הפרעת קשב - טיפול - Attention disorder - treatment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הפרעת קשב - טיפול
Attention disorder - treatment
שמות נוספים	הפרעת קשב: ארסנל טפולי
יוצר הערך	ד"ר איריס מנור

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ADHD

בטיפול בהפרעות קשב (Attention disorders) קיימים רבדים שונים- רובד ביולוגי, רובד פסיכולוגי ורובד חברתי. מכאן שהטיפול בהפרעה הוא כוללני, והוא משלב טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי, כשלכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או לפסוח עליו. כמו כן, בטיפול מושם דגש על עבודה עם המסגרת החברתית. הטיפול בילדים ובמבוגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדובר בילדים, עירוב ההורים והמסגרת החינוכית הוא בעל משמעות, מה שפחות נכון לגבי מבוגרים.

ההיבט התרופתי בטיפול בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת דופמין (Dopamine) ו/או את המערכת המבוססת נוראפינפרין (Norepinephrine). הטיפול הפסיכולוגי הוא בעיקרו התנהגותי אך יש בו גם מרכיב דינמי, ומרכיב של עבודה עם המסגרת החברתית - בעיקר בילדים ובמתבגרים.

הטיפול מתבסס על ההנחות הבאות:

• מדובר במצב כרוני, בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד
• המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני, אך במהלך השנים מתווספות אליו שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות שיוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה
• מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה משתנים עם הגיל
• להפרעה זו תחלואה נלווית רחבה

שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים בנפרד, כלומר האם קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כשלב ראשוני, או אפשרות של טיפול תרופתי בלבד. ככל הידוע כיום, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לפי ההמלצות שפרסמה האקדמיה לרופאי ילדים ביוני 2005, טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר (2005 ,Brown et aL). במקביל, קיימות עבודות המראות כי קיים ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה (Steer, 2005).

עד כה לא הוכחה יעילותו של טיפול חלופי כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול החלופי ככלל הוא רחב ולא מוגדר, ונקודות החולשה העיקריות שלו הן מגוון הטיפולים הקרויים חלופיים (החל מטיפולים מקובלים ובעלי אסמכתא מחקרית ועד לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי) ומיעוט המחקר המבוסס (Evidence based) לגבי רוב הטיפולים. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופתיים או טיפולים פסיכולוגיים תחת הגדרה אחת יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. בהקשר זה חשוב לציין כי מקצת סוגי הטיפול הלא תרופתיים נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment) והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית, בעיקר למאפיינים מסוימים של ההפרעה כגון מרכיב הדחף ו/או לתחלואה הנלווית.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת דופמין ו/או את פעילות המערכת המבוססת נוראפינפרין .

ממריצים

הטיפול בממריצים הוא הצעד הראשון בטיפול התרופתי ויעילותו גבוהה ביותר. הממריצים יעילים בקרב 80%־70 מהמטופלים (ילדים, מתבגרים ומבוגרים הסובלים מהפרעת קשב) (2000 ,Wilens & Biederman, 1992 ;Wilens 8c Spencer). במקרים שאינם מגיבים לטיפול זה אפשר לנסות טיפולים תרופתיים אחרים, כגון הטיפול ב-Atomoxetine, ובמצבים בהם ניכרת תחושת דחף גבוהה מאוד יש לשקול שילוב של תכשירים נוגדי פסיכוזה (Anti psychotics).

הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היתר ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים ההכרתיים. מחקרים קדם קליניים מראים שהממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת (Reuptake) של דופמין ושל נוראפינפרין בתאי העצב הקדם-סינפטיים ומגבירים את השחרור של קטכולאמינים אלה למרווח הבין-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים לדופמין ולנוראפינפרין על קרום תא העצב, ואילו הגברת שחרור האמינים (Amines) הטבעיים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה של האמינים הטבעיים בתוך תא העצב (Volkow et al., 1998 ;‏1990 Elia et al).

