הפרעת קשב - טיפול - Attention disorder - treatment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הפרעת קשב - טיפול
Attention disorder - treatment
שמות נוספים	הפרעת קשב: ארסנל טפולי
יוצר הערך	ד"ר איריס מנור

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ADHD

הסיפול התרופתי בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת הדופמינרגית ו/או את המערכת הנוראדרנתית. להלן סקירת התכשירים הקיימים

הטיפול בהפרעות קשב הוא ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי וכולל טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי ועבודה עם המסגרת החברתית.

הטיפול מתבסס על הנקודות הבאות

• מדובר במצב כרוני, בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד.
• המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני, אך במהלך השנים מתווספות לכך שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות, הזן היוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה.
• מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה, משתנים עם הגיל.
• להפרעה זו תחלואה נלווית רחבה.

לנוכח מאפייני ההפרעה, על הטיפול להיות רב-שכבתי ולעסוק בכל הצירים האנושיים (ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי), ולא באחד מהם בלבד, לפיכך, עליו לכלול טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי שהוא בעיקרו התנהגותי אך יש בו גם מרכיב דינמי, ועבודה עם המסגרת החברתית-בעיקר בילדים ובמתבגרים.

שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים האלה בנפרד, אפ קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כ"שלב ראשון", ואם זה טיפול תרופתי בלבד. ככל הידוע לנו כיום, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד, תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לדוגמה, המלצות מטעם האקדמיה לרופאי ילדים ביוני 2005, לפיהן טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר (2005 ,Brown et aL). במקביל, קיימות עבודות המראות כי יש ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל, בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה (Steer, 2005).

עד כה לא הוכחה יעילותו של טיפול אלטרנטיבי כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול האלטרנטיבי ככלל הוא "אוקיינוס" רחב ולא מוגדר, שנקודות החולשה העיקריות שלו הן המגוון של הטיפולים הקרויים אלטרנטיביים, הנע מטיפולים לגיטימיים ובעלי אסמכתא מחקרית לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי, ומיעוט המחקר המבוסם (Evidencebased) לגבי רוב הטיפולים הללו. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופות או טיפול פסיכולוגי תחת הגדרה אחת יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. לכן תשוב לציין כי מקצת סוגי הטיפול נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment) והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית, בעיקר למאפיינים מסויימים של ההפרעה כגון האימפולסיביות ו/או לתחלואה הנלווית.

תרופות

הטיפול התרופתי בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על הכשירים המגבירים את פעילות המערכת הדופמינרגית ו/או את המערכת הנוראדרנרגית.

