 9.0 9.1 Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adolescents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998
  11. ↑ Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.
  12. ↑ Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005
  13. ↑ 2010 ,Mattingly
  14. ↑ Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76
  15. ↑ Wigal T, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34
  16. ↑ Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 17.3 Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B
  18. ↑ 18.0 18.1 Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules administered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61
  19. ↑ 19.0 19.1 Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56
  20. ↑ Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. Aripiprazole in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54
  21. ↑ 21.0 21.1 Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990
  22. ↑ Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984.
  23. ↑ Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Attention Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988
  24. ↑ 24.0 24.1 Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996
  25. ↑ Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79, 1998.
  26. ↑ Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10, 2011
  27. ↑ 2010 ,Hill et al
  28. ↑ Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646, 2000
  29. ↑ Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005
  30. ↑ Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299, 2005
  31. ↑ Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248, 2005.
  32. ↑ Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036, 2004
  33. ↑ Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321, 1996
  34. ↑ 1995 ,Barrickman et al
  35. ↑ Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456, 1991
  36. ↑ Spencer T, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97, 2000
  37. ↑ Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298, 1984
  38. ↑ Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453, 2000
  39. ↑ Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999
  40. ↑ Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157 ,2005
  41. ↑ Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975, 1999
  42. ↑ Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559, 1999
  43. ↑ Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7
  44. ↑ Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42
  45. ↑ Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011
  • Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קשב וריכוז, בי"ח גהה, פתח תקוה