במרוצת השנים הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו, ובסוף שנות התשעים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 1-4% בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של 5% בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד (1999 ,.Jensen et ai). השימוש בממריצים עלה בעקבות המודעות הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהוי ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יתר בקבוצת הטיפול. לאור השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול בממריצים, ועקב השפעתה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ להתחיל את הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.

הממריצים הנמצאים כיום בשימוש כוללים: Ritalin ‏(Methylphenidate hydrochloride), ותערובת אמפטמינים (Adderall) ונגזרות שלהם, שאינן רשומות בארץ, כגון Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine) ו-Focalin ‏(Dexmethylphenidate).

Ritalin

מאחר ורוב תופעות הלוואי של הממריצים תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך גם לזכור כי גם מינון נמוך מדי אינו יעיל דיו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון עייפות או טשטוש. כדי לקבוע את המינון האופטימלי יש להגדיר את מטרות הטיפול ולפיהן למדוד את יעילותו, בעזרת שימוש בסולמות תקניים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. רמה המתילפנידאט בפלזמה לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל (1982 ,Gualtieri et aL), אולם, משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ (Rapport et aL, 1989a). מלבד בדיקות המעדכנות את יעילות הטיפול ומבחנים כגון Test of Variables of Attention‏ (TOVA), הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו משמש כאמצעי הערכה עיקרי להצלחת הטיפול.

התרופה ריטלין משווקת אך ורק בצורת כדור של 10 מ"ג, וכל התרופות האחרות הן ריטלין כשחרור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב 0.3-1 מיליגרם לקילוגרם (מ"ג/ק"ג) (1998 ,FindHng 8cD0gin). משך הפעולה שלה קצר - שלוש עד ארבע שעות - לכן תרופה זו בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, וכמו כן שהשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקת במהלך שעות בית הספר (הריטלין פועל ארבע שעות בדיוק). כך, למעשה, הילד אינו מטופל כנדרש, אלא אם כן הוא זוכר לקחת את התרופה מחדש בהפסקה.

לנוכח החשיבות של כיסוי אחיד של התרופה בשעות היום החלו לייצר תרופות המבוססות על מתילפנידאט גם בשחרור איטי. תחילה נוצר ה-Ritalin SR‏ (Sustained Release), שפעיל 6-8 שעות מזמן הנטילה. התרופה משווקת בכדורים במינון אחיד של 20 מ"ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו אלא לבלוע אותו בשלמותו ולא ע"י מציצה (1998 ,Greenhill, ;Hndiing & Dogin 1995). מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג אלא קרוב יותר ל-8 מ"ג, וכך יש לחשב את המינון שלו לילדים.

עקב הריבוי היחסי של תופעות הלוואי של הריטלין SR וקיומו במינון יחיד (נמוך יחסית), פותח גם תכשיר מתילפנידאט ארוך פעולה (Long Acting), בשם Ritalin LA, המשווק במינונים של 20, 30 ו-40 מ"ג (המקבילים ל-8, 12 ו-16 מ"ג בהתאמה) ופועל כשמונה שעות. תכשיר זה בנוי בצורת כמוסה שבתוכה כדוריות זעירות המשחררות ריטלין, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות ובכך נשמרת יציבות של הרמה בדם בהשוואה לנטילת מספר כדורי ריטלין של ארבע שעות בזה אחר זה, או בהשוואה לנטילת ריטלין SR. היתרונות של ריטלין LA הם בזמינותו במספר מינונים (מה שמאפשר יתר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום) והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את תוכנו בכפית. אפשרות זו מקלה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורת השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי בהשוואה לכדור ה-SR.

תכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate-OROS, המשווק כקפסולה עם מערכת שחרור מבוקרת, פועל 10-14 שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי Concerta, והוא משווק במינונים של 18, 27 ,36 ו-54 מ"ג. בדומה לתכשיר בעל השחרור האיטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה הקונצרטה מבוסס על קפסולה בעלת שלושה מדורים: משאבה, מאגר ריטלין וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול 12 שעות, כך ששחרור הריטלין נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה המטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בתכשיר מושהה הפועל ל-12 שעות, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימת בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור התרופה מהכמוסה. כך, למשל, קונצרטה במינון של 36 מ"ג מקבילה לריטלין שגרתי במינון של 10 מ"ג ולא יותר. לכן, המינון המקובל לתכשיר זה נע בין 18-54 מ"ג בילדים (בהתאם לגילם ולמשקלם), ו-54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, גם כן בהתאם למשקלם.

יתרונה של הקונצרטה הוא היותה תכשיר בעל משך זמן פעילות ארוך (כ-12 שעות) שבו המטופל נהנה מהשפעה יציבה, מה שמשפר גם את ההיענות לטיפול (2005 ,.Marcus et al}. בזכות פיזור הריטלין לאורך זמן יש לקונצרטה ולריטלין LA תבנית תופעות לוואי נוחה יותר ופחות תופעות גמילה בהשוואה לריטלין קצר הפעולה.

תרופות שאינן רשומות בארץ

Focalin ‏(Dexmethylphenidate)

המולקולה של ריטלין מורכבת משני אננטיומרים הזהים זה לזה מבחינה המבנה הכימי, אך מהווים מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקולות אלו מוצבות במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאלית בהתאמה:

• D-threo-met alhyiphenidate
• L-threo-met alhyiphenidate

נמצא כי שתי מולקולות-בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלת האם, הריטלין, אך האננטיומר הימני D-threo-met alhyiphenidate (פוקלין) הוא בעל יעילות גבוהה פי עשרה (2006 ,Heal et al Pierce). תופעות הלוואי של מולקולת בת זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת האם: חוסר תיאבון, עוררות, בחילה, כאב בטן וכאב ראש, אבל מכיוון שהיכולת הטיפולית שלה גבוהה מאוד, מספיק מינון נמוך יותר, ולכן גם תופעות הלוואי חלשות יותר באופן משמעותי (Heal 2006 ,Childress et al., 2009 ,et Pierce) .

פוקלין קיימת בשתי צורות: כקפסולה של שחרור רגיל, אשר משך השפעתה ארבע שעות, זהה לשל הריטלין, וככמוסה של שחרור מושהה, פוקלין XR‏ (Extended Release), שמשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של הפוקלין XR שווה לזו של הריטלין הרגיל, ולכן מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלת משך השפעה ארוך יותר שהיא נוחה יותר (2009 ,.Childress et ai).

Daytrana‏ (Methylphenidate transdermal system)

כאמור, התרופה מתילפנידאט מורכבת משני איזומרים או אננטיומרים, ימני ושמאלי, בהתאם למיקומם במרחב. האננטיומר הימני הוא הפעיל יותר והמשמעותי יותר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את הריטלין, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור ריטלין (MPH transdermal system MTS או בשמה המסחרי Daytrana)‏ (2006 ,Heal & Pierce). היות והתרופה נספגת דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב המינון הפעיל הנדרש להשגת ההשפעה הטיפולית נמוך יותר, וכך תופעות הלוואי קלות יותר. התרופה משפיעה על תפקודים שונים הקשורים בהפרעת הקשב, באופן מקביל לזה של מתלפנידאט (2010 ,.Wilensetai). תרופה זו גם נוחה לילדים, שעדיין אינם יודעים לבלוע תרופות. משך ההשפעה של הדייטרנה הוא כ-9-10 שעות. עם זאת, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש לקחת בחשבון שתחילת ההשפעה איטית יותר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעות הלוואי של מתילפנידאט, אם כי בצורה קלה יותר.