ממריצים

הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היהר ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבץ-אישיים ובביצועים הקוגניטיביים. מחקרים קדם־ קלעיים מראים שזזממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת(Reuptake) של מפמין ונוראפינפרין בתאי העצב הקדם-סינפטיים ומגבירים את השחרור של קטכולאמינים אלה למרווח הבץ-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים לדופמין ולנוראפינפרין על קרום הא העצב, ואילו הגברת שחרור האמעים הביוגניים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה של האמיניםהביוגניים בתוך הא העצב(1990 ,Volkowetal., 1998; EHa et ah). הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו בשנים האתרונות, ובסוף שנות התשעים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 4%-1% בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של - 5% בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד(1999 ,.Jensen et ai) . השימוש בממריציפ עלה בעקבות המודעוה הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהה ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יהר בטיפול. הממריצים הנמצאים כיום בשימוש טללים: מתילפנידט (ריטלץ), תערובת אמפטמינים (Adderaii) ונגזרוה שלהם, שאינן רשומות בארץ, כגון ליזדקםאמפטמין(ויוואנס) ודקם-מתילפנידט(פוקלין). התרופות השועת, המינון שלהן ואופן מתן התרופות: מתילפנידט(ריטלין): מאחר שרוב תופעות הלוואי של ממריצים תלרוה במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך יש לזמר כי גם מינון נמוך מד אינו יעיל דו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון עייפות או טשטוש. כד לקבוע את המינון האופטימלי יש להציב את המטרות ולפיהן למדוד את יעילות הטיפול, בעזרת שימוש בסולמות סטנדרטיים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעהו. רמה המהילפנידט בפלסמה לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל (1982 ,Gualtieri et aL), אולם משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ (Rapport et aL, 1989a). מלבד בדקות המעדכות את יעילות הטיפול ואת המעון כגון TOVA, הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו משמש אמצעי הערכה עיקד להצלחה הטיפול. התרופה ריטלץ משווקת אך ורק כצורת כדור של 10 מ"ג, וכל התרופות האתרוה הן ריטלץ כשהדור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב בטווח 0.3 עד 1.0 מ"ג/ק"ג(1998 ,FindHng 8cD0gin). משך הפעולה שלו קצר - שלוש עד ארבע שעות - לכן תרופה זו היא בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם כן נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, והשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקה במהלך שעות ביה הספר(הריטלין פועל ארבע שעות בדוק ולא יותר), וכך בעצם הילד אינו "מכוסה", אלא אם p הוא זוכר לקחת את התרופה בעת ההפסקה. לנוכח החשיבות של כיסה אחד של החרופה בשעוח היום החלו לייצר את המהילפנידט גם כחכשיר עם שחרור אטי. תחילה נוצר ריטלין Sustained) SR Release), שפעיל 8-6 שעוה מזמן הנטילה. ההרופה משווקת בכדוהם במינון אחד של 20 מי׳ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו רש לבלוע אותו בשלמותו ולא ע"י מציצה(1998 ,Greenhill, ;Hndiing & Dogin 1995). מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג אלא קרוב יוהר ל-8 מ"ג, וכך יש לחשב את המינון שלו לילדם. עקב הדיבר היחסי של תופעות הלוואי של הריטלין SR וקיומו במינון יחיד (ונמוך יחסית), נוצר גם תכשיר מתילפנידט ארוך פעולה(Long Acting), בשם ריטלין LA, הקיים במינונים של 30,20 ו-40 מ"ג(המקבילים ל-12,8, ו-16 מ"ג בההאמה) הפועל כשמונה שעוה. תכשיר זה בנוי בצורה כמוסה ובתוכה כדוריות זעירות המשחררוה ריטלין, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן אחד ארבע שעות וכך נשמרת יציבות רבה יוהר של הרמה בדם לעומת בליעת כדוד דטלין של ארבע שעות בזה אחר זה, או נטילת דטלין SR. היתרונות של ריטלין LA הם זמינותו במספר מינונים, מה שמאפשר יתר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום, והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את הוכנו בכפיה. אפשרוה זו מקילה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורה השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי מאשר כדור SR-n. הכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate - OROS, המשווק בקפסולה