תופעת הלוואי המשמעותית היחידה (הנוגעת לנוחות ולנעימות הכרוכות כשימוש) היא הופעה אפשרית של פריחה באזור הדבקת המדבקה. כדי להפחית תופעה זו מומלץ להדביק את המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף (Wilens et al., 2010 ;Findling et al., 2008).

תערובת מלחי אמפטמינים

האמפטמינים ניתנים בצורה של אשכול- תערובת של שני איזומרים מרחביים DL-amphetamine, המשווקת תחת השמות Adderall ו-Benzedrine, או בצורת האיזומר די-אמפטמין (D-amphetamine), בשם Dexedrine. מתוך כולם, האמפטמין היחיד המשווק היום הוא התכשיר Adderall המשווק במינונים של 5, 10, 15, 20 ו-30 מ"ג, ונמצא גם כתכשיר עם שחרור לטווח ארוך (Adderall-XR). זמן הפעולה של אדרל הוא כשש שעות, והמינון היומי דומה מאוד לזה של הריטלין.

Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine)

Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine) הוא תכשיר חדש שאינו מוגדר כתרופה אלא כקדם תרופה (Prodrug). הוא מבוסס על אמפטמין שחוברה לו בקשר שיתופי (Covaient Bond) מולקולה של אל-ליזין (L-lysine). הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfetamine Dimesylate. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשהליזין משתחררת מהמולקולה של האמפטמין בפירוק של הזרז במערכת העיכול, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטול אותו בשאיפה או בהזרקה. תכונה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בתכשיר באמצעות שאיפה או הזרקה בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות והוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה (2010 ,Mattingly).

סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו תכשיר זה (2009 ,Najib) מראה, כי הוא יעיל באותה מידה כמו מתילפנידאט ו-Adderall, הן במתן לילדים והן במתן למבוגרים. משך השפעתו הוא 9-10 שעות, ותבנית תופעות הלוואי שלו זהה לתבנית של כלל החומרים הממריצים- חוסר תיאבון, כאב ראש ועוררות, אך בעצמה חלשה יותר באופן משמעותי. כמו כן, הוא כאמור אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היותו קדם-תרופה. בבדיקת משך ההשפעה של ויוואנס על מבוגרים נמצא כי הוא משפיע עשר שעות לפחות, וכי ישנה השפעה מסוימת של פעילותו גם בנקודת המדידה האחרונה של היום, דהיינו 14 שעות לאחר נטילתו (2010 ,.Wigai et ai).

עבודה נוספת בדקה את יעילותו ואת בטיחותו של הויוואנס במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 ל-70 מ"ג ליום (2009 ,.Findling et al). נצפה שיפור משמעותי בכ-90% מהילדים בתפקודים הניהוליים ובתסמיני הפרעות הקשב. כמו כן, נמצא כי גם במינונים גבוהים יחסית (60-70 מ"ג המקבילים ל-25-30 מ"ג ריטלין), לא נמצאו תופעות לוואי משמעותיות.

ההתוויות והקווים המנחים בטיפול

הטיפול בממריצים הוא חלק מתכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים על הקריטריון לאבחנה של הפרעת קשב שהוא הפרעה תפקודית משמעותית על רקע הפרעת קשב, פעילות-יתר ודחף. בקרב מתבגרים ומבוגרים עם תופעות חלקיות של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהתאם לעוצמת ההפרעה התפקודית. הניסיון הטיפולי עם ילדים מתחת לגיל שש מועט, אך אין כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה בידי פסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים או רופא ילדים בעלי הכשרה וניסיון בתחום הפרעות הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים.