עם מערכת שחרור אוסמוטית, פועל 10-14 שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי Concerta, והוא מצוי במינונים של 18, 36,27 ו-54 מ"ג של מתילפנידט. בדומה להכשיר בעל השחרור האטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה הקונצרטה מבוסס על קפסולה שלה שלושה מדורים: משאבה, "מחסך ריטלק, וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול 12 שעות, כך ששחרור הריטלין נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה המטופל ערוך למשימוח הדורשוח קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בחכשיר מושהה ל-12 שעוה, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימה בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור ההרופה מהכמוסה. כך, למשל, קונצרטה במעון של 36 מ"ג מקבילה לריטלץ "רגיל" במינון של 10 מ"ג ולא עתר. לכן, המינון המקובל להכשיר זה נע בין 518 ל-54 מ"ג בילדים(בהתאם לגלם ולמשקלם), והוא 54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, אף זה בהתאם למשקלם. יתרונה של הקונצרטה הוא היוהה תכשיר בעל משך זמן פעילות ארוך(כ-12 שעות) שבו המטופל נמצא בהשפעה הריטלק באופן יציב, מה שמשפר גם את ההיענוח לטיפול בה(2005 ,.Marcus et ai}. בזכות פיזור הריטלץ לאורך זמן יש לקונצרטה ולריטלין LA פרופיל תופעוה לוואי נוח יותר ופחות תופעוה "גמלה" לעומת הריטלין קצר הפעולה. תרופות שאינן רשומות בארץ: Dexmet alhyiphenidate - Focaiin: המולקולה של הריטלץ מורכבת משני אננטיומרים זהים מבחינה המבנה הכימי שלהם, אך הם מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקלוח אלו מוצבוה במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאליה בההאמה: d-threo-met alhyiphenidate, l-threo-met alhyiphenidate. נמצא כי שתי מולקולות- בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלה-האם, הריטלין, אך האננטיומר הימני d-threomet alhyiphenidate (פוקלין) הוא בעל פוטנטיות גבוהה פי עשרה (2006 ,Heal et ai Pierce). הופעות הלוואי של מולקולת-בה זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת-האם, דהיינו חוסר תיאבון, עוררות, בחילה, כאבי בטן וכאבי ראש אבל מכיוון שהפוטנטיוה שלה גבוהה מאוד, יש צורך במינון נמוך יותר, ולק גם תופעות הלוואי חלשות יותר משמעותית(Heal 2006 ,Childress et al., 2009 ,et Pierce) . פוקלין קיים בשתי צורוח: כטבליה של שחרור רגיל, אשר משך השפעתה, כמו של הריטלין, ארבע שעות, וככמוסה של שחרור מושהה, פוקלין Extended XR) Release), ומשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של הפוקלק XR שווה לזו של הריטלין הרגל, ולק מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלה משך השפעה ארוך יוהד ונוחה יותר(2009 ,.Childress et ai). (Met alhyiphenidate Transdermal System (Daytrana: כאמור לעיל, החרופה מתילפנידט מורכבה משני איזומרים או אננטיומרים, ימני ושמאלי, בההאם למיקומם במרחב. האננטיומר הימני הוא הפעיל יוהר והמשמעותי יוהר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את הריטלץ, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור ריטלין(MPH transdermal system MTS או דייטרנה)(2006 ,Heal & Pierce). היות שהתרופה נספגה דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב המינון הפעיל הנדרש להשגת אפקט טיפולי נמוך יותר, וכך תופעות הלוואי