תופעות הלוואי השכיחות של הממריצים והחששות הנלווים לטיפול בהם

תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות, וניתן לצמצם אותן על ידי התאמה של המינון או של זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעת שינה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, גריית יתר, עצבות, כאב בטן וכאב ראש. רק 3.6% מהילדים המטופלים בריטלין נאלצים להפסיק את הטיפול בעקבות תופעות לוואי (1990 ,.Barkiey et al). אמנם דווח על עלייה קלה בדופק ובלחץ הדם הדיאסטולי, אולם בדרך כלל, שינויים אלה חסרי משמעות קלינית (Wilens & Spencer, 2000 ,Brown et al., 1984).

תוארה תופעת לוואי הכרתית ייחודית, שמתבטאת במיקוד יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם בנושא מסוים ודבוק בו. מדובר בתופעה נדירה.

תופעה נוספת השכיחה למדי היא תופעת הרתיעה (Rebound), דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבות הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסית ואיננה בעלת משמעות קלינית רבה (1988 ,.Johnston et al}. מתן תכשירים ארוכי טווח ממתן את חומרתה (2000 ,Wilens & Spencer).

גדילה: בעבר היה חשש מפני עיכוב זמני של הצמיחה לגובה בהשפעת התרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כיום כי עדיף לאפשר השהייה יזומה מהתרופה בזמנים בהם אין מסגרת לימודים. מאוחר יותר עורער חשש זה, שכן מחקרים שהתמקדו בו לא מצאו בסיס לכך (1996 ,.Spencer et al). לכן, ההנחיה המקובלת כיום היא מתן התרופה כל ימות השנה, עם השהיית הנטילה בהתאם לצרכיו של הילד ובהתאם לתפקודו עם התרופה ובלעדיה.

תחלואה נלווית

יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים הסובלים מחרדה ניכרת, אי-שקט, מתח, פעילות יתר בבלוטת התריס, הפרעות לבביות, גלאוקומה, הפרעה פסיכוטית או היסטוריה של התמכרות לאלכוהול או לסמים.

תסמונת טורט

תסמונת טורט אינה מהווה הוראת נגד למתן ממריצים, היות שברוב המקרים הם אינם מחמירים את התסמונת. תסמונת זו היא תחלואה נלווית של הפרעת הקשב עצמה (2006 ,Heal et al Pierce). ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום היא דווקא טיפול בממריצים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב ותסמונת טורט, מתוך הבנה שעוויתות נגרמות קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעת הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמתח, ולטווח הבינוני והארוך יפחית את עוצמת העוויתות. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת העוויתות יש לשקול הוספת תכשיר הנוגד עוויתות או לשקול מעבר לתכשיר אחר, כגון Strattera‏ (Atomoxetine). מעבר לטיפול חלופי, כגון קלונידין או נוגדי דיכאון (1998 ,Wender, 1998 ;FindHng&Dogin) מוערך כפחות יעיל וניתן במקרים בהם אין תחליף אחר.

דיכאון ו/או חרדה

יש להתייחס לתחלואה זו במסגרת התכנית הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר התפתחות התסמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בנוגדי דיכאון ו/או בנוגדי חרדה לצד הממריצים, מפני שזו תחלואה נלווית שכיחה שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יתרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את התסמינים המופנמים והסמויים של הדיכאון והחרדה.

פגיעות לבביות

בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובתפקודו בעקבות הטיפול בממריצים, לנוכח חשד למקרי מוות לבבי פתאומי בילדים שנטלו אותם. מחקרים קליניים ומעקב של שנים מצאו כי לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחות המוות הפתאומי של ילדים שטופלו בממריצים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בשיעור הפרעות הקצב בלב או בהפרעות לתפקוד הלבבי (Schelleman et ah, 2011}.

ככלל, לא נמצאה פגיעה לבבית כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא כי גם במינון יתר הם אינם גורמים לסיכון לבבי (2010 ,Hill et ah). החשש היחידי שנותר הוא לגבי ילדים או מבוגרים הסובלים מהפרעה מולדת במבנה הלב או בקצב הלב. בהתאם לכך, ההמלצות של מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית, וכן של משרד הבריאות הקנדי והישראלי ושל מומחים בתחום, הן לשלול היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחתו של המטופל, לבצע בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך לבצע בדיקת אק"ג לשלילת הפרעות בקצב הלב.