קלוה יותר. התרופה משפיעה על הפקודים שונים הקשורים בהפרעה הקשב, באופן מקביל לזה של מתלפנידט(2010 ,.wilensetai). תרופה זו גם נוחה לילדים, שעדיין אינם יודעים לבלוע הרופוה. משך ההשפעה של הדייטרנה הוא כ-9 עד 10 שעות. עם ואה, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש להביא בחשבון שהחילה ההשפעה אטית יוהר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעוה הלוואי של מחילפנידט, אם כי בצורה קלה יותר. הופעה הלוואי המשמעוהית היחידה, הנוגעת לנוחות ולנעימוח הכרוכות כשימוש, היא הופעה אפשרית של פריחה באזור ההדבקה. כדי להפחיה הופעה זו במידה האפשר מומלץ להדביק אח המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף .(Wilens et al., 2010 ;Findling et al., 2008) תערובת מלחי אמפטמינים: האמפטמינים ניהנים בצורה רצמית(תערובת של שני איזומרים מרתביים) DL-Amphet alamme, שמשווקים תחת השמות AdderalM Benzedrine, או בצורה האיזומר די-אמפטמין (D-Amphet aiamine), בשם Dexedrine. מתוך טלם, האמפטמץ היחד המשווק היום הוא החכשיר אדרל(Adderaii). הוא משווק במינונים של 10,5, 15, 30,20 מ"ג, ונמצא גם כהכשיר עם שחרור לטווח ארוך(Adderall-XR). זמן הפעולה של אדרל הוא כשש שעות, והמעון העמי דומה מאוד לזה של הריטלין. Lysdexamphet aiamine - Vyvanse: ליז-דקסאמפטמץ (ייוואנס) הוא תכשיר חדש שאינו מוגדר כתרופה אלא כ"קדם תרופה"(Prodrug). הוא מטסס על אמפטמץ שחוברה לו בקשר שיתופי(Covaient Bond) מולקלה של אל-לידן (1-lysine). הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfet aiamine Dimesylate ושמו המסחרי Vyvanse. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשהליזין משהחרר מהמולקולה של האמפטמין בפירוק אנזימטי במערכה העיטל, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטל אותו בשאיפה או בהזרקה. תמנה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בחכשיר באמצעוה שאיפה או הזרקה, וזאה בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות שהוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה (2010 ,Mattingly). סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו הכשיר זה (2009 ,Najih) מראה, כי הוא יעיל באוהה מידה כמו מהילפנידט ואדרל, הן במחן לילדים הן למטגרים, משך השפעתו 10-9 שעות, ופרופיל הופעות הלוואי שלו זהה לפרופל כלל המעוררים, אך בעוצמה נמוכה עתר. כלומר, הויוואנס גורם אותן תופעות של חוסר היאטן, כאבי ראש ועורמה, אך בעוצמה חלשה יותר משמעוהיה. כמו כן, הוא כאמור אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היות קדם-תרופה. עטדה נוספה בדקה אח יעילותו של הויוואנס ובטיחותו במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 מ"ג ל-70 מ"ג לעם (2009 ,.Findling et ai). נצפה שיפור משמעוהי בכ-90% מהילדים בהפקודים הניהוליים ובהסמיני הפרעת הקשב. כמו p נמצא, ט גם במינונים גבוהים יחסית, של 70-60 מ"ג(המקבילים ל-30-25 מי׳ג ריטלין), לא נמצאו תופעות לוואי משמעותיות. בבדיקת משך ההשפעה של ויוואנס על מבוגרים נמצא ט הוא משפיע עשר שעוה לפחוה, וכי יש אפקט מסוים של השפעחו גם מקודח המדידה האחרונה של היום, דהיעו 14 שעוה לאחר נטילהו(2010 ,.Wigai et ai). יעילות הממריצים יעלים בקרב 70%־80% של מהילדים, המהבגרים והמבוגרים הסובלים מהפרעה קשב (2000 ,Wilens & Biederman, 1992 ;Wilens 8c Spencer).

ההתוויות והקווים המנחים בטיפול הטיפול בממריצים הוא חלק מתוכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים לאמות-המידה של אבחנה הפרעת קשב: הפרעה הפקוד משמעוהיח על רקע הפרעת קשב, פעילוה-יחר ואימפולסיביוה. בקרב מהבגדים ומבוגרים עם תופעוה חלקעה של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהחאם לעוצמה ההפרעה ההפקודיה. הניסיון עם ילדים מהחה לגל שש מועט, אך אק כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה טדי פסיכיאטר ילדים, נוירולוג לדים או רופא לדם בעלי הכשרה וניסיון בהחום הפרעה הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים. תופעות הלוואי השכיחות של הממריצים והחששות הנלווים לטיפול בהם תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות, וניתן לצמצם אותן על די התאמה של

המינון או של זמץ הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעת שינה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, גריית יתר, עצבות, כאבי בטן וכאבי ראש. רק 3.6% מהילדם המטופלים בריטלין נאלצים להפסיק אה הטיפול בעקבות תופעות לוואי(1990 ,.Barkiey et al). אמנם דווח על עלייה קלה בדופק ובלחץ הדם הדיאסטולי, אולם בדרך כלל, לשינויים אלה אץ משמעוה קליניה (& Wilens 2000 ,Brown et al., 1984 ,Spencer). הוארה תופעת לוואי קוגניטיביה ייחודיה, שמהבטאת במיקוד־יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם רדביק" בנושא מסוים. מדובר בתופעה נדירה. הופעה שכיחה למדי נוספה היא Rebounds, דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבוה הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסיה ואינה בעלז משמעוח קלינית רבה (1988 ,.Johnston et ai}. מתן הכשירים ארוכי טווח ממחן אה חומרהה(2000 ,Wilens 8cSpencer). גדילה: בעבר היה חשש מפני עיטב זמני של הצמיחה לגובה בהשפעה ההרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כיום כי עדיף לאפשר "חופשות" מהתרופה בזמנים שאין מסגרת לימודים. בשנים האחרונוה עורער חשש זה, שק מחקרים שההמקדו ט לא מצאו בסיס לכך (1996 ,.Spencer et al). לכן, ההנחיה המקובלח כיום היא מחן החרופה כל ימוה השנה, עם "חופשות׳ בהתאם לצרכיו של הילד ולתפקודו עם ההרופה ובלעדיה. תחלואה נלווית: יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים עם חרדה ניכרת, אי-שקט, מתח, פעילות-יתר של בלוטה התריס, הפרעות לבביות, גלאוקומה, הפרעה פסיכוטית או היסטוריה של ההמכרוה לסמים או לאלכוהול. תסמונח טורט: אינה מהווה הוראת נגד למהן מעוררים, היות שברוב המקרים המעוררים אינם מחמירים אה ההםמונח, אלא היא חחלואה נלוויה של הפרעת הקשב עצמה(2006 ,Heal et al Pierce). להפך, ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום הטורט היא טיפול במעוררים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב וטורט, מתוך הטה שטיקים נגרמים קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעה הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמהח, ולטווח הכינוני והארוך יפחית אה עוצמת הטיקים. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת הטיקים יש לשקול הוספה הכשיר נוגד טיקים או מעבר לתכשיר אחר, כגון אטומוקסטץ(סטרטרה). מעט לטיפול חלופי, כגון קלונידץ או נוגדי דיכאה(1998 ,Wender, 1998 ;FindHng&Dogin) מוערך כפחוח יעיל וניהן במקרים שאץ החליף אחר. דיכאה \w חרדה: יש להתייחס לתחלואה זו במםגרה ההועיה הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר ההפהחות ההםמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בבוגרי דיכאה ו/או חרדה לצד הממריצים, כי זו החלואה נלווית שכיחה, שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יהרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את החסמינים המופנמים והסמויים של הדיכאח והחרדה. פגיעות לבביות: בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובהפקות בעקבוח הטיפול כממריצים, לנוכח חשד למקרי מווה פהאומי של ילדים שנטלו אוהם. לאחר עריכת מחקרים ומעקב של שנים נמצא ט לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחוח המוות הפתאומי של ילדים שטופלו במעוררים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בהפרעות בקצב הלב או בתפקודו .(Schelleman et ah, 2011} ככלל, לא נמצאה פגיעה לבטת כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא ט גם במינון-יהר הם אינם גורמים לסיטן לבבי(2010 ,Hill et ah}. החשש היחיד שנוהר הוא לגט ילדים או מטגרים הסובלים מהפרעה מולדה במבנה הלב או בקצב הלב. בהחאם לכך, ההמלצות של מינהל המזון והתרופות של ארצוח-הבריה, וכן של משרד הבריאוה הקנדי והישראלי ושל מומחים בהחום, הן שלילת היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחהו של המטופל, בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך טצוע אק"ג לשלילת הפרעוה בקצב הלב. הפרעה פסיביאטרת: נדירה מאוד החפהחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים (1990 ,.Rapport et ah, 1989a; Barkiey et al) . התמכרויות: האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מהבגדים ומבוגרים עורר דאגה שמא הטיפול באמצעוהם יגדיל אה השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעה קשב שטופלו בהצלחה במעוררים יש פחות ההמכרוה לסמים ולאלכוהול מאשר אצל ילדים עם הפרעה קשב שלא טופלו. שיעור הההמטעה נמצא דומה(2000 ,Wilens 8c spencer; 1999 ,.Biederman et al) . ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעה קשב, כדי למנוע כרוניוח של ההפרעה והשלכוה מיידיוח ומאוחדות.