הפרעה פסיכיאטרית

נדירה מאוד התפתחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים (1990 ,.Rapport et ah, 1989a; Barkiey et al) .

התמכרויות

האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מתבגרים ומבוגרים עורר דאגה שמא הטיפול באמצעותם יגדיל את השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעת קשב שטופלו בהצלחה בממריצים יש פחות התמכרות לסמים ולאלכוהול מאשר אצל ילדים עם הפרעת קשב שלא טופלה. שיעור ההתמכרות נמצא דומה (2000 ,Wilens 8c spencer; 1999 ,.Biederman et al) . ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעת קשב, כדי למנוע כרוניות של ההפרעה והשלכות מיידיות ומאוחרות.

טיפולים תרופתיים חלופיים למעוררים

למרות היעילות הגבוהה של הממריצים, ב-20-30% מהמטופלים לא מושגת ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון, או תכשירים מגרים לקולטן מהמערכת המבוססת אדרנלין מסוג אלפא-2. תכשירים אלה יעילים בהפחתת הדחף ובפעלתנות-היתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור ההנעה והתפקודים ההכרתיים (2000 ,Popper). מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטבר לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי סמויות מול תכשיר של תרופת דמה, קיימים גם טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך.

Strattera‏ (Atomoxetine)

תכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא ה-Strattera‏ (Atomoxetine), השייך למשפחת התכשירים המעכבים באופן בררני את הקליטה מחדש של נוראפינפרין (2005 ,Barton, 2005 ;Adier et ah). סטרטרה היא כיום התכשיר היחידי מלבד ממריצים שהתווה לטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.2-1.8 מ"ג לק"ג. לילדים הסובלים מהפרעת התנהגות נחוץ המינון הגבוה יותר, דהיינו 1.8 מ"ג לק"ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קשה בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יותר, דהיינו 1.2 מ"ג לק"ג (Newcom et al 2005).

תופעות הלוואי של סטרטרה אצל ילדים הן בעיקר תופעות של מערכת העיכול, כגון בחילות, כאבי בטן והקאות. אצל מבוגרים נוספות על כך, אם כי בתדירות נמוכה יחסית, אצירת שתן או קושי במתן שתן, וב-2% יש גם קשיים בתפקוד המיני (2004 ,christman et al).

נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש

תכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא Wellbutrin ‏(Bupropion), שמעכב באופן בררני את הקליטה המחודשת של נוראפינפרין ודופמין, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפתופיזיולוגיה של הפרעת הקשב. מחקרים על ילדים עם הפרעת קשב בעבר הניבו תוצאות מעודדות (,.conners et al, 1996a; Spencer et al 1993), אולם נמצא שההשפעה נוגדת הפרעת קשב קטנה מזו של המתילפנידאט (1995 ,Barrickman et ah). הטיפול בבופרופיון כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור (1991 ,.Johnston etai), הוא עלול להחמיר עוויתות ומלווה בסיכון להתפתחות פרכוסים. לבופרופיון יעילות בגמילה מקוקאין ומעישון טבק, ולכן ייתכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם תחלואה נלווית של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעת התנהגות (2000 ,.Spencer et al}. יצוין כי תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב, וככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד.