טיפולים חוופתיים חלופיים למעוווים למרות היעילוה הגבוהה של המעוררים, ב-30%-20% מהמטופלים לא מושגה ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון, או הכשירים אגוניםטים(מגרים) לקולטן האדרנרגי אלפא-2. הכשירים אלה יעילים בהפחתת אימפולסיביות ופעלתנוה-יהר, אך פחוה יעילים בהגברה הקשב ובשיפור המוטיבציה וההפקודים הקוגניטיביים(2000 ,Popper}. מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטט לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי םמיות מול תכשיר פלםט, קיימים טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך. ניה בחכשירים אלה בהחאם ליעילוהם הידועה היחסית והשכיחוה בשימוש בהם. אטומוקסטין (סטרטרה): התכשיר המקובל היום כתכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא האטומוקסטין, או Strattera, השייך למשפחה החכשירים המעכבים באופן סלקטיבי אח הקליטה מחדש של נוראפינפרין (2005 ,Barton, 2005 ;Adier et ah). אטומוקסטין(סטרטרה) הוא כיום ההכשיר היחיד מלבד ממריצים שהוהווה לטיפול בהפרעת קשב כקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.8-1.2 מ"ג לק"ג. לילדים הסובלים מהפרעה התנהגוה נחוץ המעון הגבוה יוחד, דהיעו 1.8 מ"ג לק"ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קשב בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יוהד, דהיינו 1.2 מ"ג לק"ג(Newcom et 2005 ,ah). תופעות הלוואי של סטרטרה אצל ילדים הן בעיקר תופעות מתחום מערכה העיטל, כגון בחילה, כאבי בטן והקאה. אצל מבוגרים נוספות על כך, אם ט בחדירוח נמוכה יחסיה, עצירה שחן או קושי במחן שחן, וב-2% יש גם קשיים בחפקוד המיני(2004 ,christman et ah). נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש: הכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא טפרופען(Bupropion, Wellbutrin), שמעכב באופן סלקטיבי אח הקליטה המחודשח של נוראפינפרין ודופמין, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפהופתעלוגיה של הפרעה קשב. מחקרים על ילדים עם הפרעה קשב הניבו בשעתו תוצאות מעודדות(,.conners et ah, 1996a; Spencer et ai 1993), אולם נמצא שההשפעה נוגדה הפרעת קשב קטנה מזו של המהילפנידט (1995 ,Barrickman et ah). הטיפול בבופרופיון כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור(1991 ,.Johnston etai), עלול להחמיר טיקים ומלווה בסיכון של התפחחוח פרטםים. לטפרופיון יעלוה בגמילה מקוקאין ועישון טבק, ולכן ייהכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם החלואה נלוויה של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעה ההנהגוה(2000 ,.Spencer et al}. יצוץ כי תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב. ככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד. הכשירים אנטי-פסיכוטיים תכשירים אלה יעילים במידה מסוימה במקרים של היפראקטיביוח ואימפולסיביוה, אולם השימוש בהם הוא מוצא אחרון, כשאק הגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים(1984 ,Wdzman et ah}. כיום נמצאים בשימוש

תכשירים אנטי-פסיכוטיים אטיפיים(כגון ריספרידון, ובשמו המסחרי ריספרדל). הם מדווחים כמשפרים אח הקשב והיטלת הקוגניטיבית בקרב מטופלים הנוטלים אוהם. הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות חרץ-פירמידליוה לעומח התכשירים הישנים, ותופעה לוואי זו חלויה במינון(Love ,2000 & Nelson). הכשירים אלה משפרים בעיקר אה המרכיב האימפולסיבי ומעלים אה סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מילדים אלה. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעה קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים(,Kewley 1999), במקום מעוררם או כהוספה להם. כיום, השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת ההנהגוה המופיעה כהחלואה נלורת. בההחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחוה היפרליפידמיה וסוכרה(Koro 2005 ,Meyer &) בעקבות טיפול ממושך בריספרדל, יש לברר עם התחלת הטיפול קיום סוכרה במשפחה, ולעשוה מדי פעם בדיקת דם לסוכר.