תכשירים אנטי-פסיכוטיים

תכשירים אלה יעילים במידה מסוימת במקרים של פעילות-יתר ודחף, אולם השימוש בהם הוא כמוצא אחרון, כשאין תגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים (1984 ,Wdzman et al). כיום נמצאים בשימוש תכשירים אנטי-פסיכוטיים לא טיפוסיים (כגון Risperdal ‏(Risperidone)). תכשירים אלו מדווחים כמשפרים את הקשב והיכולת ההכרתית בקרב מטופלים הנוטלים אותם. הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות לוואי חוץ-פירמידליות (Extrapyrimidal) לעומת התכשירים הישנים, ותופעת לוואי זו תלויה במינון (Love ,2000 & Nelson). תכשירים אלה משפרים בעיקר את המרכיב של הדחף ומעלים את סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מהילדים. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעת קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים (Kewley 1999), במקום מעוררים או כתוספת להם. כיום, השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת התנהגות המופיעה כתחלואה נלווית. בהתחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחות היפרליפידמיה וסוכרת (Koro 2005 ,Meyer &) בעקבות טיפול ממושך בריספרדל, יש לברר עם התחלת הטיפול קיום סוכרת במשפחה, ולעשות מדי פעם בדיקת דם לסוכר.

מגרי הקולטן האדרנרגי אלפא-2

תכשירים אלו מקטינים את ההולכה של הנוראפינפרין באמצעות גירוי הקולטן האדרנרגי אלפא-2, הקדם-סינפטי, הנמצא על קצות העצבים הקדם-סינפטיים של המערכת המבוססת נוראפינפרין, אולם בקליפת המוח הם מגרים את הקולטנים הפוסטסינפטיים מסוג אלפא-2. ישנם שני תכשירים מסוג זה, Clonidine ו-Guanfacine, שהם תרופות ליתר לחץ דם. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר קלונידין, שנמצא יעיל בטיפול בתסמונת טורט ובהפרעות עוויתיות אחרות, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש בממריצים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב, כגון תוקפנות, דחף והתנהגות מתנגדת.

מחקרים כפולי סמויות שבדקו את יעילות הטיפול אל מול בקרה של תרופת דמה לא הדגימו השפעה מרשימה של התכשיר (1999 ,saver, 1999 ;Connor et aL). יתר על כך, תופעות הלוואי של ירידה אפשרית בלחץ הדם, האטה בקצב הלב (ברדיקרדיה) והשפעה של נמנום מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פתאומית של קלונידין יכולה לגרום לעלייה בלחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונות המלוות בעוויתות, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אכן יעיל ונטול תופעות לוואי כדי להצדיק שימוש ממושך בו.

חומצות שומן

חומצת השומן Omega-3 נחשבה בשעתה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה, חומצה זו כשלעצמה לא נמצאה יעילה, כמו גם חומצות שומן רוויות PUFA‏ (Poly Unsaturated Fatty Acid) אחרות (2012 ,Gillies et al), אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכות להיחקר. הרציונל למחקרים אלה הוא חשיבות הפוספוליפידים‏ (Phospholipids) בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין והמחקרים הנעשים כיום בודקים תרכובות של פוספוליפידים שונים, במחשבה שהפרעות התפתחותיות שונות מתבטאות בחוסר יציבות של תפקוד התא ובאי ויסות של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון אומגה 3. כלומר, הבעיה אינה חוסר באומגה 3 עצמה אלא בחוסר היעילות של השימוש בה. כיום לא מוכרת תרופה המבוססת על חומצות שומן בעלת יעילות שווה לממריצים, וסקירות חוזרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, באחד המחקרים (.Manor et al) נמצא, כי פופסטידיל סרין (Phosphotidyl-serine) אומגה 3 היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בתור מענה למרכיב של יתר הפעילות והדחף ולמרכיב הפגיעה באיכות החיים, ובעיקר בילדים, אשר המרכיבים הללו בולטים אצלם. מדובר בתוסף מזון המשפיע במשך כל שעות היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחות על מנת להתרשם מהתוצאה. יש להדגיש כי מדובר בשלב זה במחקר בודד, אך הוא מציג אפשרות טיפולית מעניינת, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב של פעלתנות יתר ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.