מגוי הקולטן האדתתי אלפא-2 תכשירים אלה מקטינים את ההולכה הנוראדרנרגיה בגלל גירוי הקולטן האדרנרגי אלפא-2, הקדם-סינפטי, הנמצא על קצות העצבים הקדם-סינפטיים הנוראדרנרגיים, אולם בקליפה המח הם מגרים אה הקולטנים הפוסטסינפטיים אלפא-2. ישנם שני תכשירים מסוג זהי קלונידין וגואנפצץ, שהם נוגדי יהד לחץ דם. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר קלונידץ, שנמצא יעיל בטיפול כתסמונה טורט ובהפרעוה טיקים אחרוה, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש במעוררים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב, כגון תוקפנות, אימפולסיביות והתנהגות מתנגדת. מחקרים כפולי סמיוה מול בקרה פלסט לא הדגימו אפקט מרשים של ההכשיר (1999 ,saver, 1999 ;Connor et aL). יתר על ק, תופעות הלוואי של ידדה אפשריה בלחץ הדם, האטה בקצב הלב והשפעה של נמנום מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פהאומיה של קלונידן יכולה לגרום לעלייה לחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים, שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונוח טיקים, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אק יעיל ונטול הופעות לוואי כד להצדיק שימוש ממושך ט. חומצות שומן: אומגה שלוש נחשבה בשעהה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה, האומגה שלוש כשלעצמה לא נמצאה יעילה, כמו גם חומצות שומן רוויוח PUFA אחרות(2012 ,Gillies et al), אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכוה להיחקר. הרציונל למחקרים אלה הוא חשיבוה הפוספוליפידים בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין והמחקרים הנעשים טום בודקים תרכובות של פוספוליפידים שונים, במחשבה שהפרעות ההפחחוחיוה שונוח מתבטאוח בחוסר יציבות של תפקוד ההא ובאי רסוח של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון האומגה שלוש. כלומר, הבעיה אינה חסר באומגה שלוש עצמה אלא אי יעלות של השימוש בה. כיום לא מוטה הרופה המבוססה על חומצוה שומן בעלה יעילות שווה לממריצים, וסקירות התרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, במחקר זה (.Manor et al) נמצא, כי פופסטידיל סרין אומגה שלוש היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בחור מענה למרכיב של ההיפראקטיביוח ואימפולסיביות ולפגיעה באיטה החיים, ובעיקר בילדים, אשר מרכיבים אלה של היפראקטיביוה ואימפולסיביוה בולטים אצלם. מדובר בהוסף מזון המשפיע במשך כל שעוה היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחוה על מנה לההרשם מהתוצאה. יש להדגיש כי מדובר בשלב זה במחקר טדד, אך הוא מציג אפשרוח טיפוליה מעניינה, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב היפראקטיבי ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.