טיפולים שאינם תרופות

רישום הפעילות החשמלית של המוח באמצעות מכשיר האלקטרואנצפלוגרם (Electroencephalogram, EEG) מוכר לנו מתחילת המאה ה-20. המדידות המרובות שנעשו בעקבות פיתוח טכנולוגיה זו מאפשרות להבחין בין פעילות חשמלית תקינה באזורי המוח השונים לבין פעילות חשמלית בלתי תקינה. בדרך זו התבסס הקשר בין תבנית זו או אחרת של פעילות חשמלית במוח לבין סוגי הפרעות ותסמינים בעלי ביטוי קליני.

על זיהוי זה של תבניות תקינות ובלתי תקינות מבוססת טכנולוגיית המשוב הנוירוני: באמצעות תהליך של התניה היא מאפשרת לאמן את גלי המוח המתקבלים מן הרישום לפעול באופן תקין. האדם המטופל באמצעות טכנולוגית המשוב מקבל חיזוק צללי, חזותי או תחושתי בכל פעם שנרשמת פעילות חשמלית תקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי תקינה אינה זוכה לחיזוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק: המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעת מהתפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח תקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכות הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההתניה. חזרה על פעילות זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגתית בפעילות המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה זו היא תהליך של אימון, המוביל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במוח, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהתנהגות. הטיפול במשוב הנוירוני תלוי ביכולת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחם אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיה זו תלויה בכישורי המטפל ובידיעותיו מחד גיסא ובטיב המערכת שבה מבוצע הטיפול מאידך גיסא.

מחקרים רבים נועדו לבחון את יעילות הטיפול בהפרעת קשב באמצעות טכנולוגיית המשוב ורובם מצביעים על השפעה חיובית של הטיפול. מטא-אנליזה שבוצעה ב-2009 וסקרה את כל המחקרים בתחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגיה זו משפר באופן משמעותי את מדד הקשב, ומעט פחות את מדד פעילות היתר (,.Ams et al 2009). הערכת יעילות הטיפול הייתה בין אפשרית למיישבת את הדעת. מדובר אפוא בשיטה שיעילותה אפשרית, אך עדיין לא ודאית.

לטיפול בהפרעת קשב באמצעות המשוב הנוירוני יתרונות רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך (ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדיר תופעות המלוות מטופלים הסובלים מהפרעת קשב, כגון חרדה, ליקויי למידה ועוויתות. גם תחומים אלה נחקרים כיום.

עם חסרונותיו של הטיפול בהפרעת קשב באמצעות טכנולוגיה זו נמנית העובדה כי הוא איטי ודורש מאמץ מתמשך והתמדה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החולקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהתמודדות עם השפעת תרופת דמה. כיום עדין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופתי ולא טיפול חלופי, היות שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו עד כה כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפול יחיד. מכיוון שתחום טיפול זה אינו מוסדר בחוק, הריהו פרוץ, ויש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת והחשש סביב הטיפול, היות שתוצאות טיפולים אלה אינן הטובות ביותר האפשריות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסת התחום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשות, אך היקפן וסיבתן עדיין אינם ברורים.

ביבליוגרפיה

1. Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005Jun;115(6):e749-57.
2. Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25
3. Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990
4. VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998
5. Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999
6. Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982
7. Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a
8. Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adoles¬cents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998
9. Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.
10. Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005
11. Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treat¬ment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B
12. Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules admin¬istered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61
13. Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56
14. Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. Aripiprazole in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54
15. Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76
16. Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62
17. WigalT, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Random¬ized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34
18. Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990
19. Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984.
20. Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603,2000
21. Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Attention Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988
22. Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996
23. Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79,1998.
24. Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10,2011
25. Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20,1999
26. Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646,2000
27. Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299,2005
28. Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005
29. Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248,2005.
30. Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036,2004
31. Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321,1996
32. SpencerT, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97,2000
33. Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456,1991
34. Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298,1984
35. Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453,2000
36. Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999
37. Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157,2005
38. Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559,1999
39. Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975,1999
40. Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7
41. Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42
42. Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8
43. Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קשב וריכוז, בי"ח גהה, פתח תקוה