טיפולים שאינם תרופות רישום הפעילות החשמלית של המות באמצעות אלקטרואנצפלוגרם (Electroencephalogram, EEG) מוט לנו מהחילת המאה ה-20. המדידות המרובוח שנעשו בעקבוה פיחוח טכנולוגיה זו מאפשרוח להבחין בין פעילות חשמליה הקינה באזורי המוח השונים לבין פעלות חשמלית בלחי הקעה. בדרך וו ההבסס הקשר בין תבניה זו או אחרה של פעלוח חשמליח במוח לבין סוגי הפרעוה והסמינים בעלי ביטוי קליני. על זיהה זה של תמיות תקינות ובלתי תקינות מבוססת טכנולוגית הנוירופידבק: באמצעות ההליך של התניה היא מאפשרה לאמן אה גלי המוח המתקבלים p הרישום לפעול באופן הקץ. האדם המטופל באמצעוח טכנולוגיה נוירופידבק מקבל חיזוק צללי, חזוהי או החושתי בכל פעם שנרשמת פעילוה חשמלית הקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי הקינה אינה זוכה לחקוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק. המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעח מההפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח הקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכוה הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההחניה. חזרה על פעילוה זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגהיה בפעלוה המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה נוירופידבק היא ההליך של אימון, המובל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במות, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהחנהגוה. הטיפול בנוירופידבק חלוי ביטלת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחם אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיית נוירופידבק הלרה בכישורי המטפל ובידיעוהיו מחד גיסא ובטיב המערכת שבה מהבצע הטיפול מאידך גיסא. מחקרים רבים נועדו לבתק את יעילות הטיפל בהפרעה קשב באמצעות טטולוגית נוירופידבק ורובם מצביעים על השפעה חיוביה של הטיפול. מטא-אנלמה שסקרה לאחרונה אה כל המחקרים בהחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגית נוירופידבק משפר באופן משמעוהי אה מדד הקשב, ומעט פחות את מדד ההיפראקטיביות(,.Ams et al 2009). הערכה יעילוה הטיפל הייתה בין "אפשרית׳ ל"םטרה". מדובר אפוא כשיטה שיעילוהה אפשדה, אך עריץ לא ודאית. יהרונוח וחסרונות הטיפול בהפרעה קשב באמצעוח טכנולוגיה נוירופידבק: לטיפול בהפרעה קשב באמצעוה נוירופידבק יהרונוה רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך(ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדר הופעות המלווה מטופלים הסובלים מהפרעה קשב, כגון חרדה, ליקויי למדה וטיקים. גם החומים אלה נחקרים כיום. עם חםרונוהיו של הטיפול בהפרעה קשב באמצעוה טכנולוגיה נוירופידבק נמניה העובדה כי הוא אטי ודורש מאמץ מהמשך וההמרה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החלקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהחמודדוח עם אפקט הפלסבו. כיום עדין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופה, ולא טיפול חלופי, היוה שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפל יחיד. מכיוון שתחום טיפל זה אינו מוסדר כחוק, הריהו פרוץ, רש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת וההשש סביב הטיפל, העת שתוצאוה טיפולים אלה אינן אופטימליות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסה התתום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשוח, אך היקפן וסיבתן עדיין אעם ברורים. סיכום ומסקנות הטיפול בהפרעה קשב הוא כללני, ומורכב מטיפול פסיכלוגי ומטיפול הרופהי. לכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או "להסתדר בלעדיו" במשוואה זו. הטיפול בילדים ובמטגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדוט בילדים, עירוב ההורים והמסגרה החינוכית הם בעלי משמעוח, מה שאינו נטן פםוק לגבי המבוגרים. הטיפול במעורדם הוא הצעד הראשון בטיפול ההרופהי רעילוהו גבוהה טוהר. כמקרים שאינם מגיבים לטיפול זה אפשר לנסות טיפולים תרופהיים אחרים, טון הטיפול באטומוקסטין, ובמצבים שבהם ניכרה אימפולסיביות גבוהה מאוד

tion Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988 22. Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996 23. Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79,1998. 24. Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10,2011 25. Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20,1999 26. Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646,2000 27. Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299,2005 28. Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005 29. Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248,2005. 30. Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036,2004 31. Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321,1996 32. SpencerT, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97,2000 33. Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456,1991 34. Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298,1984 35. Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453,2000 36. Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999 37. Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157,2005 38. Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559,1999 39. Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975,1999 40. Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7 41. Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42 42. Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8 43. Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011 יש לשקול שילוב של הכשירים אנטי-פסיכוטיים. רוב הטיפולים האחרים הם ברמה מחקריה, ולא נמצאים בשימוש שגרהי בטיפול בהפרעה זו. בגלל השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול במעוררים, ועקב ההשלמה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ לההחיל אה הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.

ןרעוימה ביבליוגו־פית} 1. Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005Jun;115(6):e749-57. 2. Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25 3. Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990 4. VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998 5. Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999 6. Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982 7. Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a 8. Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adoles¬cents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998 9. Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.

10. Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005 11. Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treat¬ment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B 12. Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules admin¬istered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61 13. Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56 14. Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. Aripiprazole in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54 15. Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76 16. Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62 17. WigalT, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Random¬ized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34 18. Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990 19. Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984. 20. Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603,2000 21. Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Atten-

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קשב וריכוז, בי"ח גהה, פתח תקוה